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PP4: Cardiología > Enf Pericardio, SAA > Flashcards

Enf Pericardio, SAA Flashcards

1
Q

Factores de riesgo SAA

A

Congénitas

  • Válvula aórtica bicúspide (12% de los casos) (B y C)
  • Coartación de la aorta

Hereditarias

  • Síndrome de Marfan (8% de los casos tipo A)
  • Síndrome de Ehlers-Danlos de tipo IV
  • Síndrome de Turner
  • Poliquistosis renal
  • Osteogénesis imperfecta

Adquiridas

  • HTA sistémica (>75% de los casos)
  • Aneurismas (15% de los casos)
  • Ateroesclerosis
  • Enfermedades inflamatorias (arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu, artropatías, LES, AR)
  • Embarazo
  • Abuso de cocaína-crack (1% de los casos)

Iatrogénicas

  • Cirugía cardiaca (por manipulación de la aorta u otros vasos)
  • Causadas por catéter (27%) (ej. vía venosa central puesta de forma inadecuada)
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Q

Complicaciones SAA

A
  • Rotura aórtica
  • Insuficiencia cardiaca
    • Insuficiencia aórtica de los velos (soplo de Austin Flint: soplo mesodiastólico mitral que se ausculta en presencia de insuficiencia aórtica severa)
    • IAM
    • Taponamiento cardiaco
  • Isquemia de órganos
    • Corazón (coronarias)
    • Cerebro (carótidas y vertebrales)
    • Médula espinal (arterias lumbares)
    • Vísceras (arterias celiaca y mesentéricas)
    • Riñones (renales)
    • Extremidades inferiores (iliacas)
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3
Q

Principales predictores de mal pronóstico de SAA

A
  • edad avanzada
  • HTA con mal control
  • Tamaño aórtico (más grande, más riesgo)
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4
Q

Control imagenológico SAA

A
  • Control imagenológico a los 1-3-6 y 12 meses, luego anual
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5
Q

Clasificación disección aórtica según tiempo de evolución

A
  • Aguda: <15 días
  • Subaguda: 16 a 90 días
  • Crónica: >90 días
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6
Q

Disección aórtica: Clasificación de Stanford

A

Tipo A: Corresponde a las disecciones originadas en aorta ascendente, independiente de su extensión longitudinal

Tipo B: Corresponde a la disección de la aorta descendente bajo la subclavia izquierda que puede disecar de forma anterógrada o retrógrada

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7
Q

Disección aórtica: clasificación de DeBakey

A
  • Tipo I: disección aórtica que inicia en aorta ascendente y se extiende distalmente hasta la aorta descendente.
  • Tipo II: disecciones proximales que comprometen la aorta ascendente
  • Tipo III: tienen origen distal a la arteria subclavia
    • Tipo IIIa: se limita a la aórtica torácica
    • Tipo IIIb: alcanza a la aorta subdiafragmática
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8
Q

Disección aórtica: clínica

A
  • Dolor súbito, intensidad severa, “desgarrante” o como “puñalada”
  • Localización inicial orienta al inicio del desgarro, luego va migrando a medida que progresa
  • PA
    • Crisis hipertensiva (típico de DA tipo B)
    • Hipotensión o shock (10% de las tipo A)
  • Radiografía tórax: botón aórtico prominente, mediastino superior ensanchado
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9
Q

Estudio en disección aórtica

A
  • Laboratorio (hemograma, PCR, procalcitonina, CK, troponinas, dímero D, etc)
  • ECG para detectar cambios isquémicos
  • Radiografía tórax: botón aórtico prominente, mediastino superior ensanchado
  • Angio TAC
  • ETT/ETE
  • Angio RNM
  • Aortografía
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10
Q

¿Cuál es el vaso que se compromete con mayor frecuencia en la disección aórtica?

A

Arteria coronaria derecha ⇒ derivaciones correspondientes a la pared inferior (elevación del segmento ST en II, III, aVF)

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11
Q

Qué es el flap de la íntima

A

Es un signo radiológico característico que indica la presencia de una incisión aórtica. Permite distinguir entre el lumen verdadero y el lumen falso.

