Echilibrul apei, lichidelor si electolitilor Flashcards
Ce procent reprezinta apa totala din organism la persoanele sanatoase?
50-60% din masa slaba la barbat
40-50% din masa slaba la femeie
Cat reprezinta lichidul intracelular din masa slaba?
28L (35%)
Cat reprezinta plasma din masa slaba?
4,6L (4-5%)
Cat reprezinta lichidul interstitial din masa slaba?
9,4L (12%)
Care este electrolitul preponderent in lichidul intracelular?
Potasiu (K+)
(majoritatea ionilor de Mg2+ sunt legati si osmotic inactivi)
Care este electrolitul predominant in lichidul interstitial?
Sodiu (Na+)
Ce componenta osmotica predomina in plasma?
Proteinele
Presiunea osmotica vs hidrostatica
Presiunea osmotica atrage lichidele din interstitiu in vase.
Presiunea hidrostatica scoate lichidul din capilare in spatiul intersitial.
Ce membrane traverseaza ureea?
Atat membrana celulara cat si peretele capilarelor –> osmotic inactiva –> retentia de uree din insuficienta renala nu modifica distributia apei totale
Care este factorul determinant al volumului lichidului extracelular?
Sodiul (Na+).
Cum se distribuie glucoa 5% fata de serul fiziologic?
Solutia de glucoza 5% se distribuie egal in toate compartimentele. Serul fiziologic ramane in compartimentul extracelular –> serul fiziologic este ttt corect in depletia apei extracelulare.
Cum se distribuie solutia coloidala?
Ramane in compartimentul vascular datorita presiunii oncotice ridicate.
Ce procent din volumul plasmatic se afla in circulatia venoasa, respectiv arteriala?
85% (3,9L) - venoasa
15% (0,7L) - arteriala
Concentratia Na+ (mmol/L) in plasma
142
Concentratia Na+ (mmol/L) in lichidul interstitial
144
Concentratia Na+ (mmol/L) in lichidul intracelular
10
Concentratia K+ (mmol/L) in plasma
4
Concentratia K+ (mmol/L) in lichidul interstitial
4
Concentratia K+ (mmol/L) in lichidul intracelular
160
Concentratia Ca2+ (mmol/L) in plasma
2,5
Concentratia Ca2+ (mmol/L) in lichidul interstitial
2,5
Concentratia Ca2+ (mmol/L) in lichidul intracelular
1,5
Concentratia Mg2+ (mmol/L) in plasma
1,0
Concentratia Mg2+ (mmol/L) in lichidul interstitial
0,5
Concentratia Mg2+ (mmol/L) in lichidul intracelular
13
Concentratia Cl- (mmol/L) in plasma
102
Concentratia Cl- (mmol/L) in lichidul interstitial
114
Concentratia Cl- (mmol/L) in lichidul intracelular
2
Concentratia HCO3- (mmol/L) in plasma
26
Concentratia HCO3- (mmol/L) in lichidul interstitial
40
Concentratia HCO3- (mmol/L) inlichidul intracelular
8
Concentratia (PO4)2- (mmol/L) in plasma
1,0
Concentratia (PO4)2- (mmol/L) in lichidul interstitial
1,0
Concentratia (PO4)2- (mmol/L) in lichidul intracelular
57
Concentratia (SO4)2- (mmol/L) in plasma
0,5
Concentratia (SO4)2- (mmol/L) in lichidul interstitial
0,5
Concentratia (SO4)2- (mmol/L) in lichidul intracelular
10
Concentratia acizilor organici (mmol/L) in plasma
3
Concentratia acizilor organici (mmol/L) in lichidul interstitial
4
Concentratia acizilor organici (mmol/L) in lichidul intracelular
3
Concentratia proteinelor (mmol/L) in plasma
16
Concentratia proteinelor (mmol/L) in lichidul interstitial
0
Concentratia proteinelor (mmol/L) in lichidul intracelular
55
Principalul determinant al excretiei renale de Na+ si apa este
VASE = volumul arterial sanguin efectiv
aka volumul circulant efectiv
VASE depinde de relatia dintre
debitul cardiac si rezistenta vasculara periferica
Scaderea VASE este data de
diminuarea debitului cardiac sau reducerea rezistentei vasculare periferice
Cresterea VASE determina
cresterea excretiei urinare de Na+, care poate depasi 100 mmol/L
Reglarea neuro-umorala a reabsorbtiei Na+ in functie de nevoile organismului are loc in
tubii proximali (TCP) si in tubii colectori
La nivelul ansei Henle si a TCD reabsorbtia Na+ depinde de
flux (aportul de Na+)
Reglarea neuro-hormonala a volumului extracelular este mediata de receptorii
de volum
Receptorii intrarenali se gasesc la nivelul
arteriolelor glomerulare aferente si apartin aparatului juxtaglomerular
Receptorii de volum intrarenali raspund la
modificari ale perfuziei renale
Receptorii de volum intrarenali controleaza activitatea:
SRAA (sistemul renina-angiotensina-aldosteron)
Eliberarera reninei din celulele juxtaglomerulare este mediata de:
concentratia Na+ din TCD si activitatea nervoasa simpatica
Angiotensina II induce la nivelul rinichiului secretia:
prostaglandinelor I2 si E2, care actioneaza asupra mentinerii RFG si a excretiei sodiului si apei, precum si modularea efectului angiotensinei II de a retine sodiul.
Receptorii de volum extrarenali se gasesc in:
atriul stang
venele toracice majore
corpul sinusului carotidian
arcul aortic
Receptorii de volum extrarenali raspund la:
reducerea usoara a volumului circulant efectiv
Receptorii de volum extrarenali raspund la reducerea usoara a volumului circulant efectiv prin
cresterea activitatii nervoase simpatice si eliberarea catecolaminelor
Receptorii de volum de la nivel atrial controleaza eliberarea carui hormon?
ANP - peptidul natriuretic atrial
Receptorii arteriali de presiune inalta predomina in controlul volumului lichidian si se gasesc la nivelul:
carotidei
arcului aortic
juxtaglomerular
Ce hormoni sunt responsabili de reabsorbtia Na+ la nivelul tubilor colectori?
Aldosteron - creste reabsorbtia Na+ la nivelul TCD si tubilor colectori
ANP - scade reabsorbtia Na+ la nivelul TCD si tubilor colectori (de asemenea, la nivelul TCP, ANP inhiba reabsorbtia Na+ mediata de angiotensina II)
O incarcare cu sare duce la
cresterea volumului circulant efectiv si volumului extracelular –> ridicarea presiunii de perfuzie renala (RPP) si presiunile de umplere atriala si arteriala.
Cresterea RPP –> scade secretia de renina –> ang II –> aldosteron
Cresterea presiunilor de umplere atriala si arteriala –> creste eliberarea de ANP
==> scade reabsorbtia si creste excretia Na+ la nivelul tubilor colectori
Aportul scazut de Na+ sau depletia volemica (prin varsaturi sau diaree) duce la
scaderea volumului circulant efectiv care potenteaza activitatea SRAA si reduce secretia ANP ==> creste reabsorptia Na+ la nivelul tubilor colectori
Daca hipovolemia se accentueaza
creste reabsorbtia Na+ in TCP si ansa ascendenta prin:
- scaderea RFG si RPP
- cresterea activitatii sistemului nervos simpatic (stimuleaza secretia de renina) cu actiune directa asupra rinichiului si indirecta prin stimularea SRAA si eliberarea non-osmotica de ADH (vasopresina).
Hipovolemia marcata perisistemta duce la
hipotensiune arteriala sistemica si la cresterea reabsobtiei de apa si sodiu in TCP si bratul ascendent al ansei Henle. Proces mediat partial prin variatiile presiunii hidrostatice interstitiale si prin productia locala de PG si de oxid nitric.
Episoadele recurente de hipovolemie pot duce in timp la
BCR (boala cronica de rinichi)
Cauza posibila a sindromului de nefropatie mezoamericana ar fi
episoade recurente de stres termic la barbatii agricultori tineri si de varsta mijlocie aflati de-a lungul coastei Pacificului din America Centrala
Scaderea debitului cardiac poate aparea in:
- scaderea volumului lichidului extracelular
- scaderea volumului intravascular secundara scaderii presiunii sau cresterii permeabilitatii capilare
- insuficienta (cardiaca duh??) prin debit cardiac scazut; tamponada cardiaca; pericardita constrictiva.
Vasodilatatia periferica arteriala poate aparea in:
- sepsis
- ciroza
- fistula arteriovenoasa
- sarcina
- vasodilatatoare arteriale
De ce sunt retinute apa si Na+ in conditiile edematoase precum insuficienta cardiaca, ciroza hepatica si hipoalbuminemia, in ciuda volumului extracelular crescut?
Din cauza fenomenului de subumplere arteriala datorata fie scaderii debitului cardiac fie scaderii rezistentei arteriale periferice, ceea ce duce la activarea SNSy, activarea SRAA, si eliberrea non-osmotica de ADH, care promoveaza retentia de apa si Na+.
Cum sunt SRAA si aldosteronul in starile edematoase?
