DRC Flashcards
O que é o ClCr ?
É a quantidade de plasma em ml/min que foi deputada de Creatinina
Fórmula de cockroft-gault
ClCr
140-idade) x peso / 72 x Cr serica
Se mulher: multiplica por 0.85
Causas de DRC
DM HAS Glomerulopatias Doença renal policística Pielonefrite LES vasculites Nefrite intersticial crônica Uropatia obstrutiva Necrose tubular não recuperada Anomalias congênitas Neoplasia renal
Quais achados que sugerem DRC ?
Rins simétricos e reduzidos (<8.5cm) Perda da relação cortico-medular Anemia Normo normo PTH elevado Azotemia oligossintomatica Hiperfosfatemia e hipocalcemia Sedimento urinário inativo ou com proteinuria e cilindros grosseiros
Mecanismo da DRC que justifique a HIPOCALCEMIA
DRC resulta em hiperfosfatemia que aumenta o PTH, que vai diminuir produção de vitamina D– diminuindo Ca
Diminuição da absorção intestinal e efeito quelante direto da hiperfosfatemia sobre o Ca
Indicações de Diálise na DRC
Sinais e sintomas de síndrome urêmica
ClCr <10 ou 15 DM, ICC
Desnutrição
Principal indicação pra dialise peritoneal
Paciente coronáriopata
Classificação da DRC Por estágios de acordo com a TFG
Estágio 1) >90 (ml/min) Estágio 2) 60-89 Estágio 3) 30-59 Estágio 4) 15-29 Estágio 5) <5 (falência renal)
Distúrbios eletrolíticos ácido básicos na DRC ?
“BA Ca Na “
🔻Ca, Na
▪️hiponatremia ▪️hipocalcemia ▪️acidose metabólica ▪️HIPERCALEMIA ▪️hiperfosfatemia ▪️hipermagnesemi
Causas de anemia na DRC
Deficiência de eritropoetina Deficiência de ferro Retenção de sangue nos aparelhos de diálise Coletas frequentes de sangue Sangramento gastrintestinal Toxicidade por alumínio Condições inflamatórias agudas e crônicas Deficiência de folato Redução da sobrevida dos eritrócito Hipotireoidismo
Como é a dislipidemia do DRC?
É igual a da sd metabólica
🔺triglicérides
🔻hdl
Quais as indicações de transplante renal como tsr?
Pacientes que já estejam em tsr
Tfg <10
Se <18a e tfg <15
DM em tto conservador e tfg <15
Qual a maior causa de morte no DRC ?
Doença cardiovascular
ICC iam arritmia
Hve (e fator independente de mortalidade )
Calcificação das artérias
Alta chance de morte súbita
Perda de cardiomiocitos
Fibroses coronárias e fibrose nos miocitos
Pq é importante avalie a função cardíaca no inicio da diálise ?
Pq é assintomática
IC tem maior mortalidade
IC e 4-7x maior em pcts com diálise
Maiores causas de morte no dialético
Cardiovasculares
Infecção
Falência de acesso
Neoplaska
Principal causa de hipertensão secundaria ?
Doença renal parenqjimatosw
Pq ter cuidado com pacientes dialiticos quanto ao aumento de peso?
Sobrecarga de volume
Aumenta risco de edema de pulmão , risco cardiovascular e cérebro vascular )
Melhor método para mieloma múltiplo
Imuno fixação para proteínas sericas e ou urinárias
Como saber que o paciente e drc ou irá?
Principalmente pela usg
O crônico tem anemia, tem alteração no metabolismo ósseo , oligossintomatico
Tto pre dialitico
Restrição proteica
Restrição de sódio
(Restrição hídrica e só se anuroa, oligúria ou anasarca )
Controle das comorb( PA, DM)
Combater fatores de risco cardiovascular (sedentarismo tabagismo hiperuricemia)
Evitar agentes nefrotoxicos
A piora da função renal pode ser uma agudizacao
Medicamentos Contrast Ieca ou bra em casos de estenose de artéria renal bilat ou rim único Pielonefrite e IC descompensada Uropatia obstrutiva Hipovolemia
Evitar nefrotoxicos
Risco benefícioprodtata
Confecção de FAV ?
