Dor Abdominal Flashcards
Dor referida no ombro pode indicar lesão de qual estrutura?
Diafragma
Quando devemos indicar a radiografia simples na investigação de abdome agudo?
Suspeita de obstrução intestinal, corpo estranho ou víscera perfurada
Quais os achados radiográficos na obstrução de delgado? e de cólon?
Delgado: múltiplos níveis hidroaéreos nas alças dilatadas, de localização central com válvulas coniventes visíveis e sem ar no cólon (sinal do empilhamento de moedas)
Cólon: alças dilatadas na periferia com haustrações visíveis
Quando preferimos a laparotomia ao invés da laparoscopia na abordagem de um abdome agudo?
Múltiplas laparotomias anteriores
Instabilidade hemodinâmica
Distensão abdominal
Quais as duas principais etiologias da pancreatite aguda?
Litíase biliar (30-60% - maior com cálculos <5mm) e álcool (15-30%)
Quais as manifestações clínicas da pancreatite aguda?
Dor abdominal intensa com irradiação para o dorso, associada a náuseas e vômitos
Quais os sinais clássicos da pancreatite aguda?
Sinal de Cullen: equimose periumbilical
Sinal de Gray-Turner: equimose em flancos
Sinal de Fox: equimose em base do pênis
Nenhum é patognomônico
Quais os achados laboratoriais da pancreatite aguda?
Achados gerais: leucocitose, alcalose metabólica, hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia
Achados específicos: aumento de amilase e lipase (mais específico e maior meia vida) -> não se correlacionam com prognóstico
Quais exames de imagem estão indicados na pancreatite aguda?
USG: para avaliar a presença de litíase
TC abdome: padrão-ouro para diagnóstico e avaliação da gravidade (avalia a presença de necrose 48h-72h após o início do quadro)
Quais os critérios diagnósticos da pancreatite aguda?
Critérios de Atlanta: dois dos seguintes
- Sintomas, como dor epigástrica, compatíveis com a doença
- Amilase ou lipase séricas aumentadas 3x mais que o limite superior da normalidade
- Imagem radiológica compatível com o diagnóstico (TC ou RM)
Qual a classificação da pancreatite em relação à sua gravidade?
Pancreatite leve
Pancreatite grave: presença de disfunção orgânica (choque, insuficiência pulmonar/renal, sangramento gastrointestinal); complicação local (necrose, pseudocisto ou abscesso); complicação sistêmica (CIVD, hipocalcemia)
Também podemos usar os critérios de Ranson (>= 3) ou APACHE II (>=8)
Quais são os critérios de Ranson?
Na admissão hospitalar: Idade > 55 anos (> 70 na biliar) Leucocitose > 16.000 (18.000 na biliar) Glicose > 200 (220 na biliar) LDH > 350 (400 na biliar) AST > 250
Dentro de 48h da admissão hospitalar: Queda de hematócrito > 10 pontos Aumento BUN > 5 (2 na biliar) Cálcio sérico < 8 PaO2 < 60 (não usado na biliar) Déficit de base > 4 (5 na biliar) Déficit de fluido > 6 (4 na biliar)
3 ou mais pontos indicam pancreatite grave
Qual o mneumônico para os critérios de Ranson?
LEGAL FECHOU Leucócitos Enzimas hepáticas Glicemia Age LDH
Fluido Exc. base Cálcio Hematócrito Oxigênio Urina (BUN)
Qual é o tratamento da pancreatite leve?
Repouso, analgesia, sintomáticos, NPO e infusão de líquidos e eletrólitos
Colecistectomia VLP antes da alta hospitalar se origem biliar
Qual é o tratamento da pancreatite grave?
Internação na UTI, reposição volêmica, nutrição enteral ou NPT, considerar abordagem vias biliares (CPRE e papilotomia), ATB e cirurgia apenas em necrose infectada
Colecistectomia VLP após 6 semanas se origem biliar
Quais as principais complicações da pancreatite aguda?
Coleção fluida aguda, necrose pancreática, pseudocisto pancreático
Qual a conduta na pancreatite aguda com coleção fluida?
Expectante, a maior parte possui resolução espontânea
Qual a conduta na pancreatite aguda com necrose?
Na necrose estéril, o tratamento é conservador
Na necrose infectada, o tratamento é com necrosectomia (mais tardia possível) associado à ATB sistêmico
Qual a conduta no pseudocisto pancreático?
O pseudocisto pancreático é uma coleção fluida que persiste após 4-6 semanas; uma dica é a persistência da amilase elevada
Devemos abordar os pseudocistos que apresentarem aumento progressivo na USG, sintomáticos (> 6cm) ou associados a complicações (hemorragia, ruptura ou abscesso)
Qual a principal etiologia da pancreatite crônica?
