Dengue Flashcards
Gênero do agente vetor e do vírus? Definição de dengue?
- Aedes
- Flavivirus
- Arbovirose febril aguda
Quantos sorotipos desse vírus têm?
4 sorotipos DENV 1 DENV 2 DENV 3 DENV 4
Período de circulação do vírus pelo sangue no humano após infecção?
2-7 dias # mosquito Aedes pode adquirir o vírus se picar o humano durante esse período
Período de incubação?
3-15 dias (4-10 pp)
Como é o início da doença? Padrão da doença?
- Abrupto
- Padrão bifásico ou trifásico (grave)
Sinais e sintomas iniciais?
início abrupto de:
- Febre (ascenção rápida até 40°C > hipotensão > relativa bradicardia)
- Calafrios
- Cefaléia
- Mialgia
- Dor retro-orbitária (pode ter lacrimejamento)
- Dor nas costas, lombar, pernas, articulações
- Prostração
- Rubor facial
- Exantema
- Adenopatia cervical, epitroclear e inguinal
Por que a doença é conhecida como febre quebra osso?
- Devido a dor extrema nas pernas e articulações que ocorrem nas primeiras horas da doença
Como é o exantema da primeira fase?
- Macular rosa-palido, predominando na face
Como evolui a febre?
- Persiste por 48-96h
- Após: defervescência rápida com sudorese profusa
- Sentem-se bem por 24h
- Após: ressurgimento da febre (padrão bifásico)
Com o ressurgimento da doença, após defervescência, quais são os sintomas predominantes?
- Febre (menor que a da primeira fase)
- Exantema
PODE OCORRER: dor de garganta, sintomas gastrointestinais, sintomas hemorrágicos, sintomas neurológicos (incomuns)
Como é o exantema da segunda fase?
- Maculopapular
- Esbranquiçado
- Inicia no tronco
- Se extende para membros e face
Situações graves que podem ocorrer a partir da dengue? (2)
- Febre hemorrágica da dengue
- Guillain-Barre
Como é a evolução da doença?
- Leve: geralmente regride em < 72h
- Graves: astenia pode durar várias semanas
Como é a imunidade desenvolvida para as cepas?
- Sorotipo envolvido: duradoura
- Outros sorotipos: imunidade dura somente 2-12 meses
Diagnóstico?
- História e suspeita clínica (viagens p áreas endêmicas?)
- Descartar outros diagnósticos
- Hemograma, urinálise
- Sorologia
- PCR
- Detecção de antígenos
Achados no hemograma e EAS?
- Leucopenia (segundo dia de febre, 4°-5°: 2000 a 4000), Trombocitopenia, ^ HT
- Albuminuria, cilindros
Tratamento?
- Medidas de suporte: hidratação, antipiréticos
Quais antipiréticos podem ou não podem ser utilizados?
- Geralmente se usa Paracetamol
- Evitar: AINE, AAS devido ao risco de sangramentos
Riscos inerentes ao AAS nas crianças? (2)
- Sangramento
- Síndrome de Reye (< 12 anos?
Prevenção da dengue?
- Medidas de combate ao mosquito
- Medidas de evitar picadas do mosquito
- Paciente com dengue manter-se sob mosquiteiro até desaparecimento do segundo período da febre
- Vacinas estão sendo estudadas
Em que pessoas geralmente ocorre a febre hemorrágica da dengue?
- Crianças < 10-15 anos moradoras de áreas endêmicas (pp hiperendêmicas > Tailândia)
- 90%: < 5 anos
Condição que a febre hemorrágica da dengue requer para ocorrer?
- Exposição anterior ao vírus da dengue > geralmente a FHD se deve a infecção por um sorotipo (DENV 2) diferente do anterior
pq é uma doença imunopatológica
Fisiopatologia da febre hemorrágica da dengue?
- COMPLEXOS IMUNES dos anticorpos do vírus da dengue → desencadeiam liberação dos mediadores vasoativos pelos MACRÓFAGOS
- Mediadores → ↑ PERMEABILIDADoE vascular → derrame vascular, manifestações hemorrágicas, hemoconcentração e derrames serosos, que provocam o colapso circulatório (síndrome do choque da dengue)
Como inicia a FHD?
- Semelhante a dengue clássica > surge sinais de alerta (indicam progressão para de dengue grave e FHD)
Quais são os sinais de alerta?
- Sensibilidade e dor abdominal intensa
- Vômitos persistentes
- Hematêmese
- Epistaxe ou sangramento das gengivas
- Fezes enegrecidas (melena)
- Edema
- Letargia, confusão ou agitação
- Hepatomegalia, derrame pleural ou ascite
- Alteração acentuada na temperatura (de febre à hipotermia)
Evolução da FHD?
