Doenças osteometabólicas Flashcards
24,25(OH)2D
Estimula a formação óssea
1,25(OH)2D
Aulenta a absorção de calcio e fósforo, a reabsorção óssea e inibe a sintese do colageno
Paratormonio
Liberado pela paratireoide (diminuição de calcio plasmatico)
Aumenta a reabsorcao de calcio e diminui a reabsorcao de fosfato e bicarbonato
Aumenta 1,25(oh)2d - aumenta absorcao intestinal de calcio e fosfato
Calcitonina
Secretado pelas celulas c da tireoide em resposta a pequenos aumentos do calcio plasmatico
Reduz a absorcao ossea de calcio e fosforo (inibe osteoclastos) ao nivel osseo e renal
Osteoporose
Sindrome caracterizada pela reducao da massa e deterioração da microarquitetura do tecido osseo, levando a fragilidade ossea e consequentemente ao aumento do risco de fraturas
Locais osteoporose
49% na coluna vertebral
20% na articulacao coxofemoral
15% no antebraço
Composicao do esqueleto
80% osso cortical
20% osso trabecular
Esqueleto apendicular - ossos corticais
Esqueleto axial - ossos trabeculares e corticais
Diferenca do osso trabecular e do osso cortical
Ritmo metabolico do osso trabecular eh 8 vezes o do osso cortical, assim o trabecular detecta alteracoes mais precoces
Dois fatores que mais influenciam no aparecimento da osteoporose
Baixa massa ossea por o asiao da menopausa e a deficiencia estrogenica pos-menopausa
Mecanismos envolvidos na aceleracao da perda da massa ossea
Retirada gradual dos efeitos inibitorios do estrógeno sobre os osteoclastos
Reducao da estimulacao dos osteoblastos
Reducao da absorcao de calcio
Aumento da reabsorcao de calcio e da sintese de calcitonina
Alteracao no receptor de superficie dos osteoblastos
Citocinas e fatores estimulantes da reabsorcao ossea
Capacidade das suprarrenais produzirem progesterona na pos-menopausa
Anamnese na osteoporose
Nao produz dores (fratura produz)
Nao ha queixa de astenia, febre, fraqueza, emagrecimento
Antecedentes pessoais de fratura previa antes dos 40 anos e historia familiar de osteoporose ou fraturas, uso de medicamentos osteopeinizantes
Reducao da estatura, fraturas vertebrais e deformidades espinhais (cifose dorsal e giba)
tipo de menopausa
Alteracoes endocrinas, gastrintestinais, reumaticas, imobilizacao, fumo, alcool, medicamentos (corticoide, heparina, anticonvulsivante)
Achados sugestivos de possivel osteoporose
Reducao da estatura Cifose da coluna dorsal Fratura com trauma minimo (especbquadril e punho) Historia de fraturas recorrentes Frstura vertebral que causa dor aguda
Exames laboratoriais osteoporose
Hemograma completo Velocidade de hemossedimentação Dosagens sericas de calcio, fósforo Fosfatase alcalina total Exame de rotina da urina Calciuria de 24h Qualquer alteração deve conduzir ao diagnóstico diferencial com outras causas de osteopenia
Marcadores do metabolismo osseo
Marcadores de formação óssea - fração ossea da fosfatase alcalina e a osteocalcina (diminuidas na hipofuncao metab ossea)
Marcadores de reabsorcao ossea - calciuria de 24h, hidroxiprolina, fosfatase acida serica tartarato-resistente, piridinolina e desoxipiridinolina (aumentadas na hiperfuncao)
Niveis elevados de calcio, hidroxiprolina e estrogenio serico baixo indicam
Perdedor rapido de calcio, que possuem maior risco de fraturas
Maior que 4mg/kg na calciuria
Se for maior q 75mg/24h confirma altp turnover com hidroxiprolinuria/24h
Osteopenia e sindrome osteoporotica
Reducao radiologica de massa de osso mineralizado
Osteopenia significativa e aparecimento de fraturas
Rx convencional na osteoporose
Util no diagnostico (nao de forma exclusiva) e no seguimento do curso de deformidades vertebrais e fraturas
Normalmente eficiente quando ja atingiu 30% de perda ossea
Quando fazer rx da coluna vertebral
