Douleur pelvienne

Question 1

Nommer 2 causes de douleur pelvienne

Answer 1

• Dysménorrhée
• Endométriose

Question 2

Quels sont les 2 types de dysménorrhée?

Answer 2

• Primaire
• Secondaire

Question 3

Définir ce qu’est la dysménorrhée primaire

Answer 3

Question 4

Définir ce qu’est la dysménorrhée secondaire

Answer 4

Question 5

Quelle est la physiopathologie de la dysménorrhée primaire?

Answer 5

Bien que tous les utérus réagissent aux effets des prostaglandines, les femmes souffrant de dysménorrhée primaire en produisent plus d’origine endométriale par rapport aux autres femmes. C’est la quantité accrue de PG F2 alpha qui cause la douleur plus intense chez elles. Ce sont les PG F2 alpha qui stimulent les contractions du myomètre et l’ischémie responsables de la douleur. En contrepartie, ce sont les prostaglandines E (PG E) qui inhibent les contractions.

F avec dysménorrhée produit +++ de PG (donc dlr ↑)

Question 6

Quelle est la physiopathologie de la dysménorrhée secondaire?

Answer 6

La dysménorrhée secondaire peut être associée à des cycles ovulatoires ou non ovulatoires.

Elle est toujours associée à une condition pathologique dont la plus fréquente est l’endométriose. Elle peut également être associée à l’adénomyose, une maladie pelvienne inflammatoire, des anomalies obstructives du tractus génital inférieur, un léiomyome ou encore un polype endométrial.

Question 7

Comment se pose le diagnostic de dysménorrhée primaire?

Answer 7

Diagnostic d’exclusion.

Il faut d’abord éliminer toutes les causes de dysménorrhée secondaire. Quoique dans un bon pourcentage de cas, nous procèderons souvent à un essai thérapeutique avant de faire une investigation élaborée si le questionnaire et l’examen physique ne nous laissent pas suspecter de pathologie secondaire. Si la patiente répond au traitement, nous n’irons pas plus loin dans l’investigation.

Question 8

Quels sont les 8 facteurs de risque orientant vers un diagnostic de dyménorrhée primaire?

Answer 8

• Symptômes qui se dévoilent très près de la ménarche
• Ménarche avant 12 ans
• Menstruations longues et abondantes
• Usage du tabac
• IMC inférieur à 20 ou supérieur à 25
• Prédisposition familiale
• Nulliparité
• Premier enfant à un âge avancé

Question 9

Nommer 7 traitements pouvant être utilisés dans le traitement de la dysménorrhée primaire

Answer 9

Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS)

• ↓ le flot et la durée des menstruations, car ↓ production de prostaglandines.
• On doit les débuter dès le début de la douleur et des menstruations et les cesser lorsque la douleur est disparue, soit en général après 2 à 3 jours.

Contraceptifs oraux combinés

• Ils agissent en rendant l’endomètre atrophique. Il produit alors moins de prostaglandines.

Tous ces contraceptifs hormonaux combinés peuvent être utilisés en cyclique ou en continu

Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel (Mirena, Jaydess, Kyleena)

Il agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines.

Injection de Medroxy progestérone acétate (Dépo-provera)

Il agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines.

Agonistes de la GnRH (Depot Lupron)

Androgènes (Danazol)

Médecine alternative

Vitamine E, B, magnésium, huile de poisson, acupuncture, exercice, chaleur locale. Ils ont tous démontré leur efficacité, mais dans de petites études non randomisées.

Question 10

Quelles sont les 2 catégories d’AINS utilisées dans le traitement de la dyménorrhée primaire?

Answer 10

Dérivés de l’acide propionique

⇒

• Ibuprofène (Motrin®, Advil®)
• Naproxen (Naprosyn®)
• Ketoprofène ( Orudis®)

Dérivés des fenamates

⇒

• Ils compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi la synthèse des prostaglandines.
• Acide méfénamique (Ponstan®)
• Meclofenamate
• Acide flufenamique. Ils compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi

la synthèse des prostaglandines.

