Douleur Flashcards
Différence entre douleur chronique et persistante
dlr chronique: notion que la dlr est là pour rester
dlr persistance: possibilité que ça diminue, plus que 3 mois,
ne change rien si elle est constante ou persistance; est plus porteur d’espoir
La douleur nociceptive
Nociceptive : Douleur qui est due à l’activation de nocicepteurs suite à un dommage
tissulaire (système nerveux sain). Peut être mécanique ou inflammatoire.
Comment la dépister ? Souvent de courte durée Facteurs atténuants et aggravants Répond aux analgésiques/AINS Douleur avec patron reproductible
la douleur neuropathiqie
Neuropathique : Douleur causée par une lésion ou une
maladie/dommage direct du système nerveux somatosensoriel
(périphérique et/ou central)
Comment la dépister ?
Historique de la lésion
Questionnaires et tests de dépistage
Symptômes : picotements, brûlure, engourdissement, décharges
électriques, fourmillement, irradiation
Signes : difficulté à reproduire des positions / mouvements malgré
amplitudes articulaires et force suffisantes
sensation d’engourdissement et de brûlure, difficile d’avoir un diagnostic;
investiguer les fct de risques dans historique de la lésion: est-ce qu’elle a porter une orthèse?
combien de tps sa main à été crase?
Lésions nerveuses périphériques
La plupart du temps « invisibles ».
Étiologies multiples
Traumatique (ex.: chute, contusion, chirurgicale, élongation, rupture, etc.),
Compressive (ex.: kyste, hernie discale, hernie inguinale, tunnel carpien, plâtre trop serré, etc.),
Infectieuse (ex. : herpes, zona, etc.),
Métabolique (ex. : diabète, etc.),
Psychosomatique (rare, nécessite un avis expert en psychologie).
Peuvent mener à divers syndromes de douleurs neuropathiques (DN) via divers changements
périphériques et centraux . Les DN peuvent être spontanées (névralgie) et/ou évoquées par un
stimulus non douloureux (allodynie).
Ces syndromes de DN sont caractérisés par une combinaison de symptômes positifs
(hyperalgésie, allodynie) et de symptômes négatifs (hypoesthésie,
Les patients avec différents syndromes de DN peuvent présenter des symptômes semblables.
Les patients avec un même syndrome de DN peuvent présenter des symptômes différents
les fibres nerveuses envoie des info de dlr, le profil clinique est variable
Quels symptômes (indices) caractérisent les douleurs neuropathiques?
✓Picotements ✓Brûlure ✓Engourdissement ✓Décharges électriques ✓Fourmillement ✓Irradiation
Un seul symptôme ne suffit pas.
Il faut corréler avec les signes évalués par le thérapeute.
Caractéristiques de la douleur nocipplastique
Nociplastique: Douleur impliquant un changement dans l’activation du cerveau.
des circuits au niveau du SNC qui induisent ou maintiennent une dlr
dlr fantôme a une composante neuropathique et nociceptive
Comment la dépister ?
Atteintes étendues ou disproportionnées
(pas associée à un territoire nerveux spécifique)
Médicaments utilisés pour soulager les douleurs nociceptives
et neuropathiques peu efficaces
Douleurs persistantes
❑La douleur est le motif de consultation médicale le plus fréquent. Elle représente 78% des admissions aux urgences
❑Un Canadien sur cinq souffre de douleurs chroniques
❑Accès limité à des services appropriés en gestion de la douleur constitue un facteur de risque de chronicité
❑Plus de 40% des personnes qui vivent avec de la douleur chronique qui bénéficient de soins de routine ne sont pas soulagées adéquatement. un soulagement cliniquement significatif devrait être de 20% de moins sur EVA
❑Qualité de vie moindre que celle des personnes vivant avec une maladie pulmonaire chronique ou cardiaque
❑Taux de suicide deux fois plus élevé chez les personnes souffrant de douleur chronique
❑Perturbation du travail et incapacités
❑Environ 71% des individus présentant une douleur chronique indiquaient être limités dans au moins quelques-unes de leurs occupations. (
❑Le tiers des personnes touchées par la douleur chronique ont de la difficulté ou sont incapables de maintenir un mode de vie indépendant et signifiant
Contexte sociétal de la douleur
-Il faut viser l’élimination de la douleur, il est
impensable de la tolérer…
-La douleur est temporaire et traitable.
