Douleur abdomino-pelvienne d'origine gynéco-urinaire Flashcards
Définition de dysménorrhée primaire
Douleur menstruelle assez sévère pour altérer le fonctionnement mais qui n’est pas pathologique
Quels sont les FDR de la dysménorrhée primaire?
Obésité
Tabac
Adolescence
Faible réseau social
Relation intime stressante
Troubles de l’humeur
Physiopathologie de la dysménorrhée primaire selon 4 éléments de réponse? (OBJ 5.5.2)
1- Sécrétion de prostaglandine durant la phase lutéale : sécrétée par le corps jaune pour avoir un endomètre sécrétoire
2- Retrait de la progestérone pour le début des menstruations : prostaglandine libérée des lysosomes suite au retrait de la progestérone -> ce qui cause un débalancement PGE2 ou PGF2 alpha
3- Myocontraction : PGF2 alpha induit la contraction du myomètre + une vasoconstriction des vaisseaux
4- Ischémie par diminution du flux sanguin ce qui cause de la douleur
Quels sont les symptômes de dysménorrhée primaire?
Douleur sus-pubienne crampiforme, quelques heures ou au moment des menstruations
Irradiation bas du dos, entre les cuisses
Nausées, vomissements
Diarrhée
Fatigue
Céphalée
Apparait plusieurs mois après la ménarche
Explique moi l’algorithme de prise en charge de la dysménorrhée primaire?
On commence par recommander l’activité physique régulière, les AINS et les coussins chauffants.
Si contraception souhaitée ou AINS C-I : on peut donner un contraceptif oral.
Si la contraception n’est pas souhaitée ou que les hormones sont C-I : traitement complémentaire et non conventionnel
Si tout cela ne fonctionne pas, on évalue la patiente pour éliminer les causes sous-jacentes potentielles de dysménorrhée : revoir les ATCD, examen physique dirigé, écho pelvienne, possibles IRM et laparoscopie.
Dx maintenu de dysménorrhée primaire et sx encore présents, on fait ablation du n. utérin ou neurectomie présacrée si on veut être fertile. On fait ablation de l’endomètre ou hystérectomie si fertilité non souhaitée.
Quel est le mécanisme d’action des AINS dans le contexte de la dysménorrhée primaire? (OBJ 13.2)
Inhibition de l’enzyme COX, donc inhibition synthèse de prostaglandine, donc moins de contraction utérine, donc moins d’ischémie, donc moins de douleur.
Quel est le mécanisme d’action des COC dans le contexte de la dysménorrhée primaire? (OBJ 13.3)
1) Empêche l’ovulation, donc diminue la progestérone, donc baisse sécrétion de prostaglandine
2) Empêche la croissance endométriale, ce qui entraine une atrophie endométriale, ce qui diminue le sang menstruel et la production de prostaglandine en prémenstruel
RÉSULTAT : pression intra utérine diminuée et crampes menstruelles diminuées
Quelles sont les étiologies principales de dysménorrhée secondaire?
Endométriose
Adénomyose utérine
Obstruction du tractus génital
Autres (moins importants) : PID, Sténose du col utérin, Anomalies congénitales, Fibroléiomyome, Stérilet de cuivre, Polypes endométriaux
Discuter de l’épidémiologie de l’endométriose.
5-10% des femmes en âge de procréer
Cause gynécologique la plus fréquente
Facteurs de risques et facteurs protecteurs de l’endométriose?
FDR : Héritabilité, Nulliparité, Sous-fertilité, Intervalles prolongés entre les grossesses, Anomalies anatomiques du tractus reproductif
Facteurs protecteurs : multiparité, règles prolongée ou irrégulière, COC/allaitement, Exercice physique
Étiologies de l’endométriose
Inconnu mais les points suivants sont des hypothèses
1) Menstruations rétrogrades
-Du sang voyage à reculons vers les trompes avec fragments viables d’endomètre (lors de la desquamation) à Implantation des cellules et croissance
Aggravé par certains FDRs comme Nulliparité + Lésion obstructives + Menstruations abondantes
-Mais : n’explique pas comment ça se rend parfois au cerveau, poumons, etc. ET pourquoi toutes les femmes avec des menstruations rétrogrades n’ont pas l’endométriose.
