Estudos Epidemiológicos Flashcards
OS CRITÉRIOS DE BRADFORD HILL listam alguns critérios por meio dos quais podemos julgar se uma determinada associação entre exposição e desfecho pode ser causal. São eles:
- Força de associação
- Consistência
- Especificidade e associações reversíveis
- Temporalidade
- Gradiente biológico
- Plausibilidade biológica
- Coerência
- Experimento ou evidência experimental
- Analogia
Essa força pode ser aferida por meio das famosas medidas de associação. É necessário que essa medida seja diferente do número 1. Caso contrário, não existirá associação entre a exposição e o desfecho. É a força com que a exposição e o desfecho estão associados. Em outras palavras, é a força de ligação entre eles.
FORÇA DE ASSOCIAÇÃO
É a repetição dos resultados em estudos com outras populações, indicando que a associação entre a exposição e o desfecho provavelmente é verdadeira. Afinal, se fosse falsa, não teria sido vista também por outros pesquisadores.
CONSISTÊNCIA
Demonstra que o desfecho ocorre especificamente na presença da exposição. Por exemplo, ao introduzirmos a exposição, o desfecho acontece.
ESPECIFICIDADE
Se retirarmos a exposição, o desfecho some.
SENSIBILIDADE
É o critério MAIS IMPORTANTE de Bradford Hill. Para uma associação ser do tipo causal, a exposição deve necessariamente preceder a ocorrência do desfecho!
TEMPORALIDADE OU SEQUÊNCIA CRONOLÓGICA
Guarde isso:
A TEMPORALIDADE É O CRITÉRIO MAIS IMPORTANTE PARA JULGAR UMA RELAÇÃO CAUSAL E SUA PRESENÇA É INDISPENSÁVEL!
Em outras palavras, todos os outros critérios podem estar ausentes, exceto a sequência cronológica entre exposição e desfecho.
É o critério que avalia se a hipótese acerca da associação entre exposição e desfecho é, de fato, plausível. A hipótese deve ter explicação científica.
Por exemplo, durante a pandemia de covid-19, um artigo propôs a associação entre o tratamento com azitromicina e a diminuição da carga viral pelo SARS-CoV-2. Porém, não havia plausibilidade biológica, uma vez que antibióticos não atuam em vírus. No entanto, a ausência de plausibilidade não exclui a relação causal – afinal, pode ser que realmente estejamos diante de uma quebra de paradigma!
PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA
Diz respeito ao desfecho aumentar em frequência conforme a exposição aumenta. Quando isso ocorre, dizemos que existe um gradiente dose resposta. É importante ressaltar que a ausência desse efeito NÃO descarta a causalidade. Em outras palavras, se a associação entre uma exposição e um desfecho não apresentar gradiente biológico, ainda assim a relação pode ser causal.
GRADIENTE BIOLÓGICO
É um critério muito confundido com a plausibilidade biológica, mas existe diferença entre eles. Ela diz respeito ao fato de que a associação encontrada não deve contradizer o que já se sabe sobre a história natural daquela doença
COERÊNCIA
Nada mais é do que a existência de estudos experimentais, principalmente em cobaias ou até mesmo ensaios in vitro, que demonstrem o fenômeno em ambiente controlado. Dessa forma, se a associação entre exposição e desfecho for encontrada na ausência de possíveis fatores confundidores, então aquela associação realmente pode ser do tipo causal.
EVIDÊNCIA EXPERIMENTAL
Afirma que, se outras exposições parecidas ou da “mesma categoria” que a da exposição estudada causam desfechos semelhantes ao desfecho estudado, é possível que a associação vista seja verdadeira. Por exemplo, se uma determinada medicação “A” causa arritmia cardíaca, e foi visto que a medicação “B”, que é da mesma classe que “A”, também está associada a efeitos arritmogênicos, então é provável que o efeito de “B” seja verdadeiro.
ANALOGIA
Resumindo: a presença dos critérios fortalece a hipótese de relação causal, mas a ausência deles não descarta essa hipótese. No entanto, a temporalidade é o único critério que precisa estar obrigatoriamente presente e cuja ausência descarta a causalidade.