La vie normale sera ensuite restaurée
Les modèles disciplinaires dans intervention en douleur
• Modèle canadien du rendement occupationnel ( 1 8 • Modèle canadien du rendement et de l’engagement occupationnels (MCR E O) 1, 9 • Modèle écologique du développement humain 10 • Modèle de Kawa 11 • Modèle de l’occupation humaine (MOH) 9, 12 • Modèle Personne Environnement Occupation (MPEO) 9 • Occupational therapy practice framework 13 20 • Occupational wellness model 17 • Value and Meaning in Occupations ValMO )
Modèles
interdisciplinaires
• Modèle biomédical • Modèle biopsychosocial • Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’OMS
Conceptualisation de la problématique
Modèle biomédical
L
accent est mis sur la
compréhension du problème et
le traitement de la maladie.
Conceptualisation de la problématique Modèle bio-psycho-social
La complexité de l’être humain et
de son environnement est partie prenante de la problématique.
Conceptualisation de la problématique Modèle écosystémique
Au
delà du diagnostic médical, on s’intéresse à
l’interaction entre les caractéristiques de la personne
et de son environnement composé de
trois principaux systèmes sociaux.
Examen de la portée
Évaluations :Restaurer la fonction
(
Bottom up
• Incapacités 1, 2 • Aptitudes et limitations 3 • Capacités fonctionnelles
Examen de la portée Évaluations : Optimiser le rendement et l’engagement occupationnels ( Top down
• Rendement occupationnel 10 16 • Occupations 2, 10 14, 15, 17 • Activités 2, 10 14 • Participation activités quotidiennes 10 14 • Profil occupationnel 10 • Travail: il ya des aspects de l'éval qui sont plus reliées au rôle de l'ergo tandis que d'autre sont interdisciplinaire
Le rendement et l’engagement occupationnels Méthodes:
Questions d’entrevue
Quelles sont les activités que vous avez du cesser ou diminuer en raison de votre problème de douleur?
Quelles sont les activités que vous aimeriez être en mesure de refaire ou de faire?
Comment faites vous pour faire face à la douleur?
Observations (dirigées et spontanées, en milieu réel ou
Questionnaires
Tests de performance (dextérité, charges, tâches complexes, 2 min walk test, Sit to stand test, etc.) on observe la personne lors du test, on peut comparer les résultats dans le tmps
Horaire occupationnel
_journal quotidien pour noter les stratégies utilisées pour faire face à la douleur et leurs effets
Le comportement de douleur
Partieprenantede l’expérience de la douleur (protection et communication)
➢Ex.: Retrait, évitement, expressions (faciales, posturales, verbales), respiration retenue, tensions musculaires, etc.
- Peu d’études au sujet de la signification de divers comportements de douleur.
- Les cliniciens les considèrent parfois de façon intuitive, ce qui peut mener à des interprétations péjoratives et peu aidantes pour intervenir de façon efficace.
il y a une fct au cpmt de dlr, ce n’est pas tjr conscient et c’est contextuel, il a une fct de comm; refléter à la pers qu’on la croit que la dlr est accaparante
peut mener à des conclusions: client non complient, atteint de plateau
Importance de la triangulation
La douleur est une paramètre
subjectif , l’ergothérapeute
peut objectiver ses impacts sur le fonctionnement!
