Electrofisiologia Flashcards
Electrofisiologia - Qual é o Princípio do exame?
- Graduação dos potenciais eléctricos despoletados por estímulos visuais através da utilização de eléctrodos
Electrofisiologia - Indicações principais?
- Distrofias da retina (+)
- Toxicidade fármacos
- Patologia inflamatória (Birdshot)
- Patologia vascular
- CAR e MAR
- Défices metabólicos
Electrofisiologia - Que tipos de exames existem?
- ERG flash / full-field
- ERG pattern
- ERG multifocal
- EOG
- PEV
ERG Flash/Full-Field - o que detecta?
- Detecta resposta EM MASSA (de TODA a área da retina) a um estimulo luminoso
- Por esse motivo é útil para avaliar patologias que afectam GRANDES AREAS da retina
ERG Flash/Full-Field - que células avalia?
- Função dos Fotorreceptores e das células da Camada Nuclear Interna (Bipolares, Amacrinas, Horizontais)
(células ganglionares NÃO são avaliadas por este exame) - É o ÚNICO teste que mede directamente a função dos bastonetes :O
ERG Flash/Full-Field - Como é feito o procedimento?
Doente em Midriase
- Flash de luz intenso (em várias condições de luminosidade e padrão) numa cúpula de Ganzfeld
- Estimulos com intervalo suficiente para recuperação entre Flashes (geralmente 2 segundos para flashes fracos e 20 segundos para flashes fortes)
ERG Flash/Full-Field - Quais são as limitações inerentes ao tipo de exame?
- Não permite distinção topográfica da lesão
- Não detecta alterações localizadas
ERG Flash/Full-Field - onde são colocados os Eléctrodos?
Principal - Córnea / conjuntiva / Pálpebra inferior
Referência - Canto palpebral externo
Terra - Mastoide (ao pe da orelha)
ERG - que outro componente do aparelho é fundamental para o procedimento?
- O amplificador do sinal
ERG Flash/Full-Field - Qual o impacto da fixação?
- Apesar de ser apresentado um ponto de fixação, NÃO NECESSITA de boa fixação por parte do doente
ERG Flash/Full-Field - Que protocolos são recomendados (segundo o ultimo update do ISCEV)
- DA 0,01
- DA 3
- DA 10
- DA Potenciais oscilatórios
- LA 3
- LA Flicker (30 Hz)
ERG Flash/Full-Field - Qual é a unidade do número dos protocolos?
- Luminancia integrada com o tempo - candelas / s / m2
ERG Flash/Full-Field - Quanto tempo é preciso aguardar para a adaptação escotópica, antes de fazer os protocolos escotópicos?
20 minutos
ERG Flash/Full-Field - DA 0,01 - o que permite observar? que células são principalmente isoladas? Qual das ondas não é geralmente observável? Permite isolar local da disfunção da retina?
- Flash FRACO
- Para os Bastonetes
- Onda a (negativa - cones e bastonetes) - NÃO observável
- Onda b (positiva - células bipolares ON) - Observável
Alteração indica - Disfunção do Sistema dos Bastonetes
- NÃO diferencia Fotorreceptores VS Retina Interna (porque só se distingue 1 onda)
ERG Flash/Full-Field - DA 3 e 10 o que permite observar? que células são principalmente isoladas? Que padrões de alteração existem?
- Flash mais forte
- Resposta COMBINADA dos cones e bastonetes (dominada pelos bastonetes)
- Onda a (negativa - cones e bastonetes) - Observável
- Onda b (positiva - células bipolares ON e OFF) - Observável
- Aqui já se ve as células bipolares ON e OFF porque já estamos a trabalhar com cones
Alteração indica
onda a diminuída + onda b diminuída: - Disfunção Fotorreceptores
onda a normal + onda b diminuída: - Disfunção pós-fototransdução ou retina INTERNA
- A este padrão chama-se ERG ELECTRONEGATIVO e indica disfunção da retina INTERNA
ERG Flash/Full-Field - Qual é o propósito do DA 10.0, quando já se faz o 3.0?
- Tem amplitude da onda A maior, por isso permite melhor visualização das ondas negativas
ERG Flash/Full-Field - Qual é o sentido normal de uma onda-a e uma onda-b?
Onda a - negativa (cones+bastonetes)
Onda b - positiva (células bipolares)
Quais são as causas principais de ERG electronegativo? (5)
Adquiridas
- OACR (e outras causas de isquémia da retina interna)
- MAR
- Retinopatia Auto-imune
Hereditárias
- Congenital Stationary night blindness ligada ao X
- Retinosquisis ligada ao X
ERG Flash/Full-Field - Qual é a função dos potenciais oscilatórios?