- Piora da doença > choque (após 2-6 dias)
- Desenvolvimento de broncopneumonia é comum, com ou sem derrames bilaterais
- Pode desenvolver falência de múltiplos órgãos (ex: miocardite)
- Mortalidade em centros experientes: < 1%
- Mortalidade em centros sem suporte adequado: até 30%
Como pode se manifestar a tendência hemorrágica?
- Normalmente, como púrpura, petéquias, equimoses ou em alterações nos locais de injeção
- Prova do laço +
- Às vezes, como hematêmese, melena ou epistaxe, gengivorragia
- Ocasionalmente, como hemorragia subaracnoidea
Como é feito o diagnóstico da DH? (OMS) (4)
suspeita-se em crianças que desenvolvem:
- Febre abrupta que permanece alta por 2 a 7 dias
- Evidências de manifestações hemorrágicas (prova laço posit + purp, equim, peteq, hematem, epistax, melena, gengivorr)
- Trombocitopenia grave
- Evidências de extravasamento plasmático: ^ Ht,
derrame pleural, ascite, hipoalbuminemia
Como é feita a prova do laço?
- Aplica-se pressão no braço por 5 minutos
- A pressão é a média entre PAS + PAD
- Fazer um quadrado se 2,5 de lado no antebraço
- Cotar petéquias (≥10 → positivo)
O que a prova do laço positiva sugere?
Fragilidade capilar
Exames a se solicitar na FHD?
- Hemograma
- Coagulograma
- Função hepática: ^ AST
- EAS: ^ prot
- Sorologia para dengue
Anormalidades possíveis no coagulograma na FHD?
- Trombocitopenia: < 100.000
- TP prolongado
- TTPA prolongado
- ↓ fibrinogênio
- ↑ produtos de degradação da fibrina (d-dimero)
Tratamento da FHD?
- Cuidados de suporte: controle hídrico (hipovolemia > choque, hiperhidratação > sdra)
- Monitoramento: débito urinário e hemoconcentração)
- Antivirais sem eficácia
Notificação na dengue?
Compulsória
Quais casos devem ser notificados? (3)
- Suspeitos
- Prováveis
- Confirmados
Dois mosquitos envolvidos na transmissão?
- Aedes aegypti
- Aedes albopticus
Material genético do vírus?
RNA
Epidemiologia?
- Endêmico: > 128 países
- Sudeste asiático, oceania ocidental, caribe, América latina, regiões da África, oriente médio e EUA
- Dengue clássica é mais comum em adultos; FHD em crianças
- Idade média: 30.1 anos
- Masculino: 54,5%
Sorotipos mais prevalentes nas infecções?
- < 2000: DENV 2
- 2000-2009: DENV 3
- > 2010: DENV 1
# 48% dos surtos exibem confecção
# DENV 1 e DENV 3: mais comuns no Brasil
# DENV 2: mais grave se infecção prévia por DENV 1 ou 3
Qual o sexo do Aedes que transmite a doença? Em que zona os mosquitos habitam?
- Fêmeas (tbm transm febre amarela, Zika, Chikungunya)
- albopticus > zona rural; aegypti > urbana
Estação climática que predomina a quantidade de Aedes aegypti?
- Verão
- ↑ chuvas = ↑ criadouros
- ↑ temperatura = acelera desenvolvimento do mosquito
Onde as fêmeas costumam viver?
- Dentro das casas
- Em locais escuros, baixos e úmidos: sob mesas, cadeiras, armários…
- Alimentam de seiva de plantas e picam homens na busca de sangue para maturar ovos
Formas de controle do Aedes aegypti?
- Evitar água parada
- Remoção e vedação dos locais onde as fêmeas põem os seus ovos
- Inseticidas
- Repelentes
- Mosquiteiros
Período em que o mosquito é mais ativo?
- Anoitecer e amanhecer
- Geralmente pica de dia
Ciclo do vírus?
- Pessoa infectada > mosquito pica e adiquire a infecção
- Desenvolvimento no revestimento das células epiteliais do intestino médio dos mosquitos
- Multiplica-se, infecta outros tecidos e chega às gandulas salivares
- Nova picada > transmissão do vírus para o homem
Do que consiste o virion? (3)
- 3 proteínas estruturais +
- Um envelope de lipoproteína +
- 7 proteínas não estruturais (proteína não estrutural 1 [NS1] > importância patológica e diagnóstica)
Formas de transmissão da dengue?