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12
Q

Tratamiento disección aórtica: manejo inicial y según compromiso de AA y AD

A

Manejo médico inicial → BB EV con Labetalol (bolos o infusión continua)

  • Terapia de 1º línea: beta-bloqueo EV
    • Elección: Labetalol (efecto alfa y beta)
    • Alternativa: nitroprusiato: se puede agregar cuando no se logran objetivos con labetalol
  • Objetivo: PAS 100-120 mmHg y FC 60-80 lpm
  • Analgesia con opioides (ej. fentanilo): disminuyen la descarga catecolaminérgica gatillada por el dolor

Compromiso de aorta ascendente (A) → tratamiento quirúrgico: cx abierta (elección) (indicado en AA >5 cm)

Compromiso aorta descendente (B) → tratamiento médico (GS)

  • Indicaciones de cirugía endovascular:
    • HTA refractaria
    • Dolor refractario
    • Mala perfusión
    • Expansión >1 cm al año
    • Diámetro crítico mayor o igual a 5,5 - 6 cm
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13
Q

En qué parte de la aorta es más probable un hematoma intramural y úlcera aórtica penetrante

A

Aorta descendente

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14
Q

Anatomía del pericardio

A
  • Saco fibroso avascular compuesto de dos capas:
    • Visceral: adherida a la superficie epicárdica (músculo cardiaco), monocapa de células mesoteliales, colágeno y elastina.
    • Parietal: de mayor grosor (2mm), inervada, colágeno y elastina. No tiene células mesoteliales
    • Espacio pericárdico contiene no más de 50ml (habitualmente 20 ml) de líquido seroso.
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15
Q

Funciones del pericardio (5+)

A
  • Fija el corazón en el mediastino limitando su movimiento
  • Previene la dilatación extrema del corazón frente a sobrecarga aguda de volumen
  • Actúa como barrera contra infecciones proveniente de los pulmones
  • El pericardio tiene neuroreceptores y mecanorreceptores y actúa en algunos reflejos posturales o de cambio de posición que involucran el ortostatismo
  • Reduce la fricción del corazón
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16
Q

Pericarditis aguda: generalidades (3)

A
  • 5% de dolor torácico no isquémico en los SU
  • 80-90% son idiopáticas/virales
  • Estudio etiológico dirigido en caso de sospechar otra causa
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17
Q

Pericarditis aguda: causas (7+2)

A
  • Idiopático
  • Infeccioso (viral [enterovirus, virus respiratorios], micobacteria, hongos, purulento)
  • Enfermedades autoinmunes (sobretodo mujeres y jóvenes)
  • Síndrome post cardiotomía (cirugía cardiaca, trauma)
  • Post IAM
    • ​Aguda: lo más frecuente es que haya una pericarditis cuando hay un infarto grande transmural, en donde el músculo que cayó en necrosis exuda material inflamatorio al pericardio (Ojo: puede haber clínica de pericarditis 2-3 días post infarto)
    • Sd Dressler: puede haber pericarditis alejadamente después de un infarto (3-6 semanas después) dado por una reacción de hipersensibilidad retardada (es más raro)
  • Neoplásico
  • Uremia
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18
Q

Pericarditis aguda: enfrentamiento clínico (5)

A
  • Clínica
    • Frotes pericárdicos más sintomatología (dolor pleurítico, con irradiación y tope inspiratorio, etc.)
  • ECG
    • Elevación difusa de ST y depresión del segmento PR
  • Ecocardiograma
    • Normal o con derrame pericárdico con o sin taponamiento
  • Radiografía tórax
    • Usualmente normal; podría verse cardiomegalia con signo de “botella de agua”, derrame pleural
  • Laboratorio
    • Marcadores inflamatorios (PCR, VHS, leucocitosis)
    • Marcadores necrosis miocárdica (troponinas, CK-MB)
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19
Q

Pericarditis aguda

  • Síntomas y signos (9+3)
  • ECG (4)
  • Marcadores inflamatorios (VHS, PCR) (2)
  • Troponinas (3)
  • Radiografía tórax (3)
  • Ecocardio (2)
A
  • Signos y síntomas
    • Dolor pleurítico retroesternal, precordial o epigástrico (sx cardinal)
    • Irradiado a brazo izquierdo o al trapecio izquierdo
    • Tope inspiratorio
    • Se alivia al inclinarse hacia adelante (genupectoral o mahometana)
    • Empeora en decúbito
    • Frecuente antecedente o coexistencia de virosis (GI o respiratorio)
    • Subfebril
    • Taquicardia leve
    • Frotes pericárdicos (más audible en borde esternal con paciente inclinado hacia adelante) → auscultación dinámica con 3 componentes:
      • Contracción auricular
      • Llenado diastólico pasivo
      • Sístole ventricular
  • ECG
    • SDST convexo superior difuso e infradesnivel difuso del PR (excepto aVR, que se presentan de forma inversa: infradesnivel de ST y supradesnivel de PR)
    • Normalización del segmento ST (etapa 2)
    • Inversión de onda T (etapa 3) (puede ocurrir en días o semanas)
    • Normalización de onda T (etapa 4)
    • No hay SDST con T invertida simultáneamente: si fuera así, es isquémico
  • Marcadores inflamatorios: leucocitosis (linfocitosis), VHS y PCR
    • No son necesarios para diagnóstico, pero en SU se toman de respaldo para objetivar que hay un ambiente inflamatorio
    • Un descenso lento se asocia con recurrencia
  • Troponina
    • Discretamente elevada en 35-50% de los pacientes (inflamación epicárdica)
    • CKT y CKMb normal
    • Elevación mayor de troponina y alteración de motilidad segmentaria o arritmias: miopericarditis o IAM
  • Radiografía de Tórax
    • Útil para diagnóstico diferencial
    • Generalmente es normal
    • En caso de efusión pericárdica mayor → “water bottle heart”
  • Ecocardiograma
    • Generalmente es normal
    • Permite cuantificar derrame y descartar presencia de otras causas de dolor torácico (alteración de la motilidad segmentaria)
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20
Q

