F28 Utredning av obstruktivitet astma

Question 1

Hur skiljer man astma från KOL?

Answer 1

ASTMA
Attackvisa symptom och utlöses av exponering av allergen eller infektion = astma

Känslighet för ämnen eller kyla = Astma

Yngre = astma

KOL
Smygande debut = KOL

Rökande patient = KOL

Äldre = KOL

Question 2

Vad är det vanligaste symtomet vid KOL?

Answer 2

Andfåddhet är det vanligaste symptomet vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Question 3

Var sitter KOL på lungnivå? Hur påverkar det behandling?

Answer 3

KOL sitter på bronkiolnivå och där har vi inte glattmuskler som orsakar problemet

Därför går luftvägsförträngningen ej att påverka med bronkdilaterare som agerar på glattmuskulaturen högre upp

Question 4

Hur låter en astmapatient vid auskultation?

Answer 4

Sibilanta (högfrekventa) ronki vid auskultation

Ronki vid expirium främst

Och förlängt expirium

Question 5

Vidare i lungstatus noterar du att Brittas expirium är förlängt. Vid forcerad in- och utandning hör du också ronki.

Vilka förändringar i lungorna misstänker du kan finnas utifrån dessa observationer i lungstatus?

Answer 5

Förlängt expirium och ronki tyder på luftvägsobstruktivitet/hinder

Question 6

Vad är karaktäristiskt för astma?

Answer 6

Anfall av andnöd

Hyperreaktivitet

Hög variabilitet i lungfunktion

Question 7

Vad är mekanismerna bakom allergisk astma?

Answer 7

1. Första reaktion på allergen: produktion av IgE-antikroppar
2. Andra reaktion på allergen: allergisk svar (histamin)

Question 8

Vad händer vid den första reaktionen på allergen?

Answer 8

Produktion av IgE-antikroppar

1. Allergen endocyteras av antigen-presenterande celler (APC) och presenteras sedan för naiva T lymfocyter
2. Dendritiska celler inducerar differentiering av T lymfocyter till T hjälpar 2 (Th2)-specifika hjälparceller liksom Th17 celler
3. Th2 lymfocyter inducerar produktion av immunglobulin E (IgE) från B lymfocyter genom interleukin 4- (IL-4) och IL-13 stimulering
4. Immunglobulin E binder till receptorer på ytan av mastceller och basofiler
5. Produktion av IL-5 från Th2 lymfocyter ökar även antalet eosinofiler

Question 9

Vad kännetecknar icke-allergisk astma?

Answer 9

Sent debuterande astma

Astma med permanent luftvägsobstruktion

Olika typer/ orsaker
- Astma vid överkänslighet för NSAID

• Betablockerare
  En betablockerare kan påverka en astmatiker genom att kontrahera bronkerna
• Ansträngningsutlöst astma
  Ansträngningen resulterar i andningsbesvär och en reversibel obstruktivitet verifieras med PEF-registrering
• Yrkesastma

Question 10

Vad händer vid den andra reaktionen på allergen?

Answer 10

Allergisk svar (histamin)

1. Nytt allergen (exempelvis katt)
2. Allergenen binder till de producerade IgE antikropparna på exempelvis en mastcell
3. Detta genererar en signal in i cellen och vi får en reaktion i form av en kalciumhöjning
4. Mastceller frisätter histamin, men även andra mediatorer
5. Histamin ger därmed en nyproduktion av prostaglandiner och leukotriener
6. Mediatorerna inducerar bronkkonstriktion och ett förstärkt inflammatoriskt svar

Det är dessa ämnen som ger våra symtom

Question 11

Vad blir konsekvensen av astma?

Answer 11

Epitelskada
Eosinofila granulocyter är egentligen tänkt mot parasiter och avger kraftigt cytotoxiska medel
Den eosinofila arsenalen orsakar epitelskadan

Vaskulär permeabilitet = ger ödem

Mukusproduktion = ger obstruktion

Glattmuskelkontraktion = ger obstruktion

Inflammation

Question 12

Vilket interleukin spelar den viktigaste rollen vid den eosinofila inflammation som ses i luftvägarna hos astmatiker?

Answer 12

Det viktigaste interleukinet vid eosininflammation är IL-5

Question 13

Vad blir konsekvensen av inflammationen vid astma?

Answer 13

Inflammatoriska mediatorer frisatta från eosinofiler, T lymfocyter, makrofager och neutrofiler resulterar i skador på luftvägarna, bronkkonstriktion, stimulering av inflammatoriska ”pathways” i epitelceller och en remodellering av lungan

Question 14

Hur utreder man astma?

Answer 14

Monitorering av astma

1. Reversibilitetstest med dynamisk spirometri
2. Reversibilitet med PEF
3. Dygnsvariation PEF
4. Behandlingsförsök

Provokationstest

Allergitest

Exhalerad NO

Question 15

Vilka spirometrivärden talar för astma?

Answer 15

Spirometri med reversibilitetstest med inhalation av B2-receptoragonist:

FEV1 ökar med minst 12%

Kvoten FEV1/ FVC normaliseras

Question 16

Vilka PEF-värden talar för astma?

Answer 16

PEF-mätning med reversibilitetstest med inhalation av B2-receptoragonist: PEF ökar med 15%

Question 17

Vilka krav finns inför ett provokationstest?

Answer 17

Kvoten FEV1/ FVC måste vara 0,70 och mer

Man måste ha astmaliknande anamnes (hyperreaktiva luftvägar = torrhosta)

FEV1 på 70% eller mer

Question 18

Hur görs allergitest vid astma?

Answer 18

Pricktest (ett antal allergener + histamin)

Question 19

Vad innebär ett variationstest med PEF-mätning?

Answer 19

Astma varierar över dygnet

Med hjälp av PEF-kurvan monitorerar man dygnsvariationen

Tydlig dygnsvariation i PEF-utslag om man har astma, medan det för normala planar ut

PEF-kurvan planar ut för astmatiker med behandling (reversibilitet)

PEF-kurva: Dygnvariabilitet > 20%

Question 20

Vad är ett positivt provaktionstest?

Answer 20

Hyperreaktiviteten i slemhinnan vid provokationstest ska ge en signifikant (>10 %) försämring av FEV1

Question 21

Vad säger “exhalerad NO” i en astmadiagnos?

Answer 21

Ett test som i realtid mäter kvävemonoxid (NO) i utandningsluften

Främsta källan till NO i utandningsluften är troligtvis ökat uttryck och aktivitet hos cytokin-iNOS i epitelet i stora luftvägar

Ökad mängd iNOS protein ses hos astmatiker

Mängden NO i utandningsluften är kopplad till eosinofil inflammation

Ökat NO är en kompensationsmekanism mot trånga luftvägar

NO i utandningsluften minskar som svar på behandling med inhalationssteroider

Question 22

Hur bildas NO under normala förhållanden?

Answer 22

NOS-enzymer ger NO
NO är en signalsubstans som bildas av enzymer som tillhör familjen NO syntetaser (NOS)

Icke-enzymatisk syntes
Även icke-enzymatisk syntes och NO- konsumerande processer kan påverka mängden NO

Question 23

Vad har NO för funktion?

Answer 23

Under normalfysiologiska förhållanden är NO en signalsubstans som nervsystemet använder, utöver noradrenalin eller acetylkolin för att reglera vaskulär och icke-vaskulär glattmuskeltonus

Question 24

Hur kan man använda exhalerad NO för att ta reda på om astman förvärras?

Answer 24

Om exhalerad NO ökar mer 60% mellan två besök är det ett tecken på att astman håller på att försämras (tyder på eosinofil inflammation i luftvägen)