F29 Utredning av obstruktivitet vid KOL

Question 1

Vad är sjukdomsmekanismen till KOL?

Answer 1

Mekanismer obstruktivitet i bronkioler = förstörda förbindelser

Normalt sett råder interdependence där alveoli håller bronkiolerna och varandra från att sammanfalla

När omgivande förbindelserna sabbas kan bronkiolerna inte hållas öppna längre

Question 2

Vad är orsaken till förstörda förbindelser vid KOL?

Answer 2

Emfysem = uppblåsta alveoler som sabbar förbindelserna

Bronkit = inflammation och fibros i väggen som förstör förbindelserna

Question 3

Vad blir konsekvensen av förstörda förbindelser vid KOL?

Answer 3

På grund av ökat luftmotstånd under utandning och nedsatt elasticitet/ återfjädringstryck (ökad compliance) kan dynamisk kompression uppträda

Att motverka dynamisk kompression
För att motverka detta kommer KOL-patienten att:
Försöka hålla sina lungor mer uppblåsta
Andas på en högre volymnivå
Andas på ett högre andningsmedelläge för att bibehålla luftvägarna öppetstående
Detta innebär att den funktionella residualkapaciteten, FRC, går upp

Arbetskrävande andning
Att andas på detta “uppblåsta” sätt är arbetskrävande och tröttande
Den arbetsamma andningen och det försämrade gasutbytet medför att patienten orkar allt mindre och kan till slut inte gå eller röra sig

Konsekvens dynamisk kompression
Dessa patienter får slutligen både hyperkapni (PaCO2 går upp) och hypoxi (PaO2 går ner)

Question 4

Vad är dynamisk kompression?

Answer 4

Dynamisk kompression leder till att luftvägar faller ihop och därmed stängs av under expiration
Detta innebär att man ej får ur sig all luft

Question 5

Hur motverkar man dynamisk kompression?

Answer 5

För att motverka detta kommer KOL-patienten att:

Försöka hålla sina lungor mer uppblåsta

Andas på en högre volymnivå

Andas på ett högre andningsmedelläge för att bibehålla luftvägarna öppetstående

Detta innebär att den funktionella residualkapaciteten, FRC, går upp

Question 6

Förklara patofysiologiskt den sannolika orsaken till KOL-patientens höga Hb- värde

Answer 6

Hypoxi → förhöjt hemoglobin

Vid hypoxi av KOL kan man få en hypoxidriven EPO-stegring, samma som vid höghöjdsvistelse, vilket leder till erytrocytos

Ökat hemoglobin är alltså en kompensationsmekanism för hypoxi

Question 7

Vad är hyperinflation/ air-trapping?

Answer 7

Diafragmakupolerna är avplanade

Revbenen är horisontalställda

Förstorad bröstkorg

Nedsatta andningsljud

Hypersonor/tympanistisk perkussionston

Sänkta lunggränser

Question 8

Varför fås hyperinflation vid KOL?

Answer 8

Bronkiolit
Inflammationen i de små luftvägarna som då ger andningssvårigheter och därmed försämrad förmåga att syresätta blodet
Delvis reversibelt

Emfysem
Emfysem är ej reversibelt

Question 9

Vad får man för värden om man gör statisk spirometri på en KOL-patient?

Answer 9

Residual volym går upp
80-120%

Total lungkapacitet normal

Därför går också kvoten däremellan upp: RV/ TLC, så kallad air-trapping
80-120%

Question 10

Du noterar att Brittas bröstkorg är symmetrisk men förstorad. När du lyssnar på Brittas lungor
märker du att andningsljuden är svaga över bägge lungfälten. När du knackar över lungfälten noterar du att lunggränserna är sänkta och perkussionstonen är hypersonor till tympanistisk.

Vilka förändringar i lungorna misstänker du kan finnas utifrån dessa observationer i lungstatus?

Answer 10

Fynden tyder på hyperinflation/air-trapping och emfysem

Question 11

Vilka olika KOL-fenotyper finns?

Answer 11

Antingen en KOL-patienten med dominerande bronkit

eller en KOL-patienten med dominerande emfysem

Question 12

Vilka olika typer av emfysem finns?

Answer 12

Centrilobulär
Detta är typiskt för tobaksrökorsakat emfysem
Lokaliserat främst till ovanloberna

Panacinärt emfysem
Detta är typiskt vid homozygot a1-antitrypsinbrist
Lokaliserat framförallt till underloberna

Question 13

Kan man få KOL av något annat än rökning?