AMPS permet de distinguer les profils. permet de voir ou sont
situer les facteurs de risques qui empêche la pers de faire ses activités
Examen de la portée
Évaluations
-Assessment of life habits questionnaire
(LIFE-H) Mesure des habitudes de vie (MHAVIE)
Participation sociale
-Assessment of Motor and Process Skills
( 2 Habiletés motrices et opératoires)
Functional independence measure
( 7, 17
Mesure de l’indépendance fonctionnelle
(Niveau d’incapacité et niveau d’assistance
Impact on Participation and Autonomy
( 8 Participation sociale
Occupational Performance History Interview
(OPHI II) 13, 16, 18
Profil occupationnel
« None of the questionnaires applied in this study could be used to identify clinically relevant group differences. Currently
there seem to be no self-report or observation based assessments that can substitute for the AMPS ADL process ability scale
[3,26]. Clinicians are therefore recommended to include the AMPS in order to differentiate and individualize interventions
and address specified ADL task performance problems across subgroups of women with fibromyalgia. » (observation structurée)
Examen de la portée
Évaluations
-Assessment of life habits questionnaire
(LIFE-H) Mesure des habitudes de vie (MHAVIE)
Participation sociale
-Assessment of Motor and Process Skills
( 2 Habiletés motrices et opératoires)
Functional independence measure
( 7, 17
Mesure de l’indépendance fonctionnelle
(Niveau d’incapacité et niveau d’assistance
Impact on Participation and Autonomy
( 8 Participation sociale
Occupational Performance History Interview
(OPHI II) 13, 16, 18
Profil occupationnel
Les évaluations suggérées
« None of the questionnaires applied in this study could be used to identify clinically relevant group differences. Currently
there seem to be no self-report or observation based assessments that can substitute for the AMPS ADL process ability scale
[3,26]. Clinicians are therefore recommended to include the AMPS in order to differentiate and individualize interventions
and address specified ADL task performance problems across subgroups of women with fibromyalgia. » (observation structurée)
documenter les défis occupationnels permet de justifier le mandat de l’ergo auprès de la personne qui à une dlr chronique
par entrevue
Objectif du MCRO
• Entrevue semi structurée • Déterminer la perception qu’a un client des changements sur son rendement occupationnel • Trois domaines d’occupations • Soins personnels • Activités productives • Loisirs
D’autres suggestions d’évaluations ! qui s’intéresse au patron occupationnel
Patterns of
Activity Measure (POAM)
(
Benaim et al .,
Patron
occupationnel d’évitement, pacing,
surengagement. certaine pers évite les activités pour ne pas se faire mal
continue les activités et ensuite voit les conséquences
profil adaptatif: d’autres s’ajuste en fct de la dlr
Avoidance Endurance Questionnaire ( Hasenbring et al ., Fear avoidance or endurance related affective, cognitive and coping responses to pain
Questionnaire
sur les occupations
OQ) (Smith et al ., 1986; Gillet,
Utilisation du temps
Questionnaire sur l’engagement dans des activités signifiantes (EMAS) (Blondin et al ., 2014 Engagement dans les activités signifiantes
Inventaire de l’équilibre de vie (EVI) (Larivière et al. al., Équilibre de vie
Model
of human occupation screening
tool MOHOST)MOHOST)(Mignet,
Participation occupationnelle
Analyse ergothérapique
Auprès
des individus présen t an t des TMS et des problèmes d e douleu r persistante
il est pertinent et
important d adop t er une vision occupationnelle
Orientation de l’intervention selon
le patron occupationnel
Quelles variables doit-on considérer?
Environ 20%des patients ne peuvent pas être clairement catégorisés.
Des profils peuvent se chevaucher et/ou s’alterner.
Des évidences scientifiques suggèrent que certains patrons occupationnels influencent la santé et le bien être des personnes qui font face à des douleurs chroniques.
Cerner l’ histoire et les expériences occupationnelles antérieures d’un
individu, son organisation de la vie quotidienne , ses intérêts , ce qui a
de la valeur pour lui, ses besoins , son projet de vie et ses objectifs à
plus court terme.
Engagement occupationnel optimal
Sentiment de participer, de choisir, de trouver un sens positif et de s’impliquer dans une occupation
mettre en place des stratégies d’intervention pour que la pers ait plus de marge de manœuvre dans son quotidien
pour être dans cette zone. Bien être
Les zones
1) Sur engagement
Attitude excessive et négative sur la santé (rouge)
2) Zone de transition (jaune)
3) Engagement occupationnel optimal
Sentiment de participer, de choisir, de trouver un sens positif et (vert)
4) Zone de transition
5) Désengagement
Manque d’investissement envers ses occupations (rouge) évitant
Le profil évitant
++ douleur
– fonctionnement
++ incapacité
critique: pensée catastrophique donc peur de mvmt et vite des activité.
C’est rare qu’on puisse établie des lien de causalité. est-ce la dlr
qui crée la dépression ou est-ce le contraire
- Liens de causalité non supportés.