- Picada de mosquito infectado
- Hemoderivados
- Agulhas contaminadas
- Exposição mucocutânea
- 2019: confirmado o primeiro caso de transmissão sexual da dengue
Patogênese?
Resposta imune do hospedeiro ao vírus
# infecção primária: natureza benigna # infecção secundária por sorotipo diferente: pode causar doença grave (DH, SdChoqDeng)
Locais de replicação viral?
- Monócitos e macrófagos (pp)
- Linfócitos potencializadores da infecção
- Menos comum: fígado, cérebro, coração, pâncreas
Fisiopatologia da resposta patogênica?
- Células dendríticas apresentadoras de antígenos
- Imunidade humoral
- Imunidade mediada por células
células T de memória e citocinas inflamatórias > disfunção endotelial > extravasamento plasmático
Característica marcante da DH e SCD?
- Extravasamento vascular (complexos imunes > mcfg > mediadores vasoativos > disfunção transitória camada glicocalice endotelial > aumento da permeabilidade) > DESENVOLVIMENTO: - hemoconcentração - derrames serosos - hipoalbuminemia
Por que há a tendência hemorrágica na dengue grave?
- Disfunção endotelial e aumento da permeabilidade
- Trombocitopenia
- Distúrbios de coagulação
Nas infecções graves, com a perda do fluido intravascular, quais são as consequências?
- Hipoperfusão tecidual > acidose lática, hipoglicemia, hipocalcemia > DISFUNÇÃO MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
Quais são as manifestação de falência de múltiplos órgãos? Quais as causas? (3)
- Miocardite, IRA, encefalopatia (geralmente hepática > icterícia, flapping), necrose hepática, encefalite (convulsão), alterações biliares, pancreaticas
- Hipoperfusao tecidual, danos virais diretos, inflamação tecidual
Por que lactentes podem desenvolver infecção grave mesmo durante a infecção primária?
- Mãe imune > transferência transplacentária de anticorpos maternos para o feto
- Lactente com a infecção primária > anticorpos adquiridos da mãe amplificará a resposta imune do lactente > manifestações graves
Classificação da OMS 2009 para a dengue? (3)
- Dengue sem sinais de alerta
- Dengue com sinais de alerta
- Dengue grave
Como é o diagnóstico de dengue sem sinais de alerta pela OMS 2009?
- Febre + (pelo menos 2): • Náuseas/vômitos • Erupção cutânea • Dores (mialgias, artralgias, retro orbitária, cefaléia, ...) • Leucopenia • Prova do laço positiva
Diagnóstico de dengue com sinais de alerta pela OMS 2009?
- Diagnóstico de dengue + (pelo menos um): • Dor ou sensibilidade abdominal • Vômito persistente • Acúmulo de fluidos clínicos (ascite, derrame pleural) • Sangramento das mucosas • Letargia/inquietação • Hepatomegalia (> 2cm) • Laboratório (↑ Ht, ↓ pqt)
sinais de alarme requerem observação rigorosa e intervenção médica
Diagnóstico de dengue grave pela OMS 2009?
- Dengue + (pelo menos um):
• Choque ou disfunção respiratória (extravasamento vascular grave)
• Sangramento grave
• Disfunção orgânica grave: ALT/AST > 1000, ↓ consciência, insuficiência renal ou cardíaca
Classificação de 1997 da OMS para a dengue? (3)
- Dengue
- Dengue hemorrágica
- SCD
Diagnóstico de DH e SCD pela OMS?
- Criança + febre abrupta por 2-7d + evidências hemorragicas + evidências de extravasamento sanguíneo + ↓ pqt > DH
- DH + insuficiência circulatória (pulso fraco e rápido, pressão de pulso baixa OU hipotensão, inquietação, pele fria, sudorese)
Em quais pacientes deve-se considerar encefalopatia hepática nos casos de dengue? E encefalite?
- Alteração consciência + icterícia + flapping (alto risco: ↑ ≥ 10x função hepática, dç hep preex, ↑ contínuo funç hep)
- Convulsão, nível consciência alterado > ECG (diag, monitoramento) > tto suporte
Quando considerar miocardite num paciente com dengue?
- Cansaço excessivo ou incomum
- Desconforto no peito
- Hipoxia
- Taquicardia ou bradi
- ECG com inversão onde T, bloqueio de ramo
- Solicitar troponina e eco p/ avaliar gravidade
- Tto: suporte (repouso + O² + manejo hídrico ± corticóides)
Quais distúrbios pensar em caso de manifestações gastrointestinais proeminentes (diarréia, dor abd) na dengue? (4)
- Colecistite acalculosa
- Hepatite
- Pancreatite aguda
- Apendicite aguda
Prevenção da dengue?
