EMBOLIA POLMONARE Flashcards
DEFINIZIONE
L’embolia polmonare è un’ostruzione acuta, che può essere parziale o completa, di uno o più rami dell’arteria polmonare da parte di materiale embolico, proveniente da un altro distretto dell’organismo attraverso la via venosa.
EZIOLOGIA EMBOLIA
A) TIPI DI EMBOLI,
1) DI NATURA TROMBOTICA, Nel 95% dei casi, le embolie polmonari sono la conseguenza di una trombosi venosa profonda a livello del circolo venoso degli arti inferiori, infatti la presenza di un trombo, all’interno del sistema venoso profondo, può determinare il distacco di qualche frammento e che questo raggiunga attraverso il circolo venoso il distretto polmonare.
2) gassosi: le embolie gassose riguardano le immersioni ed interessano di più il sistema arterioso, determinano embolie soprattutto cerebrali.
3) grassosi: legati ai traumi e alle grosse fratture, ad esempio, delle ossa lunghe, messa in circolo di piccoli frammenti di midollo che vanno a creare un’ostruzione a livello polmonare.
4) amniotici: dati da complicazioni che si verificano durante il parto.
5) anomalie genetiche della coagulazione
EPIDEMIOLOGIA, EMBOLIA
1 ETA’ E SESSO DI PRINCIPALE DIFFUSIONE, L’embolia polmonare è la terza causa di morte, dopo l’infarto e lo stroke, e rappresenta la prima causa di morte nei pz ospedalizzati con età al di sopra dei 65 anni e nelle donne in gravidanza.
2 La sua incidenza è di 20-40 casi per 100.000 abitanti per anno,
3 la prevalenza corrisponde a 65 O00 casi.
SEDE DI DIAGNOSI PRINCIPALE EMBOLIA POLMONARE, Spesso per l’embolia polmonare si parla di diagnosi autoptica, subdola e difficile da cogliere.
PATOGENESI EMBOLIA POLMONARE
TRIADE DI WIRCHOW
DEFINIZIONE TRIADE DI WIRCHOW
è la triade di fattori di rischio che porta alla trombosi venosa profonda.
COMPOSIZIONE TRIADE DI WIRCHOW
- Stasi venosa
- Lesione endoteliale
- Ipercoagulabilità
STORIA NATURALE SOGGETTI CON TROMBOSI VENOSA PROFONSA
La storia naturale dei soggetti con trombosi venosa profonda parte normalmente con una sintomatologia molto dolorosa, si ha una tromboflebite a livello dell’arto interessato, associata a gonfiore dell’arto stesso, edema e stasi.
EZIOLOGIA TROMBOFLEBITE
Alla base della tromboflebite c’è un evento infiammatorio acuto delle pareti delle vene e che determina la formazione del trombo.
COSA AVVIENE DOPO FORMAZIONE DEL TROMBO
Parte del trombo può non rimanere fissa alla parete, andandosi così a staccare. Il primo filtro che incontrerà tale frammento sarà il polmone.
CONDIZIONI PREDISPONENTI ALLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Long-haul air travel,Surgerylimmobilization/trauma,Hospitalization with medical illness such as pneumonia or congestive heart feilure; stay in e medical or surgical intensive,care unit ,Obesity ,lncreasing age, Cigarette smoking,Systemic arterial hypertension, Diabetes mellitus, Use of oral contraceptives/pregnancy/postpartum state, Cancer (sometimes occult adenocercinomal and cancer,chemothempy, Stroke/spina! cord iniury,Indwelling central venous catheter. pacemakers. and internal,cerdiac defibrilletors
FORME GENETICHE DI ALTERAZIONI DEL SANGUE CAUSE DI EMBOLIA
, Il 5% delle embolie polmonari, è legato a forme genetiche che riguardano la carenza della antitrombina III, della proteina C, fattore V di Leiden. Queste sono condizioni rare, ma se presenti interessano tutto il nucleo familiare
IMPORTANZA DELLA TERAPIA PROFILATTICA IN EMBOLIA POLMONARE
POLMONAREE per i pz allettati da molto tempo è doveroso fare una terapia profilattica, Si Somministrano, le eparine a basso peso molecolare per evitare la formazioni di trombi a livello degli arti inferiori.
ULTERIORE FATTORE DI RISCHIO EMBOLIA IN GIOVANI
l’insufficienza venosa degli arti inferiori, frequente anche tra i giovani, associata ad un’insufficienza valvolare venosa.
COSA AVVIENE IN INSUFFICIENZA VALVOLARE VENOSA
Si ha in tal caso una perdita della contenzione del sistema, che non permette al sangue di tornare verso il cuore, si verifica una stasi a livello degli arti inferiori.
