Endocardite Infecciosa Flashcards
Classificação aguda x subaguda antiga?
Aguda: menos de seis semana de início dos sintomas e o óbito
Subaguda: mais de seis semanas
Aguda x subaguda atualmente?
Aguda: desenvolvimento rápido dos sintomas, com febre alta e queda do estado geral
Subaguda: início incidioso, febre baixa arrastada, perda de peso e sudorese noturna
Lesão característica da endocardite infecciosa?
Vegetação
Do que é composta essa vegetação?
Fibrina, plaquetas, microorganismos, células inflamatórias
Locais acometidos pela vegetação?
Válvulas cardíacas
Defeito de septo
Cordas tendineas
Própria parede do endocárdio
Idade mais comumente associada a endocardite infecciosa?
47-69 anos
Principal característica para o acometimento de pessoas mais jovens?
Usuários de drogas endovenosas
Fatores de risco para endocardite infecciosa em válvulas nativas
Usuários de drogas endovenosas Dentes em estado precário de conservação Hemodiálise prolongada Diabetes mellitus HIV Permanência de cateteres venosos profundos Prolapso de válvula mitral c/ regurgitação ou espessamento dos folhetos Doença reumática
Qual tipo de prótese valvar oferece maior risco de EI?
Mecânica > biológica
Classificação da EI após colocação de prótese?
Precoce: até dois meses após (bactéria hospitalar)
Tardia: após um ano (bactéria comunitária)
Intermediário: 2m - 1a (hosp + comunidade)
Definição de endocardite infecciosa nosocomial?
Adquirida dentro do hospital
48h após internação e/ou relacionada com procedimentos realizados no hospital (cateter venoso profundo, sonda gastrointestinal, sonda vesical, infecção ferida operatória)
Agentes envolvidos EI nosocomial?
S. aureus
Estafilococos coagulase negativos
Enterococos
Fungos
Agentes mais envolvidos na EI comunitária em valva nativa? (90% dos casos) (3)
Estafilococos (+ em usuários)
Estreptococos (+ comum)
Enterococos
Por que tais microorganismos dominam o espectro microbiológico da EI?
Expressam receptores específicos (prot FimA no estrept e adesinas nos estafi) para a ligação e aderência a superfícies valvares lesadas + são colonizadores naturais da pele, orofaringe e trato urogenital
Agente mais comum de EI subaguda em valvulas nativas?
Estreptococos viridans (alfa hemolíticos)
Pacientes com risco de EI por Estreptococos grupo B (beta hemolíticos)?
Cirrose hepática
DM
Usuários de drogas endovenosas
Grupo A: raro causar EI
Classificação dos Estreptococos quanto a capacidade de lise de eritrócitos (hemolise)?
Alfa hemolíticos: lise incompleta
Beta hemolíticos: lise completa
Gama hemolíticos: sem lise
Classificação estreptococos quanto ao carboidrato de sua membrana?
Grupo A: S. pyogenes (faringite) (beta)
Grupo B: S. agalactie (meningite em neonatos) (gama ou beta)
S. pneumoniae: alfa
S. viridans: alfa > EI, abscesso dentário
Características da EI por S. bovis?
Idosos
Associada a lesões colonicas pré existentes
Diag = realizar colonoscopia para pesquisa de adenocarcinoma de cólon e lesões malignas
Segundo grupo mais comum de EI subaguda em valvas nativas?
Enterococos (pp E. faecalis)
EI por enterococos ocorre devido?
Bacteremia após manipulação do trato urinário
Principais agentes envolvidos na EI aguda de valvas nativas?
S. aureus
S. pneumoniae
Tríade de Osler (austríaca)? Agente?
Endocardite
Meningite
Pneumonia
S. pneumoniae
Condição comumente associada a EI por S. aureus? (Porta de entrada)
Infecção de pele e tecido subcutâneo
Valvas mais afetadas nos pcts não usuários de drogas endovenosas?
Mitral
Aortica
Agentes envolvidos na EI em UDE?
S. aureus (60%)
Gram negativos (P. aeruginosa)
Fungos
Quadro e evolução da EI em UDE? Valva mais acometida?
- Apresentação aguda, febre alta, toxemia e evolução rápida dos sintomas
- Disseminação para pulmões > pneumonia bilateral e abscessos múltiplos
- Tricúspide
Conduta se hemoculturas positivas para S. aureus?
Ecocardiograma transesofagico para avaliação de endocardite
25% estafilococias cursam com endocardite
Agentes mais comuns da EI em próteses valvares precoce, intermediária e tardia?
- Precoce: estafilo coagulase negativo, s. aureus, G-, enterococos, fungos, difteroides
- intermediária: estafilo coagulase negativos, enterococos, s. aureus, fungos, esreptococos
- tardia: Estreptococos, s. aureus, estafilo coagulase negativos, enterococos
EI por fundos. FR, apresentação e agentes?
