ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Question 1

QUÉ SON LOS SÍNDROMES CEREBROVASCULARES?

Answer 1

Son entidades clínicas correspondientes a una apoplejía que se dividen en:

a) Infarto de un vaso grande dentro de la circulación anterior
b) Infarto de un vaso grande dentro de la circulación posterior
c) Infarto de vasos pequeños en cualquiera de estos lechos vasculares

Question 2

CÓMO SE CLASIFICA AL INFARTO CEREBRAL?

Answer 2

Isquémico (87%) y hemorrágico (13%)

Question 3

PRUEBAS DE TAMIZAJE

Answer 3

La GPC recomienda la PRUEBA FAST, pero se pueden utilizar otras como la de Cincinnati o la de LOS ANGELES.

Question 4

EN QUÉ CONSISTE LA PRUEBA FAST?

Answer 4

a) FACE: Pedirle al paciente que sonría, trate de identificar asimetrías faciales.
b) ARMS: Pedirle al paciente que eleve los brazos, identifique si alguno se encuentra a un nivel menor.
c) SPEECH: Pedirle al paciente que repita una frase simple como “perro viejo no aprende trucos nuevos”, identifique si el paciente tiene problemas para pronunciar alguna de estas palabras.
d) TIME: El tiempo es crítico para la atención de estos pacientes, si usted nota alteracion en alguna de las respuestas del paciente se debe de considerar que se está ante un EVC agudo.

Question 5

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE UN INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO:

Answer 5

Hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, abuso de etanol, hiperhomocisteinemia y enfermedades cardíacas como fibrilación auricular, disfunción sistólica, persistencia del foramen oval, endocarditis infecciosa, valvulopatías y estenosis carotídea.

Antecedentes de TIA o infarto cerebral aumentan significativamente el riesgo de sufrir infarto cerebral.

Question 6

INCIDENCIA DE INFARTOS TROMBÓTICOS Y EMBÓLICOS:

Answer 6

a) Infartos trombóticos: 25%

b) Infartos embólicos: 75%

Question 7

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS INFARTOS TROMBÓTICOS:

Answer 7

Síntomas típicamente fluctuantes o progresivos. Se presentan más frecuentemente por la noche o en las primeras horas de la mañana, precedidos con frecuencia por un TIA.

Question 8

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS INFARTOS EMBÓLICOS:

Answer 8

Suele presentarse con síntomas de intensidad máxima al inicio y pueden involucrar déficits de múltiples territorios vasculares.

Question 9

MANEJO DE INFARTO ISQUÉMICO AGUDO:

Answer 9

a) Corroborar diagnóstico de apoplejía
b) Estudios de laboratorio: Glucosa, electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, BH, tiempos de coagulación, perfil lipídico, homocisteína entre otros estudios que pueden obtenerse de acuerdo con el contexto clínico del paciente.
c) ABD: Ventilación, respiración, circulación y tratamiento de hipo o hiperglucemia si se identifican.
d) Suplementación de oxígeno
e) Tomografía computarizada sin contraste para diferenciar entre infarto hemorrágico o isquémico.
d) Valorar tratamiento trombolítico

Question 10

ESTUDIOS DE IMAGEN DE ELECCIÓN PARA INFARTO CEREBRAL:

Answer 10

Tomografía computarizada sin contraste. Importante señalar que en las primeras 12 - 24 horas posteriores al evento no se aprecian alteraciones a menos que haya hemorragia.

Question 11

PERIODO DE VENTANA PARA ADMINISTRAR TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO EN PACIENTES CON INFARTO ISQUÉMICO AGUDO:

Answer 11

En las primeras 4.5 HORAS, con mejores resultados en los primeros 90 MINUTOS. En caso de que se rebase esta ventana, si el paciente cuenta con una RM que demuestre desequilibrio difusión-perfusión la ventana cambia en circulación anterior (6 horas), oclusión arterial retiniana (12 horas) y circulación posterior (24 horas)

Question 12

ESCALA UTILIZADA PARA LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL INFARTO ISQUÉMICO

Answer 12

La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por:
Conciencia (Estado de alerta), mirada, campos visuales, parálisis facial, fuerza en piernas, fuerza en brazos, ataxia, sensibilidad, lenguaje, disartria e inatención.

Puntuación > 4 implica la consideración de administrar tratamiento trombolítico.
Puntuación < 7 implica una buena recuperación neurológica.

Question 13

CUANDO REALIZAR ESCALA DE DRAGON Y EN QUE CONSISTE?