FISIOPATOLOGIA EMBOLIA POLMONARE
embolo che ostruisce un’arteria polmonare
UALI STRUTTURE POSSONO ESSERE INTERESSATE DA OCCLUSIONE,
ad esempio, il tronco comune, l’arteria principale di destra o di sinistra. Tanto maggiore è il calibro dell’arteria chiusa, maggiori saranno le ripercussioni dal punto di vista fisiopatologico a carico del sistema cuore- polmone.
CONSEGUENZE DI OSTRUZIONE ACUTA POLMONARE
, La prima conseguenza di questa ostruzione acuta è l’aumento delle pressioni a livello dell’arteria polmonare, a monte dell’ostruzione stessa.
CONSEGUENZE CARDIACHE DI OSTRUZIONE ACUTA
L’íncremento delle pressioni polmonari determina un lavoro maggiore da parte del ventricolo destro, il quale prima di andare a vincere queste pressioni va incontro aduna dilatazione. Ciò vale anche per l’atrio destro. Quindi si ha un cuore polmonare acuto,
ALTRI SEGNI OLTRE A CUORE POLMONARE ACUTO
accompagnato da turgore delle giugulari, fegato da stasi, edemi agli arti inferiori.
CONSEGUENZE DELL’IPERTENSIONE POLMONARE ACUTA
Nel momento in cui tale condizione non si risolve immediatamente, il rischio è che si possa andare incontro ad ipertensione polmonare cronica per un’alt erazione della parete dei vasi.
RIFLESSO VASO IPOSSICO
IPOSSICO in fase acuta, si ha riflesso vaso ipossico che porta ad ipertensione polmonare, perché l’esclusione di una zona polmonare dalla perfusione determina un’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione. La prima conseguenza che questi pz avranno sarà un’ipossiemia acuta, accompagnata da tachicardia riflessa.
REAZIONI AD IPOSSIEMIA SISTEMICA CUORE
La prima reazione all’ipossiemia sistemica è un aumento del tono adrenergico, che determina aumento della frequenza, può avere effetti sul sistema arterioso periferico con aumento delle pressioni sia diastoliche che sistoliche.
CONSEGUENZE AD AUMENTO PRESSORIO IN CUORE DX
- dilatazione dell’atrio destro
- spostamento del setto interventricolare verso sinistra, occupando parte della camera sinistra,
- riduzione della gittata sistolica
CONSEGUENZA AUMENTO PRESSORIO IN CUORE X RESPIRATORIO
avrà ripercussioni anche sul sistema respiratorio, perché la carenza di ossigeno indurrà un’iperventilazione, che in parte compenserà tale carenza
CONSEGUENZE A AUMENTO PRESSORIO IN CUORE DX, A LIVELLO CEREBRALE
i pz passando da una condizione clinostatica ad una ortostatica tendono a svenire.
RAGIONE CRISI LIPOTIMICA
nel momento in cui si verifica un cambio di
posizione, il sangue ha difficoltà a raggiungere il cervello, il ventricolo sinistro non è in grado di pompare una quantità di sangue sufficiente a raggiungere tale distretto
CONSEGUENZE IPOPERFUSIONE
Più tardivamente nella zona polmonare ipoperfusa si avrà ventilazione, ma dè anche un riflesso bronchiale delle vie aeree. Nelle zone ipoperfuse ci sarà un broncospasmo: quindi una minore ventilazione delle aree ipoperfuse e la formazione di atelectasie
A CHE COSA CONDUCE AUMENTATA VENTILAZIONE IN AUMENTO PRESSORIO CUORE DX
spesso conduce ad una condizione di alcalosi con riduzione della PaCO2,
COSA DETERMINA SE L’OSTRUZIONE VASALE PERDURA NEL TEMPO
si può arrivare all’infarto polmonare.
EVOLUZIONE PROCESSO FISIOPATOLOGICO
0 OSTRUZIONE CIRCOLO POLMONARE
1 aumento della pressione in arteria polmonare
2 un aumento delle dimensioni del ventricolo e dell’atrio di destra con riduzione della gittata sistolica destra.
3 Se c’è poi lo spostamento del setto verso sinistra, si potrà avere anche la riduzione della gittata sistolica sinistra.
CONSEGUENZA RIDUZIONE GITTATA SISTOLICA SINISTRA
si avrà ridotta perfusione sistemica ed ipotensione.