Todos os pctes com dorsalgia ou lombalgia que possam sugerir osteoporose ou fratura
Avalia gravidade, rastrear causas de osteoporose secundaria
Sinais encontrados no rx de doenca mais evoluida
Diminuicao difusa da massa ossea
Perda da trabeculacao horizontal com maior evidencia do trabeculado vertical
Reducao da espessura do cortex do corpo vertebral e femoral
Maior distincao dos platos vertebrais e fraturas em locais sugestivos
Mudanca de forma das vertebras
Densitometria ossea
Radiografia que o computador transforma em graficos de leitura de densidade mineral ossea e coteja com dados ( t-score ou z-score)
T-score e Z-score
T-score: numero de dp de diferenca entre o paciente e o banco de dados de mulheres adultas jovens normais
Z-score: numero de dp de diferenca entre o paciente e o banco de dados de pacientes de mesma idade, sexo, raca e peso
Valores do T-score e seus significados clinicos
De 0 a -1DP: densidade ossea normal
-1 a -2,5: osteopenia (baixa massa ossea)
<-2,5: osteoporose
Indicacoes para aferir BMD
Todas > 65 anos
Todas < 65 anos e um fator de risco (alem de menopausa)
Todas menopausadas que apresentaram fraturas
Todas que estejam discutindo tto e a densitometria possa influenciar
Todas com terapia de reposicao hormonal por tempo prolongado
Osteopenia e anormalidades vistas no rx convencional
Terapeutica prolongada com corticoide
Doencas metabolicas osseas como hiperparatireoidismo assint primario
Monitorizacao do tto
Identificacao de pacientes com alto turnover osseo
Avaliacao de pacientes portadores de fatores de risco, mesmo assint
Tomografia da coluna vertebral
Permite medidas de densidade em porcoes trabeculares separadas da cortical
Ultrasom quantitativo
Afericao da massa ossea
Medida da qualidade ossea
Conectividade do osso trabecular
Biopsia e histomorfometria
Fornece medida quantitativa e qualitativa do osso, permitindo o diag diferencial e identificar perdedores lentos e rapidos
Biopsias sao realizadas na crista iliaca sob anestesia local
Orientacao geral para osteoporose
Ingestao adequada de calcio (laticinios, peixes)
Atividade fisica adequada
Reducao dos fatores de risco (fumo, alcool, cafe) etc
Minimo de atividade fisica
200 kcal/dia
O que acontece com as mulheres q praticam exercicios fisicos vigorosos
Diminuicao da funcao hipotalamica - atividade gonadotrofica reduzida - amenorreia
Quais são as quatro categorias no tto medicamentoso?
Adjuvantes: calcio, vit D e metabólicos
Antiabsortivos: estrogeno, calcitonina, bifosfanato, serms, calcio, diureticos tiazidicos, vit d
Agentes estimulantes: fluoreto de sódio, pth, fat do crescimento, calcitriol, esteroides anabolizantes
Outros:.
Qual é o modo de ação do calcio oral?
Supressao do pth e aumento da serotinina, e substrato para mineralização óssea
De que modos podem ser obtidos o calcio oral e qual a necessidade diaria?
Atraves da dieta (ideal) ou de suplementos de calcio.
Crianca e adulto: 750 a 1000 mg/dia
Adolescentes: 1200 mg/dia
Idoso, gestante e menopausadas: 1500 mg/dia
Mulher amamentando: 2000 mg/dia
Cite tres formulacoes disponiveis de calcio e qual a mais utilizada
Carbonato de calcio (40%)
Citrato (+ bem absorvido - nefrolitiase e acloridria)
Fluoreto de calcio (hipocalcemia - IV)
A vit D deve ser utilizada ppalmemte em idosos por conta da dieta e pouca exposicao a luz solar. Qual eh o mecanismo de ação da vit D?
Promover a hipercalcemia e hiperfosfatemia, favorece a osteogenese pelo estimulo a diferenciacao osteoblastica, mobiliza o calcio osseo de modo similar ao pth, reduz a absorcao tubular renal, facilita a absorcao intestinal do calcio e modula a producao de interleucina
Quais sao os prós e contras da TRH, a terapêutica cuja eficácia está mais bem estabelecida para a prevenção da perda ossea?
