Fall 10 - Ulcus Flashcards
Vid misstanke om ulcus, vad remitterar du patient till?
Esofagogastroduodenoskopi
Vid ulcerationer i ventrikeln, erosioner i duodenum och ulcerationer vid övergång till jejunum, vad bör man för då?
Ta biopsier från ulcerationerna i jejunum och ventrikeln, plus makroskopiskt normal slemhinna => skicka till PAD
Vid misstänkt ulcus, vad kan PAD säga då?
Undersöka dysplasi/ malignitet
Avvikande från makroskopiskt normal slemhinna
Inflammation eller atrofi i ventrikeln
H. pylori
Vilken anamnetisk fråga är viktig att ställa vid misstänkt ulcus?
Medicinering med ASA eller NSAID?
Otroligt högt gastrin + högt PTH => förhöjt joniserat kalcium, vad talar detta för?
Otroligt högt gastrin = gastrinom
Högt PTH = hyperparatyreoidism
Vad bör man misstänka vid den ovanliga kombinationen gastrinom & hyperparatyreoidism?
Multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN 1)
kan bero på deletion i MEN1-gene
Hur balanseras ventrikelns aggressiva faktorer (pepsin + saltsyra)?
Saltsyra & pepsin balanseras mot skyddsmekanismer i slemhinnan som håller epitelet intakt:
- Mukus
- Bikarbonat
- Prostaglandiner
- Övre gastrointestinalkanalens rikliga blodflöde
Vilka är de två vanligaste orsakerna till peptisk ulcussjukdom?
Infektion med H. pylori
eller
intag av ASA/ NSAID
Hur verkar ASA/ NSAID på ventrikelns slemhinna?
1) Negativ inverkan på det mikrocirkulatoriska systemet i slemhinnan
2) Ökar migration av granulocyter till lamina propria
3) Hämmar syntes av prostaglandin
- Prostaglandin ger bikarbonat/ slemprod. som skyddar ventrikelns & bulbens slemhinna
Hur ger H. pylori upphov till gastrit?
Infektion med H. pylori gör att leukocyter infiltrerar lamina propria via IL-8 och andra cytokiner
Vad bör misstänkas vid multipla ulcerationer i GI?
Multipla ulcera = sällsynt tillstånd
=> i dessa tillstånd bör överproduktion av saltsyra att misstänkas
Vad kan ge onormal produktion av saltsyra?
Gastrinom => ökad prod. av gastrin => överdriven stimulering till prod. av magsyra
Vad kan gastrinom ge upphov till?
Atrofisk gastrit
=> då går saltsyraprod. istället ner
Vad benämns gastrinom med hypergastrinemi?
Zollinger-Ellisons syndrom
Varför bör man kontrollera PTH och joniserat kalcium vid gastrinom?
Nästan alla med Multipel Endokrin Neoplasi typ 1 (MEN 1) har hyperparatyreoidism
Hur behandlar man hyperparatyreoidism?
Tar bort avvikande paratyreoidea
Vad är gastrit?
Inflammation i magsäcl
- histopatologisk diagnos (går ej att se med gastroskopi eller på symtom)
Dyspepsi, vad är det?
Samlingsnamn för symtom:
- Uppblåsthet
- Illamående
- Svårt att svälja
- Mättnadskänsla
Vad är diagnosen funktionell dyspepsi?
Dyspepsi-symtom utan magsår eller annat avvikande vid undersökningar
Vad är reflux?
Brännande känsla i bröst
Sura uppstötningar
Vad är ulcus?
Magsår
“No acid - no ulcer”
Ingen ulcer utan syra
Vilka celler reglerar parietalcellernas saltsyrasekretion?
ECL
=> cell utsöndrar histamin => saltsyra går upp
D-cell
=> utsöndrar somatostatin => hämmar G-celler att producera gastrin => gastrin kan ej stimulera till saltsyraproduktion => saltsyra går ner
G-cell
=> utsöndrar gastrin => stimulerar parietalcell (indirekt via ECLs histamin) => saltsyra går upp
Nervus vagus
=> utsöndrar ACh => hämmar D-cell & stimulerar G-cell => stimulerar parietalcell => saltsyra går upp
Hur fungerar en parietalcell?
Parietalcellens pump utsöndrar vätejoner till lumen i utbyte mot kaliumjoner via ATPas
- Kaliumjoner återvänder till lumen via kaliumkanal
Kloridjoner utsöndras till lumen via kloridkanaler
=> nettoutsöndring HCl
Vad är typiskt med gastrin, och vad kan det leda till?
Trofiskt hormon
Hypergastrinemi kan leda till:
- Proliferation
- Dysplasi
- Neoplasi
Vad ger H. pylori mest upphov till? Ventrikel eller duodenalsår?
Duodenalsår
Vilka två konsekvenser finns det till en H. pylori-inf?