- UDE, cirurgia cardíaca, uso prolongado de cateteres vasculares
- Mais grave, diagnóstico difícil, vegetações maiores, embolizacoes mais frequentes, morte em > 50%
- Aspergillus, Candida
EI com hemoculturas negativas?
HACEK
Abiotrophia
Bartonella
Tropheryma whippeli
Fazer PCR
Principais lesões cardíacas de risco para EI?
- Prótese valvar
- EI prévia
- Cardiopatia congênita
- Coarctaçãonde aorta
- Dç reumática
- Prolapso valva mitral
Primeiro acontecimento da sequência patogênica da EI?
1) Lesão endocardica (dç, degeneração senil, cirurgias, …)
Segundo acontecimento da sequência patogênica da EI?
2) Agregação de plaquetas e fibrina (vegetação estéril)
Terceiro acontecimento da sequência patogênica da EI?
3) Bacteremia transitória = semeadura da vegetação
- Dç dentária
- Infecção de pele
- infecção de outros sítios
Quarto acometimento da sequência patogênica da EI?
4) proliferação e invasão microbiana na superfície endocardica
Lado cardíaco mais acometido?
Esquerdo > maior densidade bacteriana
- Direito possui mecanismos de defesa mais ativos
Condições que diminuem a eficácia terapêutica dos ATB na EI?
- Vegetações são avasculares
- Microorganismos metabolicamente inativos
Quadro clínico EI subaguda?
Febre baixa prolongada + sopro
Sudorese noturna
Fadiga, astenia, perda de peso
Mialgias, artralgias
- Direcionar EF para pesquisa de sinais periféricos
- Laboratório: anemia dç crônica, aumento VHS, FR positivo, leuc normal ou pouco alta
QC EI aguda?
Febre elevada + sopro
Toxemia, prostração importante
- Lab: leucocitose significativa, VHS elevado
- Estigmas periféricos são menos encontrados
Divisão dos sinais periféricos de EI?
- Fenômenos embolicos
- Fenômenos imunológicos
Principais fenômenos embolicos?
- Petéquias
- Nódulos de Osler
- Lesões de Janeway
- Hemorragias subungueais
Locais mais comuns das Petéquias?
Conjuntiva
Palato
Extremidades
Características dos módulos de Osler?
Pequenos, dolorosos, nos quirodactilos. Crescem e regridem espontaneamente
O que são as lesões de Janeway?
Máculas hemorrágicas não dolorosas encontradas nas palmas e plantas dos pés
Características das hemorragias subungueais?
- Vermelho acastanhadas
- lineares
- Não desaparecem a dígito pressão
- Perpendiculares à direção de crescimento das unhas
Principais fenômenos imunológicos?
- Manchas de Roth
- Poliartrite ou poliartralgia
- Nódulos de Osler
O que são as manchas de Roth?
Hemorragias retinianas
Frequência e causa da esplenomegalia na EI?
- Até 60%
- intensa resposta imune
Frequência de hematúria microscópica?
50-70%
Frequência de alterações no RX tórax?
67-85%
- na endocardite direita
4 achados mais comuns na EI?
Febre
VHS elevado
Anemia dç crônica
Sopro
4 achados menos comuns na EI?
Manchas de Roth
Lesões de Janeway
Esplenomegalia (0-60%)
Nódulos de Osler
Complicações locais da EI?
- lesão valvar direta
- ICC (maior na infecção de valva aórtica)
- septo > BAV e bloqueios de ramo
- IAM por microêmbolos
- Sd vascular cerebral
- Aneurismas micoticos cerebrais
- Glomerulonefrite
Principal causa de morte na EI?
ICC
Locais de alojamento dos embolos liberados pela EI?
- pulmão: EI câmara direita
- fígado, rins, baço (infartos): EI câmara esquerda
- alterações periféricas
- cérebro
Após quanto tempo após instituído tratamento a febre é considerada prolongada?
Duas semanas
Principais causas de febre prolongada?
- Extensão da infecção além da valva, geralmente com abscesso miocárdio
- Infecção metastatica
- Hipersensibilidade às drogas
- infecções nosocomiais
- complicações hospitalares (TEP)
Como ocorrem os aneurismas micoticos?
Embolos sépticos se alojam na vasa vasorum > enfraquecimento parede dos vasos > aneurismas
Principais infecções metastaticas?
- Osteomielite
- Artrite séptica
- Abscesso epidural (UDE)
- Abscessos renais e esplenicos
- Meningite purulenta (Sd austrian)
- Abscessos intracranianos (Aspergillus)
Complemento na Glomerulonefrite por EI?
Baixo
Exames a serem solicitados?
