Doença Ulcerosa Péptica Flashcards
Como é a epidemiologia da DUP?
Mais encontrada no sexo masculino
FR: H. pylory, AINE, tabagismo
Úlceras duodenais (mais frequentes que gástricas) - pctes jovens 20-50 anos
Gástricas - sexta década de vida
Quais são as 3 substâncias que estimulam a secreção ácida no estômago e por quem são produzidas?
Acetilcolina - liberada pela estimulação vagal do estômago
Histamina - ECL
Gastrina - células G bo antro gástrico
Qual o efeito da gastrina? O que estimula sua liberação?
Efeito trófico sobre as células parietais (estimula diretamente a liberação de HCL) e sobre as células ECL (efeito indireto)
Qual a ação da somatostatina e por quem é produzida?
Produzida pelas células D, liberada em resposta ao HCL
Inibe a secreção ácida por: ação direta no receptor da célula parietal, redução da secreção de gastrina e de histamina
Quais os mecanismos de defesa da mucosa?
Muco
Bicarbonato
renovação celular
fluxo sanguíneo da mucosa
prostaglandinas (formação mediada por COX 1)
Óxido nítrico
Por qual célula a H pylori tem mais afinidade?
células produtoras de muco no antro gástrico :. gastrite crônica ativa
Como a H pylori se protege da acidez estomacal?
por meio da enzima urease - produz meio alcalino em volta
Urease converte ureia em bic e amônia (tóxica p células epiteliais)
Como a H pylori é transmitida?
Via oral-oral, gastro-oral, fecal-oral
A quais patologias a H Pylori está relacionada?
Gastrite superficial aguda, gastrite crônica ativa de antro, gastrite ou pangastrite atrófica ou não atrófica, adenocarcinoma gástrico, linfoma gástrico MALT, úlceras pépticas gástricas e duodenais
Qual é a patogênese da úlcera duodenal?
H. pyloru na mucosa antral -> inibe prod de somatostatina pela cel D -> hipergastrinemia -> hipercloridria -> maior carga ácida no duodeno -> metaplasia gástrica no bulbo duodenal -> infecção do bulbo duodenal pelo H pylori -> duodenite, inibição da prod de bic pela mucosa duodenal -> úlcera
Quais os tipos de úlceras gástricas?
I - úlcera da pequena curvatura
II - úlcera do corpo gástrico associada à úlcera duodenal
III - úlcera pré-pilórica
IV - úlcera de pequena curvatura, parte alta
V - aparece em qualquer porção do estômago, associada à normocloridria e ao uso de AINE
Qual a relação de cada tipo de úlcera com a cloridria?
Tipo I - normo ou hipocloridria (gastrite atrófica do corpo gástrico - tona muito sensível)
Tipp IV - normocloridria
Tipo II e III - hipercloridria (patogênese semelhante à úlcera duodenal)
Quais medicações podem ocasionar DUP?
bifosfonatos, micofenolato mofetil, clopidogrel, cloreto de potássio, quimioterapia intra-arterial no leito mesentérico, anfetaminas, crack e cocaína
* radioterapia
Qual o quadro clínico da DUP?
Síndrome dispéptica (dispepsia):
Dor ou desconforto epigástrico (típico das duodenais)
Azia
Náuseas (mais típico das gástricas)
Plenitude pós-prandial
Qual a localização da maioria das úlceras que perfuram? E da maioria das úlceras que sangram?
parede anterior do bulbo duodenal
Parede posterior do bulbo duodenal
Qual a localização mais comum das úlceras gástricas?
Pequena curvatura do estômago
O que é úlcera penetrante/tenebrante?
úlcera que perfura e é contida ou tamponada por órgãos adjacentes
Qual o padrão-ouro para diagnóstico de úlcera péptica? Quais as outras opções?
EDA
Outro: Exame Baritado ou Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno (SEED)
Qual a conduta para pacientes abaixo de 45 anos sem sinais de alarme com sintomas dispepticos recentes?
Pesquisa do H pylori por exames não invasivos: teste respiratório de urease, sorologia
Se positivo -> tto empírico (antibióticos + IBP)
Se negativo -> curso empírico c 4 semanas de IBP ou BH2
Para quais pacientes devo solicitar EDA?