Question 11

Quels sont les effets secondaires des AINS?

Answer 11

• Vision embrouillée
• Céphalée
• Étourdissement
• Inconfort gastro-intestinal.

⇒

Ils sont contre-indiqués chez les patientes avec antécédents d’ulcère gastrique ou avec intolérance à l’aspirine.

* Rares, mais possibles *

Question 12

Quelle est la prise en charge d’une dysménorrhée suite à un échec au traitement médical?

Answer 12

1) Se requestionner sur notre diagnostic initial et rechercher une cause secondaire à la dysménorrhée.
2) Compléter l’investigation par une échographie, parfois une IRM pelvienne pour orienter le diagnostic.
3) Une investigation urologique, digestive et musculo-squelettique est recommandée en complément avec la laparoscopie diagnostique si cette dernière est indiquée.
4) Si on ne trouve rien et que la douleur est très incapacitante, on peut parfois se rendre jusqu’à une laparoscopie diagnostique, qui pourra souvent avoir l’avantage de procéder à un traitement de l’endométriose en même temps que de faire le diagnostic.
5) Le traitement se fera en conséquence de nos trouvailles.

Question 13

Quels sont les 8 diagnostics différentiels de la douleur pelvienne?

Answer 13

- Maladie inflammatoire pelvienne

- Endométriose​

• Grossesse ectopique
• Avortement inévitable ou incomplet
• Masse pelvienne compliquée (rupture, saignement, torsion, infection)
• Cystite interstitielle
• Côlon irritable
• Syndrome myofascial
• Douleur neurologique

Question 14

Qu’est-ce que l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?

Answer 14

L’atteinte inflammatoire pelvienne est une infection des voies génitales supérieures féminines (endomètre, trompes de Fallope, péritoine pelvien ou structures contiguës).

Il faut toujours suspecter cette condition chez les femmes avec une douleur abdominale basse

Question 15

Quelles sont les modalités utilisées dans l’investigation d’une PID (8)?

Answer 15

1) Examen abdominal et gynécologique complet
2) Prélèvements PCR de l’endocol pour la chlamydia et la gonorrhée (+/- Herpès)
3) Culture vaginale
4) β-hCG
5) Formule sanguine complète
6) Vitesse de sédimentation
7) Protéine C-réactive
8) Échographie pelvienne

Question 16

Quels sont les critères diagnostics d’une PID?

Answer 16

Afin d’en faire le diagnostic

⇒

1 critère minimal ET 1 critère supplémentaire

OU

Au moins 1 critère définitif.

Question 17

Comment se fait la prévention de la PID?

Answer 17

L’utilisation du condom de même que le dépistage des ITS et un traitement précoce de celles-ci sont recommandés.

Question 18

Quelles sont les complications liées à la PID?

Answer 18

• Infertilité
• Grossesse ectopique (8%)
• Douleur pelvienne chronique (20%).

* Risque présent après un seul épidsode. Le taux de complication augmente avec le nombre d’épisodes d’atteinte inflammatoire pelvienne. *

Question 19

Quel est le traitement de la PID?

Answer 19

• ATB = métronidazole + ceftriaxone + doxycycline
• Pte non hospitalisée : suivi clinique après 48 hrs
• Si stérilet… le laisser en place, mais si pas amélioration > 48 hrs = retrait

Il est important de mentionner à la patiente de s’abstenir d’avoir des relations sexuelles jusqu’à 7 jours après son traitement ou jusqu’à la fin d’un traitement à doses multiples ET jusqu’à la résolution des symptômes.

Il est primordial de traiter les partenaires de la patiente.

Question 20

Quels sont les critères d’hospitalisation lors d’une PID?

Answer 20

Question 21

Définir ce qu’est l’endométriose

Answer 21

mx bénigne, présence de tissu endométrial hors du site habituel (cavité interne utérus)
- maladie hormono-dépendante, donc survient en âge de reproduction

Question 22

Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de l’endométriose?