2) Altération immunitaire
-N : activation de l’immunité avec © NK (et LB) qui détruisent le tissu ectopique.
-Dans l’endométriose : l’immunité est compromise et elle permet la proliféraiton et croissance du tissu (↓ capacité à reconnaitre et éliminer les cellules endométriales transplantées).
-ALORS, explique pourquoi la majorité des femmes ont des menstruations rétrogrades mais que seulement quelques-unes ont de l’endométriose
3) Transport hématogène/lymphatique des cellules endométriales
-Expliquerait les sites éloignés et inhabituels de l’endométriose (ex : cerveau, poumons…)
4) Métaplasie de l’épithélium cœlomique (tissue embryonnaire)
-Métaplasie : Transformation d’un tissu normal en un autre tissu anormal
Métaplasie de l’épithélium cœlomique (tissu embryonnaire du système mullerien)sous l’effet de l’oestrogène après la puberté mène à une implantation et prolifération dans la cavité péritonéale
5) Implantation directe
-Transplantation de (c) endométriales après acte chx (une césarienne p.ex.)
Pathophysiologie de l’endométriose
Tissu ectopique : processus inflammatoire chronique dépendant des oestrogènes
-oestrogène favorise la croissance des cellules
-cytokines + PG donne douleur et infertilité
Cela fait un cercle vicieux
Quelle est la présentation clinique de l’endométriose?
Souvent Asx
Triade : dyspareunie, dysménorrhée, infertilité
SUA
Dyschésie
Dysurie
Inconfort abdo
Caractéristiques : dysménorrhée ne répondant pas au AINS et se produisant en dehors des menstruations
Quels sont les examens paracliniques à faire si on suspecte de l’endométriose?
1ère ligne : écho pelvienne
GOLD STANDARD : laparoscopie
Quel est le GOLD STANDARD pour le dx de l’endométriose et quel test ne devrions nous pas faire?
GS : laparoscopie
À ne pas faire : CA125
Quels sont les traitements médicamenteux en ordre pour l’endométriose?
1- COC ou progestine seul
2- Analogues de GnRH avec hormonothérapie ou Stérilet à lévonorgestrel
3-Danazol ou inhibiteurs de l’aromatase
On traite toujours les sx en premier avec AINS/opioides
Quelles sont les indications de traitement chirurgical pour l’endométriose?
1) Une douleur pelvienne avec
-répond pas/C-I au tx médicamenteux
-kyste rupturé ou torsion ovarienne
-maladie invasive sévère (intestin, vessie, uretères,
nerfs pelviens
2) Suspicion d’endométriome ovarien avec
-le dx affecte le “management”
-infertilité
Quels sont les traitements chirurgicaux pour l’endométriose
Chirurgie conservative par laparoscopie
Chirurgie définitive
Chirurgie adjuvente
Qu’est ce que l’adénomyose utérine (définition)?
Glandes endométriales + stroma dans le myomètre.
Diffus ou nodulaire
Quels sont les FDR de l’adénomyose utérine?
Multiparité (étire les fibres du myomètre)
Âge >40-50 ans
Lésion utérine
Chirurgie utérine
Quelle est la pathophysiologie de l’adénomyose utérine?
-Tissu endométrial ectopique dans myomètre, donc hypertrophie/hyperplasie du myomètre, donc élargissement utérin.
-FSH, PRL, oestrogène, progestérone stimule ce processus
-Tissu souvent immature, mais peut des fois répondre aux cycles hormonaux
Quelle est la présentation clinique classique de l’adénomyose utérine?
30% n’éprouvent aucun sx
Ménorragies
Dysménorrhée
Dyspareunie
Dyschésie
Triade classique : Multiparité, ménorragies, dysménorrhée
Que retrouvent-ont à l’examen physique d’une femme avec de l’adénomyose utérine?