SRRA este crescuta
Activitatea aldosteronului este mai persistenta decat la subiecti normali sau cu hyperaldosteronism primar (sdr. Conn).
Ce efect au dozele ridicate de mineralocorticoizi a subiectii normali?
Cresc initial retentia de Na+ —> volumul extracelular creste cu 1,5-2L. Ulterior retentia de sodiu inceteaza, echilibrul se restabileste si nu apare edemul.
Cum se obtine cresterea ofertei de sodiu distal (la nivelul tubilor colectori) si prin urmare sustragerea de la efectul aldosteronului de retentie a sodiului?
Cresterea volumului extracelular –> supraincarcare arteriala –> suprima activitatea simpatica si generarea angiotensinei II, si creste eliberarea de ANP care rezulta in cresterea RPP si RFG.
==> scade reabsorbtia Na+ in TCP si creste oferta de Na+ distal (care depaseste actiunea aldosteronului de a retine sodiul).
De ce pacientii cu suferinte edematoase retin apa ca raspuns la aldosteron?
Pentru ca nu are loc sustragerea de la efectul aldosteronului de retentie a sodiului.
Ce medicament produce natriureza la pacientii edematosi si prin ce mecanism?
Spironolactona, prin blocarea receptorilor mineralocorticoizi.
Transportul sodiului la nivelul TCP este crescut de?
stimularea alfa-adrenergica
cresterea angiotensinei II
Absorptia sodiului la nivelul TCP este crescuta de?
reducerea RPP si RFG (pentru ca mai putin sodiu si apa ajung in tubi)
Ce procent din sodiul filtrat este reabsobit in TCP?
60-70%
Care sunt mecanismele majore ale intrarii luminale a Na+ la nivelul TCP?
Schimb de Na+ - H+
Co-transportul Na+ cu glucoza, fosfatul si alti compusi organici
Care sunt factorii majori reglatori ai transportului de Na+ la nivelul TCP?
Angiotensina II
Noradrenalina
Ce procent din sodiul filtrat este reabsorbit la nivelul ansei lui Henle?
20-25%
Care sunt factorii majori reglatori ai transportului de Na+ la nivelul ansei lui Henle?
Flux
Natriureza de presiune mediata de oxidul nitric
Care sunt mecanismele majore ale intrarii luminale a Na+ la nivelul ansei lui Henle?
Co-transport de Na+ - K+ - 2Cl-
Ce procent din sodiul filtrat este reabsorbit la nivelul TCD?
5%
Care sunt mecanismele majore ale intrarii luminale a Na+ la nivelul TCD?
Co-transport de Na+ - Cl-
Care sunt factorii majori reglatori ai transportului de Na+ la nivelul TCD?
Flux
Ce procent din sodiul filtrat este reabsorbit la nivelul ductelor colectoare?
4%
Care sunt mecanismele majore ale intrarii luminale a Na+ la nivelul ductelor colectoare?
Canalele de Na+
Care sunt factorii majori reglatori ai transportului de Na+ la nivelul ductelor colectoare?
Aldosteron
ANP
Ce cantitate de apa si cati moli de sodiu intra zilnic in nefroni pe calea arteriolelor aferente?
180L apa
26 000 mmol Na+
Debitul urinar zilnic
0,5-1,5L apa
60-180 mmol Na+
La nivelul TCP se reabsorb precoce urmatoarele:
Na+
Cl-
K+
HCO3-
Glucoza
Aminoacizi
Fosfat
Proteine cu masa moleculara mica
La nivelul TCP tardiv are loc excretia/reabsorbtia de:
urati
La nivelul TCP se excreta:
H+
La nivelul TCP ¿directa¿ (drept) se secreta:
medicamentele: diuretice de ansa si tiazidice
metabolitii medicamentelor
Mecanismul de actiune al diureticelor de ansa
Diureticele de ansa sunt secretate la nivelul TCP drept pentru a actiona apoi din interiorul lumenului asupra co-transportorul de Na+ - K+ - 2Cl- la nivelul bratului ascendent gros al ansei lui Henle, pe care il inhiba.
Mecanismul de actiune al tiazidicelor
Tiazidicele sunt secretate la nivelul TCP drept pentru a bloca apoi canalele de Na/Cl de la nivelul TCD, inhiband astfel reabsorbtia sodiului si apei.
In medulara la nivelul ansei descendente subtiri a lui Henle se absoarbe:
apa
(la acest nivel sunt exprimate aquaporine-1)
Cum funtioneaza mecanismul concentrarii in contracurent la nivelul ansei lui Henle?
Concentrarea in contracurent este un proces care foloseste energia pentru a genera un gradient osmotic in scopul reabsorbtiei apei si concentrarii urinei.
Bratul ascendent subtire al ansei este impermeabil pentru apa si pasiv permeabil pentru soluti (NaCl), rezultand in hipertonicitatea spatiului interstitial, ceea ce genereaza gradientul necesar pentru absorbtia pasiva a apei la nivelul bratului descendent subtire care este permeabil pentru apa (aquaporine-1), rezultand in concentrarea urinei.
De asemenea, bratul ascendent gros al ansei Henle este impermeabil pentru apa si la acest nivel are loc absorbtia activa a Na+, K+ si Cl-, diluand astfel urina.
Cat la suta din apa filtrata glomerular ajunge la nivelul ansei subtiri a lui Henle?
20% (36L/zi)
Ce se absoarbe la nivelul bratului ascendent gros al ansei lui Henle?
Na+ Cl- (absorptie activa
impermeabil pentru apa (segment aquaporin-1 negativ)
==> hiperosmolaritatea lichidului interstitial in medulara ( mediu necesar pentru actiunea ADH in ductele colectoare medulare)
Ce se absoarbe la nivelul TCD?
Na+ (mediat de aldosteron)
Cl-
HCO3-
H2O variabil? (in mare parte impermeabil petru apa) (mediat de vasopresina)
Ca2+
Mg2+
Ce se excreta la nivelul TCD?
K+
Ce se absoarbe la nivelul ductului colector cortical?
Na+ Cl-
H2O
Ce se absoarbe la nivelul ductului colector medular ?
H2O
Uree
Na+
Cl-
HCO3-
Ce se excreta la nivelul tubului colector?
K+
H+
NH3
HCO3
Ce segment al nefronului afecteaza sindromul Fanconi?
tubul contort proximal
Sindromul Fanconi consta in:
disfunctie generalizata a TCP exprimata prin incapacitatea de reabsorbi solviti si proteine cu masa moleculara mica
Modificarile compozitiei urinei in sindromul Fanconi:
glucozurie
fosfaturie
aminoacidurie
proteinurie cu greutate moleculara mica
Posibile cauze ale sindromului Fanconi
medicamente
mielom
boala Wilson
boli genetice rare
Acidoza tubulara renala tip 2 reprezinta:
ATR promximala in care este afecatata reabsorbtia HCO3- la nivelul TCP.
Ce segment al nefronului afecteaza sindromul Bartter?
ansa lui Henle
Ce afecteaza si ce este sindromul Gitelman?
TCD
Este o tubulopatie cu pierdere de sare; cauza este o mutatie a genelor ce codifica NCCT si transportorul de Mg2+ in segmentele sensibilie la tiazidice ale TCD.
Ce segment al nefronului afecteaza sindromul Liddle?
tubul colector
Mecanismul ADH de concentrare a urinei
creste permeabilitatea pentru apa a ducturilor colectoare corticale si medulare (care sunt normal impermeabile).
Care sunt receptorii pentru vasopresina cuplati cu proteina G?
V1A
V1B
V2
Receptorul V1A pentru ADH
se gaseste in celulele musculare netede;
activarea induce vasoconstrictie
Receptorul V1B pentru ADH
se gaseste in pituitara anterioara si in creier;
mediaza efectul ADH asupra pituitarei ducand la eliberarea de ACTH
Receptorul V2 pentru ADH
se gaseste pe membrana bazo-laterala a celulelor principale ale TCD si din ducturile colectoare;
mediaza raspunsul la ADH prin activarea adenilciclazei (AMPc) care activeaza proteinkinaza si duce la insertia aquaporinelor in membrana.
Celulele principale ale ducturilor colectoare corticale
reprezinta ~65%
au canale de Na+ si K+ in membrana apicala
pompe Na+/K+ ATP-aza in membrana bazo-laterala
Celulele intercalare ale ducturilor colectoare corticale
nu transporta NaCl
rol in manipularea H+ si HCO3-
reabsorbtia K+ in starile de depletie de potasiu.
Eliberarea ADH este direct afectata de
osmolaritatea plasmatica
Ce tip de aquaporine sunt pe membrana apicala a celulelor principale?
aquaporine 2
Ce tip de aquaporine sunt pe membrana bazalaa celulelor principale?
aquaporine 3 + 4
Caile reglatoare pentru volemie si osmolalitate sunt separate
- Incarcare cu apa –> modificare osmolalitate –> inhibare ADH –> urina diluata cu mici modificari ale excretiei de Na+
- Administrare de solutine salina 0,9% –> cresterea volumului fara modificari de osmolalitate –> creste secretia de ANP si scade cea de aldosteron, ADH nemodificat –> excretia excesului de Na+ in urina izoosmotica
- Ingestia de sare fara apa –> activeaza ambele cai –> excretie de Na+ fara apa.