- Pctes refratários ao tto empírico
- pctes > 45 anos
- pctes com sinais de alarme para neoplasia gástrica!
Quais são os sinais de alarme para neoplasia gástrica?
perda ponderal, anemia, sangramento, vômitos recorrentes, disfagia, massa abdominal, adenopatia, história familiar de CA gástrico, gastrectomia parcial prévia
Qual a alerta que devemos ter ao encontrar uma úlcera gástrica na EDA?
Investigar câncer!!!
Pelo menos 7 amostras colhidas por biópsia
Controle endoscópico da cura em aprox 8-12 semanas após a primeira EDA (novas biópsias)
Quais os testes invasivos disponíveis para pesquisar H. pylori?
Teste rápido da urease do fragmento biopsiado: avaliação inicial em pctes que foram submetidos à EDA
Histopatologia
Cultura: mais difícil e custoso, porém inclui antibiograma
O que pode diminuir a sensibilidade do teste rápido da urease do fragmento biopsiado?
antibióticos, IBPa, bismuto
fazer após 1 sem de suspensão
Quais os testes não invasivos para H. pylori?
Sorologia: baixa sensibilidade e especificidade, pouco usado. Não pode ser usado pra acompanhar cura
Teste respiratório da Ureia: bom para avaliar cura - deve ser feito após 4 semanas do término dos atb e 2 após término dos IBP
Pesquisa do antígeno fecal: menor acurácia que o teste respiratório. Pode ser usado pra acompanhar cura
Quais as medidas gerais importantes no tto da DUP?
Evitar alimentos que piores os sintomas
Cessar tabagismo: cicatrização
Evitar álcool: aumenta o risco de sangrar
Quem são os antissecretores de primeira linha para o tto de DUP?
IBP - 4 a 8 semanas. administrar em jejum (maior eficácia quando a bomba de prótons está ativada)
BH2 - 4 a 8 semanas. ajustar dose na insf renal
Quais são os principais IBPs e suas doses para o tto de DUP?
omeprazol 20 mg/dia
lansoprazol 30 mg/dia
dexlansoprazol 30 mg/dia
pantoprazol 40 mg/dia
rabeprazok 20 mg/dia
esomeprazol 40 mg/dia
Quais os principais BH2 e suas doses?
Cimetidina 800 mg/dia
Famotidina 40 mg/dia
Nizatidina 300 mg/dia
Quais são as drogas de segunda linha no tto da dup e suas especificações?
Antiácidos: alívio sintomático!! muito usado hidróxido de aluminio + magnésio.
- devem ser tomados 1 ha após refeições e antes de dormir
Sucralfato: droga citoprotetora - forma película, estimula ação de prostaglandinas, bic e muco. 1g 4x ao dia
- Evitar se insf. renal
Quando erradicar H. Pylori?
DUP
Linfoma MALT
Dispepsia não ulcerosa
síndrome dispéptica sem indicação de EDA
História de CA gástrico em parentes de 1o grau
Lesões pré-neoplásicas de CA gástrico (gastrite atrófica e metaplasia intestinal)
Após tto de adenocarcinoma gástrico
Usuários crônicos de. AINE e AAS
PTI
Qual o tto de primeira linha do H. Pylori?
Combinação de 3 drogas por 14 dias
Omeprazol 20 mg 12/12h
+
Claritromicina 500 mg 12/12h
+
Amoxicilina 1g 12/12h
Qual o tto de primeira linha para H. pylori em pctes alérgicos a amoxicilina?
Omeprazol 20 mg 12/12h
+
Claritromicina 500 mg 12/12h
+
Furazolidona 200 mg 12/12h
Como é feito o controle da erradicação do H. pylori?