Álcool (até 80% dos casos)
Em crianças: fibrose cística
Qual é o quadro clínico da pancreatite crônica?
História de etilismo + dor abdominal + esteatorreia (tardia) + diabetes (tardio) + episódios prévios de pancreatite
Como é feito o diagnóstico da pancreatite crônica?
História clínica associado a exames (TC/Raio X com calcificações; RM/CPRE com irregularidades dos ductos pancreáticos; teste da secretina)
O padrão-ouro é a análise histopatológica
Como é feita a classificação da pancreatite crônica?
Dilatada (doença de grandes ductos): homens, maior presença de diabetes e esteatorreia, calcificações frequentes
Não dilatada (doença de pequenos ductos): mulheres, com menor presença de disfunções orgânicas, calcificações raras
Como é feito o tratamento da pancreatite crônica?
Abstinência etílica, insulina, analgesia, tratamento da esteatorreia com enzimas pancreáticas VO e IBP
Quando indicamos o tratamento cirúrgico na pancreatite crônica?
Dor refratária ou exclusão de câncer de pâncreas
Opções terapêuticas: esfincterotomia e colocação de stent via endoscopia; pancreatojejunostomia em Y de Roux (para doença de grandes ductos); pancreatectomia
A maior parte dos pacientes com doença dos pequenos ductos possui poucos benefícios com a drenagem cirúrgica
Qual é a principal causa de abdome agudo em adultos, crianças e gestantes?
Apendicite aguda
Qual é a fisiopatologia da apendicite aguda?
Obstrução do apêndice por fecalitos
Quais os principais sinais semiológicos associados à apendicite aguda?
Sinal de Blumberg, Rovsing, Dunphy, do psoas, do obturador e de Lenander
O que é o sinal de Blumberg?
Dor à descompressão súbita do abdome no ponto de McBurney
O que é o sinal de Dunphy?
Dor na FID que piora com a tosse
O que é sinal de Rovsing?
Dor na FID após compressão da FIE
O que é o sinal do iliopsoas?
Dor provocada pela extensão e abdução da coxa direita, com o paciente deitado sobre seu lado esquerdo (apêndice retrocecal)
O que é o sinal de Lenander?
Temperatura retal maior que axilar em 1ºC
O que é o sinal do obturador?
Dor hipogástrica provocada pela flexão da coxa e rotação interna do quadril (apêndice pélvico)
Como é feito o diagnóstico de apendicite aguda?
História clínica (exames de imagem podem auxiliar em casos duvidosos, mulheres, idosos ou crianças)
Como é feito o tratamento da apendicite?
Apendicite simples: apendicectomia (principal técnica é a laparoscópica)
Apendicite tardia: fazer exame de imagem para avaliar complicações; se presença de abscesso, iniciar ATB + drenagem + colonoscopia após 4-6 semanas +- apendicectomia de intervalo
Quais são os achados de apendicite aguda na USG?
Aumento do diâmetro do apêndice, espessamento da parede, estrutura laminal não compressível, apendicolito, abscesso, imagem em “alvo”
Possui boa sensibilidade (85%) e especificidade (90%), sendo um ótimo exame para crianças e gestantes
Como é feito o diagnóstico de apendicite aguda na gestante?
Devemos solicitar um USG, e caso este seja negativo, uma RM
Quais as complicações mais frequentes associadas à apendicectomia?
Infecção de sítio cirúrgico e obstrução intestinal
Qual é a conduta se, durante a cirurgia de tratamento para apendicite, o apêndice for normal?
Não há consenso mas a tendência é se retirar o apêndice mesmo assim
Quais as principais bactérias isoladas nos quadros de apendicite perfurada?
Bacteroides fragilis e E.coli
Quais os principais fatores de risco para doença diverticular?
Idosos, países industrializados, poucas fibras na dieta
Qual as manifestações clínicas da doença diverticular?
A maior parte é assintomático; apresentam sintomas principalmente os pacientes que apresentam complicações: diverticulite (principal - “apendicite à esquerda”) ou sangramento
Quais as principais complicações do divertículo de Meckel?
Sangramento (crianças); obstrução (adultos)
Qual é a definição de diverticulite?
Inflamação pericolônica por perfuração de um divertículo
Cite a classificação de Hinchey:
Classificação da diverticulite aguda Estágio I: abscesso pericólico Estágio II: abscesso pélvico Estágio III: peritonite purulenta Estágio IV: peritonite fecal
Como é feito o diagnóstico de diverticulite?
História + exame físico +- TC
Evitar clister opaco e colonoscopia na fase inicial
Qual é o principal diagnóstico diferencial de diverticulite?
