Dengue Flashcards

1
Q

Gênero do agente vetor e do vírus? Definição de dengue?

A
  • Aedes
  • Flavivirus
  • Arbovirose febril aguda
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2
Q

Quantos sorotipos desse vírus têm?

A
4 sorotipos
DENV 1
DENV 2
DENV 3
DENV 4
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3
Q

Período de circulação do vírus pelo sangue no humano após infecção?

A
2-7 dias
# mosquito Aedes pode adquirir o vírus se picar o humano durante esse período
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4
Q

Período de incubação?

A

3-15 dias (4-10 pp)

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5
Q

Como é o início da doença? Padrão da doença?

A
  • Abrupto

- Padrão bifásico ou trifásico (grave)

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6
Q

Sinais e sintomas iniciais?

A

início abrupto de:

  • Febre (ascenção rápida até 40°C > hipotensão > relativa bradicardia)
  • Calafrios
  • Cefaléia
  • Mialgia
  • Dor retro-orbitária (pode ter lacrimejamento)
  • Dor nas costas, lombar, pernas, articulações
  • Prostração
  • Rubor facial
  • Exantema
  • Adenopatia cervical, epitroclear e inguinal
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7
Q

Por que a doença é conhecida como febre quebra osso?

A
  • Devido a dor extrema nas pernas e articulações que ocorrem nas primeiras horas da doença
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8
Q

Como é o exantema da primeira fase?

A
  • Macular rosa-palido, predominando na face
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9
Q

Como evolui a febre?

A
  • Persiste por 48-96h
  • Após: defervescência rápida com sudorese profusa
  • Sentem-se bem por 24h
  • Após: ressurgimento da febre (padrão bifásico)
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10
Q

Com o ressurgimento da doença, após defervescência, quais são os sintomas predominantes?

A
  • Febre (menor que a da primeira fase)
  • Exantema
    PODE OCORRER: dor de garganta, sintomas gastrointestinais, sintomas hemorrágicos, sintomas neurológicos (incomuns)
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11
Q

Como é o exantema da segunda fase?

A
  • Maculopapular
  • Esbranquiçado
  • Inicia no tronco
  • Se extende para membros e face
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12
Q

Situações graves que podem ocorrer a partir da dengue? (2)

A
  • Febre hemorrágica da dengue

- Guillain-Barre

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13
Q

Como é a evolução da doença?

A
  • Leve: geralmente regride em < 72h

- Graves: astenia pode durar várias semanas

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14
Q

Como é a imunidade desenvolvida para as cepas?

A
  • Sorotipo envolvido: duradoura

- Outros sorotipos: imunidade dura somente 2-12 meses

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15
Q

Diagnóstico?

A
  • História e suspeita clínica (viagens p áreas endêmicas?)
  • Descartar outros diagnósticos
  • Hemograma, urinálise
  • Sorologia
  • PCR
  • Detecção de antígenos
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16
Q

Achados no hemograma e EAS?

A
  • Leucopenia (segundo dia de febre, 4°-5°: 2000 a 4000), Trombocitopenia, ^ HT
  • Albuminuria, cilindros
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17
Q

Tratamento?

A
  • Medidas de suporte: hidratação, antipiréticos
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18
Q

Quais antipiréticos podem ou não podem ser utilizados?

A
  • Geralmente se usa Paracetamol

- Evitar: AINE, AAS devido ao risco de sangramentos

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19
Q

Riscos inerentes ao AAS nas crianças? (2)

A
  • Sangramento

- Síndrome de Reye (< 12 anos?

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20
Q

Prevenção da dengue?

A
  • Medidas de combate ao mosquito
  • Medidas de evitar picadas do mosquito
  • Paciente com dengue manter-se sob mosquiteiro até desaparecimento do segundo período da febre
  • Vacinas estão sendo estudadas
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21
Q

Em que pessoas geralmente ocorre a febre hemorrágica da dengue?

A
  • Crianças < 10-15 anos moradoras de áreas endêmicas (pp hiperendêmicas > Tailândia)
  • 90%: < 5 anos
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22
Q

Condição que a febre hemorrágica da dengue requer para ocorrer?

A
  • Exposição anterior ao vírus da dengue > geralmente a FHD se deve a infecção por um sorotipo (DENV 2) diferente do anterior

pq é uma doença imunopatológica

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23
Q

Fisiopatologia da febre hemorrágica da dengue?

A
  • COMPLEXOS IMUNES dos anticorpos do vírus da dengue → desencadeiam liberação dos mediadores vasoativos pelos MACRÓFAGOS
  • Mediadores → ↑ PERMEABILIDADoE vascular → derrame vascular, manifestações hemorrágicas, hemoconcentração e derrames serosos, que provocam o colapso circulatório (síndrome do choque da dengue)
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24
Q

Como inicia a FHD?