Akut gastrit
=> lågt HCl
Kronisk infektion
=> högt HCl
Varför får man hög saltsyra i magen vid antrum-dominerande gastrit orsakad av H. pylori?
- Inflammation i antrum med mycket D-celler => minskar D-cellernas somatostatinprod.
- Minskat somatostatin => minskad hämning av gastrinprod.
- Ökad gastrinprod. => ökad saltsyraprod.
- Sänkt ph
- HCl i duodenum
- Epitel i duodenum påverkas => gastrisk metaplasi i duodenum
- När duodenum har fått metaplastiskt gastriskt epitel kan H. pylori binda in => orsakar inflammation & duodenala sår
Beskriv en atrofisk pangastrit av H. pylori
Ingen avsevärd påverkan på HCl-prod
Infektion blir asymtomatisk & kan leda till lymfomutveckling
Beskriv en corpus dominerande atrofisk gastrit/ pangastrit vid H. pylori
- H. pylori infektion dominerar i corpus
- Inflammation påverkar slemhinna => parietalceller minskar i antal => minskat saltsyraproduktion
- Ventrikelsår
Vad är speciellt med H. pylori?
Adhesionsmolekyler kan endast binda till ventrikelslemhinna
Därför är gastrisk metaplasi i duodenum avgörande för spridning av infektion till duodenum
På vilket sätt är urease en viktig virulensfaktor för H. pylori?
Urease ger ammoniak vilket förhöjer pH runt bakterien som därmed kan överleva i magsäckens annars sura miljö
Beskriv H. pyloris infästning och initiering av inflammation
- H. pylori binder ventrikelslemhinna via adhesionmolekyler
- Cytokinkaskad, främst IL-8
- IL-8 rekryterar neutrofiler från blodbana genom iCAM
- Vävnadsmakrofager känner igen PAMPs som LPS och ureas => IL-1, TNF, IL-12
5a. Naiva t-celler differentierar till Th2-celler => b-celler bildas
5b. Naiva t-celler differentierar till Th1-celler => utsöndrar IFN-y
Selektiva COX-2-hämmare har mindre risk att ge magsår, men ger andra risker, vilka?
CVD-risker
COX-2-hämmare ger mer COX-1 => ökar TxA2 => aktivering nya blodplättar & aggretion
Hur diagnostiserar man H. pylori?
- Snabbureastest
- Tas samtidigt som gastroskopi - Histologi PAD
- Färgar vävnad för H. pylori - UTB utandningstest
- Antigentest feces
- Serologi
- Letar antikroppar men ej så tillförlitligt - Odling
- Tas vid gastroskopi
- Ger svar på resistensmönster
Vad bedöms vid gastroskopi?
Penetration av slemhinna, djup i vägglagren och diameter av sår
Hur fungerar ett UTB-test? = urea-utandningstest
- Intar urea som är märkt med den icke-radioaktiva isotopen C13, oralt i tablettform
- Om HP finns (positivt test) bryter HP ner urean med sitt ureas till koldioxid och ammoniak
- Man mäter sedan hur mycket märkt koldioxid som andas ut
Hur behandlar man en h. pylori patient?
- Protonpumpshämmare
- Antibiotika 1
- Antibiotika 2
Vad är mekanismen bakom protonpumpshämmare?
Icke-kompetitiv irreversibel blockering av H+/ K+ ATPas i parietalcellen
Vad finns det för komplikationer vid ulcus?
Penetration in i ett blodkärl
- Om pat. samtidigt går på ASA kan det ge blödningar
Perforation med peritonit
- Perforation av ventrikeln => saltsyra läcker ut i peritneum
Penetration in i ett annat organ
- Ulceration penentrerar ventrikeln/ duodenum in i närliggande organ som pankreas
Ventrikelcancer
- Cag A (H. pylori) hämmar apoptos
- Kronisk inflammation ger metaplasi
Hur kan man får B12-brist av ulcus?
Atrofisk gastrit => parietalceller dör
Parietalceller producerar vanligtvis IF som är viktigt för B12-upptag
Atrofisk gastrit => pernicös anemi
Vad bör man misstänka vid upprepade ulcerationer, och där H. pylori & NSAID uteslutits som orsak?
Gastrinom (Zollinger-Ellison)
Hur utreder man gastrinom?
Mät serumvärde för gastrin i fasta
Ta biopsi
Vad finns det för differentialdiagnoser till ulcus?
Funktionell pepsi
Gallvägssjukdom
Reflux
Akut & kronisk pankreatit
Genom vilka mekanismer orsakar Helicobakter pylori lokal vävnadsskada?
Bakteriens virulensfaktorer såsom:
- Spiralform
- Flagell
- Adhesionsmolekyler (BabA, OipA, SapA)
- Enzymer såsom urease, phospholipas och catalas
- Genkomplexet PAI (pathogenicity island) som kan innehålla Cag A och Vac A