Tto pre dialitico
Em que situações há DRC se instalando de forma aguda?
Nos casos de
NECROSE cortical aguda
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Qto de albuminuria tem maior risco de desenvolver DRC progressiva, indep da etiologia ?
Albuminúrias >= 30mg/dL
Qual o mecanismos dos medicamentos para prevenir ou atrasar a evolução da DRC ?
Bloqueio do sraa
Dilatação arteríola eferente e 🔻da pressão intraglomerular
Meta dos níveis de proteinuria no DRC
<0.5-1g| dia
Qual alvo pressóricos no DRC ?
< 130x 80 (alguns autores 14/9)
Fatores de agudizacao DRC
Depleção de volume Hipertensão acelerada ou não controlada ITU Uropatia obstrutiva superposta Nefrotoxicidade por medicamentos (aines, ATB, Ieca) Radiocontraste Reativação da doença original
Como e a dieta no paciente com DRC?
Não diabéticos: restrição proteica
Diabéticos: destroços moderada
Obs: dislipidemia acelera evol DRC !
Importante causa de DRC na infância :
Refluxo vesicoureteral
Outras causas de DRC, mas menos comuns
Nefrite lupica Nefrites intersticiais crônicas NTA com lesão permanente Nefropatia isquêmico Nefropatia do HIV Anomalias renais congênitas Ateroembolismo Mieloma múltiplo Cá renal Granulomatose de wegener
Pq num paciente com DRC LEVE pode haver creatininemia normal, sem hipervol ou alterações eletrolíticas ?
Está ocorrendo hiperfiltracao. Processo adaptativo frente a uma injúria renal
(Os néfrons remanescentes trabalhadoras compensar. Inicialmente é benéfico )
Mecanismos fisiopatológicos da síndrome urêmica
▪️acúmulo de toxinas nitrogenadas dializáveis
▪️acum de peptídeos (moléculas de peso médio )
▪️retenção de líquido (hipervol, HAS, hiponatremia dilucional)
▪️retenção eletrolitos (Na P, magnésio)
Retenção de ácido úrico, homocisteina
▪️acidose metabólica
Inflam sistêmica/ aterosclerose acelerada
▪️def epo
▪️def calcitriol
▪️hiperpara secundario ou terciário
Quais as TOXINAS nitrogenadas dialisaveis relacionadas a síndrome urêmica ?
Ureia em níveis elevados
Compostos guanidinicos( ácido guanidinosuccinico)
Compostos aromáticos (p cresol: pior prog)
Aminas alifaticas
Políaminas (trimetilamina- hálito uremico )
Ps: a Cr é desprovida de efeito tóxico
Qual a concentração de ureia para ter efeito tóxico ?
Quais as manifestações ?
> 380 mg/dl
Anorexia, náuseas, vomitos
Sangramento
Quando começam os sinais e sintomas da síndrome urêmica ?
Não diabéticos: Ur >180
Diabéticos >140
O que é a síndrome residual?
Ocorre em pacientes em diálise
Astenia, falta de energia, distúrbios do sono e cognição, alterações psiquiátricas
Disfunção sexual
Déficits de crescimento em ccas e adol
Melhoram com o transplante
Quais manifestações da síndrome urêmica que Respondem a diálise ?
▪️hidroeletrolitico: hipervol, hipercalemia, hiponatremia
▪️acidobasico: acidose metabólica
▪️gastrointestinais: anorexia , náuseas, vomitos, diarreia
▪️neurológicos : encefalopatia, neuropatia periférica
▪️HAS
▪️sintomas cardíacos (pericardite, edema pulmonar cardiogênico)
▪️sínt pulmonares e pleurais : edema pulmonar não cardiogênico, derrame pleural
▪️disfunção plaquetaria ( predisposição a hemorragia )
▪️intolerância à glicose ( R a insulina)
Manifestações da síndrome urêmica que não respondem a diálise?
Anemia
Osteodistrofia renal
Distúrbios do cálcio e fosfato (hipocalcemia, hiperfosfatemia)
Prurido cutâneo
Articulares: artrite, periartrite, tenossinovite
Aterosclerose acelerada
Dislipidemia (🔺tgl 🔻hdl)
Estados de hipercatabolismo (desnutrição proteico calórica)
Depressao imunológica (predisp a infecção )
O PTH na DRC contribui para o q na síndrome urêmica ?