Utérus large
Utérus sensible
Utérus mobile
Utérus molasse
Quelles sont les investigations à faire lors d’une suspicion d’adénomyose utérine?
Échotransvaginale
IRM
CA125 (bof)
Comment diagnostiquer adénomyose utérine?
Dx qui est clinique, MAIS dx officiel avec étude histologique suite à l’hystérectomie
Quel sont les traitements possibles pour l’adénomyose utérine?
Tx conservateur avec AINS/anlgésiques cycliques, DIU à lévonorgestrel et COC, Agonistes GnRH, Danazol
Tx définitif : hystérectomie ou adénomyomectomie
Qu’est ce que la douleur ovulatoire de Mittelschmerz?
Une douleur unilatérale de quelques heures à l’ovulation.
Qu’est ce qui cause la douleur de Mittelschmerz?
Rupture du follicule avec saignement qui irrite le péritoine
Quels sont les diagnostics pouvant causer de la dysménorrhée/douleur pelvienne non cyclique?
Tumeurs bénignes ou malignes (ovariennes, utérines)
Cystite interstitielle
Syndrome inflammatoire pelvien
Fonctionnel
Qu’est ce que la cystite interstitielle ?
Maladie inflammatoire non infectieuse chronique
Il y a une modification de la muqueuse et une diminution de la capacité vésicale.
Quels sont les FDR de la cystite infectieuse?
Femme
Plus de 40 ans
Tabac
Caucasien
Endométriose
SII
Dépression
Fibromyalgie
Dysfonction du plancher pelvien
Quels sont les symptômes de la cystite interstitielle (dont la triade)
Triade : fréquence urinaire augmentée, douleur pelv. chronique, urgence urinaire
Nycturie
Dyspareunie
Douleur au remplissage/vidange vésical
Hypertonie du plancher pelvien
Quelle sont les investigations à faire dans le cas d’une cystite interstitielle?
Cytoscopie + Études urodynamiques : on recherche de ulcères de Hunner pour le dx
Culture/Analyse d’urine
Quels sont les traitements de la cystite interstitielle?
Chang HDV
Physiothérapie
Tx pharmaco
Insertion directe d’Héparine, lidocaïne, DMSO dans la vessie
Quel est le syndrome inflammatoire pelvien (PID)?
Inflammation des voies génitales supérieures féminines
Quels sont les pathogènes pouvant être en cause d’un PID? noms complets
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Bactéries de la flore vaginale (escherichia coli)
Quelle est la présentation clinique du PID?
Douleur à la mobilisation du col
Leucorrhée
Fièvre
Dysménorrhée secondaire
Quels sont les critères dx du PID?
Il doit absolument y avoir de la douleur abdominale basse pour le dx.
+
1 parmi les suivants :
-Fièvre >38 degrés
-Pertes vaginales AN
-Dyspareunie profonde
-Dysménorrhée
-Marqueurs inflammatoires : VS, CRP
Quel est le tx du PID?
On donne minimum 2 antibiotiques : cefoxitine + doxycycline
Abstinence jusqu’à la fin du tx
On traite les partenaires à risque (<60 j)
Hospitalisation si complications
Quelles sont les complications du PID?
Abcès pelvien
Hydrosalpinx
Péritonite
Adhésion
Infertilité
Grossesse ectopique
Qu’est ce que la dyspareunie fonctionnelle?
Une douleur aux relations sexuelles d’origine organique ou psychogénique
Quelles sont les étiologies organiques et psychogénique de la dyspareunie fonctionnelle?
Psychogénique : mécanisme de défense de la femme en vertu d’une exp. sexuelles insatisfaisante dans le passé
Organiques : défaut congénital, lésion inflammatoire, cicatrices post-opératoire, atrophie vaginale, hymen non-perforé, bartholinite, endométriose, maladie inflammatoire pelvienne, cervicite, masse du cul de sac.
Quels sont les deux types de dyspareunie fonctionnelle?
Primaire : coincide avec le coitarche
Secondaire : suite à une période sans douleur