- Isolam sobretudo células amácrinas ON e OFF
- Avaliam a função das camadas MEDIAS e da função VASCULAR :O
- Podem estar REDUZIDOS em condições de Hipoxia, Microvasculares ou na CSNB
ERG Flash/Full-Field - quando tempo de adaptação fotópica é necessário antes da realização dos protocolos fotópicos
10 minutos
(nos escotópicos é 20 minutos)
ERG Flash/Full-Field - LA 3.0 - quais são as particularidades? Que células isola? O que indica uma alteração?
- Para isolar os Cones (porque bastonetes estão saturados devido ao light-adapt e a um fundo supressor de bastonetes !!)
- Onda a (negativa - cones e células bipolares OFF dos cones :O) - Observável
- Onda b (positiva - células bipolares ON e OFF) - Observável
Alteração indica
Disfunção no Sistema dos cones
ERG Flash/Full-Field - LA 3.0 30 Hz flicker - quais são as particularidades? que tipo de onda se vê? que células permite isolar?
- Específico dos cones (porque resolução temporal dos bastonetes é FRACA)
- Ondas b em série
Não tem especificidade anatómica (entre camadas externas ou internas)
ERG Flash/Full-Field - LA 3.0 30 Hz flicker - o que indica um atraso na resposta e uma perda de amplitude na resposta?
- ATRASO na resposta é indicador SENSÍVEL de Disfunção GENERALIZADA nos cones
- Perda de amplitude é mais frequentemente por Disfunção Parcial
ERG Flash/Full-Field - Como são as ondas nos bebés? A partir de que idade se assemelham às dos adultos?
- Recem nascidos tem amplitudes baixas e ondas simplificadas
- Mas há uma maturidade rápida e ao fim de 1 ano de vida já se assemelham aos adultos
ERG Flash/Full-Field - Em que patologias podemos obter um padrão patognomónico? (3)
- Bradiópsia /visão lenta
- Síndrome dos Enhanced S-cones (Goldman-Favre)
- Distrofia cones com ERG bastonete supernormal
ERG Flash/Full-Field - Padrão patognomónico na Bradiópsia / visão lenta? Mutação?
ERG com tempo de adaptação prolongado
Genes RGS9 ou R9AP
# Perdeu a Rapidez
ERG Flash/Full-Field - Padrão patognomónico no S. Enhanced S-cones? Mutação?
- Ausencia de resposta de bastonetes
- Flicker 30Hz com baixa amplitude e aumento da latência
- Resposta aumentada para luz azul em background laranja
Gene NR2E3
ERG Flash/Full-Field - Padrão patognomónico na Distrofia de Cones com resposta bastonete supranormal?
- ERG escotópico de luz muito baixa indetectável ou subnormal
- Aumento desproporcionmal da amplitude da onda b com pequenos incrementos do estimulo luminoso
- Onda-a com atraso perante estímulos mais fortes
- ERG LA reduzido e com aumento da latencia
ERG Pattern - que células da mácula é que avalia?
- Fotorreceptores + células ganglionares MACULARES (com contributo menor do que outras células)
Uma vez que a maioria das células ganglionares está concentrada na mácula
ERG Pattern - particularidades de como se faz o procedimento (que são diferentes do ERG full field)
- Sem midríase :O
- Binocularidade
- Exige transparência de meios e refração adequada
ERG Pattern - Quantos eléctrodos existem e onde se colocam?
Activo - 1 em cada olho, na córnea ou conjuntiva
Referência - No canto palpebral externo (na pele) (= ERG full-field)
Terra - zona frontal
ERG Pattern - Como é o estímulo?
- Xadrez, com quadrados brancos e pretos alternantes com frequência regular
ERG Pattern - Que º da retina é que estimula?
- Corresponde aos 12º CENTRAIS
ERG Pattern - Como é o trajecto da onda? Que partes são correspondentes a que células?
N35
- NEM sempre visível
P50
- Cones maculares + células ganglionares maculares
N95
- Células Ganglionares ++
(- Os P e Ns vêm do facto das respectivas ondas serem tipicamente positivas ou negativas
- Os números vêm do tempo normal em que essas ondas surgem)
ERG Pattern - Quais são os padrões de alterações da onda? que partes da retina estão afectadas em cada padrão?
P50 e N95 diminuida com rácio P50/N95 normal ou aumentado
- Representa patologia da mácula (a P50 diminuida torna inevitável a diminuição da N95)
P50 normal com N95 diminuida
- Representa patologia do Nervo Optico (só células ganglionares é que estão afectadas)
ERG Pattern - Como é que podemos saber se a patologia é limitada à mácula?
Por comparação com o ERG flash
ERG Pattern - Indicações principais
- Maculopatias
- Alterações primárias das células ganglionares (Atrofia Optica Herditária de Leber / Neuropatia Optica Dominante)
ERG Multifocal - que º avalia? Que células avalia?
40-50º centrais
Cones do polo posterior
ERG Multifocal - quantos hexágonos poderá ter?
61, 103, 241
ERG Multifocal - É feito e midríase ou miose? É feito em condições escotópicas ou fotopicas? Que condições exige?