Encefalopatia Cardiomiopatia Anemia Prurido Osteodistrofia renal
Função endócrina do rim
Produção de eritropoetina
CALCITRIOL (1.25 diidroxivitamina D)
O que contribui para a acidose metabólica da urêmia no paciente com DRC ?
Deficiência na produção de amônia (NH3)
Que consequencia tem o déficit na produção de óxido nitrico?
Contribui para a hipertensão arterial
Em que faixa da tfg ocorrem os sinais e sintomas da síndrome urêmica ?
Tfg<30
Quais os distúrbios hidroeletroliticos mais frequentes na síndrome urêmica ?
Acidose metabólica Hipocalcemia Hiperfosfatemia HIPERCALEMIA Hiponatremia Hipermagnesemia
Hipo: só sódio e cálcio
Causas de DRC que cursam com rins de tamanho normal ou aumentados
Doença renal policística DM amiloidose Anemia falciforme Nefropatia obstrutiva Esclerodermia Nefropatia por HIV
Paciente começa a consumir carga maior de sódio. Quais os mecanismos para compensar ?
Para aumentar a fração de excreção
SUPRESSAO do sraa
Liberação do peptídeo atrial natriuretico
Inicialmente há retenção inicial de sódio, levando a uma hipervolemia, que ativa a lib de BNP e inibe o Sraa , aumentando a FENA
Até que taxa o equilíbrio hidroeletroliticos e ácido básico se mantém intacto
> 20ml/min
Quando a retenção do sódio já se torna universal?
Qual a consequência disso?
<10ml/min
Estado hipervolêmico
Na síndrome urêmica, em relação ao balanço de sódio e água, os rins ficam incapazes de q ?
De excretar o excesso
De conserva los em situações de privação
Paciente com DRC e ingesta de Na >100 mês/dia pode causar hipérvol. Quais as consequências clínicas ?
▪️HAS ▪️edema generalizado -gravidade: mmii , bolsa escrotal -face e região periorbitaria -serosas: derrame pleural, ascite, derrame pericardico
Se a hipervolemia piorar subitamente, o que acontece ?
Edema agudo de pulmão
B3 galope
Estertoracao pulmonar
Insuficiência respiratória
O que acontece se a restrição de sal for muito intensa ?
Que nefropatia ocorre isso?
Balanço negativo do sódio e evol pra hipovol
Obs: nefropatia perdedora de sal ( por nefropatias tubulointersticiais crônicas) ocorre esse mec
Tto da retenção de sódio?
ULTRAFILTRACAO
Retirada de sódio e água (fluido isotônico ) na diálise
Quanto de água uma pessoa com tfg <10, o que acontece se o paciente fizer consumo de 2-3L de água?
Retenção de água livre- hiponatremia dilucional
Quando ocorre retenção do potássio na DRC ?
Que relação tem o débito urinário com isso?
Tfg<5-10 (estágio V)
Qto 🔻 débito (oligúria ) maior a retenção de potássio
Pq os pacientes demoram a começar a reter potássio?
Mecanismos de compensação
▪️🔺FE K estimulada pela HIPERCALEMIA e pelo sraa
▪️perda fecal de potássio através da excreção de K pelo cólon (por isso que não é bom ter constipação )
Como a uremia inibe a entrada de K nas cels ?
Que implicação isso tem?
Diminui a atividade da bolha N k atpase
Por isso que o pct uremico não tolera uma carga aguda de potássio
Quais as condições que promovem liberação de potássio das células acarretando hipercalemia grave ?
Estados hipercatabolicos: infecção Cirurgia Trauma Acidose metabólica Uso de beta bloqueadores
Que grupo possui maior propensão a HIPERCALEMIA mesmo em estágios iniciais da nefropatia ?
DM COM HIPOALDO HIPORRENINEMICO (disfunção da arteríola aferente com diminuição da secreção de renina)
A partir de que taxa de filtração a produção de amônia começa a cair?