Câncer retossigmoide (por isso todo paciente deve se submeter à colonoscopia 4-6 semanas após resolução do quadro)
O que define uma diverticulite complicada?
Presença de peritonite generalizada, abscesso, fístula ou obstrução
Como é o tratamento da diverticulite não complicada?
ATB e hidratação; dieta e internação de acordo com os sintomas; colonoscopia após 4-6 semanas
Quais as indicações de cirurgia eletiva na diverticulite aguda?
Falha terapêutica na diverticulite não complicada; abscesso > 4-6cm; fístulas; imunodeprimidos; impossibilidade excluir câncer; obstrução parcial persistente
A cirurgia de escolha é ressecção do sigmoide com anastomose primária
Qual é o tratamento da diverticulite complicada?
Abscessos >= 4cm: drenagem guiada por TC + ATB + colono (4-6 sem) + cirurgia (6-8sem)
Fístulas (a mais comum é a vesical): ATB + colono + cirurgia (ressecção cólon + correção fístula)
Obstrução: drenagem nasogástrica e ATB; nas totais refratárias, cirurgia de emergência
Peritonite: ATB + cirurgia de emergência (sigmoidectomia a Hartmann)
Quais artérias irrigam o trato gastro-intestinal intra-abdominal?
Tronco celíaco: artéria hepática comum; artéria esplênica; artéria gástrica esquerda
Artéria Mesentérica Superior
Artéria Mesentérica Inferior
Qual são as síndromes de isquemia intestinal e qual é a mais comum dela?
Isquemia colônica (mais comum), isquemia mesentérica aguda e isquemia mesentérica crônica
Qual a fisiopatologia da isquemia colônica?
Acometimento de pequenos vasos distais que caminha progressivamente das camadas mais internas (mucosa colônica) até toda extensão da parede intestinal (gangrena e perfuração)
Acomete principalmente idosos
Na maioria das vezes não se identifica uma causa (isquemia localizada não oclusiva) e é atribuída à doença de pequenos vasos
Principais locais são flexura esplênica e retossigmoide
Quais as manifestações clínicas da isquemia colônica? e os exames complementares?
Dor abdominal, hematoquezia e febre
Sinal das impressões digitais (thumbprint) no Raio X
Endoscopia com mucosa hemorrágica
Qual é o tratamento da colite isquêmica?
Suporte (maior parte transitória e autolimitada)
Cirurgia em casos de peritonite, sangramento maciço, colite fulminante, estenose ou colite crônica (colectomia)
Qual é a artéria mais acometida na isquemia mesentérica aguda?
Artéria mesentérica superior
Quais as principais etiologias de isquemia mesentérica aguda?
Embolia (mais distal), trombose arterial (mais proximal), vasoconstrição, trombose venosa
Como é feito o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda?
Fatores de risco (FA, cardiopatia, drogas) + dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico + manifestações sistêmicas (febre, leucocitose, acidose metabólica)
Arteriografia confirma o diagnóstico (padrão-ouro)
- Embolia: oclusão sem colaterais
- Trombose arterial: oclusão com colaterais
- Vaso constrição: estreitamento e irregularidades nos vasos mesentéricos
- Trombose venosa (jovens; coagulopatia): congestão vascular
Como é feito o tratamento da isquemia mesentérica aguda?
Embolia: embolectomia, papaverina e anticoagulação
Trombose arterial: trombectomia e revascularização + papaverina
Vasoconstrição: papaverina
Trombose venosa: trombectomia + heparinização
Quais as manifestações clínicas da isquemia mesentérica crônica? e como é feito o diagnóstico?
Mulher de meia-idade com angina mesentérica, caquexia e doença aterosclerótica
Angiografica com obstrução de > 50% de duas artérias
Como é feito o tratamento da isquemia mesentérica crônica?
Revascularização cirúrgica/angioplastia
Quais as manifestações clínicas da porfiria intermitente aguda?
Dor abdominal, hiperatividade simpática, sintomas psiquiátricos, crise convulsiva, neuropatia
Desencadeado por medicações, álcool, cirurgias, infecções
Qual as manifestações clínicas da intoxicação por chumbo (saturnismo)?
História de exposição (tinta; automóveis) Dor abdominal (porfirias), encefalopatia crônica, nefrite, anemia (microcitose com pontilhados basofílicos), linha de chumbo na gengiva (Burton), gota
Qual o agente da febre tifoide?
Salmonella typhi e paratyphi
Quais as manifestações clínicas da febre tifoide? e as complicações?
Febre, dor abdominal, exantema, confusão mental, sinal de Faget, viagem ou morador de área endêmica
Perfuração intestinal e sangramento digestivo
Como é feito o diagnóstico de febre tifoide? e o tratamento?
Cultura (sangue ou medula)
Ciprofloxacino/Ceftriaxone