- On devrait plutôt s’intéresser :
➢ aux comportements (activity patterns),
➢ au cumul des facteurs de risque,
➢ et à la résilience.
zone critique: si je continue je me déconditionne
Profil endurant
++ douleur
– fonctionnement
++ incapacité
Sur engagement
Attitude excessive et négative sur la santé
plus à risque cpt de mésusage d’opioïdes
zone critique: si je continue je me blesse
Le
suractif overdoer
- Persiste dans l’activité plutôt que de l’éviter (même en présence de peur de la douleur).
- Motivés à terminer une tâche ou de la faire aussi longtemps que possible.
Ces patients choisissent de ne pas « s’écouter » et de maintenir leurs activités. Ils le verbalisent ainsi : « de toute manière, j’ai toujours mal, alors… ». Tout comme ceux qui ont « peur d’avoir mal » et qui préfèrent cesser ou éviter l’activité, une insatisfaction du patient et une diminution de sa qualité de vie sont constatés.
«Souvent on (je) va au plus vite sans m’épargner. Faire toujours attention a ses mouvements est très exigeant et contre nature. C’est long avant que les gestes quotidiens Avq avd sécuritaires… deviennent des habitudes et soient spontanés.»
diapo 48
Profil modulant (Zones d’engagement occupationnel en présence de douleur persistante)
Engagement occupationnel optimal
Sentiment de participer, de choisir, de trouver un sens positif et
de s’impliquer dans une occupation
Modulant Sans (hausse) douleur
outiller la personne pour prévenir les crises de dlr et faire face lorsque ça ce produit
►Au delà de la diminution des exigences biomécaniques de la tâche.
►Comment évaluer les stratégies de coping et leur efficacité?
Objectif général
Contrôler
la douleur et optimiser le rendement et l’engagement occupationnels
•« Helping your client make the cognitives hi ft from pain relief to
pain management is challenging but also empowering .»
Mise en oeuvre de moyens d’intervention
ciblant la personne 3 messages clés
1.L’activité thérapeutique graduée comme moyen d’intervention
privilégié en ergothérapie pour agir sur la dimension physique
de la personne ( amélioration ou maintien. important au moins de maintenir les capacités; on devrait compenser dans le but d’augmenter le niveau d’engagement (ex. quadriporteur qui permet
de faire plus d’activités)
2.L’intégration d’approches antalgiques, de techniques de
respiration/méditation, de routines d’exercices, d’ajustements
posturaux, etc. dans l’horaire quotidien. ce n’est pas pcq la personne à apprise ses techniques que la personne va intégrer ces techniques et le faire
3.La considération des dimensions affective, cognitive et
spirituelle de la personne quant aux choix et à la mise en oeuvre
des moyens d’intervention.
Mise en oeuvre de moyens d’intervention
ciblant l’ environnement 3 messages clés
1.Éviter de surcompenser les incapacités
Compenser (même temporairement) pour optimiser la récupération, ou du moins faciliter le maintien des capacités.
Compenser pour augmenter le niveau d’activité.
2.Intervenir dans l’environnement réel de la personnes et inclure
les proches , les collègues ,
- Technologies mobiles en gestion de la douleur.
Mise en oeuvre de moyens d’intervention
ciblant l’ occupation 3 messages clés
- Mettre à profit la richesse du quotidien tout d’abord.
- Accorder de l’importance à la signifiance des activités.
- Le défi du dosage des activités en présence de douleur.
la qlt du sommeil est corrélé avec la gestion endogène de la dlr
Le potentiel thérapeutique de l’activité !
►Le concept de « neurotag » : patrons d’activation neuronale qui créent une
réponse cérébrale en présence de douleur (perceptions, pensées, mouvements,
réponse immunitaire, etc…)
Comment
«entraîner» notre cerveau à
«calmer notre système nerveux qui est devenu hyper protecteur»?
La neuroplasticité
Favoriser une
neuroplasticité adaptative en misant sur :
La boucle de rétroaction sensorimotrice
L’exercice et l’activité gradués, progressifs, répétés et suffisamment intenses
Pourquoi et comment stimuler
la plasticité adaptative du cerveau?
l'engagement de l’activité module les activités dans les circuits neuronaux
diapo 65
L
activité thérapeutique graduée
Un moyen d’intervention qui met de l’avant
la spécificité de l’ergothérapie
- Choix de l’activité
- Adaptation de l’activité
- Gradation/dosage de l’activité activity pacing
- Accompagnement dans l’activité
Viser l’équilibre (5C) !