A
  • Semelhante a dengue clássica > surge sinais de alerta (indicam progressão para de dengue grave e FHD)
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25
Quais são os sinais de alerta?
* Sensibilidade e dor abdominal intensa * Vômitos persistentes * Hematêmese * Epistaxe ou sangramento das gengivas * Fezes enegrecidas (melena) * Edema * Letargia, confusão ou agitação * Hepatomegalia, derrame pleural ou ascite * Alteração acentuada na temperatura (de febre à hipotermia)
26
Evolução da FHD?
- Piora da doença > choque (após 2-6 dias) - Desenvolvimento de broncopneumonia é comum, com ou sem derrames bilaterais - Pode desenvolver falência de múltiplos órgãos (ex: miocardite) - Mortalidade em centros experientes: < 1% - Mortalidade em centros sem suporte adequado: até 30%
27
Como pode se manifestar a tendência hemorrágica?
- Normalmente, como púrpura, petéquias, equimoses ou em alterações nos locais de injeção - Prova do laço + - Às vezes, como hematêmese, melena ou epistaxe, gengivorragia - Ocasionalmente, como hemorragia subaracnoidea
28
Como é feito o diagnóstico da DH? (OMS) (4)
suspeita-se em crianças que desenvolvem: - Febre abrupta que permanece alta por 2 a 7 dias - Evidências de manifestações hemorrágicas (prova laço posit + purp, equim, peteq, hematem, epistax, melena, gengivorr) - Trombocitopenia grave - Evidências de extravasamento plasmático: ^ Ht, derrame pleural, ascite, hipoalbuminemia
29
Como é feita a prova do laço?
- Aplica-se pressão no braço por 5 minutos - A pressão é a média entre PAS + PAD - Fazer um quadrado se 2,5 de lado no antebraço - Cotar petéquias (≥10 → positivo)
30
O que a prova do laço positiva sugere?
Fragilidade capilar
31
Exames a se solicitar na FHD?
- Hemograma - Coagulograma - Função hepática: ^ AST - EAS: ^ prot - Sorologia para dengue
32
Anormalidades possíveis no coagulograma na FHD?
- Trombocitopenia: < 100.000 - TP prolongado - TTPA prolongado - ↓ fibrinogênio - ↑ produtos de degradação da fibrina (d-dimero)
33
Tratamento da FHD?
- Cuidados de suporte: controle hídrico (hipovolemia > choque, hiperhidratação > sdra) - Monitoramento: débito urinário e hemoconcentração) - Antivirais sem eficácia
34
Notificação na dengue?
Compulsória
35
Quais casos devem ser notificados? (3)
- Suspeitos - Prováveis - Confirmados
36
Dois mosquitos envolvidos na transmissão?
- Aedes aegypti | - Aedes albopticus
37
Material genético do vírus?
RNA
38
Epidemiologia?
- Endêmico: > 128 países - Sudeste asiático, oceania ocidental, caribe, América latina, regiões da África, oriente médio e EUA - Dengue clássica é mais comum em adultos; FHD em crianças - Idade média: 30.1 anos - Masculino: 54,5%
39
Sorotipos mais prevalentes nas infecções?
- < 2000: DENV 2 - 2000-2009: DENV 3 - > 2010: DENV 1 # 48% dos surtos exibem confecção # DENV 1 e DENV 3: mais comuns no Brasil # DENV 2: mais grave se infecção prévia por DENV 1 ou 3
40
Qual o sexo do Aedes que transmite a doença? Em que zona os mosquitos habitam?
- Fêmeas (tbm transm febre amarela, Zika, Chikungunya) | - albopticus > zona rural; aegypti > urbana
41
Estação climática que predomina a quantidade de Aedes aegypti?
- Verão - ↑ chuvas = ↑ criadouros - ↑ temperatura = acelera desenvolvimento do mosquito
42
Onde as fêmeas costumam viver?
- Dentro das casas - Em locais escuros, baixos e úmidos: sob mesas, cadeiras, armários... - Alimentam de seiva de plantas e picam homens na busca de sangue para maturar ovos
43
Formas de controle do Aedes aegypti?
- Evitar água parada - Remoção e vedação dos locais onde as fêmeas põem os seus ovos - Inseticidas - Repelentes - Mosquiteiros
44
Período em que o mosquito é mais ativo?
- Anoitecer e amanhecer | - Geralmente pica de dia
45
Ciclo do vírus?
- Pessoa infectada > mosquito pica e adiquire a infecção - Desenvolvimento no revestimento das células epiteliais do intestino médio dos mosquitos - Multiplica-se, infecta outros tecidos e chega às gandulas salivares - Nova picada > transmissão do vírus para o homem
46
