Expediente Clínico

Question 1

Expediente clínico

Answer 1

Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagen lógicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

Question 2

Norma Oficial Mexicana

Answer 2

Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la Norma Oficial Mexicana

Question 3

Objetivo de la Norma Oficial Mexicana

Answer 3

Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Question 4

Campo de aplicación de la Norma Oficial Mexicana

Answer 4

obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

Question 5

Atención médica

Answer 5

Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

Question 6

Consentimiento informado

Answer 6

documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el px

Question 7

Hospitalización

Answer 7

Área asignada para el internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.

Question 8

Interconsulta

Answer 8

procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.

Question 9

Pronóstico

Answer 9

Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.

Question 10

Referencia - Contrareferencia

Answer 10

Procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío- recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

Question 11

Urgencia

Answer 11

Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.

Question 12

Derechos de titularidad del px

Answer 12

El px tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos.

Question 13

Divulgación de datos personales contenidos en el expediente

Answer 13

para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado

Question 14

Obligación del personal médico con respecto a proporcionar información

Answer 14

Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al px, a quien ejerza la patria protestad, tutela, representante legal o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínco y otras constancias del expediente, deberá ser solicitado por escrito

Question 15

Que contienen las notas y reportes médicos

Answer 15

Nombre completo del px
Edad
Sexo
No. de cama o expediente 
Fecha 
Hora 
Nombre completo de quien la elaboras y firma

Question 16

Expresión de las notas en expediente

Answer 16

Lenguaje técnico médico
No abreviaturas
Letra legible 
No enmendaduras ni tachones
Buen estado

Question 17

Nota de evolución

Answer 17

Elaborada por el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio y de acuerdo con su estado clínico.
Evolución y actualización del cuadro clínico
Signos vitales, según se considere necesario.
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
Diagnósticos o problemas clínicos; Pronóstico;
Tratamiento e indicaciones médicas.

Question 18

Método PSOAP

Answer 18

PACIENTE: se describe al paciente.
SUBJETIVO: se describe la sintomatología del paciente, sus hábitos, a que atribuye el padecimiento actual, etc.
OBJETIVO: se describe la exploración física
ANÁLISIS: argumentos para los diagnósticos probables y definitivos; correlación de los estudios de laboratorio y gabinete con el padecimiento actual.
PLAN: se describe el tratamiento y las recomendaciones indicadas al paciente. Es importante anotar los medicamentos con su dosis de manera detallada.

Question 19

Nota de Interconsulta

Answer 19

Solicitud elaborada por el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.
La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
Criterios diagnósticos;
Plan de estudios;
Sugerencias diagnósticas y tratamiento.

Question 20

Nota de referencia o traslado

Answer 20

Debe requerirse, deberá elaborarla un médico dell establecimiento y consta de:
Establecimiento que envía. Establecimiento receptor. Resumen clínico.
Motivo de envío.
Impresión diagnóstica. Terapéutica empleada, si la hubo.

Question 21

Nota de urgencias

Answer 21

Elaborada por el médico
Fecha y hora en que se otorga el servicio;
Signos vitales.
Motivo de la atención.
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado
mental, en su caso.
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.
Diagnósticos o problemas clínicos. Tratamiento y pronóstico.