- Vigilância da doença, notificações > evitar/detectar epidemias
- Educação da população (sintomas, prevenção)
- Remover água parada
- Evitar picadas (roupas, inseticidas, repelentes, mosquiteiros) tanto em não infectados quanto em pessoas com dengue
- Controle vetorial
- Vacina tetravalente (Dengvaxia) > 9-45 anos > infecção prévia ou áreas endêmicas
prevenção secundária: a mesma que a primária, pois a infecção secundária dá-se por outro sorotipo
Quantas doses e quando são aplicadas as vacinas?
- 3 doses
- 0, 6, 12 meses
# não aplicar em soronegativos # maior eficácia contra DENV 3 e 4 (75-77%)
Fatores de risco para a dengue?
- Residência ou viagem para região endêmica nas últimas duas semanas (incub 3-15 dias)
- 1-5 anos: maior risco de doença grave (possuem endotélio vascular intrinsecamente mais permeável)
- Idade avançada: ↑ morbi/mortalidade
- Gestação: ↑ morbi/mortalidade e complicações
- Comorbidades: ↑ complicações
- Exposição a hemoderivados
- Viver com água parada
- Sexo feminino: maior risco de doença grave
- Obesidade: mais suscetíveis que crianças desnutridas, desfechos mais graves tb
Por que é difícil fazer um diagnóstico precoce?
- Quadro clínico semelhante a muitas doenças virais e bacterianas
- Importante realizar exames laboratoriais em todos os casos suspeitos de dengue: sempre considerar dengue em paciente com febre + rubor generalizado + leucopenia + trombocitopenia.
Ajuda no diagnóstico
Achados na anamnese (história) do paciente com dengue?
- Febre alta e abrupta (39,4-40,5°C) (98%)
- Dores: dor óssea, dorsalgia, artralgia, mialgia, cefaléia (76%), retro-orbital
- Astenia (74%), mal estar (76%), fraqueza
- GI: anorexia, n, v, desconforto/dor abd, alt palad
- Tonturas, inquietação, letargia
incomuns: sintomas va sup (+ na leve)
Como geralmente é a cefaléia da dengue? (2)
- Constante
- Frontal
Características, duração e complicações da febre na dengue?
- Alta (39,4-40,5)
- Abrupta
- Pode ser bifásica, remitente, baixo grau
- Duração: 5-7 dias
- Pode causar convulsão febril e delirium em criança pequenas
- Defervescência rápida: sudorese profusa > indica que o paciente está prestes a entrar na fase crítica da doença
Como é a dor retro-orbital?
- Geralmente grave
- Piora com movimento ocular ou com o toque
Em que dia surge o exantema?
Terceiro ou quarto dia de febre
Evidências clínicas que indicam extravasamento plasmático (sinal de DH)?
- Ascite
- Derrame pleural
- Tontura postural
Quais são os sinais de choque (colapso circulatório)?
- Hipotensão convergente (< 20mmHg)
- Sudorese
- Pulso fraco e rápido
- Tempo enchimento capilar > 3 seg
- ↓ DU
- Pele fria
Quantas fases e quais são na dengue?
- 3 fases
- Aguda (febril), crítica, convalescente
Características da fase febril?
- Surgimento abrupto de febre, desidratação e dos outros sintomas típicos de dengue
- Pode durar de 2-7 dias
Características da fase crítica?
- Extravasamento plasmático, sangramentos, choque, falência de órgãos
- Dura 24-48h
- Começa após 24h de defervescência (dias 3-7 da infecção)
- Sinais de alerta: indicam que a infecção está prestes a entrar na fase crítica
Quem passa pelas 3 fases da doença?
- Pacientes com DH ou SCD
- Dengue clássica: fase febril e convalescença (bifásica)
No caso suspeito de dengue, em que pacientes realizar exames laboratoriais?
- TODOS
- Mínimo: hemograma e função hepática
- Se disponível: exames laboratoriais confirmatorios
Exames laboratoriais iniciais a se solicitar? Possíveis achados?
- Hmg: leucopenia e trombocitopenia leve (2° d), ↑ Ht (desidratação > até 10%)
- ALT/AST: ↑
- Albumina sérica: < 3,5 → sugere DH/SCD
- Sinais de hemorragias ou doença grave: exames para confirmar DH/SCD. Coagulograma, Ht > 20%, Trombocitopenia grave, razão ast/alt > 2, inversão leuc/linf
# região endêmica: febre + leucopenia + prova do laço positiva = 70-80% VPP # leucopenia persiste por todo o período febril
Critérios laboratoriais para diagnóstico de DH/SCD?