Catégories d’occupations favorables à l’amélioration des niveaux de résilience, de santé et de bien être. La santé et le bien être (même en présence de la maladie) passe par une variété d’occupations signifiantes .
Analogie de l’ exercice physique
•Le «Just right level of challenge»
•La régularité
Auto
analyse occupationnelle
Directives:
Choisissez une couleur pour chaque catégorie d’occupation et colorez une
pointe du cercle vide correspondant à la quantité de temps que vous passez pour chaque
catégorie lors d’une journée habituelle.
Quel est l’
écart entre la situation
actuelle et la situation souhaitée?
Quels sont les
obstacles à
l’engagement?
Quelles sont les étapes et les stratégies pour franchir les obstacles à l’engagement?
Stratégies de gestion active de la douleur
• Micro pauses • Réflexe de tranquillité • Alternance de position / de tâche • Marche • Étirements • Automassages (points de pression, balle de tennis) • Respiration abdominale / Relaxation • Garder l’esprit occupé • Hygiène posturale (bouger autrement, trouver une stratégie optimale pour mieux gérer la douleur à l’effort) • Identification des signes précurseurs de la douleur
Petit pas par petits pas (5P)
L
expérience est la source la plus puissante du développement du
sentiment d efficacité personnelle .
S assurer que le travailleur vive des succès en thérapie (impact sur les cognitions).
Aider la personne à planifier des activités en se basant sur des critères pré
déterminés afin d augmenter la probabilité de réalisation et de complétion de la
tâche avec succès .
Qu’est ce que la réactivation
Établir une « zone tolérable » de douleur sur l’EVA. c’est propre à chacun
Négocier la « dose de départ » pour évitant commencer avec zone sous-max, on aura évaluer avant donc on aura une idée de l’effort max qui induit une dlr
Privilégier une réactivation globale , pas seulement de la région atteinte
Viser une progression d’ environ 10 à 20% par semaine marche 3x10 pendant la sem et augmente 1-2min pour la
prochaine semaine
Tolérer une augmentation « acceptable » (reste dans la zone tolérable) de la douleur pour un délai « raisonnable » redescend au niveau de base après 1h; ça ne devrait pas continuer le lendemain
Éviter les « flare up », mais ne pas paniquer si ça se produit
Distinguer la douleur musculaire de la douleur habituelle (qualifier et documenter la dlr)
Graduer les critères de gradation (être attentif aux signaux de dlr pour permettre de doser) : en fonction de la douleur, du temps, de la tâche (quotas), des signaux
favoriser la détente musculaire et une meilleure qlt de récupération
expliquer avt qu’une crise de dlr arrive
Quelle est le but de la réactivation
Éviter de sensibiliser le SN Détente musculaire Qualité de la respiration ↑Sentiment de contrôle ↑Rendement/engagement
Réactivation: Patient qu’on doit activer quoi
Éviter d’aller trop vite dans la compensation!
Débuter à un niveau sous maximal
Miser tout d’abord sur la richesse du quotidien (avant d’ajouter de nvll activité)
Débuter par l’hydrothérapie (on pourrait commencer en piscine)
Réactivation: Patient qu’on doit protéger quoi
Comprendre les risques de trop en faire!
Miser la régularité
Viser un meilleur équilibre occupationnel
Détecter les signes précurseurs de la douleur
Principes de la réactivation
« Allow gains without much pain » et non « No pain no gain »
(Augmentation acceptable : dans une zone intensité tolérable et retour au niveau de base dans un délais
raisonnable d’environ 2 heures)
« Move it or loose it » « If you rest you rust » « If you want to change your mood, move »
(Risques associés à l’inactivité: raideurs, faiblesse, embonpoint, etc.)