Answer 13

La GPC recomienda realizarlo antes de decidir dar terapia trombolítica. Esta se utiliza para predecir el desenlace a 3 meses de los pacientes sometidos a trombolosis con alteplase. Una menor puntuación significa un desenlace más favorable.

a) < 3 puntos se debe vigilar complicaciones; continuar el manejo del EVC y dar rehabilitación inmediata.
b) 4 - 6 puntos da como resultado incierto y se debe valorar riesgo - beneficio de la terapia trombolítico contra el manejo de sostén.
c) > 7 puntos se considera desaconsejable el uso de trombólisis

Question 14

SIGNOS TOMOGRÁFICOS DE INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO:

Answer 14

a) Signos indirectos:
- Hiperdensidad de arteria ocluida
b) Signos directos:
- Hipodensidad en territorio del tejido cerebral afectado
- Hipodensidad el núcleo lenticular
- Borrado de surcos corticales (edema cerebral)

Question 15

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA TERAPIA FIBRINOLÍTICA EN INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO:

Answer 15

a) Edad mayor o igual a 18 años
b) Diagnóstico de isquemia cerebral que causa un déficit neurológico medible
c) Tiempo de inicio de los síntomas 4.5 horas antes del tratamiento

Question 16

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA TERAPIA FIBRINOLÍTICA EN INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO:

Answer 16

a) Hemorragia intracraneal evidenciada
b) TAC de cránep con infarto multilobar es decir con hipodensidad franca que involucra más de un tercio del hemisferio cerebral
c) EVC o TCE significativo en los últimos 3 meses
d) Síntomas menores o efímeros
e) Sospecha clínica alta de hemorragia subaracnoidea
f) Sangrado interno activo (urinario o gastrointestinal)
g) Diástesis hemorrágica conocida:
- Conteo plaquetario: < 100,000
h) Presión arterial mayor o igual 185/110
i) Glucosa menor a 50 mg/dl

Question 17

EN QUE CONSISTE LA TERAPIA FIBRINOLÍTICA EN INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO:

Answer 17

Administrar rtPA (alteplase) a dosis de 0.9 mg/kg, con dósis máxima de 90 mg

Question 18

SE DEBE REALIZAR UN TAC DE CONTROL? Y A LAS CUANTAS HORAS DESPUÉS DE HABER INICIADO LA TERAPIA FIBRINOLÍTICA.

Answer 18

Se debe realizar un TAC de control a las 24 horas de haber iniciado el tratamiento fibrinolítico

Question 19

SE DEBE ADMINISTRAR ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS O ANTICOAGULANTES?

Answer 19

NO, hasta después de 24 horas de haber iniciado el tratamiento fibrinolítico.

Question 20

INDICACIONES DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR CON TROMBECTOMÍA MECÁNICA:

Answer 20

a) Alternativa cuando la terapia fibrinolítica esta contraindicada
b) EVC de 4.5 a 6 horas de evolución sin mejoría, con buena estado general de ictus, si recibio la rTPA las primeras 4.5 horas
c) Imagen de oclusión de arteria carótida interna intracreaneal o segmento proximal de arteria cerebral media

Question 21

CUANDO SE RECOMIENDA CIRUGÍA DESCOMPRESIVA (CRANIECTOMÍA SUBOCCIPITAL)?

Answer 21

CUANDO SE GENERA UN EFECTO OCUPANTE DE ESPACIO PARA PREVENIR Y TRATAR LA HERNIACIÓN DEL TALLO CEREBRAL

Question 22

SE DEBE ADMINISTRAR CORTICOESTEROIDES COMO TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL POR INFARTO CEREBRAL?

Answer 22

NO, además no existe evidencia, de que el uso de diuréticos, manitol, glicerol, hiperventilación mejore el desenlace en placientes con edema cerebral asociado a un infarto cerebral.

Question 23

CUANDO REALIZAR UN ANGIOTAC?

Answer 23

Estándar de oro en el diagnóstico de la oclusión cerebrovascular, pero se considera obligatoria en todo paciente en el que se considere candidato a procedimiento endovascular.

Question 24

INDICACIONES DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA:

Answer 24

Las necesidades de rehabilitación deben evaluarse en las 24 - 48 horas posteriores al infarto; el tratamiento iniciado precozmente (en la primera semana) dará mejores resultados. La GPC indica que los pacientes deben ser MOVILIZADOS lo antes posible una vez que se han logrado estabilizar los signos vitales.