Antes de descrevermos os estudos epidemiológicos, é importante que você saiba que eles podem ser classificados segundo quatro critérios fundamentais. Portanto:
- Tipo de dado coletado (individual x agregado)
- Atitude do pesquisador (observador x experimentador)
- Estratégia de observação (longitudinal x transversal)
- Sentido do estudo na linha do tempo (retrospectivo x prospectivo)
O principal fator que caracteriza a atitude observacional é o fato de que o pesquisador
não oferece a exposição aos participantes
Em contrapartida, quando a atitude é experimental, como o próprio nome indica, o pesquisador é um experimentador. Nesse sentido, ele vai interferir ativamente na amostra, oferecendo a exposição para uma parte dos indivíduos, justamente para entender como aquela exposição atua
Em relação à estratégia de observação, um estudo pode ser
transversal ou longitudinal
Nesse estudo, os indivíduos são avaliados em um único momento de uma linha do tempo e a exposição é aferida ao mesmo tempo que o desfecho:
transversal
Os ESTUDOS TRANSVERSAIS podem ser analíticos ou descritivos, bem como podem utilizar dados agregados ou individuados.
- Quando utilizam dados agregados, são chamados de:
- Quando utilizam dados individuais, geralmente, são estudos que:
- estudos ecológicos
- utilizam a prevalência para aferir o desfecho entre expostos e não expostos.
Nesse estudo, os indivíduos são avaliados em pelo menos dois momentos diferentes dessa linha do tempo (ou, em outras palavras, ao longo do tempo).
longitudinal
Quando um estudo é longitudinal, podemos julgá-lo ainda em relação à direção de um estudo:
1. quando ele inicia em um determinado momento e segue em direção ao futuro – em outras palavras, o estudo inicia com a exposição, mas o desfecho ainda não aconteceu.
2. quando ele inicia no presente momento, mas segue em direção ao passado – ou seja, o desfecho e a exposição já aconteceram.
1. prospectivo
2. retrospectivo
Ainda, os estudos podem ser classificados em analíticos x descritivos.
- Os estudos descritivos são aqueles que, como o próprio nome diz, apenas descrevem a ocorrência de um fenômeno!
- estudos analíticos são aqueles que analisam a relação entre duas variáveis (geralmente a exposição e o desfecho), verificando não só se existe associação entre elas, mas também se essa associação é do tipo causal. Esses estudos trazem, obrigatoriamente, uma medida de associação.
QUAL OBJETIVO DO ESTUDO DESCRITIVO:
gerar conhecimento ou até mesmo prognóstico.
O ESTUDO DESCRITIVO NÃO POSSUI MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO
Por fim, os estudos epidemiológicos podem ser classificados em primários x secundários de acordo com a originalidade dos dados utilizados.
- os estudos epidemiológicos primários são aqueles em que os próprios pesquisadores “foram a campo” e colheram os dados de forma original, produzindo suas próprias análises e conclusões.
- Já os estudos secundários são aqueles que utilizam os dados produzidos pelos estudos primários, como as revisões sistemáticas e as metanálises
Esses estudos são descritivos, observacionais e individuados. Na maioria das vezes, eles descrevem uma doença incomum, o que possibilita que os leitores conheçam mais sobre a evolução clínica de uma doença que não faz parte de suas rotinas.
1. descreve o caso de um único paciente.
2. descreve as evoluções de dois ou mais pacientes com a mesma doença
1. RELATO DE CASO
2. SÉRIE DE CASOS
Para saber o prognóstico de uma doença é preciso acompanhar os pacientes longitudinalmente, de preferência de forma prospectiva, e conhecer os dados individuais de cada um. Por isso, os melhores estudos para isso são:
Relato de caso e a Série de casos, bem como os estudos de coorte, embora estes últimos se prestem mais a buscar uma etiologia.
Defina um estudo ecológico
Tipo agregado, observacional e transversal.
A principal característica do ESTUDO ECOLÓGICO é a
utilização de dados agregados!
Um dado agregado é aquele que representa a população como um todo. Por exemplo, suponha que um pesquisador deseja calcular a prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) no município de São Paulo. Ele tem duas opções: (a) aferir a pressão arterial de todos os indivíduos da localidade, separar os hipertensos e calcular a prevalência; ou (b) consultar um sistema de informações e obter a prevalência já pronta. Observe que, nesse último caso, o pesquisador não saberá individualmente quem é hipertenso e quem não é, uma vez que obteve a média final, mas não obteve os dados individuais.
O objetivo mais comum dos estudos ecológicos é
Gerar hipóteses etiológicas
Nas provas de Residência Médica, os estudos ecológicos costumam ser aqueles que comparam unidades territoriais. Em outras palavras, são muito comuns as questões em que o estudo compara municípios, cidades ou países. Por exemplo, comparação das taxas de incidência de tuberculose entre os municípios do estado de São Paulo ou comparação da mortalidade por covid-19 entre diferentes países, e assim por diante
Nos ESTUDOS ECOLÓGICOS, a unidade de análise não é o indivíduo, e sim a população. Nesse sentido, se for realizado um estudo analítico, precisaremos comparar duas localidades diferentes, em que uma assume a condição de exposta e a outra, de não exposta.