Do que consiste o virion? (3)
- 3 proteínas estruturais + - Um envelope de lipoproteína + - 7 proteínas não estruturais (proteína não estrutural 1 [NS1] > importância patológica e diagnóstica)
47
Formas de transmissão da dengue?
- Picada de mosquito infectado - Hemoderivados - Agulhas contaminadas - Exposição mucocutânea - 2019: confirmado o primeiro caso de transmissão sexual da dengue
48
Patogênese?
Resposta imune do hospedeiro ao vírus ``` # infecção primária: natureza benigna # infecção secundária por sorotipo diferente: pode causar doença grave (DH, SdChoqDeng) ```
49
Locais de replicação viral?
- Monócitos e macrófagos (pp) - Linfócitos potencializadores da infecção - Menos comum: fígado, cérebro, coração, pâncreas
50
Fisiopatologia da resposta patogênica?
- Células dendríticas apresentadoras de antígenos - Imunidade humoral - Imunidade mediada por células células T de memória e citocinas inflamatórias > disfunção endotelial > extravasamento plasmático
51
Característica marcante da DH e SCD?
``` - Extravasamento vascular (complexos imunes > mcfg > mediadores vasoativos > disfunção transitória camada glicocalice endotelial > aumento da permeabilidade) > DESENVOLVIMENTO: - hemoconcentração - derrames serosos - hipoalbuminemia ```
52
Por que há a tendência hemorrágica na dengue grave?
- Disfunção endotelial e aumento da permeabilidade - Trombocitopenia - Distúrbios de coagulação
53
Nas infecções graves, com a perda do fluido intravascular, quais são as consequências?
- Hipoperfusão tecidual > acidose lática, hipoglicemia, hipocalcemia > DISFUNÇÃO MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
54
Quais são as manifestação de falência de múltiplos órgãos? Quais as causas? (3)
- Miocardite, IRA, encefalopatia (geralmente hepática > icterícia, flapping), necrose hepática, encefalite (convulsão), alterações biliares, pancreaticas - Hipoperfusao tecidual, danos virais diretos, inflamação tecidual
55
Por que lactentes podem desenvolver infecção grave mesmo durante a infecção primária?
- Mãe imune > transferência transplacentária de anticorpos maternos para o feto - Lactente com a infecção primária > anticorpos adquiridos da mãe amplificará a resposta imune do lactente > manifestações graves
56
Classificação da OMS 2009 para a dengue? (3)
- Dengue sem sinais de alerta - Dengue com sinais de alerta - Dengue grave
57
Como é o diagnóstico de dengue sem sinais de alerta pela OMS 2009?
``` - Febre + (pelo menos 2): • Náuseas/vômitos • Erupção cutânea • Dores (mialgias, artralgias, retro orbitária, cefaléia, ...) • Leucopenia • Prova do laço positiva ```
58
Diagnóstico de dengue com sinais de alerta pela OMS 2009?
``` - Diagnóstico de dengue + (pelo menos um): • Dor ou sensibilidade abdominal • Vômito persistente • Acúmulo de fluidos clínicos (ascite, derrame pleural) • Sangramento das mucosas • Letargia/inquietação • Hepatomegalia (> 2cm) • Laboratório (↑ Ht, ↓ pqt) ``` sinais de alarme requerem observação rigorosa e intervenção médica
59
Diagnóstico de dengue grave pela OMS 2009?
- Dengue + (pelo menos um): • Choque ou disfunção respiratória (extravasamento vascular grave) • Sangramento grave • Disfunção orgânica grave: ALT/AST > 1000, ↓ consciência, insuficiência renal ou cardíaca
60
Classificação de 1997 da OMS para a dengue? (3)
- Dengue - Dengue hemorrágica - SCD
61
Diagnóstico de DH e SCD pela OMS?
- Criança + febre abrupta por 2-7d + evidências hemorragicas + evidências de extravasamento sanguíneo + ↓ pqt > DH - DH + insuficiência circulatória (pulso fraco e rápido, pressão de pulso baixa OU hipotensão, inquietação, pele fria, sudorese)
62
Em quais pacientes deve-se considerar encefalopatia hepática nos casos de dengue? E encefalite?
- Alteração consciência + icterícia + flapping (alto risco: ↑ ≥ 10x função hepática, dç hep preex, ↑ contínuo funç hep) - Convulsão, nível consciência alterado > ECG (diag, monitoramento) > tto suporte
63
Quando considerar miocardite num paciente com dengue?