Question 25

PREVENCIÓN SECUNDARIA EN PACIENTES QUE SUFRIERON UN EVC:

Answer 25

a) Control de enfermedades subyacentes (HIPERTENSIÓN ARTERIAL, diabetes mellitus, dislipidemia)
b) Cese del hábito tabáquico
c) Evitar el consumo excesivo de alcohol
d) Practicar ejercicio físico
e) Dieta mediterránea

Question 26

MANIFESTACIONES DE LA ISQUEMIA CEREBRAL POR AFECTACIÓN DE LA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR:

Answer 26

a) PARÁLISIS Y DEBILIDAD DE EXTREMIDAD INFERIOR CONTRALATERAL (área motora)
b) Deficiencia sensitiva en pie y pierna (área sensitiva)
c) Reflejo de presión palmar contralateral (Paratonía)
d) Abulia, enlentecimiento, retraso, emisión de suspiros
e) Apraxia de la marcha (corteza frontal)

Question 27

MANIFESTACIONES DE LA ISQUEMIA CEREBRAL POR AFECTACIÓN DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA:

Answer 27

a) PARÁLISIS/DEBILIDAD DE CARA, EXTREMIDAD SUPERIOR e inferior CONTRALATERAL
b) ADORMECIMIENTO/AFECCIÓN SENSITIVA EN LAS MISMAS ÁREAS como dolorosa, táctil, vibratoria, estereognosia, barognosia, grafestesia (área motora somática de la cara y extremidad superior)
c) AFASIA MOTORA (área motora del lenguaje)
d) Hemianopsia homónima

Question 28

MANIFESTACIONES DE LA ISQUEMIA CEREBRAL POR AFECTACIÓN DE LA ARTERIA CARÓTIDA INTERNA:

Answer 28

a) Cuando el polígono de Willis se encuentra libre, la obstrucción es casi siempre asintomática.
b) Si el trombo se propaga desde la arteria carótida hacia la ACM, o la emboliza, la sintomatología son similares a los de su oclusión.
c) Cuando en la parte más distal de la arteria carótida se ocluyen de modo simultáneo los orñigenes de la ACA Y ACM, lo síntomas serán similares a la oclusión de estas.
d) La arteria nutre al nervio óptico y la retina a través de la arteria oftálmica. Con frecuencia se encuentra CEGUERA MONOOCULAR TRANSITORIA (amaurosis fugaz)

Question 29

MANIFESTACIONES DE LA ISQUEMIA CEREBRAL POR AFECTACIÓN DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR:

Answer 29

a) Hemianopsia contralateral
b) Afectación de territorio central como afectación talámica (pérdida de sensibilidad), síndrome de Claude (ataxia cerebelosa con parálisis ipsilateral de III par), Síndromde Weber (Parálisis del III par y hemiplejía contralateral.

Question 30

MANIFESTACIONES DE LA ISQUEMIA CEREBRAL POR AFECTACIÓN DE LA ARTERIA BASILAR O VERTEBRAL:

Answer 30

a) Diplopía
b) Disfagia
c) Vértigo
d) Pérdia auditiva con déficit sensoromotores contralaterales
e) Síndrome de la punta de la basilar y del encerrado

Question 31

MANIFESTACIONES DE LA ISQUEMIA CEREBRAL POR AFECTACIÓN DE LA ARTERIA CEREBELOSA POSTEROINFERIOR:

Answer 31

a) Vértigo ipsilateral
b) Nistagmo
c) Disfagia
d) Diplopía
e) Síndrome de Wallenberg

Question 32

MANIFESTACIONES DE LA ISQUEMIA CEREBRAL POR AFECTACIÓN DE LAS ARTERIAS PENETRANTES O INFARTO CEREBRAL DE PEQUEÑO VASOS O INFARTO LACUNAR:

Answer 32

a) Hemiparesia motora pura (cara, brazos y piernas)
b) Accidente sensitivo puro
c) Hemiparesia atáxica
d) Disartria y torpeza de la mano

Question 33

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS INTRACRANEALES:

Answer 33

Se clasifican en base a su localización:

a) Epidurales
b) Subdurales
c) Subaracnoideas - representa 1/3 de los infartos hemorrágicos
d) Intraparenquimatosas (intracerebrales) - Representa 2/3 de los infartos hemorrágicos
e) Intraventriculares

Question 34

CAUSAS A GRANDES RASGOS DE LAS HEMORRAGIAS INTRACRANEALES:

Answer 34

a) Epidurales - Traumatismos
b) Subdurales - Traumatismos
c) Subaracnoidea - Traumatismos o ruptura de aneurismas intracraneales
d) Intraparenquimatosas (intracerebrales) - Infarto cerebral/Accidente cerebrovascular/Aplopejía