Pericarditis aguda: criterios diagnósticos

A

Se deben cumplir al menos 2 de los siguientes 4 criterios:

  1. Dolor torácico compatible con pericarditis
  2. Frotes pericárdicos
  3. Nueva elevación de ST o depresión de PR en ECG
  4. Algún grado de derrame pericárdico (nuevo o que haya aumentado)

Otros hallazgos que apoyan diagnóstico:

  1. Elevación de marcadores inflamatorios
  2. Evidencia de inflamación pericárdica por técnica de imágenes (TAC, RNM cardiaca)
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21
Q

Pericarditis aguda: enfrentamiento diagnóstico en caso de sospecha, pero no cierta

A

ECG y búsqueda de frotes frecuentemente

22
Q

Pericarditis aguda: enfrentamiento cuando diagnóstico está confirmado por clínica y ECG

A
  • Obtener los siguientes exámenes para detectar condiciones o complicaciones asociadas:
    • Radiografía de tórax
    • Hemograma, VHS, PCR
    • Ecocardiograma
    • Troponina, CKT/CKMb
    • Considerar estudio autoinmune (ANA) en mujeres jóvenes con otros síntomas reumatológicos o antecedentes familiares
23
Q

Pericarditis aguda: Predictores de mal pronósticos (mayores [5] y menores [4])

A

Mayores (5)

  • Fiebre >38º C
  • Inicio subagudo
  • Gran derrame pericárdico (>20 mm de espesor)
  • Taponamiento cardiaco
  • No responde a AAS o AINES después de 1 semana de terapia

Menores (4)

  • Pericarditis asociada a miocarditis
  • Inmunosupresión
  • Asociada a trauma
  • TACO
24
Q

Pericarditis: clasificación según evolución temporal

A
  • Incesante: Pericarditis que dura >4-6 semanas pero <3 meses sin remisión completa
  • Recurrente: Recurrencia de pericarditis después de primer episodio documentado de pericarditis aguda y libre de síntomas en un intervalo de 4-6 semanas o más
  • Crónica: Pericarditis que dura más de 3 meses
25
Q

Pericarditis aguda: manejo general

A

Es autolimitada en 70-90%, por lo que el tratamiento es sintomático:

  • AINES por 1-2 semanas (1 línea)
    • ​Ibuprofeno 600-800 mg 2-3 veces al día
    • Aspirina 650 mg 4 veces al día o 500 mg cada 8 horas (IAM)
    • Indometacina 50 mg 3 veces al día (gastro-lesivo)
  • Agregar colchicina para reducir síntomas y recurrencias
    • 2 mg/día el día 1
    • 1 mg/día por 10-14 días
  • EVITAR corticoides (sólo para pacientes no respondedores) (prednisona 1mg/kg x 1 semana) (aumenta riesgo de recurrencias
26
Q

Tratamiento pericarditis recurrente

A
  • 1º Etapa: Aspirina o AINE + colchicina
  • 2º Etapa: Corticoesteroides + colchicina
  • 3º Etapa: Aspirina/AINE IV + Colchicina + Corticoesteroides
  • 4º Etapa: Azatioprina o Ig o terapia biológica (anakinra)
  • 5º Etapa: pericardiectomía (raro)
27
Q

Pericarditis aguda: tratamiento pericarditis recurrente

A
  • 1º Etapa: Aspirina o AINE+ colchicina
  • 2º Etapa: Corticoesteroides + Colchicina
  • 3º Etapa (triterapia): Aspirina/AINE IV + Colchicina + Corticoesteroides
  • 4º Etapa: Uso de inmunosupresores (azatioprina) o Inmunoglobulinas o terapia biológica (anakinra)
  • 5º Etapa: Pericardiectomía (raro)
28
Q