- Cansaço excessivo ou incomum - Desconforto no peito - Hipoxia - Taquicardia ou bradi - ECG com inversão onde T, bloqueio de ramo - Solicitar troponina e eco p/ avaliar gravidade - Tto: suporte (repouso + O² + manejo hídrico ± corticóides)
64
Quais distúrbios pensar em caso de manifestações gastrointestinais proeminentes (diarréia, dor abd) na dengue? (4)
- Colecistite acalculosa - Hepatite - Pancreatite aguda - Apendicite aguda
65
Prevenção da dengue?
- Vigilância da doença, notificações > evitar/detectar epidemias - Educação da população (sintomas, prevenção) - Remover água parada - Evitar picadas (roupas, inseticidas, repelentes, mosquiteiros) tanto em não infectados quanto em pessoas com dengue - Controle vetorial - Vacina tetravalente (Dengvaxia) > 9-45 anos > infecção prévia ou áreas endêmicas prevenção secundária: a mesma que a primária, pois a infecção secundária dá-se por outro sorotipo
66
Quantas doses e quando são aplicadas as vacinas?
- 3 doses - 0, 6, 12 meses ``` # não aplicar em soronegativos # maior eficácia contra DENV 3 e 4 (75-77%) ```
67
Fatores de risco para a dengue?
- Residência ou viagem para região endêmica nas últimas duas semanas (incub 3-15 dias) - 1-5 anos: maior risco de doença grave (possuem endotélio vascular intrinsecamente mais permeável) - Idade avançada: ↑ morbi/mortalidade - Gestação: ↑ morbi/mortalidade e complicações - Comorbidades: ↑ complicações - Exposição a hemoderivados - Viver com água parada - Sexo feminino: maior risco de doença grave - Obesidade: mais suscetíveis que crianças desnutridas, desfechos mais graves tb
68
Por que é difícil fazer um diagnóstico precoce?
- Quadro clínico semelhante a muitas doenças virais e bacterianas - Importante realizar exames laboratoriais em todos os casos suspeitos de dengue: sempre considerar dengue em paciente com febre + rubor generalizado + leucopenia + trombocitopenia. Ajuda no diagnóstico
69
Achados na anamnese (história) do paciente com dengue?
- Febre alta e abrupta (39,4-40,5°C) (98%) - Dores: dor óssea, dorsalgia, artralgia, mialgia, cefaléia (76%), retro-orbital - Astenia (74%), mal estar (76%), fraqueza - GI: anorexia, n, v, desconforto/dor abd, alt palad - Tonturas, inquietação, letargia incomuns: sintomas va sup (+ na leve)
70
Como geralmente é a cefaléia da dengue? (2)
- Constante | - Frontal
71
Características, duração e complicações da febre na dengue?
- Alta (39,4-40,5) - Abrupta - Pode ser bifásica, remitente, baixo grau - Duração: 5-7 dias - Pode causar convulsão febril e delirium em criança pequenas - Defervescência rápida: sudorese profusa > indica que o paciente está prestes a entrar na fase crítica da doença
72
Como é a dor retro-orbital?
- Geralmente grave | - Piora com movimento ocular ou com o toque
73
Em que dia surge o exantema?
Terceiro ou quarto dia de febre
74
Evidências clínicas que indicam extravasamento plasmático (sinal de DH)?
- Ascite - Derrame pleural - Tontura postural
75
Quais são os sinais de choque (colapso circulatório)?
- Hipotensão convergente (< 20mmHg) - Sudorese - Pulso fraco e rápido - Tempo enchimento capilar > 3 seg - ↓ DU - Pele fria
76
Quantas fases e quais são na dengue?
- 3 fases | - Aguda (febril), crítica, convalescente
77
Características da fase febril?
- Surgimento abrupto de febre, desidratação e dos outros sintomas típicos de dengue - Pode durar de 2-7 dias
78
Características da fase crítica?
- Extravasamento plasmático, sangramentos, choque, falência de órgãos - Dura 24-48h - Começa após 24h de defervescência (dias 3-7 da infecção) - Sinais de alerta: indicam que a infecção está prestes a entrar na fase crítica
79
Quem passa pelas 3 fases da doença?
- Pacientes com DH ou SCD | - Dengue clássica: fase febril e convalescença (bifásica)
80
No caso suspeito de dengue, em que pacientes realizar exames laboratoriais?
- TODOS - Mínimo: hemograma e função hepática - Se disponível: exames laboratoriais confirmatorios
81
Exames laboratoriais iniciais a se solicitar? Possíveis achados?
