Examen primaire et secondaire Flashcards
L’évaluation initiale permet quoi exactement?
◦ Permet d’établir un profil de la situation de santé par une collecte de données pertinentes, et une analyse et interprétation de ces données
◦ Permet d’identifier les problèmes et de planifier les soins
L’évaluation ciblée correspond à quoi exactement?
◦ Correspond à la lettre « H » de l’examen secondaire Évaluation approfondie d’un problème constaté : fonction respiratoire examen neurovasculaire risque de plaies (échelle de Braden) anxiété signes de déshydratation etc…
L’évaluation en cours d’évolution permet quoi exactement?
◦ Permet d’évaluer les résultats des soins/interventions planifiés lors de l’évaluation initiale
◦ Permet de réajuster la planification en fonction de nouveaux constats
Quelle est la définition d’une évaluation?
◦ Action qui vise à déterminer la présence ou la valeur d’une chose. Permet de faire l’analyse d’une situation en vue d’intervenir (Larousse, 2015).
◦ Action qui vise à recueillir des données pour établir le profil d’une situation clinique, cerner les problèmes (réels et potentiels) et planifier des soins (Jarvis, 2015).
Quelle est la définition d’une intervention?
◦ Action conduite dans l’intention d’avoir un effet thérapeutique ou préventif (Larousse, 2015).
◦ Action qui vise à prévenir, surveiller ou résoudre des problèmes identifiés à la suite de l’évaluation (Jarvis, 2015).
Quelle est la différence entre “pertinent” et “priorité”?
Pertinent : qui a rapport avec ce dont il est question ICI et MAINTENANT;
Priorité : faire passer une chose avant une autre en raison de son importance;
Qu’est-ce qu’on évalue dans la lettre A?
A - Alerteness and airway with simultaneous spine immobilization
(État de conscience et Ouverture des voies respiratoires + stabilisation de la colonne cervicale)
- Évaluationrapide de l’état de conscience (AVPU) car cela permet de déterminer l’intervention la plus appropriée pour l’ouverture des voies respiratoires.
- Évaluation de la perméabilité des voies respiratoires naturelles ou de la voie artificielle (intubation) car une obstruction partielle ou complète des voies respiratoires est un danger pour la vie.
- ** Maintien de l’alignement cervical et de la position neutre de la colonne jusqu’à la fin de l’examen secondaire car le déplacement de la colonne chez une victime de trauma peut amener des dommages spinaux permanents. On suspecte des lésions cervicales à tous les patients avec un trauma multiple.
Qu’est-ce qu’on évalue dans la lettre B?
B - Breathing and ventilation
(Respiration + Pattern respiratoire)
•Évaluation de la respiration du patient en exposant son thorax car une altération du pattern respiratoire peut constituer un danger pour la vie.
Qu’est-ce qu’on évalue dans la lettre C?
C - Circulation and control of hemorrhage
(Circulation et contrôle d’hémorragie)
•Évaluation de la possibilité d’une hémorragie et d’une altération de la perfusion car une altération de la perfusion peut constituer un danger pour la vie.
Qu’est-ce qu’on évalue dans la lettre D?
D - Disability (neurogical status)
(Désordre neurologique
•Précision de l’état de conscience car une altération de l’état de conscience peut constituer un danger pour la vie.
Qu’est-ce qu’on évalue dans la lettre E?
E - Exposure (environnemental control)
(Exposition et environnement
- Évaluation de la présence de blessures corporelles sur les faces antérieures et latérale car une blessure interne ou externe peut constituer un danger pour la vie.
- Maintien de la température corporelle car une température corporelle trop basse ou trop élevée amène des conséquences sur l’hémodynamie et le métabolisme.
Qu’est-ce qu’on évalue dans la lettre F?
F - Full set of vital signs + Family presence
- Reprise des SV, tout en considérant ceux des ambulanciers ou du triage car il est primordial de reprendre les SV afin de les comparer avec ceux des premiers intervenants. Ainsi, l’inf. pourra déterminer les interventions les plus appropriées selon le contexte.
- Évaluation des besoins de soutien et d’accompagnement de la P/F
Qu’est-ce qu’on évalue dans la lettre G?
G - Get resuscitation adjuct
•Évaluation de la nécessité de faire certaines interventions complémentaires ciblées, PRN selon le contexte + évaluation de la douleur et autres symptômes.
Acronyme: LMNO(P)
• L: Laboratoires sanguins spécifique si ordonnance collective (GAS, type sanguin, etc.)
• M: Moniteur cardiaque en continu, + ECG 12 D
• N: tube gastrique Naso ou oropharyngée
• O: Oxygénation: saturomètre, capnographe.
P: Pain: PQRSTU de la douleur et des autres symptômes + mesures de soulagement
Qu’est-ce qu’on évalue dans la lettre H ?