Pericarditis aguda: ¿a quién hospitalizar? (11)

A
  • Pericarditis de etiología específica de alta sospecha
  • Cualquier predictor de mal pronóstico
    • TA > 38°C
    • Inicio subagudo
    • Derrame severo
    • Taponamiento
    • Falta de respuesta a AINE
    • Miopericarditis
    • Inmunosupresión
    • Asociada a trauma
    • TACO
    • Manejo del dolor
29
Q

Pericarditis aguda: complicaciones (3)

A
  • Derrame pericárdico severo (5%)
  • Taponamiento cardíaco (3,1%)
  • Constricción pericárdica (1,5%)
30
Q

Definición de derrame pericárdico

A
  • Es cuando el saco pericárdico contiente >50 ml de ultrafiltrado de plasma
  • Efecto hemodinámico de un derrame pericárdico dependen de las propiedades presión-volumen del saco pericárdico, es decir:
    • 150 ml a 200 ml de acumulación rápida pueden causar taponamiento
    • Cantidades mucho mayores de acumulación lenta se toleran bien
  • Casi cualquier enfermedad que afecte al pericardio puede provocar un derrame
31
Q

Causas de derrame pericárdico

A
  • Idiopáticas
  • Infecciosas
    • Viral (echovirus, coxsackie, adenovirus, VIH/SIDA)
    • Bacteriana (neumococo, staphylococcus, Streptococcus)
    • Fúngica (histoplasmosis, coccidiomiocosis)
    • Protozoo (echinococcus, toxoplasma)
  • Inflamatorias
    • _Enfermedad tejido conectivo (_LES, AR, esclerodermia)
    • Vasculitis (poliarteritis nodosa, arteritis de la temporal, Churg-Strauss)
    • Inducido por fármacos (procainamida, hidralazina, isoniazida)
    • Post cardiotomía/toracotomía
    • Misceláneo (sarcoidosis, fiebre mediterránea familiar, EII)
  • Post IAM
    • Temprana (infarto grande, habitualmente transmural después de 2-3 días)
    • Tardía (síndrome de Dressler)
  • Hemopericardio
    • Trauma
    • Complicaciones post IAM (ruptura pared libre)
    • Disección aórtica (generalmente tipo A)
    • Iatrogenia (implantación de dispositivos, catéter, etc)
  • Neoplasias (no es síndrome paraneoplásico, generalmente es por vecindad)
  • Misceláneo
    • Radioterapia
    • ERC
    • Cardiomiopatía inducido por estrés
    • Hipertiroidismo o hipotiroidismo
32
Q

Dentro de las causas de derrame pericárdicos, cuáles son las que tienen mayor probabilidad de generar taponamiento cardiaco? (3)

A
  • Hemorragias
  • Tumores malignos
  • Infecciones bacterianas.
33
Q

¿Cuándo ocurre un taponamiento cardiaco?

A
  • Cuando la presión intrapericárdica supera la presión de las cavidades derechas, generando un colapso diastólico que impide el llenado y, por ende, colapsa la hemodinamia → es una EMERGENCIA MÉDICA
34
Q

Causas de taponamiento cardiaco

A
  • Cualquier proceso que genere pericarditis aguda puede causar grandes efusiones y taponamiento.
  • Grandes efusiones generalmente causados por:
    • Infecciones
      • Bacteria
      • Hongo (inmunodeprimidos)
      • VIH
      • Micobacteria (inmunodeprimidos)
    • Neoplasia (lo más frecuente en nuestro medio)
    • Hemopericardio
      • Trauma
      • Neoplasias
      • Iatrogenia
      • Disección aórtica (raíz aórtica)
      • IAM con ruptura de pared libre
    • Otras causas
      • Post cirugía cardíaca
      • Trasplante cardíaco
      • Anasarca
      • Hipotiroidismo
35
Q

Taponamiento cardiaco: clínica (6)

A
  • Hipotensión arterial
  • Taquicardia sinusal
  • Ingurgitación yugular
  • Sin EPA o apremio ventilatorio
  • Pulso paradójico (caída de la PAS con la inspiración >10 mmHg) → por exageración de la interdependencia ventricular
  • Signos de bajo débito
36
Q

En taponamiento cardiaco, en qué condiciones puede estar ausente el pulso paradójico? (3)

A

Puede estar ausente en caso de coexistencia de:

