Douleur abdomino-pelvienne d'origine gynéco-urinaire

Question 1

Définition de dysménorrhée primaire

Answer 1

Douleur menstruelle assez sévère pour altérer le fonctionnement mais qui n’est pas pathologique

Question 2

Quels sont les FDR de la dysménorrhée primaire?

Answer 2

Obésité
Tabac
Adolescence
Faible réseau social
Relation intime stressante
Troubles de l’humeur

Question 3

Physiopathologie de la dysménorrhée primaire selon 4 éléments de réponse? (OBJ 5.5.2)

Answer 3

1- Sécrétion de prostaglandine durant la phase lutéale : sécrétée par le corps jaune pour avoir un endomètre sécrétoire

2- Retrait de la progestérone pour le début des menstruations : prostaglandine libérée des lysosomes suite au retrait de la progestérone -> ce qui cause un débalancement PGE2 ou PGF2 alpha

3- Myocontraction : PGF2 alpha induit la contraction du myomètre + une vasoconstriction des vaisseaux

4- Ischémie par diminution du flux sanguin ce qui cause de la douleur

Question 4

Quels sont les symptômes de dysménorrhée primaire?

Answer 4

Douleur sus-pubienne crampiforme, quelques heures ou au moment des menstruations
Irradiation bas du dos, entre les cuisses
Nausées, vomissements
Diarrhée
Fatigue
Céphalée
Apparait plusieurs mois après la ménarche

Question 5

Explique moi l’algorithme de prise en charge de la dysménorrhée primaire?

Answer 5

On commence par recommander l’activité physique régulière, les AINS et les coussins chauffants.

Si contraception souhaitée ou AINS C-I : on peut donner un contraceptif oral.
Si la contraception n’est pas souhaitée ou que les hormones sont C-I : traitement complémentaire et non conventionnel

Si tout cela ne fonctionne pas, on évalue la patiente pour éliminer les causes sous-jacentes potentielles de dysménorrhée : revoir les ATCD, examen physique dirigé, écho pelvienne, possibles IRM et laparoscopie.

Dx maintenu de dysménorrhée primaire et sx encore présents, on fait ablation du n. utérin ou neurectomie présacrée si on veut être fertile. On fait ablation de l’endomètre ou hystérectomie si fertilité non souhaitée.

Question 6

Quel est le mécanisme d’action des AINS dans le contexte de la dysménorrhée primaire? (OBJ 13.2)

Answer 6

Inhibition de l’enzyme COX, donc inhibition synthèse de prostaglandine, donc moins de contraction utérine, donc moins d’ischémie, donc moins de douleur.

Question 7

Quel est le mécanisme d’action des COC dans le contexte de la dysménorrhée primaire? (OBJ 13.3)

Answer 7

1) Empêche l’ovulation, donc diminue la progestérone, donc baisse sécrétion de prostaglandine
2) Empêche la croissance endométriale, ce qui entraine une atrophie endométriale, ce qui diminue le sang menstruel et la production de prostaglandine en prémenstruel

RÉSULTAT : pression intra utérine diminuée et crampes menstruelles diminuées

Question 8

Quelles sont les étiologies principales de dysménorrhée secondaire?

Answer 8

Endométriose
Adénomyose utérine
Obstruction du tractus génital
Autres (moins importants) : PID, Sténose du col utérin, Anomalies congénitales, Fibroléiomyome, Stérilet de cuivre, Polypes endométriaux

Question 9

Discuter de l’épidémiologie de l’endométriose.

Answer 9

5-10% des femmes en âge de procréer
Cause gynécologique la plus fréquente

Question 10

Facteurs de risques et facteurs protecteurs de l’endométriose?

Answer 10

FDR : Héritabilité, Nulliparité, Sous-fertilité, Intervalles prolongés entre les grossesses, Anomalies anatomiques du tractus reproductif

Facteurs protecteurs : multiparité, règles prolongée ou irrégulière, COC/allaitement, Exercice physique

Question 11

Étiologies de l’endométriose

Answer 11

Inconnu mais les points suivants sont des hypothèses

1) Menstruations rétrogrades
-Du sang voyage à reculons vers les trompes avec fragments viables d’endomètre (lors de la desquamation) à Implantation des cellules et croissance
Aggravé par certains FDRs comme Nulliparité + Lésion obstructives + Menstruations abondantes
-Mais : n’explique pas comment ça se rend parfois au cerveau, poumons, etc. ET pourquoi toutes les femmes avec des menstruations rétrogrades n’ont pas l’endométriose.