- Hmg: leucopenia e trombocitopenia leve (2° d), ↑ Ht (desidratação > até 10%) - ALT/AST: ↑ - Albumina sérica: < 3,5 → sugere DH/SCD - Sinais de hemorragias ou doença grave: exames para confirmar DH/SCD. Coagulograma, Ht > 20%, Trombocitopenia grave, razão ast/alt > 2, inversão leuc/linf ``` # região endêmica: febre + leucopenia + prova do laço positiva = 70-80% VPP # leucopenia persiste por todo o período febril ```
82
Critérios laboratoriais para diagnóstico de DH/SCD?
- Trombocitopenia grave, rápido desenvolviment - ALT/AST: muito elevadas - Hipoalbuminemia: < 3,5 - Ht muito elevado (> 20% linha de base) - ↓ grave leuco e neutro e alteração razão neutr/linf
83
Quais são os exames confirmatorios de dengue? (4)
- Isolamento viral - Detecção antígeno viral (teste direto > + específico, porém mais caro e menos dispon) - Detecção ácido nucléico viral (teste direto > + específico, porém mais caro e menos dispon) - Sorologia (resposta dos anticorpos) (teste indireto, - espec, mais disponível, menos trabalhoso, menor custo)
84
Até que dias podem ser realizados os testes?
- Isolamento viral: durante a fase virêmica inicial (2-7 dias) - Detecção ácido nucléico ou antígeno viral até o 5° dia - Sorologias: após o 5° dia
85
Como é feito a detecção do antígeno viral?
- Uma amostra de soro - Entre dia 1 e 9 - Antígeno NS1 - ELISA ou kits rápidos - Positivo: confirma diag
86
Vantagens e desvantagens dos testes de detecção antigenos?
- V: fácil, rápido, diag precoce | - D: n detecta sorotipo, menos sensível q detecção ácido nucléico
87
Como é feito a detecção do ácido nucléico viral?
- Amostra de soro, tecido, sangue total ou plasm - Primeiros 5 dias - PCR - Positivo: confirma diagnóstico
88
O que sugere sorologia (IgG) positiva nos primeiros 5 dias de doença?
- infecção secundária
89
Vantagens e desvantagens da detecção ácido nucléico viral?
- V: + espec/sensi no início da doença, diag precoce, pode identificar sorotipo - D: caro, difícil, 24-48h, falso +
90
Como é feita a sorologia?
- Sangue total, soro ou plasma - Após os primeiros 5 dias - ELISA IgM e IgG
91
Interpretação das sorologias?
- IgM + e IgG + > confirma diag - IgG ↑ 4x soros pareados > confirma diag - IgG ou IgM com soroconversao em amostras pareadas > confirma diag - Resultado negativo em duas amostras pareadas: descarta infecção - IgM+ e IgG- (na convalescença): falso + (Zika, Chkg) # Teste rápido de IgM: fácil usar porém com muitas reações cruzadas
92
Vantagens e desvantagens da sorologia?
- V: fácil, barato, rápido, distingue 1° de 2° | - D: menos espec, duas amostras (retarda confirmação diag)
93
Qual a interpretação da sorologia que permite diferenciar dengue primaria de secundária?
- Razão IgM/IgG < 1.2 → sugere infecção secund
94
O q IgM + p/ dengue com IgG negativo na fase convalescença pode indicar?
- Outras infecções, principalmente Zika, Chkgnya
95
Em quem é imperativo diferenciar a infecção pelo vírus da dengue com o da Zika ou Ckg?
- Sintomas + vivem ou viajaram para locais onde há risco de infecção pelo ZikaV ou ChkgV - Gestantes (pp suspeita de Zika) - Resultados clínicos e laboratoriais que sugiram falso positivo para dengue ou diag alternativo
96
Como é feito a diferenciação laboratorial entre infecções por dengue, zika e chkgn?
- EUA: trioplex PCR > um só teste p diferenciaç - IgM p dengue, Zk ou Chkg forte reatividade cruzada (gerar falso positivos) - Mulheres não gestantes sintomaticas: PCR (primeiros 7d), sorologia após 7d ou PCR neg - Mulheres gestantes: PCR e IgM simultâneos no soro e urina o.mais rápido possível (PCR neg + IgM pos > confirmar com outros testes) é importante sempre diferenciar dengue de Zk e Chkgn, por produzirem sintomas semelhantes, pp na fase aguda (consulte ferramenta da OMS)
97
Quando solicitar exames de imagem?
- Na suspeita de DH/SCD
98
Quais exames de imagem solicitar?
- Rx tórax PA, P e Laurel (DLD) > broncopneumonia é comum, derrame indica extravasamento vascular - USG abd: ascite, extravasamento vascular (edema de vesícula, fígado, rim podem preceder o extravasamento)