Que implicância isso tem (distúrbio ácido básico)
Tfg <20
Prejudica a eliminação renal de H+ ( ele é eliminado junto com a amônia na forma de amonio )
Isso predispõe a acidose metabólica hipercloremica
O que a acidose metabólica crônica pode promover no osso?
Desmineralização óssea ( o h+ é tamponado no osso em troca de liberação de cálcio e fosfato )
Qual a diferença do edema pulmonar cardiogênico para o não cardiogênico?
Cardiogênico: congestão pulmonar -aumento da pressão venocapilar
Não cardiogênico: pelo aumento da permeabilidade capilar (é o pulmão urêmico)
Quais as consequências do edema pulmonar crônico ?
Aumento do trabalho respiratório (pulmão pesado )
Distúrbio na troca gasosa (V/q) - predispõe a hipoxia
Que alterações pulmonares importantes não respondem a diálise ?
Que exame de imagem é bom para o diagnóstico de um deles ? (2º)
▪️disfunção da musculatura respiratória pela miopatia uremica
▪️calcificação do parenquima pulmonar
(Decorrente do hiperpara secundario e do 🔺do produto cálcio fosfato ) (pode levar a uma pneumopatia restritiva prog)
- TC DE TÓRAX DE ALTA RESOL
O derrame pleural da síndrome urêmica e transudato ou exsudato ?
Exsudato
Como DIFERENCIAR o derrame da síndrome urêmica de derrames de infecção ?
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL
▪️aspecto hemorrágico (mas na maioria é amarelo citrino
▪️glicose normal
▪️ph >7.30
▪️leucócitos e prot não tão elevados quanto na infecciosa
BACTERIOSCOPIA PELO GRAM E ZIEHL NEELSEN
CULTURA DO LÍQUIDO PLEURAL
DOSAGEM ADA
CASOS duvidoso : biópsia pleural
Quais os principais distúrbios de homeostasia no paciente uremico?
Inibição de todas as funções plaquetarias
Inibição do fator de von willenbrand
Prolongamento do tempo de sangramento cutâneo
(TS> 5’)
Prova de laço positiva - fragilidade capilar
Predisposição a trombose e a sangramentos !!!!
Quais etiologias de doença renal estão ligadas à maior predisp a trombose ?
Síndrome nefrotica
Glomerulopatias com perda de anticoagulantes na urina
Qual anticoagulante de escolha na DRC avançada ?
Heparina não fracionada
Como pode ser controlado o distúrbio de hemostasia da síndrome urêmica?
Como pode ser tratado definitivamente ?
1) DESMOPRESSINA (análogo do adh) que induz a liberação do fator de von willenbrand X
Quadros graves: reposicao de creoprecipitado
2) diálise
Quais os distúrbios endócrinos metabólicos da síndrome urêmica ?
1) intolerância à glicose
2) pseudodiabetes urêmico
3) hipogonadismo (infertilidade, disf sexual , atraso ou ausência de maturação sexual)
Como se explica os mecanismos de intolerância a glicose e pseudodiavetes urêmica?
Como vai tá a glicemia nesses casos ?
Tfg <50
Resistência periférica a insulinas (POS RECEPTOR ) ~toxinas urêmica dialisaveis
Disfunção da cels beta da ilhota pancreática
- hiperpara secundari
- aumento do Cá citossolico
2) Hipergkicemia
O que é laboratorialmente
1) intolerância à glicose ?
2) diabetes ?
1) glicemia pos Prandial de 2h >140mg/dl
2) glicemia de jejum >125 ou
Pos prendiam de 2h > 200
Quando começa a reduzir a depuração da insulina plasmática na DRC ?
Que implicação isso tem quanto aos medicamentos do diabético?
Tfg <40
Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes (sulfonilureias) podem apresentar hipoglicemia
Quadros reumatológicos: o que o paciente com DRC pode apresentar ?
Monoartrite
Oligoartrite
Periartrite
Tenossinovite
Monoartrite: depósito de cristais e artrite séptica
Pp causas de DRC NA INFÂNCIA
Malformações trato urinário (rins hipoplasicos/displasicos)
Doenças glomerulares
Dcas hereditárias (Sd alport)