Answer 13

A1-antitrypsinbrist är en ärftlig sjukdom till emfysem vid KOL

Question 14

Hur skiljer man emfysem –> KOL från rökning versus a1-antitrypsinbrist?

Answer 14

Mikroskopisk undersökning:
Emfysem förorsakad av tobaksrökning är centrilobulär
Emfysem vid alfa-1-antitrypsinbrist är panacinär

Makroskopiskt undersökning skiktröntgen
Centrilobulärt emfysem = lungornas ovanlober
Panacinärt emfysem = lungans underlober

Question 15

Vad är mekanismerna bakom emfysemutveckling vid alfa-1-antitrypsinbrist?

Answer 15

1. Alfa-1-antitrypsinbrist → minskat skydd mot elastas → emfysemutveckling
2. Ansamling polymeriserat α1-AT → vävnadsdestruktion

Question 16

Med vilket test på lungmottagningen bedömer du nu Brittas lungvolymer vid misstänkt KOL?

Answer 16

Dynamisk spirometri utförd före och efter inhalation av beta-2-stimulerare (reversibilitetstest)

Med spirometrin får du veta grad av lungfunktionsnedsättning, typ av nedsättning (obstruktiv eller restriktiv)

Och med reversibilitetstestet om lungfunktionsnedsättningen är reversibel med beta-2 stimulerare

Question 17

Vilket värde (bara ett) visar om patienten har KOL eller inte?

Answer 17

KOL definieras som FEV1/FVC < 70 % efter bronkdilatation.

Question 18

Beskriv, på principiell nivå, hur man gör ett reversibilitetstest

Answer 18

Testet utförs som en dynamisk spirometri före och efter inhalation av bronkdilaterande behandling (oftast används inhalation av beta-2-stimulerare)

TIDSASPEKT: Den andra spirometrin ska utföras tidigast 15 minuter efter avslutad inhalation för att få full effekt av läkemedlet

Question 19

Vilka gränsvärden finns för ett positivt reversibilitetstest?

Answer 19

> 12% ökning av FEV1 eller FVC

eller >200 ml ökning av FEV1

Normal FEV1/FVC kvot > 70%

Question 20

Vad är fenotypen ACOS av KOL?

Answer 20

Många patienter med KOL har tydlig reversibilitet = fenotypen ACOS)

ACOS är en blandning mellan KOL och astma

Question 21

Om man har FEVC-kvot <0,70 efter b2-agonister, vad gör man för reversibilitetstest då?

Answer 21

Reversibilitetstest med steroider (glukokortikoider)

För att få diagnos KOL ska patienten inte bli bättre med inhalationssteroider

Question 22

Vad är GOLD-skalan?

Answer 22

GOLD = stadieindela KOL

ABCD-karta

D är värst

Question 23

Vilka tre parametrar bygger upp GOLD-skalan?

Answer 23

FEV1, procent av förväntat normalvärde

Antal exacerbationer som krävt sjukhusvård

Symtom: MRC och CAT-skala

Question 24

När man stadieindelar FEV1 i procent av förväntat värde, vilka klasser finns då?

Answer 24

Stadium 1 = FEV1 över 80% av förväntat värde

Stadium 2 = FEV1 50-79 % av förväntat värde

Stadium 3 = FEV1 30-49 % av förväntat värde

Stadium 4 = FEV1 under 30 % av förväntat värde

Question 25

Patient har FEV1 52% av förväntat

Hur definieras KOL spirometriskt? Vilket KOL-stadium, från I – IV enligt GOLD, har Britta?

Answer 25

Patient har KOL-stadium II enligt GOLD (FEV1 50- 79% av normalt)

Question 26

Vad säger MRC-skalan?

Answer 26

dyspneskala 0-4

Question 27

Sammanfatta KOL-diagnostiseringen

Answer 27

Dynamisk spirometri

Mångårig rökare med:
Hosta
Pip i bröstet
Dyspné
Återkommande luftvägsinfektioner

Verifiera KOL med dynamisk spirometri efter B2-stimulerare

Gruppera enligt GOLD A, B, C och D
Gradering av obstruktiviteten (FEV1 i procent av normalt)
Antal exacerbationer
Symtomscore

Question 28

Sammanfatta orsaken till KOL

Answer 28

Kronisk inflammationsprocess i de små luftvägarna

Vävnadsombildning i lungvävnaden

• Peribronkiell fibros
• Emfysem (destruktion av alveolerna)