Answer 22

• Touche jusqu’à22% des femmes asymptomatiques.
• Parmi les femmes qui consultent pour infertilité, on retrouvera une proportion de 20 à 50% d’entre elles qui souffriront d’endométriose à divers degrés.
• Cette proportion sera de 40 à 80% chez les femmes aux prises avec de la douleur pelvienne.

Question 23

Où le tissu endométrial ectopique se localise-t-il?

Answer 23

- Péritoine pelvien

- Au niveau des ovaires (endroit le plus fréquent)

- Septum recto-vaginal

- Uretères

- Vessie

• Péricarde
• Plèvre
• Cicatrices abdominales ou vulvo-vaginales.

Question 24

Quelles sont les 5 théories expliquant l’étiologie de l’endométriose?

Answer 24

1. Menstruations rétrogrades (sang refoule vers trompes, tombe dans
   cavité abdo)
2. Dissémination lymphatique et vasculaire
3. Métaplasie coelomique (cellules péritoine se transforment)
4. Théorie d’induction
5. Transplantation directe (lors césarienne ou laparoscopie)

Question 25

Quelles sont les 4 sources d’oestrogènes?

Answer 25

• Oestrogènes ovariens
• Aromatisation des androgènes surrénaliens
• Oestrogènes des tissus périphériques
• Production intracrine d’oestrogènes par les lésions d’endométriose

Question 26

Quels sont les effets de la progestérone en endométriose?

Answer 26

La progestérone, en général, antagonise les effets des oestrogènes.

On le remarque en grossesse durant laquelle les taux sériques de progestérone sont élevés. Les patientes symptomatiques d’endométriose avant la grossesse sont soulagées pendant cette période. De même que le contrôle des symptômes de douleur par des médicaments progestatifs comme les contraceptifs oraux combinés et les dispositifs intra-utérins avec progestatif.

Question 27

Quels sont les effets d’un dysfonctionnement du système immunitaire en endométriose?

Answer 27

Un dysfonctionnement du système immunitaire pourrait faciliter le développement d’endométriose en cas de menstruations rétrogrades.

En effet, normalement le sang menstruel et l’endomètre qui refoule par les trompes dans la cavité péritonéale sont habituellement détruits par les macrophages, les « Natural Killer Cells » (NK) et les lymphocytes. En cas de déficit immunitaire, au lieu d’éliminer les cellules d’endométriose, les macrophages vont plutôt sécréter des facteurs de croissance et des cytokines qui vont stimuler la prolifération d’endomètre ectopique et inhiber la fonction normale des macrophages.

Question 28

Nommer 4 facteurs de risque de développer l’endométriose

Answer 28

Tendance familiale

Mutations génétiques et polymorphisme

⇒

Deux gènes sont suspectés d’agir dans la genèse de l’endométriose: le EMX2 et le PTEN.

Défaut anatomique

L’obstruction du tractus génital inférieur, comme dans l’hymen imperforé, un septum vaginal transverse ou une corne utérine non communicante, augmente le risque de développer de l’endométriose en raison de l’augmentation des menstruations rétrogrades.

Toxines environnementales

Les tetrachlorodibenzo-dioxines (TCDD) qui se trouvent dans les déchets industriels, qui contaminent la nourriture, stimulent la production d’endométriose.

Question 29

Nommer 8 symptômes associés à l’endométriose

Answer 29

a. Asymptomatique
b. Dlr pelvienne (cyclique ou continue)
c. Dysménorrhée (dlr 24-48 hrs avant règles)
d. Dyspareunie (dlr profonde, tension sur lig utéro-sacré)
e. Dysurie (endométriose vésicale)
f. Dyschésie (dlr à défécation, chronique ou cyclique)
g. Infertilité (souvent stades + avancés, interfère avec captation ovule, motilité tubaire et
implantation en raison des adhérences)
h. Dlr pelvienne chronique (corrélation dlr / sévérité mx)

Question 30

Quelles sont les modalités utilisées dans l’investigation de l’endométriose?