H - Head-to-toe and focused assessment + History
Fait parti de l’examen secondaire
- Évaluation tête-aux-pieds (inspection, auscultation et palpation.) (si traumas) car il est important de s’assurer d’avoir évaluer la totalité des blessures potentielles. La percussion ne fait pas partie de l’évaluation en raison du bruit en salle de trauma. Elle sera souvent remplacée par le FAST écho (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
- Évaluation ciblées (après une première évaluation complète ou selon le contexte)
- Anamnène (SAMPLE, cinétique de l’accident, facteurs de comorbidité, etc.)
Qu’est-ce qu’on évalue dans la lettre I ?
I - Inspection of posterior surfaces
Fait parti de l’examen secondaire
• Évaluation de la présence de blessure sur la face postérieure du corps (mobilisation en bloc PRN) car le déplacement de la colonne chez une victime de trauma peut amener des dommages spinaux importants. On suspecte des lésions cervicales à tous les patients avec un trauma multiple.
Qu’est-ce que l’examen secondaire?
L’examen secondaire ne débute que lorsque l’examen primaire, incluant les interventions de réanimation, est terminé.
Il permet de compléter la collecte de données débutée à l’examen primaire, et amène à faire d’autres interventions moins urgentes, moins pertinentes.
Il comprend:
• H = Head-to-toe and focused assessment / History
• I = Inspection of posterior surfaces
Qu’est-ce que l’examen primaire?
L’examen primaire par l’infirmière commence dès le premier contact avec la personne et se fait en quelques minutes lorsqu’aucune intervention urgente n’est requise.
À moins d’un monitorage déjà en place (p. ex. aux soins intensifs), la collecte de données se limite aux données qualitatives : inspection, observation, auscultation, palpation.
L’évaluation doit être temporairement interrompue dès que des données amènent à conclure que la vie de la personne est en danger, afin de mettre immédiatement des interventions de réanimation en place.
Il comprend: • A = Alertness and Airway (with simultaneous spine stabilization) • B = Breathing and ventilation • C = Circulation and Control of hemorrhage • D = Disability (neurological status) • E = Exposure (Environmental control) • F = Full set of vital signs / Family • G = Get resuscitation adjuncts
Quelles sont les évaluations infirmières pour la lettre A lors de l’examen primaire?
Vérifier bon positionnement du collet cervical
AVPU (Alert, Verbal, Pain ou Unresponsive)
Vocalisation (parle, gémit, pleure)?
Si non : Obstruction par la langue ou par objet (dent, sécrétions, des vomissures, sang, oedème)? Stridor? Gargouillis? Ronflement?
Patient intubé :
Position du tube endotrachéal correcte? Capnographie?
Quelles sont les évaluations infirmières pour la lettre B lors de l’examen primaire?
Inspection :
Respiration spontanée? Pattern respiratoire? Lent/rapide? Rythme? Symétrie thoracique? Utilisation des muscles accessoires? Tirage? Coloration de la peau? Distension des veines jugulaires? SpO₂? Déviation trachéale?
Auscultation rapide :
Présence de MV? Symétrie et bilatéralité des bruits?
Si déjà sous monitoring, considérer les paramètres disponibles (FR, SpO2)
Palpation : Déformations? Emphysème sous-cutané?
Quelles sont les évaluations infirmières pour la lettre C lors de l’examen primaire?
Inspection :
Coloration de la peau? Diaphorèse?
Saignement non contrôlé?
Palpation :
Présence d’un pouls? Fréquence et rythme (rapide, lent, régulier)? Force (bondissant, filant)? Température de la peau? Turgescence?
Temps de remplissage capillaire?
Si déjà sous monitoring, considérer les paramètres disponibles (FC, rythme cardiaque, PA)
Quelles sont les évaluations infirmières pour la lettre D lors de l’examen primaire?
Si état de conscience non optimal (VPU):
Score de coma de Glasgow?
PERRL et taille des pupilles?
Latéralisation?
Quelles sont les évaluations infirmières pour la lettre E lors de l’examen primaire?
Inspection et palpation antérieure et latérale (retirer les vêtements) :
Saignements visibles? Lésions? Déformations? Ecchymoses? Présence de corps étrangers? Température de la peau?
Quelles sont les évaluations infirmières pour les lettres F et G lors de l’examen primaire?
Reprendre et interpréter les signes vitaux, pour les comparer avec ceux des ambulanciers et du triage : FR? SpO₂ ? fréquence et rythme cardiaque? PA ? Température?
PQRSTU de la douleur? Des autres symptômes (anxiété, nausées, etc)?
Faire ECG 12 dérivations?
Présence ou non de la famille?
Quels sont les besoins et préoccupations de la personne/famille?
Quelles sont les interventions infirmières pour la lettre A lors de l’examen primaire?
Assurer immobilisation complète de la colonne tout au long de l’examen primaire et secondaire :
décubitus dorsal à plat
mobilisation en bloc jusqu’à avis médical de cesser immobilisation
Si obstruction des voies respiratoires et non intubé :
- faire traction mandibulaire ou mentonnière
- retirer corps étranger manuellement ou avec cathéter rigide
- insérer canule oropharyngée (Guédel) ou nasopharyngée
- ventiler manuellement après bon dégagement des voies respiratoires
- préparer et assister l’intubation/ cricothyrotomie
Si obstruction des voies respiratoires et intubé :
aspirer sécrétions, assister la réintubation
Quelles sont les interventions infirmières pour la lettre B lors de l’examen primaire?