Principais vantagens do estudo ecológico:
- Gera suspeitas
- Baixo custo
- Simplicidade analítica
- Facilidade execução
Principais desvantagens do estudo ecológico
- Não confirma
- Pode induzir ao erro (falácia ecológica)
- Baixo poder analítico
- Pouco desenvolvimento das técnicas de análises dos dados.
É o ato de extrapolar, para o nível individual, os resultados obtidos em um estudo ecológico. O intuito é “forçar a barra” para estabelecer uma relação de causalidade entre a exposição e o desfecho. No entanto, não podemos fazer isso, pois não sabemos se quem teve a exposição foi a mesma pessoa que apresentou o desfecho.
FALÁCIA ECOLÓGICA
Em provas de residência médica, quando a banca informar que um estudo utilizou uma medida de saúde coletiva como coeficientes e/ou taxas de mortalidade, incidência e prevalência, provavelmente você estará diante de um
estudo ecológico
Os estudos transversais descritivos são muito utilizados para aferir a prevalência de uma determinada doença na população, informando a carga da doença naquela comunidade. Também são conhecidos como estudos de:
Prevalência ou Inquéritos Epidemiológicos
Podem propor-se a quantificar outros parâmetros, como anticorpos – nesse caso, são chamados de estudos de soroprevalência. Por exemplo, antes da imunização para a covid-19, o estudo EPICOVID propôs-se a quantificar a prevalência de indivíduos da região Sul que já tinham anticorpos para o SARSCoV-2, investigando, assim, a quantidade de habitantes que já tinham apresentado contato com o vírus.
ESTUDOS DE PREVALÊNCIA
Os estudos transversais são mais rápidos e mais baratos quando comparados aos estudos longitudinais, sendo também mais fáceis de serem conduzidos. Como aferem a prevalência do fenômeno, podem ser utilizados como:
fonte de dados para o planejamento em saúde de uma determinada região.
Os Estudos transversais apresentam como desvantagem o fato de:
não garantirem a temporalidade
Afinal, não sabemos se a exposição realmente antecedeu o desfecho, já que esses dois parâmetros são medidos ao mesmo tempo.
Por exemplo, o pesquisador considerou que o consumo de vinho é a exposição. No entanto, a literatura médica traz evidências de que o vinho pode ser bom para a saúde cardiovascular, já que ele contém flavonoides! Portanto, pode ser que tenha ocorrido o oposto: os pacientes receberam previamente o diagnóstico de hipertensão, por isso resolveram adotar a recomendação de 1 taça de vinho por dia como parte do tratamento. Se isso de fato ocorreu, então a HAS é a verdadeira exposição, enquanto o desfecho seria o consumo do vinho. E o pesquisador caiu na “pegadinha” porque, quando o estudo é transversal, a exposição e o desfecho são aferidos ao mesmo tempo, não permitindo saber quem “apareceu” primeiro!
Esse fenômeno que ocorre onde a exposição é, na verdade, o desfecho, é chamado de:
Causalidade Reversa
Estudos que conseguem demostrar que uma exposição está associada a um desfecho, mas não conseguem demonstrar causalidade entre eles porque falham no critério da temporalidade.
Estudos transversais analíticos
Defina estudo de caso-contole
Estudo individuado, observacional e longitudinal e retrospectivo
DOENÇA -> FATOR DE RISCO
Casos são os indivíduos que apresentam o desfecho.
Controles são os indivíduos que NÃO apresentam o desfecho.
Principais vantagens do caso-controle:
- Estima o risco (não define)
- Barato, rápido
- Gera suspeitas
- Bom para doenças RARAS e LONGAS
- Pode analisar vários fatores de risco.
Desvantagens do estudo caso-contole:
- Não define risco, apenas estima
- Mais vulnerável a erros que coorte - viés de seleção e viés na medição da variável
- Ruim para fatores de risco raros.
- Não é conveniente quando o diagnóstico não é preciso.
- Estuda apenas uma única doença, apesar de poder relacioná-la com fatores de risco
Qual melhor desenho de estudo para analisar doenças raras?
Caso-contole
Como são doenças que demoram a incidir na população, é mais vantajoso que utilizemos essa metodologia, porque ela utiliza os casos “já existentes” na comunidade, em vez de “perdermos tempo” aguardando que novos casos apareçam.