99
Quando suspeitar de coinfecção com malária?
- Dengue + icterícia: pensar em coinfecção c/ malária | - Malária + sangramento espontâneo: pensar em coinfecção c/ dengue
100
Achados ao exame físico da dengue?
- COMUNS: rubor (face, tronco, membros > fase febril), exantema maculopapular ou rubeoliforme (3-4d) > pode ser difícil em negros - INCOMUM: sinais hemorrágicos (petéquias, púrpura, laço + > comuns na dengue e DH), (hematêmese, epistaxes, gengivor, melena, sangram vagin, sangr local punção > mais na DH). Sangramento mucosas: sinal de alerta p/ evolução para fase crítica - INCOMUM: letargia, inquietação > mais na DH > sinal de alerta que pct tá entrando na fase crítica - INCOMUM: hepatomegalia e/ou sensibilidade palpação abd > mais na DH > sinal de alerta - INCOMUM: extravasamento > ascite, derrame pleural, distensão abd > sinal de alerta - Colapso circulatório: na SCD
101
Sinas e sintomas que podem indicar derrame pleural?
- Dor pleurítica - Dispneia - Tosse - Alterações na percussão e ausculta sinal de alerta
102
Diagnósticos diferenciais?
- Zika - Chikungunya - Febre amarela: hiper conj, icterícia, bradic, sorol - Doença por rickettsias - Leptospirose - Sarampo - Rubéola - Mononucleose infecciosa - Doença meningocócica - Infecção tifóide - Infecção por hantavirus: expos fezes roedores, dispneia grave, sorologia - Malária - Febre hemorrágica Criméia-Congo - Febre de Lassa - Vírus do Nilo ocidental - Ebola - Vírus de Marburg - Febres hemorrágicas da América o sul - Febre do vale de Rift maioria das doenças suspeitadas com residência ou viagem para uma área endêmica
103
Achados e exames que auxiliam na diferenciação com a infecção pelo Zika vírus?
- Viagem/residência região afetada por ZKV ou sexo com indivíduo infectado + CONJUNTIVITE (n purulenta) ou hiperemia conjuntival - Sem sinais de sangramento ou hemorragias - PCR para ZKV - Sorologia para ZVK (comum reação cruzada) sempre diferenciar na gestação (microcefalia)
104
Achados e exames que auxiliam na diferenciação com a infecção pelo vírus da Chikungunya?
- Artralgia e/ou artrite periféricas INTENSAS - Manifestações dermatológicas são comuns - Ausência de tendência hemorrágica insuficiência circulatória - Sorologia para CKV (comum reação cruzada)
105
Padrão artrite/artralgias e articulações mais afetadas na Chikungunya?
- Simétrico | - Distais: punhos, tornozelos, mãos, pés
106
Manifestações dermatológicas comuns da Chikungunya?
- Hiperpigmentação da pele (pp no rosto) - Descamação da pele (pp palmas das mãos e plantas dos pés) - Úlceras: intertrigo, perigenital, perianal - Úlceras aftosas
107
Achados/exames que auxiliam na diferenciação com infecções por rickettsias?
- História de picada carrapato, pulga, ácaro - Erupção cutânea eritematosa e maculopapular (sola pés, mãos, membros > maculosa; tronco > outras infec por rickettsias) - Escara característica - Artrite/artralgia de grandes articulações - Hmg: leuc, Pqt e Ht normais, pqt pode ↓ - Sorologia para rickettsias
108
Achados e exames que auxiliam na diferenciação com leptospirose?
- História contato com água suja, animais - Hiperemia conjuntival - Hmg com leucocitose - EAS: proteinúria - Uréia: ^ - Bilirrubinas: ^ - Sorologia, PCR
109
Achados e exame que auxiliam na diferenciação com sarampo?
- Manchas koplik (branca-azul na mucosa oral) - Conjuntivite, coriza, tosse - Exantema maculopapular (pp rosto e orelhas) - Sorologia
110
Achados e exames que auxiliam na diferenciação com Mononucleose infecciosa?
- Febre persistente (> 7 dias - até 5 semanas) - Linfoadenopatia, faringite - Erupção cutânea q piora com betalactamicos - Hmg: linfocitose atípica - Sorologia
111
Achados e exames que auxiliam na diferenciação com malária?
- Moradia ou viagem para área endêmica - Paroxismos de calafrios e tremores seguidos de febre e sudorese - Sem erupção cutânea - Esfregaço sanguíneo - Detecção enzimas, antigenos do parasita
112
Como é o tratamento?
- Suporte com hidratação na clássica | - Fluidoterapia na DH e SCD