INSTABILITA’ EMODINAMICA
Nel momento in cui il cuore di sinistra non riesce a garantire una pressione valida si andrà incontro ad una instabilità emodinamica, ossia ipotensione e poi shock
SINTOMATOLOGIA TVP
- dolore
- tensione
- crampi o strappi muscolari
- rottura di cisti poplitee
- contusioni
~ artriti - gotta
- tendiniti
SINTOMI TVP
- arto più gonfio e caldo rispetto al contro laterale
IMPORTANZA DIAGNOSTICA TEMPESTIVA TVP
la tromboflebite deve essere individuata il più tempestivamente possibile, perché è necessario iniziare subito la terapia anticoagulante.
MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL’EP
MOLTO VARIE
DA CHE COSA DIPENDONO LE MANIFESTAZIONI CLINICHE EMBOLIA POLMONARE
molto varie, perché dipendono dalla dimensione,ossia dal diametro, dell’arteria colpita
particolare posizione embolo che determina aumento rischio
un embolo che va a cavaliere sui due rami principali dell’arteria polmonare aumenta notevolmente la probabilità che il pz vada incontro a morte improvvisa Si possono avere situazioni di embolie polmonari periferiche, anche se queste sono multiple, alla quale si può associare la migrazione cronica di emboli
embolia, sintomi
A) generalmente paucisintomatica, il pz continua ad avere embolie polmonari periferiche,
B) embolie polmonari periferiche portano ad ipossiemia e a problemi di insufficienza respiratoria
manifestazioni cliniche, entità
varie,dipende dal diametro del vaso colpito,si va delle forme paucisintomatiche alla morte improvvisa
diagnosi
uso del ragionamento, si parte dal sospetto clinico
sospetto clinico , su che cosa si deve basare
1) ALTERAZIONI GENETICHE FAMILIARI,comunque indagare qualsiasi soggetto per i deficit genetici
2) stasi, nel pz allettato da molto tempo è facile sospettare una trombosi venosa profonda.
3) fratture ossa lunghe,
4) tromboflebiti.
5) precedente embolia,
6) sintomatologia specifica:
a) dispnea ad inizio rapido
b) deliquio, ossia perdita dei sensi.
7) segni clinici:
a) tachicardia superiore a 100 battiti per minuto,
b) turgore delle giugulari,
c) gonfiore delle gambe (soprattutto se monolaterale)
8) esami strumentali
9) genetica di una delle proteine nominate.
10) anticorpi anti-fosfolipidi,può determinare ipercoagulabilità, presenti nel lupus, la sclerosi sistemica e l’artrite reumatoide. La presenza di anticorpi può determinare ipercoagulabilità. Questi pz anche se non hanno avuto una trombosi venosa profonda vengono scoagulati per tutta la vita.
da che cosa dipende entità dei sintomi
1 dall'entità dell'ostruzione del vaso, 2 dal diametro del vaso, 3 dalla rapidità dell'ostruzione 4 dalla bronco costrizione associata: ci sarà infatti sia una vaso- che e una broncocostrizione, 5 dalle condizioni cardiorespiratorie
sintomi in caso di ostruzione completa e rapida
sincope, shock ed ipotensione prolungata, dovuta ad una riduzione della gittata sistolica per via della compromissione del cuore sinistro.
diagnosi differenziale embolia
1) infarto del miocardio,può avere dolore acuto molto simile a quello dell’infarto.
2) tamponamento cardiaco,
3) pneumotorace,
4) aneurisma dissecante
sintomatologia ostruzione parziale
1 forma paucisintomatica
2 dispnea sottosforzo,
3 dolore agli arti inferiori per via di una trombosi venosa profonda
segni ostruzione parziale
A) tachicardia,
B) tachipnea,
C) la presenza di rantoli
D) la presenza del quarto tono
COSA CONSENTE DI INDIVIDUARE EMBOLIA POLMONARE
I segni sono molto specifici. Insieme agli esami successivi ci permetteranno di fare diagnosi differenziale con la polmonite, il pneumotorace, l’edema polmonare.
CONDIZIONI CLINICHE CHE FAVORISCONO EMBOLIA
)iI periodo postoperatario,
2) I’aIIettamento,
3) la terapia intensiva,
4) le neoplasie,
5) Ia gravidanza;l’utero gravidico comprime la vena cava inferiore. 6)Situazioni di trombofilia,
7) la familiarità
8) l’utilizzo di estroprogestinici
QUADRO TIPICO EMBOLIA
soggetto con una frattura, dispnoico, ipossiemico, tachicardico , il sospetto per l’embolia polmonare tende a crescere notevolmente.