- Trombocitopenia grave, rápido desenvolviment
- ALT/AST: muito elevadas
- Hipoalbuminemia: < 3,5
- Ht muito elevado (> 20% linha de base)
- ↓ grave leuco e neutro e alteração razão neutr/linf
Quais são os exames confirmatorios de dengue? (4)
- Isolamento viral
- Detecção antígeno viral (teste direto > + específico, porém mais caro e menos dispon)
- Detecção ácido nucléico viral (teste direto > + específico, porém mais caro e menos dispon)
- Sorologia (resposta dos anticorpos) (teste indireto, - espec, mais disponível, menos trabalhoso, menor custo)
Até que dias podem ser realizados os testes?
- Isolamento viral: durante a fase virêmica inicial (2-7 dias)
- Detecção ácido nucléico ou antígeno viral até o 5° dia
- Sorologias: após o 5° dia
Como é feito a detecção do antígeno viral?
- Uma amostra de soro
- Entre dia 1 e 9
- Antígeno NS1
- ELISA ou kits rápidos
- Positivo: confirma diag
Vantagens e desvantagens dos testes de detecção antigenos?
- V: fácil, rápido, diag precoce
- D: n detecta sorotipo, menos sensível q detecção ácido nucléico
Como é feito a detecção do ácido nucléico viral?
- Amostra de soro, tecido, sangue total ou plasm
- Primeiros 5 dias
- PCR
- Positivo: confirma diagnóstico
O que sugere sorologia (IgG) positiva nos primeiros 5 dias de doença?
- infecção secundária
Vantagens e desvantagens da detecção ácido nucléico viral?
- V: + espec/sensi no início da doença, diag precoce, pode identificar sorotipo
- D: caro, difícil, 24-48h, falso +
Como é feita a sorologia?
- Sangue total, soro ou plasma
- Após os primeiros 5 dias
- ELISA IgM e IgG
Interpretação das sorologias?
- IgM + e IgG + > confirma diag
- IgG ↑ 4x soros pareados > confirma diag
- IgG ou IgM com soroconversao em amostras pareadas > confirma diag
- Resultado negativo em duas amostras pareadas: descarta infecção
- IgM+ e IgG- (na convalescença): falso + (Zika, Chkg)
# Teste rápido de IgM: fácil usar porém com muitas reações cruzadas
Vantagens e desvantagens da sorologia?
- V: fácil, barato, rápido, distingue 1° de 2°
- D: menos espec, duas amostras (retarda confirmação diag)
Qual a interpretação da sorologia que permite diferenciar dengue primaria de secundária?
- Razão IgM/IgG < 1.2 → sugere infecção secund
O q IgM + p/ dengue com IgG negativo na fase convalescença pode indicar?
- Outras infecções, principalmente Zika, Chkgnya
Em quem é imperativo diferenciar a infecção pelo vírus da dengue com o da Zika ou Ckg?
- Sintomas + vivem ou viajaram para locais onde há risco de infecção pelo ZikaV ou ChkgV
- Gestantes (pp suspeita de Zika)
- Resultados clínicos e laboratoriais que sugiram falso positivo para dengue ou diag alternativo
Como é feito a diferenciação laboratorial entre infecções por dengue, zika e chkgn?
- EUA: trioplex PCR > um só teste p diferenciaç
- IgM p dengue, Zk ou Chkg forte reatividade cruzada (gerar falso positivos)
- Mulheres não gestantes sintomaticas: PCR (primeiros 7d), sorologia após 7d ou PCR neg
- Mulheres gestantes: PCR e IgM simultâneos no soro e urina o.mais rápido possível (PCR neg + IgM pos > confirmar com outros testes)
é importante sempre diferenciar dengue de Zk e Chkgn, por produzirem sintomas semelhantes, pp na fase aguda (consulte ferramenta da OMS)
Quando solicitar exames de imagem?
- Na suspeita de DH/SCD
Quais exames de imagem solicitar?
- Rx tórax PA, P e Laurel (DLD) > broncopneumonia é comum, derrame indica extravasamento vascular
- USG abd: ascite, extravasamento vascular (edema de vesícula, fígado, rim podem preceder o extravasamento)
Quando suspeitar de coinfecção com malária?
- Dengue + icterícia: pensar em coinfecção c/ malária
- Malária + sangramento espontâneo: pensar em coinfecção c/ dengue
Achados ao exame físico da dengue?
