DRGE Flashcards
Como é a prevalência de DRGE de acordo com a idade? E entre os sexos? Em quem é mais grave?
Aumenta com a idade
Igual entre os sexos
+ grave dm obesos e gestantes
Como se dá o DRGE em crianças?
Predomina em lactentes (imaturidade do EEI e posição recumbente) - maioria desaparece até os 2 anos
DRGE é FR para qual condição? Por que?
Carcinoma de esôfago
Esôfago de Barret (metaplasia estratificado -> colunar -> displasia progressiva -> maior chance de transformação maligna (adenocarcinoma)
Qual a influência do H. pulori no risco de carcinoma esôfado?
Exerce fator protetor quando coloniza o fundo gastrico (pangastrite)
(red. da secreção ácida -> menor risco de esofagite erosiva -> menor probabilidade de esôfago de Barret)
Quais são as 3 anormalidades básicas causadoras de DRGE?
1 - relaxamento transitório do EEI não relacionado à deglutição
2 - hipotonia verdadeira do EEI
3 - desestruturação anatômica da junção esôfagogástrica
Como é o DRGE causado por relaxamento transitório do EEI não relacionado à deglutição?
- mais comum, menos intenso
- sem esofagite ou esofagite leve
- reflexo vasovagal anômalo estimulado pela distensão gástrica
Como é o DRGE causado por hipotonia do EEI?
É mais erosiva e mais grave, devido a um mecanismo mais intenso e prolongado, com maior exposição da mucosa
O que pode causar hipotonia do EEI?
esclerose sistêmica, lesão cirúrgica, tabagismo, uso de drogas com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante (antagonistas beta, adrenérgicos, nitratos, antagonistas do cálcio), gestação
a própria esofagite erosiva
colecistocinina, secretina
Quais são os mecanismos de defesa contra o refluxo? Quais os fatores de gravidade associados?
- bicarbonato salivar
- peristalse esofagiana
Fatores de gravidade:
- disfunção das glândulas salivares (ex. Síndrome de Sjögren, medicamentos anticolinérgicos)
- distúrbios motores primários do esôfago
O que é acid pocket? Como influencia no processo de refluxo?
É o “bolsão” de suco gástrico que fica boiando acima do bolo alimentar no período pós-prandial. Esse bolsão fica próximo à cárdia e reflui quando há relaxamento do EEI, fazendo com que o momento de refluxo intensamente ácido seja nas primeiras 3 horas após as refeições.
Quais são os sintomas típicos de DRGE?
Pirose e regurgitação
Quais outros sintomas podem estar presentes no DRGE? Quais os diagnósticos diferenciais?
Disfagia (1/3 dos casos) - adenocarcinoma, estenose péptica
Dor precordial - angina pectoris
Quais os sintomas extraesofagianos do DRGE?
Erosão do esmalte dentário
Irritação faríngea, globus
Laringe: rouquidão, granuloma da corda vocal
Nariz e ouvido: sinusite crônica, otite média
Árvore traqueobronquica: tosse crônica, broncoespasmo, pneumonite aspirativa
Anemia ferropriva (se doença grave com úlceras sangrantes)
Quais os mecanismos causadores de broncoespasmo no DRGE?
Agressão direta à árvore traqueobrônquica ( material refluído)
Reflexo esofagopulmonar promovido pelo nervo vago
Como é o diagnóstico de DRGE com base na história do pcte?
pirose pelo menos uma vez por semana, por um período mínimo de 4 a 8 semanas
Qual o principal teste confirmatório para DRGE?
Prova terapêutica: redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de IBP
Quais os principais exames complementares para DEGE?
EDA
pHmetria de 24h (com ou sem impedanciometria)
esofagomanometria
esofagografia baritada
Qual a finalidade da EDA?
identificar as complicações de DRGE: estenose péptica, esôfago de Barret, adenocarcinoma
diagnóstico diferencial
Quais as indicações de EDA na avaliação do DRGE?
Presença de sinais de alarme: disfagia, emagrecimento, odinofagia, sangramento gastrointestinal, anemia
Sintomas refratários ao tto
História prolongada de pirose (>5-10 anos)
Idade > 45-55 anos
Presença de náuseas e vômitos, história familiar de câncer, sintomas intensos ou noturnos
Como é definida a esofagite de importância clínica?
É a que possui erosões: soluções de continuidade limitadas à mucosa com pelo menos 3 mm de extensão
Como é a classificação de Los Angeles da esofagite?
A - uma ou mais erosões < 5 mm restritas ao fundo das dobras da mucosa
B - pelo menos uma lesão > 5 mm, todas restritas ao fundo das dobras da mucosa
C - erosões continuas que cruzam o topo das dobras da mucosa, acometendo < 75% da circunferência luminal
D - erosões continuas acometendo >= 75% da circunferência do esôfago
O que a biópsia da esofagite erosiva normalmente revela? Qual a alteração hostopatologica mais precoce?
hiperplasia da camada basal do epitélio estratificado, associada á papilomatose.
aumento do espaço intercelular
Qual o exame padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE?
pHmetria
Quais as indicações de pHmetria?