2) Altération immunitaire
-N : activation de l’immunité avec © NK (et LB) qui détruisent le tissu ectopique.
-Dans l’endométriose : l’immunité est compromise et elle permet la proliféraiton et croissance du tissu (↓ capacité à reconnaitre et éliminer les cellules endométriales transplantées).
-ALORS, explique pourquoi la majorité des femmes ont des menstruations rétrogrades mais que seulement quelques-unes ont de l’endométriose

3) Transport hématogène/lymphatique des cellules endométriales
-Expliquerait les sites éloignés et inhabituels de l’endométriose (ex : cerveau, poumons…)

4) Métaplasie de l’épithélium cœlomique (tissue embryonnaire)
-Métaplasie : Transformation d’un tissu normal en un autre tissu anormal
Métaplasie de l’épithélium cœlomique (tissu embryonnaire du système mullerien)sous l’effet de l’oestrogène après la puberté mène à une implantation et prolifération dans la cavité péritonéale

5) Implantation directe
-Transplantation de (c) endométriales après acte chx (une césarienne p.ex.)

Question 12

Pathophysiologie de l’endométriose

Answer 12

Tissu ectopique : processus inflammatoire chronique dépendant des oestrogènes
-oestrogène favorise la croissance des cellules
-cytokines + PG donne douleur et infertilité

Cela fait un cercle vicieux

Question 13

Quelle est la présentation clinique de l’endométriose?

Answer 13

Souvent Asx
Triade : dyspareunie, dysménorrhée, infertilité
SUA
Dyschésie
Dysurie
Inconfort abdo
Caractéristiques : dysménorrhée ne répondant pas au AINS et se produisant en dehors des menstruations

Question 14

Quels sont les examens paracliniques à faire si on suspecte de l’endométriose?

Answer 14

1ère ligne : écho pelvienne
GOLD STANDARD : laparoscopie

Question 15

Quel est le GOLD STANDARD pour le dx de l’endométriose et quel test ne devrions nous pas faire?

Answer 15

GS : laparoscopie
À ne pas faire : CA125

Question 16

Quels sont les traitements médicamenteux en ordre pour l’endométriose?

Answer 16

1- COC ou progestine seul
2- Analogues de GnRH avec hormonothérapie ou Stérilet à lévonorgestrel
3-Danazol ou inhibiteurs de l’aromatase

On traite toujours les sx en premier avec AINS/opioides

Question 17

Quelles sont les indications de traitement chirurgical pour l’endométriose?

Answer 17

1) Une douleur pelvienne avec
-répond pas/C-I au tx médicamenteux
-kyste rupturé ou torsion ovarienne
-maladie invasive sévère (intestin, vessie, uretères,
nerfs pelviens
2) Suspicion d’endométriome ovarien avec
-le dx affecte le “management”
-infertilité

Question 18

Quels sont les traitements chirurgicaux pour l’endométriose

Answer 18

Chirurgie conservative par laparoscopie
Chirurgie définitive
Chirurgie adjuvente

Question 19

Qu’est ce que l’adénomyose utérine (définition)?

Answer 19

Glandes endométriales + stroma dans le myomètre.
Diffus ou nodulaire

Question 20

Quels sont les FDR de l’adénomyose utérine?

Answer 20

Multiparité (étire les fibres du myomètre)
Âge >40-50 ans
Lésion utérine
Chirurgie utérine

Question 21

Quelle est la pathophysiologie de l’adénomyose utérine?

Answer 21

-Tissu endométrial ectopique dans myomètre, donc hypertrophie/hyperplasie du myomètre, donc élargissement utérin.

-FSH, PRL, oestrogène, progestérone stimule ce processus

-Tissu souvent immature, mais peut des fois répondre aux cycles hormonaux

Question 22

Quelle est la présentation clinique classique de l’adénomyose utérine?

Answer 22

30% n’éprouvent aucun sx

Ménorragies
Dysménorrhée
Dyspareunie
Dyschésie

Triade classique : Multiparité, ménorragies, dysménorrhée

Question 23

Que retrouvent-ont à l’examen physique d’une femme avec de l’adénomyose utérine?

Answer 23

Utérus large
Utérus sensible
Utérus mobile
Utérus molasse

Question 24

Quelles sont les investigations à faire lors d’une suspicion d’adénomyose utérine?