Si absence de respirations spontanées :
- insérer canule oropharyngée (Guédel) ou nasopharyngée (Bartex)
- ventiler manuellement
- préparer et assister l’intubation
Si respirations spontanées mais difficiles ou inefficaces:
lever tête de lit (si pas de contrindication)
administrer oxygène (12L/min [100 %])
insérer tube oropharyngé (Guédel) ou nasopharyngé (Bartex)
ventiler manuellement
préparer et assister l’intubation/cricothyrotomie
préparer et assister l’installation de drain thoracique
vérifier l’intégrité de l’appareillage déjà en place susceptible d’influencer les résultats des paramètres respiratoires (dispositif d’oxygénothérapie, tube endotrachéal, ventilation mécanique, système de drainage thoracique, etc.)
Quelles sont les interventions infirmières pour la lettre C lors de l’examen primaire?
Si perfusion tissulaire inadéquate :
débuter RCR si pas de pouls
installer 2 accès IV périphériques avec cathéters de gros calibre
installer monitoring cardiaque en continu si rythme cardiaque anormal
administrer les solutés prescrits avec sac sous pression PRN
installer cathéter intra osseux PRN
vérifier l’intégrité de l’appareillage déjà en place susceptible d’influencer la fiabilité des paramètres observés (monitoring invasif, monitoring cardiaque, etc.)
Si saignements :
pression directe
élévation de l’extrémité
installation de voie intraveineuse de gros calibre
administrer les solutés prescrits avec un réchauffe-soluté
Quelles sont les interventions infirmières pour la lettre D lors de l’examen primaire?
Si état de conscience non optimal (VPU) :
réévaluer fréquemment ABC
positionner pour prévenir l’aspiration (si pas de contrindication de mobilisation)
administrer oxygène (12L/min [100 %])
faire une glycémie capillaire
Quelles sont les interventions infirmières pour la lettre E lors de l’examen primaire?
Couvrir les lésions et contrôler les saignements
Maintenir la température corporelle : garder la chaleur corporelle durant et après l’évaluation pour prévenir l’hypothermie
Quelles sont les interventions infirmières pour les lettres F et G lors de l’examen primaire?
Si pertinent, installer : ECG en continu saturomètre en continu programmation du Dinamapp capnographe etc.
(Certaines autres interventions peuvent aussi être faites lorsque OC)
Si famille présente : faciliter sa présence au chevet et les accompagner en fonction de leurs besoins de soutien et d’information avec une approche empreinte de caring.
Si famille non présente : s’informer si un proche est avisé, si la personne veut que ses proches soient avisés, qui doit être avisé, etc
Instaurer des mesures de soulagement de la douleur et des autres symptômes
Quelles sont les évaluation et les interventions infirmières pour la lettre H lors de l’examen secondaire?
Évaluations ciblées découlant de l’examen primaire (p. ex. auscultation pulmonaire complète? auscultation des bruits cardiaques? évaluation de la force et du tonus musculaire? évaluation neurovasculaire? etc)
Évaluation de l’intégrité de l’appareillage susceptible d’influencer les résultats des paramètres de l’examen primaire (p. ex : système de drainage thoracique, monitoring invasif, ventilation mécanique, etc.)
Histoire de santé (si la famille est présente, n’hésitez pas à les inclure dans votre collecte de données)
SAMPLE (Symptômes associés? Allergies? Médications? P [past medical history] antécédents? L [last meal] dernier repas? Évènements et facteurs environnementaux?)
facteurs de comorbidité?
préoccupations principales?
histoire de l’accident (Acronyme MIST : Mechanisms of injury? Injury sustained? Signes et symptômes sur les lieux de l’accident? Traitement administré sur les lieux de l’accident?)
etc
Examen physique complet
Quelles sont les évaluation et les interventions infirmières pour la lettre I lors de l’examen secondaire?
Évaluations:
Inspection du dos et des faces postérieures :
Ecchymoses? Lésions? Saignements? Déformations? Sensibilités?
Interventions:
Si immobilisation spinale requise : tourner en bloc jusqu’à avis médical de cesser l’immobilisation.
Profiter de la mobilisation en bloc pour retirer la planche dorsale (la planche est un matériel d’immobilisation durant le transport seulement)
Soutenir les membres fracturés ou blessés durant l’inspection du dos et des faces postérieures.
Quel est le but de faire l’examen primaire et secondaire?
Faire une évaluation infirmière (collecte de données) pour pouvoir intervenir le plus rapidement et efficacement possible dans une situation critique de santé
Quels sont les 3 objectifs de l’examen primaire et secondaire?
- Identifier les conditions qui mettent en danger la vie de la personne
- Reconnaître rapidement les atteintes sérieuses
- Déterminer les priorités de soins