- COMUNS: rubor (face, tronco, membros > fase febril), exantema maculopapular ou rubeoliforme (3-4d) > pode ser difícil em negros
- INCOMUM: sinais hemorrágicos (petéquias, púrpura, laço + > comuns na dengue e DH), (hematêmese, epistaxes, gengivor, melena, sangram vagin, sangr local punção > mais na DH). Sangramento mucosas: sinal de alerta p/ evolução para fase crítica
- INCOMUM: letargia, inquietação > mais na DH > sinal de alerta que pct tá entrando na fase crítica
- INCOMUM: hepatomegalia e/ou sensibilidade palpação abd > mais na DH > sinal de alerta
- INCOMUM: extravasamento > ascite, derrame pleural, distensão abd > sinal de alerta
- Colapso circulatório: na SCD
Sinas e sintomas que podem indicar derrame pleural?
- Dor pleurítica
- Dispneia
- Tosse
- Alterações na percussão e ausculta
sinal de alerta
Diagnósticos diferenciais?
- Zika
- Chikungunya
- Febre amarela: hiper conj, icterícia, bradic, sorol
- Doença por rickettsias
- Leptospirose
- Sarampo
- Rubéola
- Mononucleose infecciosa
- Doença meningocócica
- Infecção tifóide
- Infecção por hantavirus: expos fezes roedores, dispneia grave, sorologia
- Malária
- Febre hemorrágica Criméia-Congo
- Febre de Lassa
- Vírus do Nilo ocidental
- Ebola
- Vírus de Marburg
- Febres hemorrágicas da América o sul
- Febre do vale de Rift
maioria das doenças suspeitadas com residência ou viagem para uma área endêmica
Achados e exames que auxiliam na diferenciação com a infecção pelo Zika vírus?
- Viagem/residência região afetada por ZKV ou sexo com indivíduo infectado + CONJUNTIVITE (n purulenta) ou hiperemia conjuntival
- Sem sinais de sangramento ou hemorragias
- PCR para ZKV
- Sorologia para ZVK (comum reação cruzada)
sempre diferenciar na gestação (microcefalia)
Achados e exames que auxiliam na diferenciação com a infecção pelo vírus da Chikungunya?
- Artralgia e/ou artrite periféricas INTENSAS
- Manifestações dermatológicas são comuns
- Ausência de tendência hemorrágica insuficiência circulatória
- Sorologia para CKV (comum reação cruzada)
Padrão artrite/artralgias e articulações mais afetadas na Chikungunya?
- Simétrico
- Distais: punhos, tornozelos, mãos, pés
Manifestações dermatológicas comuns da Chikungunya?
- Hiperpigmentação da pele (pp no rosto)
- Descamação da pele (pp palmas das mãos e plantas dos pés)
- Úlceras: intertrigo, perigenital, perianal
- Úlceras aftosas
Achados/exames que auxiliam na diferenciação com infecções por rickettsias?
- História de picada carrapato, pulga, ácaro
- Erupção cutânea eritematosa e maculopapular (sola pés, mãos, membros > maculosa; tronco > outras infec por rickettsias)
- Escara característica
- Artrite/artralgia de grandes articulações
- Hmg: leuc, Pqt e Ht normais, pqt pode ↓
- Sorologia para rickettsias
Achados e exames que auxiliam na diferenciação com leptospirose?
- História contato com água suja, animais
- Hiperemia conjuntival
- Hmg com leucocitose
- EAS: proteinúria
- Uréia: ^
- Bilirrubinas: ^
- Sorologia, PCR
Achados e exame que auxiliam na diferenciação com sarampo?
- Manchas koplik (branca-azul na mucosa oral)
- Conjuntivite, coriza, tosse
- Exantema maculopapular (pp rosto e orelhas)
- Sorologia
Achados e exames que auxiliam na diferenciação com Mononucleose infecciosa?
- Febre persistente (> 7 dias - até 5 semanas)
- Linfoadenopatia, faringite
- Erupção cutânea q piora com betalactamicos
- Hmg: linfocitose atípica
- Sorologia
Achados e exames que auxiliam na diferenciação com malária?
- Moradia ou viagem para área endêmica
- Paroxismos de calafrios e tremores seguidos de febre e sudorese
- Sem erupção cutânea
- Esfregaço sanguíneo
- Detecção enzimas, antigenos do parasita
Como é o tratamento?
- Suporte com hidratação na clássica
- Fluidoterapia na DH e SCD
Como é o plano de tto desenvolvido pela OMS?
- Baseado na gravidade da infecção
- Grupo A (s/ sangramentos, s/ sinais de alarme), Grupo B (com sangramentos, s/ sinais de alarme), Grupo C (com sinais de alarme), Grupo D (com choque)
Quem são os pacientes do grupo A da OMS? Onde pode ser o tto?