Answer 24

Échotransvaginale
IRM
CA125 (bof)

Question 25

Comment diagnostiquer adénomyose utérine?

Answer 25

Dx qui est clinique, MAIS dx officiel avec étude histologique suite à l’hystérectomie

Question 26

Quel sont les traitements possibles pour l’adénomyose utérine?

Answer 26

Tx conservateur avec AINS/anlgésiques cycliques, DIU à lévonorgestrel et COC, Agonistes GnRH, Danazol

Tx définitif : hystérectomie ou adénomyomectomie

Question 27

Qu’est ce que la douleur ovulatoire de Mittelschmerz?

Answer 27

Une douleur unilatérale de quelques heures à l’ovulation.

Question 28

Qu’est ce qui cause la douleur de Mittelschmerz?

Answer 28

Rupture du follicule avec saignement qui irrite le péritoine

Question 29

Quels sont les diagnostics pouvant causer de la dysménorrhée/douleur pelvienne non cyclique?

Answer 29

Tumeurs bénignes ou malignes (ovariennes, utérines)
Cystite interstitielle
Syndrome inflammatoire pelvien
Fonctionnel

Question 30

Qu’est ce que la cystite interstitielle ?

Answer 30

Maladie inflammatoire non infectieuse chronique
Il y a une modification de la muqueuse et une diminution de la capacité vésicale.

Question 31

Quels sont les FDR de la cystite infectieuse?

Answer 31

Femme
Plus de 40 ans
Tabac
Caucasien
Endométriose
SII
Dépression
Fibromyalgie
Dysfonction du plancher pelvien

Question 32

Quels sont les symptômes de la cystite interstitielle (dont la triade)

Answer 32

Triade : fréquence urinaire augmentée, douleur pelv. chronique, urgence urinaire
Nycturie
Dyspareunie
Douleur au remplissage/vidange vésical
Hypertonie du plancher pelvien

Question 33

Quelle sont les investigations à faire dans le cas d’une cystite interstitielle?

Answer 33

Cytoscopie + Études urodynamiques : on recherche de ulcères de Hunner pour le dx
Culture/Analyse d’urine

Question 34

Quels sont les traitements de la cystite interstitielle?

Answer 34

Chang HDV
Physiothérapie
Tx pharmaco
Insertion directe d’Héparine, lidocaïne, DMSO dans la vessie

Question 35

Quel est le syndrome inflammatoire pelvien (PID)?

Answer 35

Inflammation des voies génitales supérieures féminines

Question 36

Quels sont les pathogènes pouvant être en cause d’un PID? noms complets

Answer 36

Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Bactéries de la flore vaginale (escherichia coli)

Question 37

Quelle est la présentation clinique du PID?

Answer 37

Douleur à la mobilisation du col
Leucorrhée
Fièvre
Dysménorrhée secondaire

Question 38

Quels sont les critères dx du PID?

Answer 38

Il doit absolument y avoir de la douleur abdominale basse pour le dx.

+

1 parmi les suivants :
-Fièvre >38 degrés
-Pertes vaginales AN
-Dyspareunie profonde
-Dysménorrhée
-Marqueurs inflammatoires : VS, CRP

Question 39

Quel est le tx du PID?

Answer 39

On donne minimum 2 antibiotiques : cefoxitine + doxycycline
Abstinence jusqu’à la fin du tx
On traite les partenaires à risque (<60 j)
Hospitalisation si complications

Question 40

Quelles sont les complications du PID?

Answer 40

Abcès pelvien
Hydrosalpinx
Péritonite
Adhésion
Infertilité
Grossesse ectopique

Question 41

Qu’est ce que la dyspareunie fonctionnelle?

Answer 41

Une douleur aux relations sexuelles d’origine organique ou psychogénique

Question 42

Quelles sont les étiologies organiques et psychogénique de la dyspareunie fonctionnelle?

Answer 42

Psychogénique : mécanisme de défense de la femme en vertu d’une exp. sexuelles insatisfaisante dans le passé

Organiques : défaut congénital, lésion inflammatoire, cicatrices post-opératoire, atrophie vaginale, hymen non-perforé, bartholinite, endométriose, maladie inflammatoire pelvienne, cervicite, masse du cul de sac.

Question 43

Quels sont les deux types de dyspareunie fonctionnelle?

Answer 43

Primaire : coincide avec le coitarche
Secondaire : suite à une période sans douleur