Answer 30

1) Un questionnaire complet incluant les antécédents personnels et familiaux, l’histoire gynécologique et la revue des systèmes complète, devra être effectué afin de bien orienter nos examens diagnostiques.
2) L’examen physique peut parfois nous mettre sur la piste lors de l’examen au toucher rectovaginal qui peut révéler des nodules et de la douleur aux ligaments utéro-sacrés. On peut aussi palper une masse annexielle mobile ou adhérente, un utérus retroversé fixe et douloureux, ou encore un cul-de-sac postérieur induré et douloureux. L’inspection visuelle et l’examen au spéculum vont rarement nous orienter sur le diagnostic.
3) La mesure du taux de CA-125 (Cancer Antigen 125) a une corrélation positive avec la sévérité de l’endométriose. Elle est assez spécifique à 90%, mais peu sensible pour détecter la maladie peu avancée avec 28%. C’est une glycoprotéine qui se retrouve dans l’épithélium des trompes de Fallope, l’endomètre, l’endocol, la plèvre et le péritoine. Son rôle clinique est controversé et sera utile surtout dans les stades 3 et 4. Elle ne signe pas le diagnostic, car elle peut être augmentée dans plusieurs autres conditions (fibrome, grossesse, tumeur épithéliale de l’ovaire).
4) L’échographie pelvienne trans-abdominale, mais surtout trans-vaginale, peut identifier de l’endométriose ovarienne avec une sensibilité de 64-90% et une spécificité de 22-100% selon les études.

L’image échographique de l’endométriome correspondra à un kyste liquidien en aspect de verre dépoli avec parfois un septum épais et des parois épaissies. Le Doppler montrera un flot sanguin en périphérie du kyste et non à l’intérieur de celui-ci.

Bien que très utile et évocatrice du diagnostic, l’échographie à elle seule ne pose pas le diagnostic officiellement.

5) La résonance magnétique (IRM) pourra nous démontrer des nodules hyperdenses dans les zones typiquement touchées par l’endométriose comme le cul-de-sac postérieur et les ovaires. Bien que les images soient assez claires pour porter le diagnostic, on ne peut poser officiellement le diagnostic avec cet examen.

6) La laparoscopie diagnostique est la méthode de choix pour porter le diagnostic de façon certaine et officielle. Elle nous permet également de déterminer le stade de la maladie.

*

* Le diagnostic ne requiert pas la confirmation histologique de l’endométriose en pathologie. Par contre, si l’on achemine du tissu prélevé lors de la laparoscopie, le pathologiste identifiera des glandes et du stroma endométrial. *

Question 31

Décrire les lésions visibles à la laparoscopie disgnostique d’une endométriose

Answer 31

Endométriome : lésion kystique ovarienne contenant tissu endométrial, « kyste chocolaté »

Question 32

Comment se fait la classification de l’endométriose?

Answer 32

Lors de la laparoscopie, on identifie les lésions d’endométriose et les adhérences pelviennes, puis on reporte nos trouvailles dans le tableau qui accorde des points aux différentes lésions.

On en fait le total et arrive ainsi à un stade variant de 1 à 4. Un stade 4 étant le plus sévère.

Question 33

Comment l’endométriose entraîne-t-elle l’infetilité?

Answer 33

L’endométriose interfère avec la captation de l’ovule, la motilité tubaire et l’implantation de l’embryon.

Même si l’endométriose est à un stade léger, elle peut tout de même interférer avec la fertilité. les patientes porteuses d’endométriose stade 1 et 2 traitées avaient deux fois plus de chances de grossesse dans l’année qui suit le traitement comparativement au groupe n’ayant pas été traité.

Les femmes infertiles ont souvent des stades plus avancés d’endométriose et cela se conçoit bien, puisque dans les stades 3 et 4, l’architecture ovarienne et tubaire est perturbée

L’endométriose perturbe la folliculogénèse et ces femmes ont moins d’ovocytes. Même en fertilisation in vitro, on note beaucoup plus d’arrêt de progression de grossesse chez les patientes porteuses d’endométriose de stade 3 et 4. On recommande parfois de traiter l’endométriose chirurgicalement avant de procéder à la FIV, par contre, dans plusieurs cas, on s’abstiendra de faire un tel traitement initialement de peur de réduire la réserve ovarienne, car en procédant à une kystectomie, on partira inévitablement avec du stroma ovarien et donc une partie des follicules.

