ED Dourmap Flashcards
Un homme de 60 ans présente des troubles de la marche progressivement depuis 1 an. Depuis environ 6 mois, ses activités quotidiennes sont ralenties lors de l’utilisation de sa main droite et il éprouve des difficultés à écrire. Par moment, un tremblement de la même main se manifeste ; il cesse dès qu’une action est entreprise.
1° De quelle pathologie la plus probable, les symptômes rapportés sont-ils évocateurs ?
Parkinson, signes très évocateurs : dissymétrie, trouble de la marche, tremblement de repos, bradykinésie.
De plus : personne âgé et maladie progressive.
Symptôme significatif mais pas présent ici : rigidité musculaire.
Quel traitement doit être instauré à ce stade de la maladie ?
Agoniste dopaminergique ou IMAO B
Pendant plusieurs années, la situation reste bien contrôlée sous couvert d’une augmentation progressive de la posologie ou du traitement. Mais une majoration des signes moteurs (tremblement de la main droite, lenteur à la marche) apparaît environ 1 heure avant la prise de son traitement. La nuit, il éprouve des difficultés à s’endormir et se réveille sans pouvoir se lever. Le traitement à ce stade est le suivant :
• Modopar 250 mg le matin
• Modopar 125 mg 3 fois par jour
• Adartrel LP 10 mg 1 fois par jour
3° Expliquer les raisons de l’apparition de ces symptômes et les mécanismes sous-jacents. Quels autres symptômes sont susceptibles d’apparaître, notamment, 1h après la prise de Modopar ? Quelle adaptation du traitement peut-on envisager ?
Adartrel = ropinirol Modopar = L-DOPA + Bensérazide (inhibiteur DOPA décarboxylase)
Fluctuation on/off : les neurones dopaminergiques sont détruits au cours du temps, la dopamine est alors sécrétée par les neurones sérotoninergiques de matière continue, pas du tout en fonction des besoins. En fin de dose de L-DOPA et que la concentration plasmatique diminue, il y a une diminution de la libération de L-DOPA dans le SNC. Avant la dopamine est stocké dans des vésicules dans les neurones dopaminergiques et libéré seulement si besoin.
1h après peut apparaitre des effets de pics de doses : dyskinésies.
Adaptation du traitement : fractionnement des doses de Modopar (jusque 10-12 doses par jour), augmenter ½ vie de la L-DOPA par association avec IMAO-B et inhibiteur de COMT, patch pour une libération continue.
Pour la difficulté à se lever la nuit : donner de l’apomorphine en SC pour un effet « boost ».
A l’âge de 75 ans, plusieurs chutes au cours d’épisodes d’enrayage précédés d’une tendance à la festination sont apparues. Le traitement est revu à la hausse. 15 jours plus tard, il consulte pour des insomnies nocturnes, des cauchemars et des hallucinations visuelles.
4° Quelle cause iatrogène peut-on envisager ?
EI de la L-DOPA ou agoniste dopaminergique ou évolution de la pathologie vers la démence.
5° Malgré la baisse du traitement, les troubles persistent. Quel traitement peut-on envisager ?
Développement d’une démence dû à la neurodégénérescence.
Traitement : neuroleptique -> clozapine (risque d’agranulocytose : surveillance de la NFS) éventuellement quétiapine ou ziprasidone (ATU hôpital)
Ordonnance : Mr Pierre T., 72 ans
• Vogalène 0,1% 1 cuillère à café 3 fois par jour
• Topalgic 50mg 1 gélule en cas de besoin
• Deroxat 20 mg 1 comprimé le matin
• Forlax 10g 1 sachet le matin
Traitement pour 1 mois (à renouveler)
Autre traitement (DP/historique) : • Modopar 125mg 5 par jour • Modopar 62,5mg 3 par jour • Déprényl 5mg 1 par jour
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Vogalène = antagoniste dopaminergique qui passe la BHE donc CI. Préférer la dompéridone. En principe seulement 2j de traitement ; chez les parkinsoniens arrêt de temps en temps. Topalgic = tramadol : inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline + agoniste µ. Donner plutôt de la codéine. Dû à la maladie (crampes douloureuses). Deroxat = paroxétine (antidépresseur lié à la maladie) -> inhibiteur de la recapture de la sérotonine : risque de syndrome sérotoninergique car association avec le topalgic. Forlax = constipation dû par le tramadol ou dû à la pathologie.
Une femme de 37 ans se plaint de troubles sensitifs des membres inférieurs. Progressivement, en quelques jours, des difficultés à la marche sont apparus avec un périmètre limité à environ 2km. Elle présente également des réflexes ostéotendineux exagérés et les muscles de la voûte plantaire apparaissent en extension prolongée après stimulation. Elle éprouve, en outre, des difficultés à uriner, une impression de voile devant l’œil gauche et une douleur lors de mouvements oculaires. Prise en charge à l’hôpital, les symptômes régressent sans séquelle. Un diagnostic de sclérose en plaque est établi après un examen IRM prescrit à la suite de plusieurs épisodes similaires d’une durée moyenne de 3 semaines.
1° Relevez les symptômes en relation à la pathologie.
Trouble sensitif : du membre inférieur, au niveau de l’œil + douleur lors des mouvements oculaires.
Troubles moteurs : difficulté à la marche, difficulté à uriner, reflexe ostéo-tendineux exagéré, reflexe de la voute plantaire prolongée.