STRATIFICAZIONE RISCHIO CON SCORE DI WELLS
è un punteggio che si ottiene, tenendo conto delle situazioni presenti:
- la presenza di una neoplasia,
- l’immobilizzazione,
- la chirurgia maggiore,
- il gonfiore localizzato ad un arto,
- la presenza di edema
- la presenza di circoli collaterali superficiali
RISCHIO PUNTEGGI CON SCORE DI WELLS
Se il punteggio è maggiore di tre la probabilità che ci sia embolia polmonare è alta, 1-2 moderata, minore di 1 bassa, molto utile per orientarci nella diagnosi
CLASSIFICAZIONE CLINICA
EMBOLIA, GRAVITA’
COSA CHIEDERSI SE IL SOSPETTO DI EMBOLIA è FONDATO
ci si deve chiedere :
1) quale forma di embolia polmonare è, quanto grave?
2) Presenza di impegno emodinamico?
3) Presenza di complicanze? Come arresto cardiaco
FORME DI EMBOLIA, DIVISIONE IN BASE ALLA GRAVITA’
FORMA MASSIVA
SINTOMI FORMA MASSIVA
Ipossemia, cianosi, riduzione pressione sistemica, inferiore a 90 mmHg o 40 mmHg per più di 15 minuti, in assenza di altre cause come infarto miocardico o sepsi
COSA OSSERVA IN SCINTIGRAFIA, EMBOLIA POLMONARE
Più del 50% del letto polmonare praticamente non perfuso
B) forma lieve,forma non massiva, non ha problemi importanti,non deve comunque essere sottovalutata,
C) forma moderata, forma sub massiva
SINTOMI EMBOLIA POLMONARE
non ha ipotensione, pz dispnoico, tachipnoico, tachicardico
SCINTIGRAFIA EMBOLIA POLMONARE, LETTO
l’impegno del letto arterioso polmonare è minore
GRAVITà NON DA SOTTOVALUTARE
se ha una tvp possono partire continuamente emboli, può comunque arrivare ad ipertensione polmonare, poi cuore polmonare ed infine morte,
COMPLICANZE EMBOLIA POLMONARE
1) L’infarto polmonare , CAUSE assenza di flusso che insorge 24 ore dopo l’episodio embolico
DOLORE ASSOCIATO AD INFARTO POLMONARE
Dolore associato a questa condizione è di tipo pleurico, ossia trafittivo
DIAGNOSI DIFFERENZIALE INFARTO POLMONARE SULLA BASE DOLORE
Questa tipologia di dolore simula anche l’infarto del miocardio.
SINTOMI EMBOLIA POLMONARE
TOSSE E EMOFTOE
SEGNI EMBOLIA POLMONARE
1 sfregamenti pleurici, perché la pleura è infiammata,
2 segni di versamenti pleurici
ANATOMIA PATOLOGICA EMBOLIA POLMONARE
presenza di un’ostruzione completa di un’arteria a localizzazione spesso distale o sub segmentale.
Cè un aspetto a triangolo della zona interessata: la base è rivolta verso la pleura, mentre l’apice è rivolto verso l’ilo.
A COSA E’ DOVUTA RIDUZIONE VENTILAZIONE EMBOLIA
Per il riflesso bronco spastico si avrà una riduzione della ventilazione.
DIAGNOSI, SU CHE COSA BASARSI EMBOLIA
1 sintomi
2 Sospetto clinico , anamnesi positiva, farmaci, familiarità
3 Profilo coagulativo
4 dosaggio del D-dimero, prodotto di degradazione della fibrina,ha un’elevata sensibilità, ma anche una bassa specificità.
SIGNIFICATIVITA’ POSITIVITA’ DEL D DIMERO
Se l’esame è positivo, si può pensare ad embolia polmonare, ma anche ad altre patologie, elevata sensibilità ma anche bassa specificità, abbastanza aspecifico
IN QUALI ALTRE CONDIZIONI OLTRE ALL’EMBOLIA POLMONARE AUMENTA IL D-Dimero?
1) nelle infezioni,
2) nell’infarto
3) nei tumori, essendo abbastanza aspecifico.
COSA IMPLICA NEGATIVITà D DIMETO
Se invece l’esame è negativo,cioè i livelli sono inferiori a 500ng/ml, esclude I’embolia polmonare.
ALTRI ESAMI LABORATORIALI, UTILI AI FINI DELLA DIAGNISI LABORATORIALI UTILI AI FINI DELLA DIAGNOSI DI EMBOLIA
Se invece l’esame è negativo,cioè i livelli sono inferiori a 500ng/ml, esclude I’embolia polmonare.