Sintomas refratários ao tto clínico
Avaliação de sintomas atípicos (tosse, rouquidão, dor torácica…)
Documentação da real existência de DRGE antes de cirurgia antirrefluxo
Reavaliação de pctes ainda sintomáticos após cirurgia antirrefluxo
Quais resultados da pHmetria confirma o DRGE?
Índice de Meester > 14,7
ou
pH intraesofagiano < 4,0 por mais de 7% do tempo do exame
Qual a utilidade da impedanciometria? Qual a indicação?
Detectar a ocorrência de refluxo independente do pH do fluido -> detecta refluxo não ácido por bile ou suco pancreático
Pacientes refratários ao uso de IBP
Quais as precauções com a pHmetria?
Usuários dos bloqueadores do receptor H2 - interromper medicaçõ 3 dias antes
Usuários de IBP - interromper 14 dias antes
Dieta e atividades físicas não devem ser modificadas
Quais as indicações da esofagometria?
- Localizar o EEI de modo a permitir o correto posicionamento na pHmetria
- Determinar o tipo de fundoaplicadura a ser realizada antes da cirurgia do refluxo
- Suspeita de algum distúrbio motor associado
Para quais pacientes são indicadas fundoaplicaduras parciais?
Pctes com FR para acalásia pós-operatória:
1 - menos de 60% das ondas peristálticas atinge a porção final do esôfago
2 - pressão das ondas peristálticas é inferior a 30 mmHg
Qual a utilidade da esofagografia baritada?
Caracterização das hérnias de hiato
Avaliação de disfagia caso EDA não possa ser realizada imediatamente
Quais os achados de estenose benigna e maligna na esofagografia baritada?
Benigno - afunilamento progressivo
Maligno - súbita redução do lúmen
Como é a estenose péptica do esôfago? Qual o quadro clínico?
Cicatrização fibrótica das lesões, se inicia do terço inferior do esôfago, padrão ascendente, abaixo da estenose há epitélio metaplásico (Barret)
Disfagia predominante para sólidos com aparecimento incidioso, redução da pirose (barreira),
Como diferenciar a estenose benigna da maligna?
A estenose benigna não vem acompanhada de perda de peso (apetite preservado).
Sempre fazer biópsia endoscópica!
Qual o tto para estenose péptica do esôfago?
-Dilatação endoscópica por balão (até diâmetro de 13 - 17 cm)
+ IBP a longo prazo (as vezes em dose dobrada)
Se estenose volta rapidamente: injeção endoscópica de glicocorticoide (triancinolona)
Medida de exceção: correção cirúrgica da estenose
Pode ser feita: cirurgia antirrefluxo (se estenose aliviada e câncer descartado)
Como são as úlceras esofágicas? Qual o quadro clínico?
Lesões mais profundas (alcançam submucosa e muscular), geralmente em áreas de metaplasia (1/3 distal)
Dor ao deglutir, hemorragia digestiva oculta
Quais os critérios de suspeição de asma relacionada a DRGE?
Asma de difícil controle
Crises asmáticas que predominam no período pós prandial
Coexistência de sintomas típicos de DRGE (pirose, regurgitação e/ou disfagia)
Qual a conduta em caso de suspeita clínica de asma relacionada à DRGE?
pHmetria de 24 h - relação entre sintomas de asma e refluxo
Se sintomas típicos de DRGE - teste terapêutico com IBP em dose dobrada (2x ao dia) por período de 2 - 3 meses
Qual o tto da asma relacionada a refluxo?
- manutenção ad aeternum do IBP na menor dose eficaz possível
- cirurgia antirrefluxo
- tto independente da asma em casos de asma preestabelecida agravada por DRGE
Quais os critérios de resposta clínica da asma relacionada ao DRGE?
- melhora de pelo menos 20% do VEF1
e/ou - redução da dose de CI superior a 20%
Quais são os FR para esôfago de barret?
Homens brancos
Pico 45-60 anos
Obesidade
Quais são os fatores protetores contra esôfago de barret?
Vinho tinto, infecção crônica por H. pylori, raça negra
Como é suspeitado o diagnóstico de esôfago de barret?
“línguas” de coloração vermelho-salmão
encontro de células caliciformes (corante alcian blue)
Qual o problema de o pcte ter esôfago de barret?
é lesão precursora de adenocarcinoma
Quais as medidas antirrefluxo que devem ser orientadas de forma individualizada?
- elevação da cabeceira do leito
- redução de ingestão de alimentos que relaxam o EEI ou tem efeito irritante para esôfago
- evitar deitar após refeições (2 - 3h)
- evitar refeições copiosas
- suspensão do fumo
- evitar líquidos junto das refeições
- evitar atitudes que aumentam pressão intra-abdominal
- redução de peso em obesos
- evitar drogas que relaxam EEI ( antagonistas do cálcio, nitratos, derivados da morfina, anticolinérgicos, progesterona, diazepam, barbitúricos, teofilina)
Qual a indicação de uso de pró-cinéticos ?
Pctes que, além dos sintomas típicos de refluxo, apresentem queixas sugestivas de gastroparesia associada (náuseas, saciedade precoce, plenitude pós-prandial)
Bloqueadores de H2
Qual o mecanismo?