- Midriase
- Fotopicas (por isso é que isola os cones)
- Exige transparência de meios e refração adequada e fixação continua (= Pattern)
ERG Multifocal - Como é a onda obtida? De onde vêm?
- Onda em resposta bifásica - N1 - P1 - N2
- Não se sabe ao certo
ERG Multifocal - Indicações Principais?
- Toxicidade por hidroxicloroquina / tamoxifeno / Clorpromazina
Distrofias maculares (para caracterização topográfica) - S. Stargardt
- Distrofias de Cones
- MAR e CAR
EOG - o que mede?
- Mede indirectamente a diferença de potencial entre a membrana basla e apical do EPR
EOG - que células avalia?
- Função do EPR
- Interação EPR-Fotorreceptores
EOG - Qual é o principio base?
- Baseia-se no olho como um dipolo em que a córnea tem um potencial eléctrico em relação à retina
- Essa diferença ocorre a nível do EPR
- A diferença de potencial aumenta com o aumento da luminosidade, se o EPR estiver a funcionar bem
EOG - Qual é a causa da diferença de potencial transmembranar do EPR? Qual uma das moléculas principais responsáveis?
- Despolarização da membrana baso-lateral do EPR pela entrada de potássio em condições de luminosidade
- Bestrofina - controla abertura de canais de Cloro no EPR
EOG - Como é o procedimento? Estado de dilatação? O que o doente tem de fazer?
- Feito em midríase
- Doente faz movimentos sacádicos horizontais de 30º, alternando o lado a cada 10 segundos
- Primeiro faz-se durante 20 minutos de Dark-adaptation - dark-through
- Depois faz-se durante 12-15 minutos de Light-adaptation - light-peak
EOG - Como se interpreta o exame?
Índice de Arden:
- Proporção entre o light-peak e o dark-through
- Normal < 1,8
- Subnormal 1,65-1,8
- Anormal < 1,65
EOG - Indicações? Padrões de resultado nas indicações?
- Doença de BEST (mutação bestrofina) - EOG alterado com ERG normal
- Bestrofinopatia Recessiva - EOG alterado com ERG normal (mas não suficiente para causar alteração tão marcada no EOG)
- Portadores de Bestrofinopatias podem ter alteração
- AZOOR :O
(EOG é normal em todos os casos que o ERG é normal excepto nestas doenças)
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - O que mede?
Potencial eléctrico Cortical a estímulos invocados na retina
Dependente de toda a actividade do sistema visual
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - Quantos eléctrodos e como se colocam?
Eléctrodo activo
- Pode ser 1 ou mais
- Colocado no escalpe occipital, na linha média
Eléctrodo de referência
- Colocado na Zona Frontal
Terra
Colocado no Mastóide ou lóbulo da orelha
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - que tipos de estimulos existem?
- Flash de luz
- Pattern reversal ++
- Pattern onset-offset (pattern-appearance)
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - qual é o tipo de estimulo mais usado?
- Pattern reversal ++
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - particularidades do estimulo Flash de luz simples? Quando podem ser uteis?
- É altamente variável intra e inter doentes
- Uteis apenas para comparações entre os 2 olhos ou respostas hemisféricas do MESMO doente
Uteis em - Opacidade de meios (menos afectados)
- Crianças pequenas ou não colaborantes (para avaliar PRESENÇA de resposta ou simetria)
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - particularidades do estimulo Pattern reversal?
- É o estimulo mais utilizado
- Timings são geralmente semelhantes entre a população
- Amplitude é altamente variável
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - particularidades do estimulo Pattern onset-offset? Em que doentes podem ser uteis?
- Estimulo que aparece num fundo cinzento uniforme e depois desaparece
- Menos dependentes da fixação correcta
- Maior variabilidade entre sujeitos e menor sensibilidade que o pattern-reversal
Util em - Nistagmus
- Albinismo (alterações do trajecto da via optica)
- Simuladores
- Crianças (que não conseguem manter fixação)
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - características da onda? Componentes?
- Componente negativo N75 a 75 ms do estimulo
- Componente positivo P100 a aproximadamente 100 ms do estímulo
- Componente negativo N135 a 135 ms do estimulo
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - Onda P100. Como se mede? Particularidade em relação às outras?
- É que tem menor variabilidade intra e interindividual, se for feita com Pattern-Reversal
- Amplitude é medida entre o vale e a crista da onda
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - Indicações? (4)
- Patologia da Via Visual - atrasos de condução (por exemplo Esclerose Multipla / Desmielinizantes) (pode haver atraso residual mesmo com recuperação)
- Avaliação de crianças pré-verbais
- Albinismo / Patologia do quiasma com alterações na decusassão
- Avaliação de suspeita de perda inexplicada / não organica
Potenciais Visuais Evocados (PEV) - A que podem levar doenças maculares?
- Doenças MACULARES podem levar a PEV atrasados !!!
- Têm sempre de ser interpretados com ERG