Pacientii cu SIADH manifesta:
afectarea excretiei apei si hiponatremie (de dilutie) cauzata de prezenta persistenta a ADH.
Stimuli non-osmolari de eliberare ADH
stres (interventii chirurgicale, traume)
reducerea marcata a VASE (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica)
afectiuni psihiatrice
greata
mediat de activitatea simpatica exagerata la nivelul nucleirlor SO si PV
Conform legilor Starling distributia volumul extracelular depinde de:
tonusul venos –> presiunea hidrostatica
permeabilitatea capilara
presiunea oncotica (albumina serica)
drenajul limfatic
Cu cat trebuie sa cresca volumul extracelular pentru aparitia edemului periferic?
cu cel ptuin 2L (15%)
Care este prima parte a corpului in care apare edemul periferic in cresterea volumului extracelular?
gleznele
In ce parte a zilei apare edemul la nivelul fetei?
dimineta
In cazul pacientilor imobilizati edemele pot aparea la nivelul ?
regiunii sacrate
Expansiunea volumului interstitial poate determina:
edem pulmonar
revarsate pleurale
revarsate pericardice
ascita
Expansiunea volumului sanguin determina:
cresterea presiunii venelor jugulare
cardiomegalie
zgomote cardiace supraadaugate
crepitatii bazale
cresterea tensiunii arteriale
Etiologia expansiunii volumului extracelular
retentia renala de NaCl
perfuzie rapida iv cu volum mare de solutie salina
Excretia de sodiu in ductele colectoare medulare (DCM) este stimulata de:
ANP
Locul intrarenal de retentie a sodiului este
la nivelul ductelor colectoare corticale (DCC)
De ce la bolnavii cu sindrom nefrotic nu se contrabalanseaza retentia de sodiu prin excretia la nivelul DCM (stimulata de ANP)?
Din cauza cresterii catabolismului specific renal al GMPc (al doilea mesager pentru ANP) in urma activarii fosfodiesterazei.
Care este mecanismul producerii edemelor in sindromul nefrotic?
cresterea conductivitatii hidraulice capilare (o masura a permeabilitatii)
Medicamente care pot cauza retentie de sodiu:
estrogeni
mineralocorticoizii si lemnul dulce
medicamente AINS
tiazolidindionele (TZD)
Estrogenii determina o usoara retentie de sodiu datorita
efectului slab aldosteron-like; motivul castigului ponderal in faza premenstruala.
Modul prin care lemnul dulce produce retentie de sodiu
potenteaza actiunea cortizolului de retentie a sodiului
AINS determina retentie de sodiu in urmatoarele conditii:
activarea SRAA in insuficienta cardiaca
ciroza hepatica
stenoza arterei renale
TZD (folosite in ttt DZ tip 2) sunt contraindicate in:
insuficienta cardiaca
TZD se leaga de receptorii PPAR-γ din:
tesutul adipos
tesutul hepatic
macrofage
celulele β pancreatice
celulele principale ale ductelor colectoare
Edemul indus de TZD se datoreaza:
activarii PPAR-γ
suprareglarii canalelor epiteiale transportoare de Na (ENaC)
Diureticele de electie in edemele induse utilizarea TZD:
amilorid
triamteren
Edemele trecatoare pot fi induse de
initierea tratamentului cu insulina in DX tip 1
realimentarea dupa malnutritie
Edeme cauzate de cresterea presiunii capilare datorata relaxarii arteriolelor precapilare
edemele periferice cauzate de blocantii canalelor de calciu dihidropiridinice (ex. amilodipina)
Edemul cauzat de cresterea presiunii oncotice interstitiale ca rezultat al cresterii permeabilitatii capilare la proteine poate aparea:
ca partea a unui sindrom rar de deficienta a complementului
la utilizarea terapeutica a Interleukinei 2 in chimioterapie
in sindromul de hiperstimulare ovariana
Edemele idiopatice tind sa apara la femei in mod intermitent; se accentueaza premenstrual si se remit dupa menopauza.
Edemul fetei, mainilor, sanilor si coapselor, senzatia de balonare.
Caracteristice sunt retentia sodiului in timpul zilei si cresterea excretie sodiului in decubit dorsal.
Edeme locale care nu sunt cauzate de tulburari ale volumului extracelular pot crea confuzie.
edemul gleznelor datorat leziunilor venoase sau limfatice cauzate de tromboza sau chirurgie
edemele glezniere sau ale membrelor datorate imobilizarii
edemele bratelor datorate trombozei subclaviei
edemul facial prin obstructia venei cave superioare
Mecanismul de actiune al diureticelor de ansa
- blocheaza canalele Na+ - K+ -2Cl- (NKCC2) din bratul gros ascendent al ansei lui Henle stimuland astfel excretia NaCl si apei
- cresc capacitanta venoasa (inaintea diurezei) –> ameliorarea rapida a bolnavilor cu insuficienta ventriculara stanga
Efecte nedorite ale diureticelor de ansa
- retentie de urati –>guta
- hipopotasemie
- hipercalciurie –> calculi de Ca2+
- hipomagnezemie
- scaderea tolerantei la glucoza
- tubulonefrita alergica si alte reactii alergice
- mialgii (dupa doze mari de bumatenida)
- ototoxicitate (pompa de Na+ din urechea interna) - furosemid
- interferenta cu excretia litiului –> intoxicatii
Bumatenida vs furosemid
bumatenida are biodisponibilitate mai buna, mai ales la pacientii cu edeme periferice severe; benefica in IVS
Mecanismul de actiune al tiazidicelor
blocheaza canalele de Na+/Cl- din TCD
Efecte nedorite ale diureticelor tiazidice:
- retentia de urati
- intoleranta la glucoza
- hipokaliemie
- hiponatremie (mai ales in combinatie cu amilorid sau triamteren)
Efectul aditiv al amiloridului si tiazidelor este util clinic in tratamentul:
diabetului insipid
Datorita efectului de reducere a rezistentei vasculare periferice, tiazidele sunt utilizate in tratamentul:
hipertensiunii arteriale
insuficienta cardiaca usoara sau moderata
Datorita efectului de reducere a excretiei calciului, tiazidele sunt utile in tratamentul:
hipercalciuriei idiopatice
(dar pot determina hipercalcemie)
Ce este Metolazonul?
diuretic tiazidic -like independent de RFG, deci potent chiar si in afectiunile renale.
Diureticele economisitoare de potasiu pot fi:
- antagonisti ai aldosteronului (spironolactona, eplerenona)
- amilorid si triamteren
Mecanismul de actiune al diureticelor antagonisti ai aldosteronului
competitie cu aldosteronul la nivelul tubilor colectori rezultand in scaderea absorbtiei sodiului
Spironolactona este utilizata la pacientii cu insuficienta cardiaca deoarece
antagonizeaza efectul fibrotic al aldosteronului asupra cordului
De ce este preferata eplerenona?
lipsita de proprietati antiandrogenice sau antiprogesteronice
Mecanismul de actiune al amiloridului si triamterenului
blocheaza canalele epiteliale de sodiu din tubii colectori si scad excretia potasiului prin reducerea voltajului transepiteliai negativ intraluminal.
Inhibitorii anhidrazei carbonice sunt diuretice utilizate in tratamentul
glaucomului
alcalozei metabolice
Efecte nedorite ale utilizarii inhibitorilor anhidrazei carbonice:
acidoza metabolica
hipokaliemie
Ce sunt aquareticele?