113
Como é o plano de tto desenvolvido pela OMS?
- Baseado na gravidade da infecção - Grupo A (s/ sangramentos, s/ sinais de alarme), Grupo B (com sangramentos, s/ sinais de alarme), Grupo C (com sinais de alarme), Grupo D (com choque)
114
Quem são os pacientes do grupo A da OMS? Onde pode ser o tto?
- Sem sinal de alarme - Prova do laço negativa, sem manifestações hemorrágicas espontâneas - Sem comorbidades, fora do grupo de risco (lactentes, idosos) - Toleram ingestão oral de fluidos, diurese presente (pelo menos 1x a cada 6h) - Contagem e ht quase normais • tto pode ser em casa, ambulatorial
115
Quem são os pacientes do grupo B da OMS? Local de tto?
- Prova do laço + ou sangramentos pele espontâneos (petéquias, púrpuras) ou - Comorbidades ou - Grupo de risco + - Ausência de sinais de alarme unidades secundárias com suporte para observação (hospital, pronto socorro)
116
Quem são os pacientes do grupo C da OMS? Local de tto?
- Presença de sinal de alarme - Sangramentos presentes ou ausentes - Fatores de risco para infecções graves (gestação, lactentes e < 5 anos, idosos, DM, comprometimento renal, doenças hemolíticas) - Pouco suporte familiar ou social (moram sozinhos, longe, sem transporte) - Sem hipotensão internação (hospitalização)
117
Quem são os pacientes do Grupo D da OMS? Local de tto?
- Presença de hipotensão ou choque - Sangramentos importantes - Comprometimento de órgãos (ins renal ou hepática, encefalopatia, encefalite, cardiomiopatia) requer intervenção médica emergencial (UTI)
118
Manejo dos pacientes do grupo A? (5)
- Podem ser tratados em casa 1) HIDRATAÇÃO (2,5L/d em adultos e individualizado em crianças) - Sucos, sopas, soluções de reidratação oral - Evitar sucos e sopas escuras (confunde hematêmese) 2) REPOUSO 3) PARACETAMOL, evitar AINES e AAS 4) FICHA ORIENTAÇÃO SOBRE SINAIS ALARME 5) HEMOGRAMA DIÁRIO
119
Manejo dos pacientes do grupo B e C? (2)
- Observação em unidade apropriada ou internação 1) HIDRATAÇÃO (fase febril > tentar oral; fase crítica com extravasamento liquido > SF 0,9% IV > Manutenção + 5% déficit de fluido) 2) MONITORIZAÇÃO: sinais vitais, balanço hídrico, hemograma, DU, glicemia, função hepática, função renal, coagulograma
120
Manejo pacientes grupo D?
- Na UTI 1) HIDRATAÇÃO: cristalóides e colóides IV com cota para 24h (expansão 20-50ml/kg + manutenção Holliday + reposição 20-80ml/kg) 2) MONITORIZAÇÃO: mesma que grupo anterior 3) ± TRANSFUSÃO HEMÁCIAS
121
Como é calculada a cota de hidratação IV em 24h (grupos B, C, D)? (Regra de Holliday + déficits) Após terapia de expansão
Manutenção + 5% de déficit de fluido - Manutenção = 100ml/kg até 10kg, + 50ml/kg acima de 10kg + 20-30ml/kg acima de 20kg até 50kg - 5% déficit = 50ml/kg até 50kg - Diurese + hipocalemia: suspender fluidoterapia IV e adm fluidos ricos em potássio ``` # ajustar de acordo com parâmetros # geralmente terapia só necessária por 24-48h # seguir protocolos locais ```
122
Quando está indicado o colóide? (2)
- Choque intratável | - Resistência a terapia com cristalóides
123
Quando considerar transfusão? Qual a cautela a se tomar?
- Paciente sem melhora (instável/refratário) + queda do hematócrito com suspeita de sangramento interno - Sobrecarga hídrica
124
Se após algumas horas de instituição da fluidoterapia o paciente continuar instável, que causas contribuintes deve-se considerar?
- Acidose metabólica - Hipoglicemia - Hipocalcemia - Outros distúrbios eletrolíticos - Miocardite - Necrose hepática
125
Quando pode ocorrer sobrecarga hídrica? Complicações? Conduta?
- Adm excessiva e/ou rápida de fluidos - EAP, congestão facial, pressão venosa jugular elevada, derrame pleural, ascite - Restrição hídrica + furosemida IV
126
Considerações do manejo de gestantes?
- Fator de risco para complicações e mortalidade maternas e fetais - Exige observação e manejo meticuloso - Hidratação = não gestantes (considerar peso pré concepção) - Levar em conta as alterações fisiológicas da gravidez - Levar em conta outras doenças gestacionais quando parâmetros laboratoriais alterados (HELLP, pré eclampsia) - Utilizar USG precocemente devido dificuldade de identificação de derrame pleural e ascite) - Descartar Zika