L’endométriose entraîne aussi un défaut d’implantation de l’embryon dans l’endomètre. Un déficit en alpha 5 beta 3 interne dans l’endomètre péri-implantatoire a été démontré et pourrait être associé à une moins bonne réceptivité de l’endomètre. Selon certaines études, il est aussi possible que les macrophages des femmes avec endométriose détruisent les spermatozoïdes. De plus, la liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide est aussi affectée.

Question 34

De quoi dépend le choix du traitement de l’endométriose?

Answer 34

Le choix du traitement dépendra de plusieurs facteurs dont la sévérité des symptômes, leur impact sur la qualité de vie et surtout du désir de grossesse éventuel.

En général, on commencera le traitement par une approche peu interventionniste, mais la clé du succès est de faire participer la patiente au choix de son traitement en lui exposant les avantages et les inconvénients de chaque méthode appropriée pour elle.

Dans un contexte d’infertilité et de désir de grossesse, on sera plus interventionniste.

Question 35

Nommer 9 traitements disponibles pour l’endométriose

Answer 35

1) Anti-inflammatoires non stéroïdients

⇒

Il s’agit d’un traitement de première ligne de la douleur pelvienne et la dysménorrhée qu’on peut utiliser avant même la confirmation du diagnostic d’endométriose.

2) Contraceptifs hormonaux combinés (CO, anneau contraceptif, timbre contraceptif)

⇒

• De multiples évidences observationnelles supportent leur rôle dans le traitement de la douleur liée à l’endométriose. Ils agissent en inhibant la sécrétion de gonadotrophines (FSH-LH). Ils diminuent le flot menstruel, décidualisent les implants d’endométriose et suppriment l’ovulation. Ils contribuent à diminuer la production de prostaglandines par l’endomètre.
• On peut les utiliser de façon cyclique ou en utilisation prolongée ou continue. Les monophasiques ou les triphasiques sont efficaces. Tous les dosages en oestrogènes ont démontré leur efficacité.

3) Progestatifs

⇒

Les progestatifs antagonisent l’effet des oestrogènes sur l’endomètre en causant une décidualisation et une atrophie. Ils contribuent à diminuer la production de prostaglandines par l’endomètre.

4) SPRM (selective progesterone receptor modulator)

⇒

La Mifepristone (RU 486) a une activité anti-progestative et diminue la douleur et les lésions de façon significative lorsque comparée à un placebo.

5) Androgènes

⇒

Le Cyclomen (Danazol) est un androgène synthétique dérivé de la testostérone. Il supprime le pic de LH à mi-cycle et crée un état d’anovulation. Il occupe les récepteurs de la SHBG et augmente par le fait même la testostérone libre. Il se lie aux récepteurs androgéniques et progestatifs. Il crée un environnement hypoestrogénique et hyperandrogénique qui occasionne l’atrophie des implants d’endométriose.

Cependant à la dose efficace de 600 à 800 mg par jour, les effets androgéniques sont très présents et en font une molécule très peu utilisée de nos jours.

6) Angonistes de la GnRH (Lupron Depot)

⇒

Lorsque l’agoniste de la GnRH est donné en continu plutôt que de façon pulsatile, il agit en désensibilisant l’hypophyse, ce qui entraîne un arrêt de production de stéroïdes ovariens. L’état hypoestrogénique ainsi créé rend la femme en pseudo-ménopause et fait régresser les implants d’endométrios.

Son efficacité est très élevée (93%) pour diminuer les douleurs et réduire les lésions d’endométriose lorsqu’utilisée pour une période de 3 à 6 mois. Il s’agit d’une injection intra-musculaire de 3,75 mg par mois.