antagonisti ai receptorilor de vasopresina V2 (antagonisti ADH)
Aquareticele se folosesc in tratamentul
conditiilor asociate cu nivele ridicate de vasopresina: insuficienta cardiaca, ciroza, SIADH
Inhibitorii SGLT2 folositi in tratamentul DZ tip 2 au efect protector la nivel:
cardiac si renal (efect modest antihipertensiv si diuretic)
Mecanismul de actiune al inhibitorilor SGLT2
blocheaza reabsorbtia glucozei si sodiului la nivelul TCP –> diureza osmotica si natriureza; +glicozurie
Exemple de diuretice de ansa:
furosemid
bumetanida
torasemid
Diureticele de ansa se utilizeaza in tratamentul:
supraincarcare volemica (ICC, sindrom nefrotic, BCR)
SIADH
Exemple de tiazide si diuretice inrudite
bendroflumetiazida
clortalidona
metolazon
indapamid
Tiazidele sunt utlizate in tratamentul
Hipertensiune
Supraincarcare volemica (ICC)
Hipercalciurie
Diureticele care economisesc potasiul se folosesc in tratamentul:
Hiperaldosteronism (primar si secundar)
Sindrom Bartter
Insuficienta cardiaca
Ciroza cu supraincarcare hidrica
Preventia deficientei de K+ in combinatie cu diuretice de ansa sau tiazidice
Mecanismul de actiune al inhibitorilor anhidrazei carbonice
scade reabsorbtia Na+HCO3- in ductele colectoare proximale
scade formarea umorii apoase
Acetazolamida este un
inhibitor al anhidrazei carbonice
Exemple blocanti ai receptorilor de ADH/vasopresina:
lixivaptan
tolvaptan
satavaptan
conivaptan iv. (blocheaza si V1A)
Sindromul Bartter, tipuri in functie de mutatii:
Mutatii cu pierderea functiei:
* tipul I - NKCC2
* tipul II - ROMK
* tipul III - CLC-Kb
* tipul IV - Barttin
Mutatii cu castig functional al receptorului sensibil la calciu
* tipul V - CaSR
La nivelul bratului gros ascendent al ansei lui Henle sunt absorbite paracelular (paracellin-1):
K+
Na+
Mg2+
Ca2+
Excretia potasiului la nivelul bratului gros ascendent al ansei lui Henle se face prin:
canalele de K+ medulare externe (ROMK -renal outer medullary K+ channel)
La nivelul bratului gros ascendent al ansei lui Henle clorul este absorbit din lumen prin NKCC2 si trece din celula in interstitiu prin:
canalele de clor bazolaterale specifice pentru rinichi (CLC-Kb)
La nivelul TCD Na+Cl- se absoarbe apical prin:
co-transportorul NaCl sensibil la tiazide (NCCT)
La nivelul TCD Cl- trece din celula in interstitiu prin intermediul:
unui canal bazolateral de Cl- nedefinit
schimbator de Na+/Cl- bazolateral (exchanger)
La nivelul TCD Ca2+ se absoarbe prin:
canal apical pentru Ca2+
La nivelul TCD Mg2+ se absoarbe prin:
canal apical pentru Mg2+ implicand TRPM6
Mutatia NCCT duce la
reducerea absorbtiei NaCl si cresterea absrobtiei Ca2+ (sdr. Gitelman)
Activitatea excesiva a NCCT duce la
sdr. Gordon
Absorbtia Na+ in ductele colectoare corticale se face prin
canalele de sodiu epiteliale ale celulelor principale (limiteaza viteza de absorbtie a Na+)
La nivelul DCC voltajul transepitelial negativ intaluminal (rezultat din absorbtia Na+) duce la:
secretia K+ din celulele principale
secretia H+ din celulele α intercalare
Mutatia genei canalelor epiteliale de sodiu (de la nivelul DCC) duce la
Sindrom Liddle: reabsorbtia Na+ si excretia K+ crescuta
Mutatia genei care codifica receptorul mineralocorticoid (pentru aldosteron) duce la:
pierdere de sare si scaderea secretiei de K+
Rezistenta la diuretice poate aparea ca rezultat al:
biodisponibilitate redusa
scaderea RFG
activarea mecanismelor de retentie a Na+ (aldosteron)
Doza zilnica de furosemid la adult trebuie limitata la
2g (ototoxicitate)
Solutiile de albumina IV in sindromul nefrotic
restabilesc temporar presiunea oncotica si permit mobilizarea edemelor dar nu cresc efectul diureticelor de ansa
In cazul edemelor rezistente se pot folosi
combinatii ale diferitelor clase de diuretice
Metolozon + diuretic de ansa
insuficienta cardiaca congestiva refractara
!!! poate da dezechilibre electrolitice severe !!!
Efectul diureticelor asupra ureei serice
Toate diureticele pot creste concentratia plasmatica a ureei prin cresterea absorbtiei la nivelul ductului colector medular
Tiazidele pot promova dezmembrarea
proteinelor
Situatii in care diureticele scad RFG:
diureza excesiva –> depletie volemica si insuficienta pre-renala
–>nefrita tubulointerstitiala alergica
tiazidele determina direct scaderea RFG
Simptomele scaderii volumului extracelular
sete
crampe musculare
greturi si varsaturi
ameteala posturala
Depletia severa a VSCE determina
hipotensiune –>afecteaza perfuzia cerebra;a –> confuzie –> coma
Semn al pierderii lichidului interstitial
turgor (pierderea elasticitatii)
Semne al pierderii volumului circulant
- hipotensiune posturala
- presiune jugulara venoasa scazuta
- venoconstrictie periferica
- tahicardie ~~
La pacientii hipovolemici pulsatiile venei jugulare se vad
doar in decubit dorsal sau cu capul decliv pentru ca presiunea AS este < 5 cmH2O
Venoconstrictia periferica din hipovolemie este frecvent absenta in
sepsis, cand vasodilatatia periferica contribuie la hipovolemia efectiva
In hipovolemie tahicardia poate fi impiedicata de catre medicatia
betablocanta si alte antiaritmice
Daca hipovolemia activeaza mcanisme vagale determina
bradicardie
Pierderile de sare si apa pot avea loc la nivel
renal
gastrointestinal
tegumentar
Semne de depletie volemica in ciuda unui volum de apa si sare normal/usor crescut in:
septicemie
tratamentul cu diuretice in insuficienta cardiaca sau sindromul nefrotic
tratamentul neadecvat al edemelor cu diuretice
Cauze de hipotensiune posturala
- Hipovolemie
- Insuficienta autonoma: DZ; amiloidoza sistemica; sdr. Shy-Drager; Parkinson; imbatranirea
- interferenta medicatiei cu functia autonoma: antidepresive triciclice
- interferenta medicatiei cu vasoconstrictia periferica: nitrati, CaB, αB
- repaus la pat prelungit
Cauze de hipovolemie
- Hemoragie
- Arsuri
- Pierderi GI: varsaturi, diaree, ileus, pierderi prin ileostoma
- Pierderi renale: diuretice; defecte de conservare Na+; nefropatie de reflux; necroza papilara (analgezice, DZ, anemie falciforma)
Tratamentul hemoragiei acute
perfuzare combinatie de hematii si substituenti plasmaticei
sau sange integral
Tratamentul pierderii de plasma (arsuri, peritonita severa)
plasma umana sau substituent
Tratamentul oral al pierderii de apa si electroliti
Sodiu lent (600 mg, 10 mmol de Na+ respectiv Cl-, pe tableta) 6-12 tablete in 2-3L apa.
Bicarbonat de soidu (500mg, 6 mmol de Na+ respectiv HCO3- pe tableta) 6-12 tablete in 2-3 L apa
Administrarea orala de sodiu lent se foloseste pentru
depletia usoara sau cronica de apa si sare (ex. pierderi renale)
Administrarea orala de bicarbonat de sodiu se foloseste pentru
depletiile usoare sau cronice de sodiu cu acidoza (ex. BCR, insuficienta renala post-obstructiva, acidoza tubulara renala)
Perfuzia rapida de NaCl 0,9% este necesara in cazul
hipotensiunii si a tulburarilor de perfuzie de organ (oligurie, confuzie)
Solutiile cristaloide balansate
Hartmann sau Plasma-Lyte
au concentratii mai mici de Cl- decat solutia salina
Riscul corectarii volemice suprarapide consta in
semne de supraincarcare circulatorie (ex. edem pulmonar) in ciuda deficitului extracelular total, din cauza vasoconstrictiei induse de hipovolemie, tonusul vascular neavand timp sa se refaca.
Pe parcursul interventiei chirurgical viteza de administrare pentru evitarea depletiei lichidiene este de
1-2L in 24h
interventiile chirurgicale stimuleaza retentia de apa si sodiu
In depletiile lichidiene mai putin severe viteza de administrare a solutiei IV este de
1000mL in 4-6h
In situatiile rare in care exista un deficit adevarat numai de apa, aceasta se poate administra IV sub forma
glucoza 5% cu K+
(pentru ca apa pura induce liza hematiilor)
Evaluarea statusului volemic
- PVJ
- PVC bazala si dupa proba de incarcare cu lichide
- modificari posturale ale TA
- RX toracica
- masurarea seriata a greutatii pacientului
- masurarea debitului urinar la intervale regulate
Indicatiile administrarii IV de NaCl 0,9%
expansiunea volemica la pacientii volemici
rar pentru mentinerea echilibrului hidric cand exista pierderi de sodiu.
deseori este necesara adaugarea de KCl 20-40 mmol/L
Indicatiile administrarii IV de NaCl 0,18% + glucoza 4%
mentinerea echilibrului hidric la pacientii normovolemici, normonatremici.
Indicatiile administrarii IV de Glucoza 5% + KCl 0,3%
inlocuirea apei
Indicatiile administrarii IV de Bicarbonat de sodiu 1,26%
expansiune volemica la pacientii hipovolemici, acidotici, alternand cu NaCl 0,9%
ocazional pentru mentinerea echilibrului hidric combinat cu NaCl 0,18% + glucoza 4% la pacientii cu pierderi de sare, acidotici
Pseudohiponatremia apare in:
hiperlipidemie
hiperproteinemie
Hiponatremia cu hipovolemie se datoreaza
pierderii de sodiu secundare pierderii excesive de apa
Cauzele extrarenale de hiponatremie cu hipovolemie:
varsaturi
diaree
hemoragie
arsuri
pancreatita
In hiponatremia cu hipovolemie de cauza extrarenala, valoarea sodiului urinar este
< 20 mmol/L
In hiponatremia cu hipovolemie de cauza renala, valoarea sodiului urinar este
> 20 mmol/L
Cauzele renale de hiponatremie cu hipovolemie:
diureza osmotica (hiperglicemie, uremie severa)
diuretice
insuficienta adrenocorticala
boala renala tubulointerstitiala
faza de recuperare a necrozei tubulare acute
Ce concentratie de sodiu se pierde zilnic la nivelul stomacului?