Question 35

PRINCIPALES CAUSAS DE HEMORRAGIAS INTRACEREBRALES (INTRAPARENQUIMATOSAS):

Answer 35

a) Hipertensión arterial (hemorragia primaria)
b) Coagulopatías
c) Simpaticomiméticos (cocaína, metanfetaminas)
d) Angiopatía amiloide cerebral

Question 36

UBICACIONES MÁS FRECUENTES DE ROTURA DE ARTERIA EN HEMORRAGIA INTRACEREBRAL POR HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

Answer 36

a) Ganglios basales (especialmente el putamen)
b) Tálamo
c) Cerebelo
d) Protuberancia

Question 37

PRINCIPALES CAUSAS DE HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS:

Answer 37

a) Aneurismas cerebrales
b) Traumatismos
c) Malformaciones arteriovenosas
d) Uso de cocaína o anfetaminas
e) Disección arterial
f) Enfermedad de Moyamoya
g) Coagulopatías

Question 38

FACTORES DE RIESGO PARA LA RUPTURA ANEURISMÁTICA:

Answer 38

a) Diametro del aneurisma
b) Tabaquismo
c) Hipertensión arterial
d) Etilismo intenso
e) Uso de cocaína o anfetaminas

Question 39

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE UNA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL POR HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

Answer 39

Se presentan cambios inespecíficos en el estado mental o déficits neurológicos focales dependiendo de la arteria afectada.
El diagnóstico oportuno requiere de un índice de sospecha elevado debido al DETERIORO RÁPIDO EN EL NIVEL DE ALERTA.

Question 40

EDAD DE MÁXIMA INCIDENCIA PARA PRESENTAR ROTURA DE ANEURISMA:

Answer 40

En la 6ª década de la vida

Question 41

ENFERMEDADES HEREDITARIAS ASOCIADAS CON EL DESARROLLO DE ANEURISMAS CEREBRALES:

Answer 41

a) Enfermedad poliquística renal autosómica dominante

b) Sñindrome Ehlers - Danlos tipo IV

Question 42

PARA QUE SE UTILIZA LA ESCALA DE HUNT - HESS:

Answer 42

Con esta escala se determina el pronóstico de la hemorragia subaracnoidea y se conforma de la siguiente manera:

0 - Aneurisma sin ruptura
1 - Asintomático o con cefalea mínima sin rigidez nucal
2 - Cefalea moderada - severa, rigidez nucal, parálisis de nervios craneales
3 - Somnoliento, confundido, déficit focal leve
4 - Estupor, déficit moderado - severo, hemiparesia
5 - Coma profundo, rigidez de descerebramiento, moribundo

Question 43

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE UNA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

Answer 43

Suele presentarse con CEFALEA INTENSA de inicio súbito, frecuentemente con signos de irritación meningea.
El 70% de los casos tienen una CEFALEA CENTINELA por fuga sanguínea desde un aneurisma en los días previos a la hemorragia manifiesta.

Question 44

ESTUDIO DE ELECCIÓN ANTE LA SOSPECHA DE UN INFARTO CEREBRAL:

Answer 44

Tomografía Computarizada no contrastada

Question 45

ESTANDAR DE ORO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE ANEURISMAS:

Answer 45

Angiografía

Question 46

ANTE LA SOSPECHA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CON TC NEGATIVA, ¿QUÉ PROCEDE?

Answer 46

Se realiza una punción lumbar

Question 47

MANEJO MÉDICO DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL:

Answer 47

a) Hemostasia (cualquier coagulopatía debe corregirse inmediatamente)
b) Evaluación de los signos de hipertensión intracraneal
c) Profilaxis anticonvulsiva

Question 48

FÁRMACO UTILIZADO EN LA PREVENCIÓN DEL VASOESPASMO EN LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

Answer 48

Nimodipino en su forma oral.

Question 49

¿Cuando es aconsejable la intervención quirúrgica en hemorragia intracerebral?

Answer 49

a) Se considera con hematomas cerebrales grandes con efecto ocupatitivo o herniación y cualquier hematoma cerebelar próximo al tallo cerebral.
b) Hemorragia subaracnoidea producida por ruptura de aneurisma

Question 50

VENTAJAS DE LA CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA TEMPRANA EN HEMORRAGIA INTRACEREBRAL:

Answer 50

Si se realiza en menos de 48 horas es efectiva en la mejoría de la sobrevida y funcionaidad ante infartos extensos en el territorio de la arteria cerebral media.