127
Considerações do manejo de crianças muito pequenas?
- Mais suscetíveis a complicações e quadros graves > monitorados regularmente - Avaliação sintomas pode ser muito difícil - Menor reserva pulmonar - Mais susceptíveis a DHE e disfunção hepática - Extravasamento pode ser ↓ e resp fluid + rápido - Usar peso corporal ideal para o cálculo
128
Quando pode ser reconhecida a fase de convalescença?
- BEM ESTAR: melhora dos sintomas e melhora da febre (recuperação parâmetros clínicos) - Recuperação do APETITE - Pode desenvolver erupção cutânea ou prurido generalizado nessa fase
129
Quando considerar alta do paciente? (4)
- Paciente sentindo-se bem - Afebril por 48h - ↑ plaquetas - Hematócrito estável
130
Terapias adjuvantes no tto da dengue que não mostraram eficácia ou resultados controversos?
- Transfusão de plaquetas: recomendado somente se sangramento ativo + ↓ grave pqt - Corticoides - Antibióticos - Imunoglobulina
131
Visão geral tto grupo A?
- Terapia em CASA: acompanhados até que estejam fora do período crítico - FLUIDOS orais: 2,5 L/dia adultos. Evitar líquidos vermelhos ou marrons - MONITORAMENTO: ficha + exames sanguíneos diários - NOTIFICAÇÃO - SINTOMÁTICOS: paracet, esponja com água morna
132
Visão geral tto grupo B e C?
- OBSERVAÇÃO (B) ou INTERNAÇÃO (C) - FLUIDOS orais (fase febril) ou IV (fase crítica) - MONITORAMENTO: sv, balanço hídrico, hmg, funções hep e ren, eletrólitos, DU, coagulogr, USG (gestantes), glicem > + vzs em crianças - NOTIFICAÇÃO - PLANEJAMENTO ALTA
133
Visão geral tto grupo D?
- UTI - FLUIDOTERAPIA: IV, rápida (expansão + manutenção + reposição) - MONITORAMENTO: sv, balanço hídrico, coagul, eletrol, DU, temp, funç hep e ren, USG (gest), glicemia, funç outros órgãos > + vzs em crianças - NOTIFICAÇÃO - ± INVESTIGAÇÃO E MANEJO OUTRAS CAUSAS - ± TRANSFUSÃO E COLOIDES - ALTA
134
Novidades no tto? (3)
- Corticóides: controverso - Antivirais: prioridade nas pesquisas - Estatinas: pleiotropia na função endotelial > possível de atenuar manifestações graves. Sem eficácia nos estudos por enquanto
135
Informações/recomendações ao paciente?
- Não existem sequelas pela dengue - Podem retornar às atividades assim que se sentirem fisicamente capaz - Evitar bebidas alcoólicas na fase de convalescença: função hepática pode demorar 3-4 semanas para retornar ao normal - Oferecer/consultar sites que auxiliam nas orientações: CDC, World health organiz.,
136
Monitoramento?
- Não requerem monitoramento além do período agudo da infecção - Aconselhável revisar hemograma e função hepática após 4 semanas de alta
137
Complicações?
- CURTO PRAZO: sobrecarga hídrica, colecistite acalculosa (USG + ATB), sdra (dispneia e hipoxia > rx difuso > O² e ventilação assistida), rabdomiólise - LONGO PRAZO/VARIÁVEL: • de fadiga pós viral • miocardite • hepatite • encefalopatia hepática • encefalite • pancreatite aguda (USG, amilase/lipase) • apendicite aguda • lesão renal aguda: insufic mult órgãos ou rabdomiólise • sd hemofagocítica • outras complicações neurológicas: Encefalomielite disseminada aguda, Guillain-Barré, Mielite transversa, Neuropatias
138
Quando suspeitar de rabdomiólise na dengue? Tto?
- Complicação rara devido infecção > mionecrose > rabdomiólise - DOR MUSCULAR > suspeitar - Diag: CPK sérica, eletrolitos, mioglobina (sangue e urina) - Tto: hidratação, alcalinização da urina, diurético
139
Em quem deve se considerar a síndrome hemofagocítica na dengue?
- Pcts que desenvolvem pancitopenia (geralmente anemia) - Diag: exame medula óssea - Tto: pulsoterapia com metilprednisona
140
Prognóstico da doença?
- Mortalidade na infecção grave: 0,8-2,5% > maior em crianças e idosos - Criança 1-5 anos morrer: risco 4x > que 11-15a - Sem sequelas a longo prazo (sd fadiga pós viral) - Recorrências são possíveis: outros sorotipos