50 mmol/L
Ce concentratie de sodiu se pierde zilnic la nivelul unei ileostome recente?
120 mmol/L
Ce concentratie de sodiu se pierde zilnic la nivelul unei ileostome adaptate?
50 mmol/L
Ce concentratie de sodiu se pierde zilnic la nivelul bilei?
140 mmol/L
Ce concentratie de sodiu se pierde zilnic la nivelul sucului pancreatic?
140 mmol/L
Pierderea cea mai mare de potasiu la nivel gastrointestinal se face prin
diaree (10-30 mmol/L)
La un pacient sanatos corectarea hiponatremiei cu hipovolemie se poate face prin:
- administrarea de amestecuri orale de electroliti-glucoza
- cresterea aportului de sodiu cu sodiu lent 60-80 mmol/zi
La un pacient cu varsaturi sau depletie volemica severa, corectarea hiponatremiei cu hipovolemie se poate face prin:
- administrarea de lichide IV cu suplimente de potasiu: 1,5-2L de glucoza 5% (cu 20 mmol K+) si 1 L de solutie salina 0,9% in 24h plus pierderile masurate.
Hiponatremia cu euvolemie rezulta din
aport oral de apa ce depaseste capacitatea de excretie a rinichilor (hiponatremie de dilutie)
In hiponatremia cu euvolemie, desi continutul de sodiu nu este modificat, osmolaritatea plasmei este
scazuta
Care este cea mai comuna cauza iatrogena de hiponatremie cu euvolemie?
perfuzia in exces de glucoza 5% postoperator ; hiponatremia este exacerbata de secretia ADH ca raspuns la stres
Datorita valorilor postperatorii de ADH mai mari, femeile in perioada de premenopauza sunt mai predispuse sa dezvolte
encefalopatie hiponatremica postoperatorie
Pentru a evita hiponatremia postoperatorie trebuie evitata
administrarea de solutii hipotone postoperator si trebuie administrata solutie salina 0,9% (daca nu este contraindicata)
Cauze de hiponatremie cu euvolemie datorate eliberarii anormale de ADH:
- neuropatie vagala (insuficienta inhibarii eliberarii de ADH
- deficit de ACTH sau glucocorticoizi (Addison)
- hipotiroidism
- depletie severa de potasiu
Cauze de hiponatremie cu euvolemie datorate bolilor psihice:
- polidipsia psihogena
- tratament antidepresiv
Ce tip de hiponatremie poate fi cauzat de SIADH?
hiponatremie cu euvolemie
Cauze de hiponatremie cu euvolemie datorate cresterii sensibilitatii la ADH:
-clorpropamid
- tolbutamid
Cauze de hiponatremie cu euvolemie datorate substantelor ADH-like:
- oxitocina
- desmopresina
Cauze de hiponatremie cu euvolemie datorate substantelor osmotic active nemasurate care stimuleaza osmotic eliberarea de ADH:
- glucoza
- utilizarea cronica eronata a alcoolului
- manitol
- sindrom de celula bolnava (pierderi de ioni intracelulari)
Simptomele inechivoce neurologice ale hiponatremiei de dilutie sunt asociate cu valori serice ale sodiului de:
115 mmol/L sau mai putin, mai ales cronice
130-135 mmol/L la varstnici
Semnele si simptomele de encefalopatie hiponatremica:
cefalee
confuzie
neliniste
ameteala
mioclonii
convulsii generalizate
coma
In encefalopatia hiponatremica RMN-ul poate releva:
edem cerebral
Factori de risc in dezvoltarea encefalopatiei hiponatremice:
- copiii sub 16 ani (raport cerebral-intracranial mai mare fata de adult)
- femeile in perioada premenopauza (efectele inhibitorii ale hormonilor sexuali si efectele vasopresinei asupra circulatiei cerebrale –> vasoconstrictie si hipoperfuzie cerebrala)
- hipoxemie (cel mai puternic predictor al mortalitati la pacientii cu hiponatremie simptomatica)
In hiponatremia de dilutie concentratiile plasmatice de sodiu, clor si uree sunt
mici
Cum este osmolalitatea urinara fata de cea plasmatica in hiponatremia de dilutie?
osmolalitatea urinara >osmolalitaea plasmatica
Diureticele potenteaza eliberarea de ADH prin
deletia de potasiu si magneziu
La pacientii hiponatremici cu simptome neurologice severe se vor utiliza:
solutii saline hipertone 3% (513 mmol/L) administrate foarte lent
In cazul administrariide solutii saline hipertone 3% in hiponatremia acuta, obiectivul este
cresterea sodiului seric cu 4-6 mmol/L in primele 4h, dar nu mai mult de 15-20 mmol/L in 48h.
In hiponatremia cronica/asimtomatica, corectarea se face
lent
Sindromul de demielinizare osmotica (SDO) poate aparea in cazul
cresterii rapide a osmolaritatii extracelulare
Concentratia plasmatica a sodiului la pacientii hiponatremici nu trebuie sa creasca cu mai mult de
8 mmol/L/zi
Pacienti cu risc crescut de SDO:
consum excesiv de alcool
cirotici
malnutriti
hipokaliemici
hipoxemie preexistenta
iradiera SNC
Diagnosticul imagistic al SDO se bazeaza pe
leziuni caracteristice hipodense in T1 si hiperdense in T2 (IRM)
apar dupa 2-3 saptamani
Daca sodiul plasmatic creste prea rapid din cauza diurezei apoase se poate administra
desmopresina pentru a opri diureza apoasa;
daca tot creste, administrati glucoza 5%
Cauze ale hiponatremiei cu hipervolemie:
- insuficienta cardiaca
- insuficienta hepatica
- injurie renala oligurica
- hipoalbuminemie
Cauze de hipernatremie datorate deficitului de ADH:
Diabet insipid hipofizar
Cauze de hipernatremie iatrogene:
-solutii de sodiu hipertone
- medicamente cu continut ridicat de sodiu (piperacilina)
- solutie de bicarbonat de sodiu 8,4% dupa stopul cardiac
Cauze de hipernatremie datorate lipsei de sensibilitate la ADH (diabet insipid nefrogen):
- litiu
- tetracicline
- amfotericina B
- necroza tubulara acuta
- diureza osmotica
- nutritia parenterala totala
- status hiperosmolar hiperglicemic
Hipernatremia severa se asociaza cu urmatorul simptom:
convulsii
Tratamentul hipernatremiei prin deficit de ADH
desmopresina
In hipernatremia severa (>170 mmol/L) se utilizeaza initial
solutie salina 0,9% (150 mmol/L) pentru a evita scaderea brusca a sodiului plasmatic (poate cauza edem cerebral)
Tratamentul hipernatremiei mai putin severe
glucoza 5% sau solutie salina 0,45%
In tratamentul hipernatremiei in contextul comei diabetice hiperosmolare este de preferat
solutia salina 0,45%
Nivelul potasiului seric este controlat de:
preluarea K+ in celule
excretia renala
pierderile extrarenale (GI)
Intrarea K+ in celula este reglata de:
activitatea Na+/K+ ATP-azei
concentratia de H+
Intrarea K+ in celula este stimalata de
insulina
stimularea β adrenergica
teofilina
Intrarea K+ in celula este diminiuata de:
stimularea α adrenergica
acidoza cu schimbul de K+ cu H+ prin membranele celulare
lezarea sau moartea celulara –> eliberare masiva de K+
Ce procent din K+ filtrat este ajunge la nivelul TCD dupa reabsorbtia sa in TCP (pasiv) si ansa (NKCC2)?
<10%
Majoritatea excretiei urinare de potasiu se datoreaza
excretiei K+ de catre celule principale la nivelul tubilor colectori corticali si medulari externi
De ce aldosteronul creste excretia de K+?