Hemograma: anemia, leuco VHS RX tórax 3 hemoculturas EAS: hematúria microscópica, proteinúria Cr/Ir Eletrólitos ECG Ecocardiograma transesofagico
Critérios utilizados para diagnóstico de EI?
De Duke
Critérios maiores de Duke?
- Hemoculturas positivas: organismos típicos OU bacteremia persistente com qualquer organismo
- Evidências de envolvimento endocardico: vegetação, abscesso, descencia da prótese
Critérios menores de Duke? (6)
- Condição predisponente: UDE, dentes em ruim estado conservação, condição cardíaca predisponente
- Febre > 38
- Fenômenos vasculares: embolos arterial ou pulmonar, aneurismas micoticos, hemorragia intracraniana ou na conjuntiva, lesões de Janeway
- Fenômenos imunológicos: Glomerulonefrite, Osler, Roth, Fator reumatóide +
- Achados ecocardiograficos consistentes com endocardite, mas n preenche critérios maiores
- Evidências microbiológicas: uma hemocultura +, sorologia
Definição do diagnóstico de certeza pelos critérios de Duke? Diagnóstico provável?
- 2 maiores
- 1 maior + 3 menores
- 5 menores
*Outro: EI histopatologicamente comprovada
Provável: - 1 maior + 1 menor
- 3 menores
Padrão ouro para o diagnóstico?
Cultura do microorganismo a partir da valva ou outra superfície endocardica
Como deve ser feita a Hemocultura?
- 3 amostras de sítios diferentes
- 2 frascos para cada amostra: aeróbio e anaeróbio
- intervalo de 1 hora par avaliar a bacteremia contínua (se grave não tem como esperar)
Hemoculturas negativas. O que pensar?
Hacek ou outros não cultivaveis
Fungos
Microorganismos pouco virulentos
Diferença critérios diagnóstico EI x FeRe?
EI: 1 maior e 3 menores
FR: 1 maior e 2 menores
Início do ATB nas EI?
- Aguda: imediatamente (após colher 3 Hemoculturas)
- Subaguda: Aguardar resultado das hemoculturas (avaliar bacteremia contínua)
Tratamento EI Subaguda valva nativa
Penicilina G Cristalina (Ampicilina) + Gentamicina
- pensar em s. viridans, bovis, enterococos
Tratamento EI aguda valva nativa?
Oxacilina + Genta + Penicilina G (se pensando em Estreptococos)
- pensar s. aureus, enterococos
Tratamento EI aguda em UDE?
Vancomicina + Genta
- pensar em stafilo resistente a meticilina
Tratamento EI em valva protética?
Vanco + Genta + Rifampicina
- pensar em s. epidermidis resistentes a oxa e cefalosporinas, s. aureus, enterococos, esreptococos (tardia)
Tratamento EI por hacek?
Ceftriaxone
Quando anticoagular na EI?
Nunca
Quando suspender anticoagulante usado previamente em um paciente que fez quadro de EI?
- Embolos no SNC pós EI valva nativa (aumenta risco de hemorragia)
- Prótese valvar + EI por S. aureus
*Nos pacientes com EI valva nativa anticoagulados previamente, deve-se fazer neurologica e monitorar coagulograma
Principais pacientes que se beneficiam de tratamento clínico+ cirúrgico?
- IC grave por disfunção valvar
- Dç invasiva perivalvular
- Infecção não controlada
- EI de próteses valvares recidivadas
- Embolizacoes repetidas
- Grandes Vegetações
- Endocardite fúngica
- Disfunção valvar + bacteremia persistente
- EI precoce de prótese
Tempo ideal para se realizar a cirurgia? Exame utilizado para essa avaliação?
- Antes d instabilidade hemodinâmica severa
- Antes da disseminação do processo infeccioso para regiões perivalvulares
- Ecocardiograma seriado
Recaídas ocorrem depois de quanto tempo?
- Em EI por prótese valvar (prolongar terapêutica) 10-15%
- Primeiros 2 meses após interromper ATB
Mortalidade?
50%: P. aeruginosa, fungos, Enterobacteriaceae
25-47%: S. aureus
15-25%: Enterococos
4-16%: S. viridans, S. bovis
Indicações de ATB profilaxia?
- Valvas protéticas
- EI prévia
- Doença cardíacas congênitas
- Transplantados cardíacos que desenvolvem valvulopatias
ATB profilaxia em procedimentos dentários? Qual ATB?
- Manipulação gengival ou da região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral
- Amoxicilina ou cefalexina, azitromicina, clindamicina ou IM/IV
ATB profilaxia em procedimentos do trato respiratório? ATB?
- biópsia de mucosa, amigdalectomia, adenoidectomia
- Amoxicilina, cefalexina, azitromicina, clindamicina, ou IV/IM
ATB profilaxia em procedimentos geniturinários ou gastrointestinais?
Não fazer