Como são estudos retrospectivos, o desfecho está presente, mas precisamos viajar até o passado para “aferir” a exposição, seja por meio de registros médicos ou por meio da memória do paciente. Além disso, existe uma característica que vai ser essencial para os reconhecermos na prova: eles dividem os participantes segundo a presença ou ausência do desfecho, isto é, em casos e controles.
CASO-CONTROLE
Esse estudo apresenta excelente potencial analítico (capacidade de estabelecer relação de causa e efeito) que pode ser classificado como moderado a elevado. É excelente para a investigação de SURTOS e EPIDEMIAS!
CASO CONTROLE
Defina uma coorte
Estudo individuado, observacional e longitudinal - prospectivo
FATOR DE RISCO -> DOENÇA
Vantagens estudo de coorte
- Define riscos (risco -> doença)
- Bom para DOENÇAS POTENCIALMENTE FATAIS
- Bom para estudar EXPOSIÇÕES RARAS (pois já sabemos da exposição)
- CONFIRMA SUSPEITAS
- Pode analisar várias doenças.
- Estuda a incidência e a história natural das doenças.
- Conhecer expostos e não expostos.
- Planejamento com exatidão
Desvantagens estudo de coorte
- Ruim para doença rara
- Ruim para doença longa/ elevada incubação
- Duração longa
- Custo elevado
- VULNERÁVEL A PERDAS (abandono - a composição dos grupos varia)
Estudos de COORTE podem ser prospectivos ou retrospectivos.
- Quando são prospectivos, são chamados de:
- Quando são retrospectivos, são chamados de:
- coortes concorrentes.
- coortes históricas ou não concorrentes.
O estudo de coorte apresenta como principal característica a divisão dos participantes segundo a presença ou ausência da exposição, isto é, em:
expostos x não expostos
Diferença entre estudos de CASO-CONTROLE com as COORTES RETROSPECTIVAS.
CASO-CONTROLE: nele NÃO CONHECEMOS A POPULAÇÃO QUE ESTAVA EM RISCO DE ADOECIMENTO. Em outras palavras, quando o pesquisador chega na comunidade, os casos já ocorreram e ele não dispõe de informações exatas que permitam entender como era a comunidade antes da incidência da doença.
COORTES RETROSPECTIVAS: em contrapartida, nela nós conhecemos essa população inicial!
Nas COORTES RETROSPECTIVAS também chegamos na comunidade quando o desfecho já ocorreu… Como é possível conhecermos a população inicial
Isso é possível porque, de alguma forma, a população de interesse teve seus dados registrados antes da pesquisa, como em um banco de dados!
Estudo cujo os participantes são divididos segundo a presença ou ausência do desfecho (casos x controles) e desconhecimento da população inicial que estava em risco. Logo, NÃO É POSSÍVEL CALCULAR INCIDÊNCIA E MEDIDAS DE RISCO
CASO-CONTROLE
Estudo cujo os participantes são divididos segundo a presença ou ausência da exposição (expostos x não expostos) e conhecimento da população inicial que estava em risco, pois, por algum motivo, esses dados foram registrados antes da pesquisa. Dessa forma, É POSSÍVEL CALCULAR INCIDÊNCIA E MEDIDAS DE RISCO
COORTES RETROSPECTIVAS
Sem dúvidas, uma das principais VANTAGENS dos estudos de COORTE é a capacidade de:
aferir a incidência do desfecho.
RESUMINDO:
- Caso-controle: utilizado para desfechos raros e para múltiplas exposições (que não são raras).
-Coortes: úteis em exposições raras e utilizadas para múltiplos desfechos (que não são raros).
Defina um Ensaio Clínico
Estudo individuado, INTERVENCIONAL e longitudinal e PROSPECTIVO.
É importante ressaltar que a exposição NÃO PODE SER MALÉFICA. Não é ético oferecer uma exposição que possa fazer mal aos indivíduos! É por isso que reservamos os ensaios clínicos para estudarmos:
os tratamentos de doenças
No ENSAIO CLÍNICO,
- O grupo intervenção (também conhecido como experimental) é aquele que:
- O grupo controle é aquele que:
- receberá a medicação inovadora
- receberá o tratamento usual (ou tradicional) para a enfermidade
Em alguns ensaios clínicos, o grupo controle não recebe o tratamento usual, mas uma substância inerte que é chamada de:
placebo
É o fenômeno em que alguns pacientes apresentam melhora apenas pelo fato de estarem ingerindo uma substância que eles acreditam ser benéfica.
EFEITO PLACEBO