Stimuleazasecretia K+ si H+ la schimb cu Na+ in celulele principale ale tubilor colectori
Efectul acidozei, respectiv alcalozei asupra excretiei K+
acidoza reduce excretia K+
alcaloza creste excretia K+
Secretia aldosteronului este stimulata de
hiperkaliemie
nivele crescute de angiotensina II
unele medicamente
Cele mai frecvente cauze de hipokaliemie cronica
tratamentul cu diuretice (tiazidice)
hiperaldosteronismul
La pacientii internati hipokaliemia acuta este adesea cauzata de
diuretice (tiazidice si diuretice de ansa)
adm. IV de lichide fara potasiu (ex. in cetoacidoza diabetica)
In hipokaliemia prin excretie renala crescuta concentratia urinara a K+ este
> 20mmol/L
Cauze de hipokaliemie prin secretie crescuta de aldosteron:
insuficienta hepatica
insuficienta cardiaca
sindrom nefrotic
sindrom Cushing
sindrom Conn
tumori generatoare de ACTH
Cauze ale hipokaliemiei datorate mineralocorticoizilor exogeni:
corticosteroizi
Liquoritia (lemn dulce)
Cauze ale hipokaliemiei datorate bolilor renale:
acidoza tubulara renala tip 1 si 2
leziuni renale tubulare (faza diuretica)
leucemia acuta
nefrotoxicitate (amfotericina B, aminoglicozide, citotoxice)
eliberarea tractului urinar obstruat
sindromul Bartter
sindromul Liddle
sindormul Gitelman
Cauze de hipokaliemie prin aport redus de K+:
lichide IV fara K+
dieta deficitara
Cauze de hipokaliemie prin redistribuire la nivel celular
stimularea β adrenergica
infarct miocardic acut
β agonisti (salbutamol, fenoterol)
insulina (ttt cetoacidozei diabetice)
corectia anemiei megaloblastice
alcaloza
paralizie periodica hipokaliemica
Cauze de hipokaliemie prin pierderi GI:
varsaturi
diaree severa
abuz de purgative
adenom vilos
ileostomie sau uretero-sigmoidostomie
fistule
ileus / ocluzie intestinala
Defectul primar in sindromul Bartter
Tulburarea absorbtiei sodiului si clorului in bratul gros ascendent al ansei lui Henle
In ce consta Sindromul Bartter?
*alcaloza metabolica
*hipokaliemie
*hipercalciurie
*hipomagnezemie (ocasional)
*TA normala
*cresterea reninei si aldosteronului plasmatic
Sindromul Bartter tip IV este cauzat de o mutatie cu pierderea functiei proteinei Barttin si se asociaza cu urmatoarele simptome:
Surditate senzorio-neurala
Insuficienta renala
Sindromul Bartter tip I - mutatie
Co-transportorul de sodiu-potasiu-2-clor (NKCC2)
Sindromul Bartter tip II -mutatie
Canalul de potasiu reglat de ATP din stratul medular exterior (ROMK)
Sindromul Bartter tip III - mutatie
Canalele de clor specific-renale bazolaterale (CLC-Kb)
Mecanismul producerii hipokaliemiei in sdr Bartter
Pierdere de NaCl —> depletie volemica usoara —> activare SRAA —> hiperladosteronism + cresterea fluxului distal (datorat defectului de reabsorbtie) —> creste excretia de K+ si H+ in tubii colectori —> hipokaliemie si alcaloza metabolica
Sindromul Bartter - indicatori diagnostici
- K+ si Cl- urinar crescut, dar seric scazut
- renina plasmatica crescuta
- Ca2+ urinar crescut
- Mg2+ urinar cresut (uneori)
Cum este nivelul seric al reninei in aldosteronismul primar?
Scazut
In sdr Bartter la biopsia renala se identifica:
Hiperplazia aparatului juxtaglomerular
Tratamentul sdr Bartter
Combinatii de:
* suplimente de potasiu
* amilorid
* indometacin (rar, pentru blocarea prostaglandinei)
Sindromul Bartter este clinic similar efectului carui tip de diuretic?
Diureticele de ansa
Sindromul Gitelman este similar clinic efetului carui tip de diuretic?
Diuretice tiazidice
Sindromul Gitelman este caracterizat de:
- hipokaliemie
- alcaloza metabolica
- hipocalciurie
- hipomagnezemie
- TA normala
- renina si aldosteron plasmatic crescute
Mutatia responsabila de sdr Gitelman
Mutatie cu pierderea functiei NCCT (co-transportor apical de sodiu clor)
Tratamentul sdr Gitelman
Suplimentarea potasiului si magneziului (MgCl2)
Diuretic economisitor de potasiu
Sindromul Liddle este caracterizat de :
- pierderi de potasiu
- hipokaliemie
- alcaloza
- productie redusa de renina si aldosteron
- TA crescuta
Sindromul Liddle se datoreaza unei mutatii a
Canalelor de sodiu epiteliale sensibile la amilorid din tuburile distale / tubul colector
Mecanismul producerii HTA cu renina scazuta in sdr Liddle
Activarea canalelor de sodiu sensibile la amilorid—> reabsorbtie excesiva de sodiu (+ excretie K+ si H+) —> expansiune volemica + inhibitia SRAA —> HTA
Tratamentul sdr Liddle
Restrictia sodiului
Amilorid si triamteren
Hipokaliemia severa (< 2,5 mmol) determina
Slabiciune musculara
Efectul hipokaliemiei asupa cordului
Creste frecventa extrasistolelor atriale si ventriculare
Hipokaliemia creste riscul de intoxicatie cu
Digoxin
Hipokaliemia cronica se asociaza cu
Boala interstitiala renala
In tratamentul hipokaliemiei, administrarea iv este necesara doar in:
In cazul aritmiilor cardiace, asteniei musculare, cetoacidozei diabetice severe.
De ce amesteca fiolele de K+ cu solutie salina 0,9% in loc de glucoza?
Pentru ca glucoza agraveaa hipokaliemia
Corectarea hipokaliemiei poate esua in cazul coexistentei…
Hipomagnezemiei (veriica Mg2+ seric)
In cazul afectarii functiei renale pentru corectarea hipokaliemiei trebuie:
Viteza de adm. <2mmol/h
Monitorizare orara a K+ seric
Monitorizare ECG
Hiperkaliemia acuta autolimitanta apare dupa
Eforturi fizice marcate
Cele mai comune cauze de hiperkaliemie sunt
Suferinta renala
Interferenta medicamentelor cu excretia potasiului
Combinatii periculoase de medicamente care pot induce hiperkaliemie
IECA + diuretice economisitoare de potasiu
IECA + AINS
Cauze de hiperkaliemie produse de reducerea excretiei potasiului:
- Injurie renala acuta (frecvent)
- medicamente (frecvent): amilorid, triamteren, spironolactona/eplerenon, IECA, AINS, ciclosporina, heparina
- deficit de aldosteron
-Hipoaldosteronismul hiporeninemic (ATR tip 4) - Boala Addison
- acidoza (frecvent)
- sindromul Gordon
Cauze de hiperkaliemie prin cresterea eliberarii din celule: (prin scaderea activitatii Na+/K+ ATP-azei)
- acidoza
- cetoacidoza diabetica
- rabdomioliza / leziuni tisulare
- liza tumorala
- succinilcolina (amplificata de denervarea muschilor)
- intoxicatia cu digoxin
- efort fizic marcat
Cauze de hiperkaliemie prin cresterea aportului exogen:
- KCl
- substituenti de saruri
- transfuzia sangelui conservat (cauza frecventa)
Hiperkaliemia falsa poate fi raportat in urmatoarele situatii:
- eliberare in vitro din celule anormale
- leucemie
- mononucleoza infectioasa
- trombocitoza
- pseudohiperkaliemie familiala (ex. hemoliza in seringa)
- cresterea eliberarii din muschi
- strangerea viguroasa a pumnlui in timpul recoltarii
Din ce cauza apare hiperkaliemia in ATR tip 4 (Hipoaldosteronism hiporeninemic)?
Din cauza acidozei si hipoaldosteronismului
Pseudohipoaldosteronismul tip 1 se caracterizeaza prin:
- hiperkaliemie
- pierderi de sodiu (hiponatremie, depletia volumului extracelular)
Pseudohipoaldosteronismul tip 1 autozomal recesiv
Mutatie cu pierderea functiei (canalele epiteliale de sodiu)
Implica sisteme multiple de organe.
Mai marcat in perioada neonatala.
TTT: corectarea agresiva a pierderii de sare si a hiperkaliemiei
Pseudohipoaldosteronismul tip 1 autozomal dominant
Mutatii care afecteaza receptorii mineralocorticoizi —> rezistenta la aldosteron.
Nu implica alte sisteme de organe.
Paralizia periodica hiperkaliemica
Mutatie autozomal dominanta a genei canalelor de sodiu din muschii striati.
Precipitata de efort.
Pseudohipoaldosteronismul tip 1 AR este opusul sindromului…
Liddle
Sindromul Gordon mai este cunoscut si sub denumirea de:
Hipertensiunea familiala hiperkaliemica
Pseudohipoaldosteronism tip 2
Sindromul Gordon este opusul sindromului …
Gitelman
Sindromul Gordon se caracterizeaza prin:
Retentia primara de sodiu —> hipertensiune, expansiune volemica, scaderea renina/aldosteron, hiperkaliemie, acidoza metabolica
Sindromul Gordon presupune mutatii ale genelor care codifica:
Proteinele WNK1 si WNK4 (fara lizin kinaza)
WNK1 inhiba WNK4. WNK4 inhiba NCCT.
Mutatie cu castig de functie WNK1 sau Mutatie cu pierdere de functie WNK4 —> hiperactivitate NCCT.
In fenotipul dobandit de tip sindrom Gordon hipertensiunea poate fi provocata de utilizarea:
Calcineurinei.