- Sem sinal de alarme
- Prova do laço negativa, sem manifestações hemorrágicas espontâneas
- Sem comorbidades, fora do grupo de risco (lactentes, idosos)
- Toleram ingestão oral de fluidos, diurese presente (pelo menos 1x a cada 6h)
- Contagem e ht quase normais
• tto pode ser em casa, ambulatorial
Quem são os pacientes do grupo B da OMS? Local de tto?
- Prova do laço + ou sangramentos pele espontâneos (petéquias, púrpuras) ou
- Comorbidades ou
- Grupo de risco +
- Ausência de sinais de alarme
unidades secundárias com suporte para observação (hospital, pronto socorro)
Quem são os pacientes do grupo C da OMS? Local de tto?
- Presença de sinal de alarme
- Sangramentos presentes ou ausentes
- Fatores de risco para infecções graves (gestação, lactentes e < 5 anos, idosos, DM, comprometimento renal, doenças hemolíticas)
- Pouco suporte familiar ou social (moram sozinhos, longe, sem transporte)
- Sem hipotensão
internação (hospitalização)
Quem são os pacientes do Grupo D da OMS? Local de tto?
- Presença de hipotensão ou choque
- Sangramentos importantes
- Comprometimento de órgãos (ins renal ou hepática, encefalopatia, encefalite, cardiomiopatia)
requer intervenção médica emergencial (UTI)
Manejo dos pacientes do grupo A? (5)
- Podem ser tratados em casa
1) HIDRATAÇÃO (2,5L/d em adultos e individualizado em crianças) - Sucos, sopas, soluções de reidratação oral
- Evitar sucos e sopas escuras (confunde hematêmese)
2) REPOUSO
3) PARACETAMOL, evitar AINES e AAS
4) FICHA ORIENTAÇÃO SOBRE SINAIS ALARME
5) HEMOGRAMA DIÁRIO
Manejo dos pacientes do grupo B e C? (2)
- Observação em unidade apropriada ou internação
1) HIDRATAÇÃO (fase febril > tentar oral; fase crítica com extravasamento liquido > SF 0,9% IV > Manutenção + 5% déficit de fluido)
2) MONITORIZAÇÃO: sinais vitais, balanço hídrico, hemograma, DU, glicemia, função hepática, função renal, coagulograma
Manejo pacientes grupo D?
- Na UTI
1) HIDRATAÇÃO: cristalóides e colóides IV com cota para 24h (expansão 20-50ml/kg + manutenção Holliday + reposição 20-80ml/kg)
2) MONITORIZAÇÃO: mesma que grupo anterior
3) ± TRANSFUSÃO HEMÁCIAS
Como é calculada a cota de hidratação IV em 24h (grupos B, C, D)? (Regra de Holliday + déficits) Após terapia de expansão
Manutenção + 5% de déficit de fluido
- Manutenção = 100ml/kg até 10kg, + 50ml/kg acima de 10kg + 20-30ml/kg acima de 20kg até 50kg
- 5% déficit = 50ml/kg até 50kg
- Diurese + hipocalemia: suspender fluidoterapia IV e adm fluidos ricos em potássio
# ajustar de acordo com parâmetros # geralmente terapia só necessária por 24-48h # seguir protocolos locais
Quando está indicado o colóide? (2)
- Choque intratável
- Resistência a terapia com cristalóides
Quando considerar transfusão? Qual a cautela a se tomar?
- Paciente sem melhora (instável/refratário) + queda do hematócrito com suspeita de sangramento interno
- Sobrecarga hídrica
Se após algumas horas de instituição da fluidoterapia o paciente continuar instável, que causas contribuintes deve-se considerar?
- Acidose metabólica
- Hipoglicemia
- Hipocalcemia
- Outros distúrbios eletrolíticos
- Miocardite
- Necrose hepática
Quando pode ocorrer sobrecarga hídrica? Complicações? Conduta?
- Adm excessiva e/ou rápida de fluidos
- EAP, congestão facial, pressão venosa jugular elevada, derrame pleural, ascite
- Restrição hídrica + furosemida IV
Considerações do manejo de gestantes?
- Fator de risco para complicações e mortalidade maternas e fetais
- Exige observação e manejo meticuloso
- Hidratação = não gestantes (considerar peso pré concepção)
- Levar em conta as alterações fisiológicas da gravidez
- Levar em conta outras doenças gestacionais quando parâmetros laboratoriais alterados (HELLP, pré eclampsia)
- Utilizar USG precocemente devido dificuldade de identificação de derrame pleural e ascite)
- Descartar Zika
Considerações do manejo de crianças muito pequenas?