« Petit Pas Par Petit Pas (les 5P) »
(Importance de bouger un peu mais souvent)
« Lentement mais surement » « Don’t plan to increase by too much and fight through pain »
(Ne pas viser une progression trop rapide malgré la douleur)
« The alarm is sensitive… it’s just your nervous system trying to protect you »
(Éviter les crises de douleur (
flare up) et ne pas paniquer si cela se produit)
« Don’t plan to let pain be your guide »
(Ne pas viser une progression en fonction de la douleur uniquement)
« Make your environment your own gym »
(Miser tout
d’abord sur la richesse du quotidien , trouver et créer des opportunité
Utiliser la persuasion verbale
À utiliser avec retenue
Un feedback positif provenant d un individu jugé compétent par la personne
(ex: thérapeute ) peut améliorer le sentiment d’efficacité personnelle (Bandura, 1977)
MAIS
des encouragements irréalistes attirant les échecs peuvent nuire au
sentiment d’efficacité personnelle (Simon & Tardif,
Un feedback positif est plus efficace lorsque jumelé à une expérience de succès
par le travailleur (Briand & al. 2007)
L’apprentissage par observation de modèles qui partage des caractéristiques
communes peut avoir plus d’impact
les changements sont lents en dlr chronique
La
rassurance ça rime avec … quoi
Valider l’ expérience du client : reconnaître que le niveau de détresse fait sens
pour la personne considérant son vécu.
Informer et corriger les croyances qui ne favorisent pas un état de bien être
malgré la douleur : partager de l’information cohérente, essentielle et valide
«Reassurance is effective only when doctors understand exactly what it is that their patients fear
and when they address those fears truthfully and accurately. Often it is not possible to reassure
patients about the diagnosis or outcome of disease, but it is always possible to provide support and
show personal concern for them.»
Tiré
bienveillance
diapo 78
Principes de l’éducation thérapeutique
Plus l’implication active est grande,
plus la rétention d’information est importante
Éducation sur la neuroscience de la douleur
Choix des sujets Choix des mots Quantité d’informations Cohérence du discours Approche personnalisée (en groupe et/ou en individuel?) Efficacité démontrée
à condition d’avoir de bonnes bases en éducation thérapeutique
Quelques p
rincipes Éducation sur la neuroscience de la douleur
Conditions
préalables : Au besoin /Au bon moment / De la bonne façon
(info
essentielle , cohérente , accessible et valide
Stratégies
Ancrage (liens avec connaissance antérieures , utiliser les mots du patient)
Analogies / métaphores / pictogrammes
Nombreux rappels, Organisation des connaissances
Impliquer les autres proches , collègues et éventuellement animation
assurée par des bénévoles formés et certifiés, eux mêmes atteints de
douleurs chroniques. (le support social est un prédicteur de la chronicité et de la façon de vivre)
Tables rondes, jeux de rôles, combiner individuel, groupe et éducation à
distance, questions ouvertes, activités sensori motrices, plaisir, humour,
répétition des messages clés, résumés, images, pauses fréquentes, matériel
écrit.
Principes des intervention en groupe
Petits groupes (10
12) incluant des patients et leurs proches.
Animés par différents professionnels de la santé
(Ex. : Clinique anti douleur
CHUM: anesthésiste, ergothérapeute, physiothérapeute, infirmière, psychologue).
Éventuellement, animés par des bénévoles formés et certifiés, eux
mêmes atteints d’une maladie chronique.
Du matériel écrit est fournit aux participants.
Différents sujets sont discutés à chaque session.
Masse ©
Contenu
abordé par l’ergothérapeute en intervention de groupe
- Comment gérer nos activités quotidiennes
les 3 patrons occupationnels
Le risque de vouloir tout faire
Le risque de ne rien faire
Les avantages de répartir nos activités / conseils pratiques
2. Comment reprendre des activités plaisantes la signifiance La distraction L effet de groupe La notion de plaisir
- L’importance de l entourage social !
Quantité et qualité du support social ( réactions possibles de nos proches
Prévenir ou briser l isolement - Comment entretenir nos buts et nos rêves
Exemple
d’intervention selon une approche ascendante
bottom up
M. B., 39 ans, SDRC diagnostiqué 2 mois post étirement ligamentaire poignet droit
Désensibilisation Bains de contrastes Mobilisations passives Mouvements actifs Renforcement Blocs stellaires Blocs veineux
diapo 89
suite PPT