(Raspunde la ttt cu tiazidice)
Eliberarea potasiului din celule poate fi indusa de anumiti relaxanti depolarizanti ai musculaturii precum
Suxametoniu (succinilcolina) - utilizat in anestezia generala —> cresterea K+ cu 1mmol/L
Ce valori ale potasiului seric in hiperkaliemie sunt considerate o urgenta medicala?
> 7 mmol/L
Modificarile ECG progresive cu cresterea hiperkaliemie
- unda T in cort
- unda P diminuata si QRS largit
- model de “unda sinusoidala”
Hiperkaliemia severa poate predispune la
moarte subita prin oprirea cordului in asistola
Efectul hiperkaliemiei asupra cordului
scade excitabilitatea cardiaca –> hipotensiune, bradicardie, asistola
Simptome hiperkaliemie
astenie musculara
daca se adauga acidoza metabolica –> respiratie Kussmaul
Managementul de urgenta al hiperkaliemiei severe
monitorizare ECG
10 mL gluconat de calciu 10% iv. in 5 minute (protectia miocardului)
Managementul acut al hiperkaliemiei presupune reintroducerea K+ in celule si include:
- insulina 10U + 50mL glucoza 50% iv. in 10-15 minute –> monitorizare glicemie si kaliemie
- perfuzie NaHCO3 1,26% pentru corectarea acidozei severe
- salbutamol 0,5mg in 100mL glucoza 5% in 15 min (utilizat rar)
- stop adm. K+ sau medicamente care scad excretia K+
Managementul subacut al hiperkaliemiei consta in depletia de K+ prin:
- chelatori de K+ noi: patiromer sau ciclosilicat de sodiu zirconiu (ZS9) –> leaga K+ in tractul GI –> +excretie fecala
- rasini schimbatoare de ioni: rasina de polistiren sulfonat (ex. calciu resonium)
- hemodializa sau dializa peritoneala
Sisteme tampon ale echilibrului acido-vazic
- proteine intracelulare (ex. hemoglobina)
- componente tisulare (CaCO3 si Ca3(PO4)2 din oase)
* perechea bicarbonat - acid carbonic
Ecuatia Henderson-Hasselbalch
pH = pK + log[HCO3-]/[H2CO3-]
Reabsorbtia renala a bicarbonatului are loc preponderent la nivelul:
tubului contort proximal
Reabsorbtia renala a bicarbonatului depinde de prezenta
anhidrazei carbonice luminale, respectiv citozolice
Ionii de H+ excretati la nivelul TCP sunt
reabsorbiti impreuna cu bicarbonatul
Excretia H+ (care compenseaza incarcarea cu acid) are loc la nivelul
tubului colector
Efectul aldosteronului asupra excretiei H+
Aldosteronul faciliteaza excretia H+ la nivelul celulelor intercalare (stimuleaza direct H+-ATPaza).
Prin + reabsobtiei Na+ –> gradient electrochimic –> excretie K+ si H+
De ce secretia ionilor de H+ depinde de sistemele tampon urinare?
Deoarece la un pH urinar <4, H+-ATP-aza este inhibata
Reglarea unei incarcari alcaline la nivel renal se face prin:
- reducerea reabsorbtiei HCO3- in TCP
- secretia HCO3- in tuburile colectoare prin celulele intercalate beta
Sistemele tampon implicate in secretia acizilor sunt:
- acizii titrabili
- amoniul (NH4)
Tamponul urinar titrabil uzual este
acidul fosforic
Excretia renala deficitara de H+ este intotdeauna asociata cu un defect de …
excretie a amoniacului
Amoniacul utilizat pentru tamponarea H+ din tubii colectori este sintetitzat la nivelul
tubului contort proximal
Principala sursa de amoniac este
glutamina
Sinteza amoniacului la nivelul TCP este favorizata de
acidoza sistemica
hipopotasemie
Glicoproteinele rhesus pentru transportul amoniacului sunt exprimate bazolateral si apical la nivelul
TCD, tubi colectori intramedulari, celulele intercalate alfa
Amoniacul (NH3) secretat in lumen reactioneaza cu H+ si formeaza amoniu (NH4) care este excretat in urina sub forma de…
clorura de amoniu
Dezechilibrele acido-bazile pot fi cauzate de:
- eliminare andormala de CO2 la nivel pulmonar (acidoza/alcaloza respiratorie)
- anomalii ale reglarii bicarbonatului si altor sisteme tampon de la nivel sanguin (acidoza/alcaloza metabolica)
Nomograma acido-bazica Flenley
Se foloseste pentru diagnosticul dezechilibrelor A-B complicate.
Parametrii utilizati sunt [H+] si pCO2 arterial.
Cea mai comuna anomalie acido-bazica combinata intalnita in practica pe nomograma Flenley
[H+] crescut (pH scazut) dar PaCO2 normal –> pacient intre doua benzi: disfunctie respiratorie–> eliminare deficitara CO2 care este partial compensata de acidoza metabolica (stimuleaza ventilatia si deci eliminarea CO2)
Modificari ale gazelor arteriale in acidoza respiratorie
pH normal sau scazut
PaCO2 mult crescut
HCO3- crescut (compensat)
Modificari ale gazelor arteriale in alcaloza respiratorie
pH normal sau crescut
PaCO2 mult scazut
HCO3- usor scazut
Modificari ale gazelor arteriale in acidoza metabolica
pH normal sau scazut
PaCO2 scazut
HCO3- mult scazut
Modificari ale gazelor arteriale in alcaloza metabolica
pH normal sau crescut
PaCO2 usor crescut
HCO3- mult crescut
Acidoza respiratorie este cauzata de
retentia de CO2 (de ex. in BPOC)
Alcaloza respiratorie este cauzata de
intensificarea pierderilor de CO2 cauzata de hiperventilatie
Acidoza metabolica este cauzata de
acumularea oricarui alt acid decat cel carbonic –> scade [HCO3-]
patologii: adm de acid; generare de acid (ex. lactic in soc sau stop cardiorespirator); eliminare anormala de acid la nivel renal; pierderi de bicarbonat la nivel GI sau renal.
Cationii prezenti in mod normal in plasma:
Na+
K+
Mg2+
Ca2+
Anionii prezenti in mod normal in plasma:
Cl-
HCO3-
albumina
fosfat
sulfat
lactat
alti acizi organici
Valoarea gaurii anionice normale
12 - 16 mmol/L
Gaura anionica (GA) reprezinta
diferenta dintre suma cationilor si suma anionilor.
Cea mai mare parte a anionilor nemasurati este reprezentata de
albumina
–> scaderea albuminei serice poate reduce semnificativ gaura anionica
Acidoza metabolica cu gaura anionica normala
H+Cl- retinur sau Na+HCO3- pierdut.
HCO3- plasmatic scade si este inlocuit de cloruri pentru a mentine neutralitatea electrica. –> acidoza hipercloremica
Cauze de Acidoza metabolica cu GA normala prin pierderi crescute de bicarbonat la nivel GI
diaree
ileostomie
ureterosigmoidostomie
Cauze de Acidoza metabolica cu GA normala prin pierderi crescute de bicarbonat la nivel renal
ttt cu acetazolamid
ATR proximala (tip 2)
Hiperparatiroidism
leziuni tubulare (medicamente, metale grele, paraproteine)
Cauze de Acidoza metabolica cu GA normala prin scaderea excretiei de H+
ATR distala (tip 1)
ATR tip 4 (def de aldosteron)
Cauze de Acidoza metabolica cu GA normala prin cresterea productiei de HCl
ingestie de clorura de amoniu
catabolism accentuat al lizinei, argininei
ATR tip 4 este cauzata de
deficit de aldosteron sau lipsa raspunsului la aldosteron
ATR tip 4 s mai numeste si
hipoaldosteronism hiporeninemic
Care este cel mai des intalnit tip de ATR?
ATR tip 4
Caracteristici ATR tip 4
hiperkaliemie
nivel plasmatic scazut de bicarbonat si hipercloremie
test normal de stimulare ACTH
acidoza (–>pH urinar scazut)
forma usoara de BCR (tubulointerstitiala sau diabet)
aldosteron si renina scazute
ATR tip 4 vs sindrom Gordon
Sdr. Gordon prezinta hipertensiune si RFG normal
Un sindrom identic ATR tip 4 poate fi cauzat de ingestia
ingestia cronica de AINS care altereaza secretia de renina si aldosteron
Tratamentul ATR tip 4
fludrocortizon
bicarbonat de sodiu
diuretice
medicamente care leaga K+ in tubul digestiv
Efectul hiperkalimiei asupra sintezei amoniacului
Hiperkaliemia altereaza (inhiba) productia de amoniac –> reduce excretia de acid –> acidoza metabolica
ATR tip 3 este cauzata de
mutatii –> deficiente ale anhidrazei carbonice tip II
Caracteristici ATR tip 3
ATR tip mixt (1 si 2)
osteopetroza
calcificari cerebrale
retard mental
ATR tip 2 (proximala) este cauzata de
o anomalie de reabsorbtie a bicarbonatului de sodiu la nivelul TCP
Caracteristici cardinale ATR tip 2
acidoza
hipopotasemie
imposibilitatea scaderii pH urinar sub 5,5 in ciuda acidozei sistemice
prezenta bicarbonatului in urina in ciuda nivelului seric scazut
glicozurie
aminoacidurie
ATR tip 2 are transmitere atat AD cat si AR cu mutatii ale
antiporterului Na+-H+ apical
co-transportorului Na+-HCO3- bazolateral
Tratamentul ATR tip 2
administrare doze masive de bicarbonat de sodiu
ATR tip 1 este cauzata de
deficienta de excretie de H+ la nivelul TCD
Caracteristici ATR tip 1
acidoza
hipopotasemie (cateva exceptii)
imposibilitatea de a scadea pH urinar sub 5,3 in ciuda acidozei sistemice
productie urinara scazuta de amoniu
Ce test este necesar pentru diagnosticul ATR tip 1?
test de incarcare cu acid
Se foloseste daca HCO3- plasmatic > 21 mmol/L dar exista suspiciune de ATR partiala.