ALTRI ESAMI LABORATORIALI,UTILI AI FINI DELLA DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE
1 esami di routine
2 dosaggi seriali degli enzimi cardiaci,utili perla diagnosi differenziale.
3 l’emogas analisi:
ESECUZIONE EMOGAS
si esegue un prelievo arterioso a livello dell’arteria radiale e si analizza immediatamente il sangue prelevato, valutando la PaO; e la PaCO2, il pH, gli elettroliti, la saturazione, il bicarbonato
RISULTATI EMOGAS ANALISI EMBOLIA POLMONARE
, Il pz con embolia polmonare è ipossiemico e ipocapnico per la iperventilazione compensatoria
ESAMI STRUMENTALI UTILI PER LA DIAGNOSI
ECG
ECG,
: non è mai diagnostico, però è utile per escludere l’infarto, quindi la cardiopatia ischemica, può essere anche negativo.
COSA SI APPREZZA IN ECG:
A) si apprezza un sottolivellamento del tratto ST,
B) inversione dell’onda T,
C) un blocco di branca destra.
RX TORACE IN EMBOLIA POLMONARE
non ha un significato diagnostico, ma permette di mettere in evidenza alcune condizioni: A) l'infarto polmonare, B) versamento pleurico, C) Oligoemia polmonare, D) amputazione dell'arteria polmonare E) pneumotorace, F) aneurisma dell'aorta G) alterazioni non specifiche. È evidente la mancanza di diramazioni vascolari nel polmone di destra, rispetto al sinistro.
DIAGNOSI EMBOLIA POLMONARE SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE
: consente di osservare area polmonare assolutamente non perfusa, è lecito aver un sospetto più o meno fondato di embolia polmonare. Può essere seguita da una scintigrafia ventilatoria,
SCINTIGRAFIA VENTILATORIA
in modo da valutare il mismatch,
Perchè è necessario eseguire sia la scintigrafia ventilatoria e perfusionale? se un’area non è perfusa ma è ventilata,ci può essere embolia polmonare. Se non è perfusa e neanche ventilata, può essere una zona polmonare esclusa per altri motivi
CRITERI DI VALUTAZIONE UTILI PER LA VALUTAZIONE PROBABILITà EMBOLIA
Si hanno i criteri di PlSA›PED che sono utili per ottenere un punteggio per avere una stima di bassa, media ed alta probabilità di embolia polmonare
ECOCARDIOGRAMMA IN EMBOLIA
non consente di avere una diagnosi di certezza
COSA OSSERVA IN EMBOLIA ECOCARDIO
A) segni di sovraccarico del ventricolo destro,
B) Il trombo può essere visto raramente,
C) stima la pressione polmonare attraverso il rigurgito tricuspidale, in modo da avere una stima indiretta della pressione polmonare. Anche
questo non è un esame che permette di avere una diagnosi di certezza.
GOLD STANDARD TC SPIRALE
: è ilgold standard nella diagnosi dell’embolia polmonare, certezza dell’embolia.
COSA OSSERVA TC SPIRALE
: è ilgold standard nella diagnosi dell’embolia polmonare, certezza dell’embolia.
ECODOPPLER IN DIAGNOSI
del sistema venoso periferico agli arti, consente di individuare la presenza di una trombosi venosa profonda, sempre da eseguire in caso di sospetto di embolia polmonare,
ARTERIOGRAFIA POLMONARE
A) è un esame molto invasivo.
B) Solo una indicazione, nel pz instabile dal punto di vista emodinamico
C) Esecuzione esame: si può entrare con il catetere ed arrivare in arteria polmonare e iniettare dentro dei fibrinolitici, cioè dei farmaci che sblocchino immediatamente l’embolo.
D) Utilità esame, ruolo terapeutico, che viene sfruttato in situazioni di estrema urgenza.
E) Svantaggi esame: grandi, legati al fatto che si tratta di un esame invasivo.
TERAPIA EMBOLIA
1 profilassi in pz allettati, eparina per via transcutanea basso peso molecolare, non endovenosa perchè può frequentemente determinare emorragie cerebrali
2 terapia di supporto per ipotensione,
3 profilassi meccanica, in soggetti predisposti alla formazione di varici:
A) Uso di calze elastiche a compressione graduale,
B) filtro cavale, chiamato anche “ombrello”, posizionato in cava inferiore.
C) In pz allettati,sollevamento degli arti inferiori e precoce mobilitazione postoperatoria.
4 approccio chirurgico:l’embolectomia.
QUANDO CHIRURGIA
Si tende ad intervenire in tale maniera nel caso in cui non ci sia la possibilita di sciogliere l’embolo,può essere anche frammentato con dei cateteri