On doit impérativement ajouter une hormonothérapie de remplacement afin d’éviter l’ostéoporose qui s’installerait rapidement et de façon irréversible sans hormones ajoutées. En général, on utilise le Norlutate à 5 mg per os die dès la première injection de Depot Lupron. Il est à noter qu’à cette dose, l’effet de l’agoniste n’est pas contrée et la médication demeure efficace.

7) Antagoniste de la GnRH (Orilissa)

⇒

Elagolix 150 mg per os BID. Agit comme l’agoniste de la GnRH. Peut causer les mêmes effets secondaires. Nouvellement sur le marché depuis novembre 2018. Donc encore peu d’expérience clinique à ce jour.

8) Inhibiteur de l’aromatase (Femara)

⇒

Bien que peu utilisé dans ce contexte en clinique, son mécanisme d’action est tout à fait compatible avec une réduction des lésions d’endométriose et de la douleur associée.

L’endomètre produit de l’aromatase, l’enzyme responsable de la synthèse des oestrogènes. De plus, l’endomètre produit localement des oestrogènes via l’aromatisation des androgènes circulants. L’inhibiteur de l’aromatase agira donc sur ces deux tableaux et réduira les lésions d’endométriose.

Il faut toutefois être prudent dans son utilisation puisque, comme les agonistes de la GnRH, il causera une réduction de la masse osseuse à long terme

9) Approche chirurgicale

Question 36

Quelles sont les approches chirurgicales utilisées dans le traitement de l’endométriose?

Answer 36

Fulguration ou excision des lésions d’endométriose et libération des adhérences par laparoscopie

⇒

Le traitement a démontré une bonne efficacité pour réduire la douleur soit 63% versus 23% pour le groupe non traité.

Cependant, on notera une récidive chez 74% des patientes à 6 ans.

Ablation des lésions

⇒

Ne semble pas influencer le résultat, que ce soit le laser, l’électrocoagulation ou la résection des lésions. La lyse d’adhérences contribue à diminuer la douleur en restaurant l’anatomie.

Résection d’endométriome par kystectomie

⇒

Donne une meilleure réduction de la douleur (53%) par rapport à l’aspiration du kyste et la coagulation de la paroi du kyste (10%) et aussi un meilleur taux de grossesse (67% vers 24%). Il y a tout de même 15 % de récidive de l’endométriome à 2 ans.

Neurectomie pré-sacrée

⇒

Consiste à sectionner les nerfs pré-sacrés par laparoscopie. Est utile pour diminuer la douleur centrale causée par l’endométriose, mais peu utile lorsque la douleur est latéralisée.

Cette technique diminuera davantage la douleur lorsqu’elle est associée à l’excision de lésions comparativement à l’excision seule (86% versus 57%). Toutefois, elle n’est pas offerte en première ligne du traitement chirurgical. Souvent, elle est faite dans un contexte de symptômes récidivants.

_** L’approche laparoscopie devrait toujours être favorisée parce que moins morbide et qu’elle cause moins d’adhérences. **_

Question 37

Quelle est la prise en charge de la patiente avec endométriose lorsque tous les traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs ont échoués?

Answer 37

Si la patiente renonce à sa fertilité, on peut se résoudre à un traitement définitif avec une hystérectomie et une salpingo-ovariectomie bilatérale.

C’est évidemment un traitement définitif et il est le plus efficace, mais comporte son lot d’inconvénients avec les risques chirurgicaux et la nécessité de prendre une hormonothérapie de remplacement afin d’éviter les conséquences d’une ménopause précoce, d’ostéoporose et de dysfonction sexuelle.

Il est très important dans ces cas de ne pas faire qu’une hystérectomie seule, car il y a alors 6 fois plus de risque d’avoir une douleur pelvienne récidivante et 8 fois plus de risque d’avoir besoin d’une chirurgie subséquente par rapport à une patiente ayant eu une SOB (salpingo-ovariectomie bilatérale)dès le départ. Avec une hystérectomie totale et une salpingo-ovariectomie initiale, 10% auront tout de même encore de la douleur et 3,7% auront besoin d’être réopérées.