  • CIA
  • Llenado ventricular izquierdo restrictivo
  • Insuficiencia aórtica
37
Q

Clínica de derrame pericárdico

A
  • R1 y R2 apagados
  • Signo Kussmaul
  • Alternancia ECG
38
Q

Los siguientes signos que podrían indicar? (6)

  • Hipotensión
  • Taquicardia
  • Yugulares ingurgitadas
  • Sin apremio ventilatorio
A
  • Taponamiento cardiaco
  • Embolia pulmonar
  • TEP masivo
  • HTP primaria en etapa final
  • Constricción pericárdica
  • Infarto VD
39
Q

Cuantificación de derrame pericárdico: leve, moderado, severo

A
  • Leve (100-200ml): 0,5cm (si la instalación es aguda podría generar taponamiento)
  • Moderado (200-500ml): 0,5-2cm (si la instalación es aguda podría generar taponamiento)
  • Severo (> 500ml): >2cm (lo más frecuente para que ocurra taponamiento es que el derrame sea severo)
40
Q

¿Qué hacer si hay sospecha de taponamiento por derrame importante, pero no hay fisiología de taponamiento con VCI no dilatada?

A

Aportae500ml de SF y reevaluar

41
Q

Tratamiento de taponamiento cardiaco

A
  • Pericardiocentesis urgente
  • En espera de pericardiocentesis:
    • Volemización: SF 500ml en 10 min genera un aumento modesto de PA y GC en el 50% de los pacientes
  • NO USAR:
    • DVA/inótropos (colapso no es por disfunción sistólica)
    • Ventilación mecánica es catastrófico: la presión positiva intratorácica limita aún más el llenado.
  • Frente a recurrencias → ventana pericárdica (subxifoideo izquierdo)
42
Q

Pericardiocentesis Percutánea: indicaciones (2)

A
  • Estudio de derrame pericárdico de etiología incierta
  • Tratamiento de taponamiento cadíaco o su prevención cuando el desarrollo es inminente
43
Q

Pericardiocentesis Percutánea: contraindicaciones (6)

A
  • Derrame leve < 200ml
  • Derrame loculado
  • Ausencia de derrame anterior
  • Hemopericardio traumático agudo
  • Coagulopatía (relativa): INR > 1.4, TTPA >1.5x, PQT < 50.000.
  • En estos casos preferir pericardiocentesis abierta
44
Q

Pericardiocentesis Percutánea: complicaciones (8)

A
  • Punción cardíaca
  • Laceración coronaria
  • Laceración hepática
  • Arritmias
  • Hemotórax
  • Neumotórax
  • Infección
  • Embolia aérea
45
Q

Pericarditis constrictiva: causas (4)

A
  • Cualquier proceso que genere pericarditis puede causar constricción. Las más comunes son:
    • Idiopático
    • Postquirúrgico (mala cicatrización del pericardio luego de una cirugía cardiaca)
    • Irradiación
    • TBC
46
Q

Pericarditis constrictiva: clínica (5)

A
  • ICC derecha
  • Signo Kussmaul
  • Ingurgitación yugular
  • Pulso venoso “y” prominente
  • Frotes pericárdicos
47
Q

Pericarditis contrictiva: diagnóstico diferencial

A

miocardiopatía restrictiva

48
Q

Estudio de pericarditis constrictiva

A

Ecocardiograma

49
Q

Tratamiento pericarditis constrictiva

A
  • Pericardiectomía quirúrgica*: alivio sintomático precoz, pero puede tardar semanas o meses
  • En caso de que exista evidencia de inflamación activa (HGMA, VHS, PCR) se puede intentar un curso de AINE + Colchicina
  • Sospechar constricción transitoria en post operados cardíacos con presentación precoz: seguimiento por meses y re-evaluar.
  • En pericarditis constrictiva por irradiación el pronóstico post pericadiectomía es malo, dada la coexistencia de daño miocárdico, valvular y coronario.
  • Manejo médico con diuréticos y restricción de sodio
  • NO dar cronótropos negativos.
50
Q

Cuadro comparativo entre pericarditis constrictiva y miocardiopatia restrictiva

  • Tamaño auricular
  • Pericardio
  • Movimiento septal
  • Posición septal
  • E/A mitral
  • Tiempo desaceleración
  • E’ anular
  • HT pulmonar
  • Tamaño/función VI
  • Regurgitación mitral/tricuspídea
  • TRIV
  • Variación respiración de velocidad E mitral
  • VCI
  • BNP- proBNP
A

PP4: Cardiología (5 decks)

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