Se adm. oral clorura de amoniu si se monitorizeaza pH urinar si HCO3- plasmatic. Daca nu se modifica se confirma diagnosticul de ATR
Ce test se foloseste pentru diferentierea ATR proximala de cea distala?
Testul de perfuzare cu bicarbonat.
In ATR proximala va creste pH urinar >7,5 si Fe HCO3 creste >15%.
In ATR distala pH urinar creste usor dar Fe HCO3 ramane scazuta.
In ATR tip 1, citratul urinar scazut si hipercalciuria duc la aparitia
osteomalaciei (cauzata de tamponarea H+ de Ca2+ in os)
calculilor renali (cauzate de hipercalciurie, hipocitraturie, urina alcalina)
infectii urinare recurente (cauzate de calculi)
Cu ce simptom se asociaza ATR tip 1 AR?
hipoacuzie neurosenzoriala
Tratamentul ATR tip 1
bicarbonat de sodiu
suplimente de potasiu si citrat
diureticele tiazidice pot fi utile
Cauze de ATR tip 1
primare: idiopatice, genetice, sdr Marfan, sdr Ehlers-Danlos, Anemie falciforma
nefrocalcinoza: hipercalcemie cronica, rinichi spongios medular
status hipergamaglobulinemic: amiloidoza, crioglobulinemie, boala hepatica cronica
medicamente si substante toxice: amfotericina B, carbonat de litiu, AINS
Gaura anionica urinara - formula
GAU = {[Na+]urinar+[K+]urinar} - [Cl-] urinar
Gaura anionica urinara - utilizari
Diferentierea dintre acidoza cu GA normala cauzata de diaree si cea cauzata de ATR distala.
Efectul hipokaliemiei asupra sintezei amoniacului
Hipokaliemia creste sinteza de amoniac
Acidoza metabolica cu gaura anionica crescuta
Exista un anion nemasurat in cantitati crescute
Cauzele acidozei metabolice cu gaura anionica crescuta:
- glicoli (etileni si propileni) - ingestie
- oxoprolina (acid piroglutamic - ingestie cronica paracetamol
- L-lactat: tip A si tip B
- D-lactat: proliferare bacteriana la nivelul intestinului subtire
- metanol: ingestie acuta
- aspirina: supradozaj de salicilati
- insuficienta renala: acumulare de acizi organici
- cetoacidoza: diabetica, infometare, alcool
Care este cea mai comuna cauza de acidoza metabolica cronica?
Boala cronica de rinichi
Acidoza cronica in BCR este un factor de risc pentru:
osteodistrofie renala
hipercalciurie
pierderea masei musculare
BCR produce acidoza prin:
- reducerea nr de nefroni –> scade capacitatea de excretie a amoniacului si H+ in urina
- boala tubulara –> pierderi de HCO3-
Corectarea acidozei uremice in BCR
- bicarbonat in doze 2-3 mmol/kg/zi
- carbonat de calciu
*dializa (in BCR terminala)
Acidoza lactica tip A - cauza
lipsa oxigenului la nivel tisular
Acidoza lactica tip B - cauza
anomalie metabolica (de ex. indusa de metformin)
Care este cea mai comuna forma de acidoza lactica intalnita in practica?
tip A
Acidoza lactica tip A apare in:
soc septic sau cardiogen (din cauza vasoconstrictiei splahnice si periferice)
Acidoza lactica prin cresterea D-lactat este cauzata de:
fermentarea glucozei de catre flora anormala in sindromul intestinului scurt
Gaura anionica crescuta din cetoacidoza se datoreaza acumularii de
acid acetoacetic
acid hidroxibutiric
Cum este gaura anionica in acidoza metabolica din holera?
Frecvent, GA crescuta din cauza insuficientei renale si acidozei lactice in urma hipovolemiei.
(desi in mod normal pierderile GI ar da GA normala)
Valoarea delta a gaurii anionice reprezinta
diferenta dintre valoarea de referinta superioara GA si valoarea calculata a GA.
Valoarea delta a GA trebuie sa fie egala cu
scaderea concentratie HCO3- de la valoarea minima de referinta.
Interpretarea valorii delta a GA
Daca bicarbonatul este semnificativ mai mic decat prezis (<5mmol/L) –> este prezenta o acidoza cu GA normala simultan.
Daca bicarbonatul este mai mare cu >5mmol/L decat prezis –> alcaloza cu GA normala simultan.
Elemente clinice de difunctie cardiovasculara in acidoza
- efect inotrop negativ
- venoconstrictie (acidoza severa) –> redistributie sange spre central –> creste presiunea venoasa sistemica –> accentuare edem pulmonar (cauzat de depresia miocardica)
- vasodilatatie arteriolara –> hipotensiune
Efectul acidozei asupra curbei de disociere a oxihemoglobinei
cresterea PaCO2 –> devierea curbei la dreapta (efect Bohr)
dar
scaderea 2,3 -BPG –> deviere la stanga
==> curba de disociere aproapre de normal
Elemente clinice de difunctie cerebrala in acidoza
convulsii
confuzie
Controverse ale corectarii acidozei prin administrare de bicarbonat
- corectia rapida –> tetanie sau convulsii (scade Ca2+ rapid)
- adm. Na2HCO3 8,4% –> expansiune volemica –> edem pulmonar
*creste prod. de CO2 –> necesita hiperventilatie; cantitatea crescuta de CO2 difuzeaza mai repede decat HCO3- –> acidoza intracelulara
In acidoza severa cu pH <6.9 se administreaza standard
bicarbonat de sodiu iv 1,26% in 2-3 ore
In tratamentul acidozei nu se foloseste niciodata
lactat de sodiu
Cea mai frecventa cauza de alcaloza metabolica este prin
pierderi de cloruri (poate fi corectata fara repletie de K+)
Alcaloza metabolica prin pierdere de potasiu se datoreaza
excesului de mineralocorticoizi
Cauze de alcaloza metabolica prin depletie de clor
- pierderi gastrice: varsaturi, drenaj mecanic, bulimie
- diuretice cloruretice: bumetanid, furosemid, clorotiazide, metolazon
- status diareic: adenom vilos, cloridoreea congenitala
*fibroza chistica
Cauze de alcaloza prin depletie de potasiu / exces de mineralocorticoizi:
- aldosteronism primar
- aldosteronism secundar
- exces aparent de mineralocorticoizi: exces primar de deoxicorticosteron: deficit de 11α- 17α -hidrolaza
*droguri: liquoritia (acid glicirizidic); carbenoxolona - sdr Liddle
- sdr Bartter si Gitelman
- abuz de laxative, ingestie de lut
Cauze de alcaloza metabolica prin status hipercalcemic:
- hipercalcemia din bolile maligne
- sdr laptelui alcalin acut sau cronic
Alte cauze de alcaloza metabolica (cadran 9.32):
- ttt cu amoxicilina sau penicilina
*ingestie de bicarbonat masiva ; ingestie mica in contextul BCR - recuperare dupa infometare
- hipoalbuminemie
Alcaloza din sindromul lapte-alcaline se produce prin:
varsaturi
absorbtia bicarbonatului indusa de calciu
scadere RFG
Simptome in alcaloza metabolica severe:
tetanie
apatie
confuzie
somnolenta
aritmii cardiace
iritabilitate neuromusculara
deprimarea respiratiei
Cum este curba de disociere a oxihemoglobinei in alcaloza?
deviata la stanga
Tratamentul alcalozei metabolice responsive la cloruri
- administrare cloruri daca RFG normala
- adm solutii izotonice daca exista pierderi de cloruri si volum extracelular
- daca este prezenta supraincarcare volemica se adm iv. solutie de acid clorhidric sau clorura de amoniu
*daca RFG normal se poate folosi acetazolamida - rinichi incapabil sa raspunda la suplimentari de cloruri –> dializa
Alcaloza prin pierderi de potasiu - tratament
forme usoare si moderate: KCl oral
Daca exista aritmii cardiace sau slabiciune generalizata –> KCl iv.