- Mais suscetíveis a complicações e quadros graves > monitorados regularmente
- Avaliação sintomas pode ser muito difícil
- Menor reserva pulmonar
- Mais susceptíveis a DHE e disfunção hepática
- Extravasamento pode ser ↓ e resp fluid + rápido
- Usar peso corporal ideal para o cálculo
Quando pode ser reconhecida a fase de convalescença?
- BEM ESTAR: melhora dos sintomas e melhora da febre (recuperação parâmetros clínicos)
- Recuperação do APETITE
- Pode desenvolver erupção cutânea ou prurido generalizado nessa fase
Quando considerar alta do paciente? (4)
- Paciente sentindo-se bem
- Afebril por 48h
- ↑ plaquetas
- Hematócrito estável
Terapias adjuvantes no tto da dengue que não mostraram eficácia ou resultados controversos?
- Transfusão de plaquetas: recomendado somente se sangramento ativo + ↓ grave pqt
- Corticoides
- Antibióticos
- Imunoglobulina
Visão geral tto grupo A?
- Terapia em CASA: acompanhados até que estejam fora do período crítico
- FLUIDOS orais: 2,5 L/dia adultos. Evitar líquidos vermelhos ou marrons
- MONITORAMENTO: ficha + exames sanguíneos diários
- NOTIFICAÇÃO
- SINTOMÁTICOS: paracet, esponja com água morna
Visão geral tto grupo B e C?
- OBSERVAÇÃO (B) ou INTERNAÇÃO (C)
- FLUIDOS orais (fase febril) ou IV (fase crítica)
- MONITORAMENTO: sv, balanço hídrico, hmg, funções hep e ren, eletrólitos, DU, coagulogr, USG (gestantes), glicem > + vzs em crianças
- NOTIFICAÇÃO
- PLANEJAMENTO ALTA
Visão geral tto grupo D?
- UTI
- FLUIDOTERAPIA: IV, rápida (expansão + manutenção + reposição)
- MONITORAMENTO: sv, balanço hídrico, coagul, eletrol, DU, temp, funç hep e ren, USG (gest), glicemia, funç outros órgãos > + vzs em crianças
- NOTIFICAÇÃO
- ± INVESTIGAÇÃO E MANEJO OUTRAS CAUSAS
- ± TRANSFUSÃO E COLOIDES
- ALTA
Novidades no tto? (3)
- Corticóides: controverso
- Antivirais: prioridade nas pesquisas
- Estatinas: pleiotropia na função endotelial > possível de atenuar manifestações graves. Sem eficácia nos estudos por enquanto
Informações/recomendações ao paciente?
- Não existem sequelas pela dengue
- Podem retornar às atividades assim que se sentirem fisicamente capaz
- Evitar bebidas alcoólicas na fase de convalescença: função hepática pode demorar 3-4 semanas para retornar ao normal
- Oferecer/consultar sites que auxiliam nas orientações: CDC, World health organiz.,
Monitoramento?
- Não requerem monitoramento além do período agudo da infecção
- Aconselhável revisar hemograma e função hepática após 4 semanas de alta
Complicações?
- CURTO PRAZO: sobrecarga hídrica, colecistite acalculosa (USG + ATB), sdra (dispneia e hipoxia > rx difuso > O² e ventilação assistida), rabdomiólise
- LONGO PRAZO/VARIÁVEL:
• de fadiga pós viral
• miocardite
• hepatite
• encefalopatia hepática
• encefalite
• pancreatite aguda (USG, amilase/lipase)
• apendicite aguda
• lesão renal aguda: insufic mult órgãos ou rabdomiólise
• sd hemofagocítica
• outras complicações neurológicas: Encefalomielite disseminada aguda, Guillain-Barré, Mielite transversa, Neuropatias
Quando suspeitar de rabdomiólise na dengue? Tto?
- Complicação rara devido infecção > mionecrose > rabdomiólise
- DOR MUSCULAR > suspeitar
- Diag: CPK sérica, eletrolitos, mioglobina (sangue e urina)
- Tto: hidratação, alcalinização da urina, diurético
Em quem deve se considerar a síndrome hemofagocítica na dengue?
- Pcts que desenvolvem pancitopenia (geralmente anemia)
- Diag: exame medula óssea
- Tto: pulsoterapia com metilprednisona
Prognóstico da doença?
- Mortalidade na infecção grave: 0,8-2,5% > maior em crianças e idosos
- Criança 1-5 anos morrer: risco 4x > que 11-15a
- Sem sequelas a longo prazo (sd fadiga pós viral)
- Recorrências são possíveis: outros sorotipos