Femme < 40 ans + évolution par crise et une régression des symptômes sans séquelles.
IRM : mise en évidence de tâches qui représentent des liaisons au niveau des fibres myélinisés du SNC. Guillain-barrée SNC périphérique.
TTT prise en charge de crises GB
Glucocorticoïdes par IV.
Un traitement de fond à base de Betaferon 250µg a été instauré. Mais après 1 an de traitement, celui-ci paraît moins efficace et les crises sont plus fréquentes.
3° Quelle peut en être la raison ?
IFN β Ac neutralisant développés. Il faut donc changer de produit.
Au bout de 10 ans, des séquelles sont apparues suite à des crises sévères : des troubles spastiques touchant des muscles extenseurs des membres inférieurs et perturbant la marche ; une baisse de d’acuité visuelle ; des fuites urinaires surgissant en cours d’efforts. Des douleurs à type de brûlures sont présentes. Les infections urinaires sont fréquentes.
4° Expliquer l’étiologie possible de ses troubles.
Atteintes des fibres descendantes et des interneurones.
Infections urinaires car stase urinaire + IFN qui sont des immunomodulateurs
Son traitement s’est renforcé et associe :
• Copaxone 20mg 1 injection SC par jour
• Doliprane 500mg en cas de besoin
• Compralgyl 400mg/20mg 2 comprimés en cas de besoin
• Dantrium 25mg 3 gélules par jour
• Tégrétol LP 200mg 1 comprimé par jour
• Forlax 1 sachet le matin
• Ditropan 3 comprimé par jour
5° Commenter le traitement. Quel autre traitement non médicamenteux sera mis en place ? Quels conseils relatifs à la pathologie peuvent être prodigués ?
Copaxone = acétate de glatiramère activation périphérique de la SEP + antagoniste dans le SNC.
Compralgyl = codéine + paracétamol
Dantrium = dantrolène = antispastique
Tégrétol = carbamazépine -> douleurs neuropathiques
Forlax = constipation
Ditropan = oxybutynine : antagoniste cholinergique réduit les fuites urinaires
Traitement non médicamenteux : kinésithérapie.
Conseils : activité physique adapté, éviter psychostimulant (café, thé, chocolat), ATB si infection urinaire.
6° Indiquer les médicaments les plus à risque. Proposez une adaptation du traitement.
Dantrolène OU surdosage doliprane OU tégrétol OU codéine.
Remplacer dantrolène par baclofène.
7° Précisez la surveillance biologique et clinique à mettre en place.
Transaminases + NFS (cytopénie à cause de la carbamazépine) + allergie cutanée + fonction rénale (copaxone), fonction cardiaque (tégretol++ + dantrolène), fonction respiratoire (dantrolène), fonction oculaire (tégrétol, SEP), risque hypothyroïdie, hyponatrémie, risque suicidaire (tégrétol).
Ordonnance : Mr.A., 72 ans • Aricept 10mg 1 comprimé le matin • Ebixa 20mg 1 comprimé le matin • Rythmodan LP 1 comprimé matin et soir • Anafranil 75mg 1 comprimé par jour • Duphalac 1 sachet par jour • Nuctalon 2mg 1 comprimé le soir Pendant 1 mois (à renouveler) • Tercian 100mg ½ comprimé par jour pendant 1 semaine
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Maladie d’Alzheimer
Aricept : donépézil inhibiteur de cholinestérase
Ebixa : mémantine : antagoniste des récepteurs NMDA diminue le risque d’apparition des dyskinésies.
Les 2 ne sont plus remboursés par la sécu depuis 2019.
Pas de gain thérapeutique à les associer.
Rythmodan : dysopéramide antiarythmique qui agit sur les canaux sodiques.
Anafranil : clomipramine antidépresseur tricyclique
Duphalac : laxatif
Nuctalon : estozolam = BZD d’action longue (17h) aggrave les symptômes
Tercian : neuroleptique phénothiazinique s’oppose à l’effet de donépézil
Interactions :
Risque de torsade de pointe tercian + rythmodan
Aricept induit des bradycardies.
Tercian + anafranil + rythmodan : effets atropiniques
Alzheimer + effets atropiniques : augmentation des troules de la mémoire remplacer par ISRS.
Un homme de 45 ans souffre d’une poussée d’ulcère gastroduodénal en absence d’Helicobacter pylori. Le médecin généraliste lui prescrit :
• Lanzor 30mg 1 gélule le matin
• Xanax 0,25 mg 1 comprimé matin midi et soir
Pendant 1 mois
Il demande, en plus, au pharmacien un sirop contre la toux, Toplexil.
Son dossier pharmaceutique indique qu’il prend un autre traitement depuis plusieurs mois. Interrogé, le patient précise qu’il souffre de crises de vertiges et de nausées depuis 1 an ; il ajoute qu’il entend des bourdonnements du côté droit, ce qui le gène au téléphone. C’est le spécialiste ORL qui lui a prescrit les médicaments :
• Serc 8mg 1 comprimé matin, midi et soir
• Primpéran 10mg 1 comprimé matin, midi et soir en cas de besoin
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Serc : agoniste partiel H1 et antagoniste H3 prévention des vertiges
Interaction avec le toplexil.
Serc CI en cas d’ulcère car libération d’histamine qui favorise l’acidité de l’estomac provoque ulcère ?