Testes não invasivos. Preferencialmente TRU
Alternativas: antígeno fecal, EDA com teste da urease e/ou biópsia tecidual
Qual o tto para pacientes que não responderam à primeira linha? (tto de resgate)
IBP (omeprazol 20 mg 12/12h) +
levofloxacino 500 mg 1x ao dia +
amoxicilina 1g 12/12h por 10 dias
ou
IBP (omeprazol 20 mg 12/12h) +
levofloxacino 500 mg 1x ao dia +
furazolidona 200 mg 12/12h por 7-10 dias
Qual o tto para pacientes que não responderam ao tto de resgate? (resgate adicional)
Terapia quádrupla:
IBP (omeprazol 20mg 12/12h) +
Sal de bismuto 240 mg 12/12h +
Amoxicilina 1g 12/12h ou doxicilina 100 mg 12/12h +
Furazolidona 200 mg 12/12h por 10-14 dias
Quais as complicações agudas da DUP?
HDA
Perfuração
Obstrução
Qual a localização da úlcera duodenal mais comumente responsável pela hemorragia? Qual a artéria comumente culpada?
Parede posterior do bulbo duodenal
Artéria gastroduodenal
Como é o tratamento para HDA por DUP?
Estabilizar hemodinâmica do pcte (avaliar sinais de perda volêmica, fazer hidratação com cristaloides)
Passagem de Sonda Nasogástrica - lavagem nasogástrica (facilita EDA)
IBP via parenteral: omeprazol 80 mg em bolus -> infusão contínua de 8 mg/h
Depois da estabilidade:
EDA (dentro de 24-48h) - avaliação do risco de sangramento e terapia definitiva
Qual a classificação utilizada para estimar o risco de ressangramento da DUP?
Classificação de Forrest
Como é o tto endoscópico da úlcera?
Se sangramento arterial ativo: epinefrina na base da úlcera + coagulação térmica ou clipes metálicos no vaso sangrante
Se ausência de sangramento ativo: coagulação térmica OU clipes metálicos
Teste para H. pylori
Se úlcera gástrica -> nova EDA de controle
Quem deve ser submetido a tto endoscópico da úlcera?
Pctes com achados Ia, Ib, IIa, IIb de forrest
O que fazer em caso de ressangramento?
Abordagem endoscópica -> se refratário -> cirurgia
Quais as principais indicações de cirurgia na HDA por DUP?
Persistência da instabilidade hemodinâmica a despeito da ressuscitação volêmica
Falência inicial da terapia endoscópica em parar o sangramento
Falência da terapia endoscópica em interromper ó ressangramento
Choque associado à ressangramento
Sangramento contínuo com necessidade de > 3U de concentrado de hemácias/dia
Quais os sítios mais comuns de úlceras perfuradas?
Duodenal: Parede anterior do bulbo
Gástrica: pequena curvatura
Quais os 2 tipos de úlcera perfurada?
Livre - conteúdo cai na cavidade abdominal -> peritonite
Tamponada (penetrante/tenebrante) - tamponada por órgãos adjacentes (baço, pâncreas, fígado, cólon transverso)
Qual a apresentação mais comum de uma úlcera gástrica penetrante? E duodenal?
Gástrica: pequena curvatura do estômago, diâmetro >=2cm, grande risco de malignidade e de sangramento
Duodenal: penetração para o pâncreas - pancreatite aguda
Como é o quadro clínico do pcte com perfuração?
Pródromo: dor abdominal suportável por algumas hrs
Agudização do quadro: dor abdominal difusa, hipotensão, taquicardia, taquipneia. Pcte imóvel, joelhos fletidos, sinais de irritação peritoneal
Como é feito o diagnóstico da perfuração,
Quadro clínico + exame de imagem mostrando ar fora da cavidade
Escolha: tomografia
Qual a patogênese da obstrução na DUP?
cicatrização crônica do duodeno e piloro + nova diátese ulcerosa no local (edema)
Qual a apresentação clínica da obstrução?
Aguda: plenitude gástrica, saciedade precoce, náuseas, vômitos repetidos
Processo arrastado: perda ponderal, desidratação, alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica
Qual o tratamento da obstrução?
Internar
Hidratação venosa com soro fisiológico, correção de desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico
IBP
Lavagem gástrica com sonda de Fouchet ou Levine 2x ao dia
Se H pylori +: erradicação de H. pylori + dilatação endoscópica
Se hiperclodidria idiopática: dilatação endoscópica + IBP por toda a vida