Para quem é indicado?
- Bloqueiam receptores H2 (uma das 3 vias de estímulo neuroendócrino)
- Indicados para sintomas mais leves (sem esofagite ou complicações)
Quem são os bloqueadores de H2 e suas posologias?
Nizatidina 17 - 100 mg 2x ao dia
Famotidina 10 - 20 mg 2x ao dia
Cimetidina 200-400 mg 2x ao dia
Inibidores de bomba de próton
Qual o mecanismo?
Para quem é indicado?
- Inibem a bomba H+/K+-ATPase (via final para a secreção de ácido)
- Pacientes muito sintomáticos, com esofagite erosiva ou outras complicações
Quem são os IBPs e suas posologias?
Omeprazol 20 - 40 mg 1 - 2x/dia
Pantoprazol 20 - 40 mg 1 - 2x/dia
Esomeprazol 20 - 40 mg 1 - 2x/dia
Lansoprazol 15 - 30 mg 1 - 2x/dia
Rabeprazol 10 - 20 mg 1 - 2x/dia
Quais os paraefeitos do uso ccrônico do IBP?
- risco de enterocolite infecciosa
- risoc de pneumonia
- má absorção de Fe, Ca, Mg, vit B12 -> anemias, hipomagnesemia, fraturas osteoporóticas
- pólipos gástricos fundicos (hipergastrinemia)
Qual o uso de antiácidos na DRGE? Qual o cuidado?
Alívio imediato de sintomas (apenas)
Cuidado: doentes renais crônicos devem evitar formulações contendo magnésio
Qual medicamento é útil no controle da pirose pós-prandial? Pq?
Alginato + bicarbonato (Gaviscon)
Forma película sobre o acid pocket - útil para pacientes de DRGE com grande hérnia de hiato
O que é feito na cirurgia antirrefluxo?
Reestabelece a competência do EEI, circundando a extremidade inferior do esôfago com um manguito formado pelo fundo gástrico
Pra quem é indicada a cirurgia antirrefluxo?
- refratariedade dos sintomas ao tto clínico (principalmente se regurgitação ou hérnia de haito)
- pctes impossibilitados de usar IBP a longo prazo
Quais exames complementares devem ser realizados antes da cirurgia?
- pHmetria de 24 h para documentar refluxo
- endoscopia para descartar complicações
- esofagometria para selecionar o tipo de fundoaplicadura
- esofagografia baritada para avaliar presença de hérnias de hiato
Qual a particularidade de manejo para pctes com obesidade mórbida?
Realizar cirurgia bariátrica antes de um procedimento antirrefluxo (perda de peso melhora DRGE na maioria dos casos)
Quais os tipos de cirurgia que podem ser feitas?
Fundoaplicadura de Nissen: completa, acesso abdominal, procedimento de escolha
Fundoaplicaduras parciais: indicadas na presença de dismotilidade esofagiana, 180 a 270°, anteriores (Dor) ou posteriores (Toupet), acesso abdominal
Qual a abordagem para pacientes com sintomas leves e intermitentes? (<1x por semana)
Tratamento sob demanda!
Antiácidos - efeito imediato e duração de 2h
BH2 - efeito em 30 min e duração de 8h
Qual a abordagem para o pcte com sintomas graves e frequentes?
Se nenhuma complicação:
IBP em dose padrão (1x ao dia) por 4 - 8 semanas -> se ausência de melhora em 2-4 semanas -> dobrar dose -> se ausência de melhora -> exames complementares
Se complicações:
Iniciar IBP com dose dobrada
Como é o tratamento de manutenção para pctes com sintomas graves e frequentes?
Se resposta satisfatória ao tto inicial: suspender -> se recidiva -> IBP indefinido ou IBP intermitente (curso alternante 2-4 sem) ou IBP sob demanda
Se pcte já iniciou tto em dose dobrada ou com complicações -> não tentar suspensão da medicação, manter na menor dose efetiva possível
Qual o manejo inicial para todo o pcte com esôfago de barret?
Múltiplas biópsias á procura de displasia ou neoplasia
Qual o manejo do pcte com esôfago de barret sem displasia?
EDA a cada 3 - 5 anos
O que fazer quando achar displasia de baixo grau ou de alto grau na primeira biópsia do esôfago de barret?
Repetir a EDA com biópsia após 8-12 semanas de uso de IBP em dose dobrada
Qual o manejo do esôfago de barret com displasia de baixo grau?
EDA de 6-12 meses ou terapia endoscópica (preferida)
Qual o manejo do esôfago de barret com displasia de alto grau?
Terapia endoscópica ou esofagectomia
Quais as tecnicas da terapia endoscópica?
Ressecção da mucosa - indicada na presença de nódulos ou irregularidades
Ablação com radiofrequência - eliminar restante do epitélio metaplásico
Quais as principais causas de refratariedade aos IBP?
- distúrbio funcional associado
- má adesão terapêutica
- resistência verdadeira ao IBP em uso
- refluxo não ácido
- escape ácido noturno