Prós: Reducao da perda de massa ossea, ate aumento da massa ossea
Reducao do risco de doenca coronariana, infarto do miocardio e AVC, melhora dos tecidos cutâneos, melhora dos sigtomas pos-menopausa e acao sobre neurotransmissores do SNC
Contras: retorno da menstruacao e risco de cancer de mama
As conraindicacoes da trh devem ser pesquisadas rigorosamente. Quais sao?
Cancer previo ou atual de mama, utero e ovario, sangramento vaginal indeterminada, doenca tromboembolica, hepatopatia, has grave
Quando esta indicado o uso da calcitonina?
Na osteoporose pos-menopausa, principalmente de alto turnover, quando há contraindicação de hormonioterapia e ate concomitantemente nos casos que cursam com alta remodelacao e rapida reabsorcao ossea, como tambem os pacientes que usam corticoides
Quais os contras do uso da calcitonina?
Custo e saturação dos receptores de calcitonina
Qual a principal alternativa ao tto com TRH?
Bisfosfonatos
Os bisfosfonatos sao mal absorvidos pelo trato gastrointestinal. Qual eh o seu mecanismo de ação?
Nao eh conhecido.
Supõe que faça uma cobertura na superfície óssea, impedindo a reabsorcao osteoclastica.
Quais os beneficios e maleficios dos SERMs (raloxifeno) ?
Acao benefica sobre os ossos e o sistema cardiovascular sem os efeitos deleterios sobre o utero e a mama.
Sem eficacia na osteoporose grave, apenas na profilaxia.
Quando podem ser usados os diureticos tiazidicos?
Tro da osteoporose em pcts com hipercalciuria e com hipertensao arterial
Os esteróides anabolizantes e o fluoreto de sodio sao pouco utilizados para o tto da osteoporose. Pq?
Esteroides anabolizantes: graves efeitos colaterais, incluindo a carcinogenese
Fluoreto de sodio: defeito de mineralizacao do osso neoformado, sinovite, anemia, irritação gástrica e dor periarticular em MMII associada a microfraturas de estresse
Alendronato
Bons resultados no tto e prevencao da osteoporose, com boa tolerabilidade e poucos efeitos colaterais
Que situações deve-se utilizar a TRH?
Osteoporose tipo I (pos-menopausa)
Osteoporose tipo II (senil)
Osteoporose idiopatica juvenil em casos graves
Todos acompanhados de suplementacao de calcio e vit D se necessario
Tro da osteoporose pre menopausa e da osteoporose secundária
Pre menopausa: suplementacao e calcio e vit d
Secundaria: tratar causa
Diferença entre raquitismo e osteomalacia
Raquitismo: Defeito da mineralizacao em crescimento da epifise e dos ossos
Osteomalacia: defeito da mineralizacao apos o termino do crescimento apenas dos ossos
Principais causas de raquitismo
Disturbios do metab da vit d
Disturb da homeostase do calcio
Distrb da homeostase do fosfato
Outros: sind de fanconi, acidose renal tubular, medicamentos
Como podem ocorrer os disturbios do metabolismo da vit D (ppal causa de raquitismo)?
Diminuicao da biodisponibilidade (nutrição, luz do sol, sind nefrotica, patologias do delgado)
Hepatopatias
Redução da síntese renal de 1,25oh2d (IRC)
Genetico
Neoplasico (incomum / suprime sintese 1,25)
Antionvulsivantes (fenitoina e fenobarbital) - induzem metabolismo de 25ohd no figado
Como ocorrem os dist da homeostase do fosfato?
Reducao da biodisponibilidade
Perdas renais
Como ocorrem os disturbios da homeostase do calcio?
Deficiencia nutricional
Perdas fecais
Perdas urinarias
Manifestações clínicas do raquitismo
Hipotonia, fraqueza muscular, tetania
RN: apatico, desatento encom retardo do crescimento
Ex fisico: proeminencia da junção costocondral, depressao dos. Ultimos arcos costais (sulco de harrison), hipotonia muscular, flacidez abd, fraturas patologicas e arqueamento das pernas
Sintomas da osteomalacia
Dor ossea, fraqueza muscular
Tres estagios da reducao da mineralizacao do calcio e do fosforo
1 - hipocalcemia leve, aum do pth,p normal ou levemente reduzido e reducao da 25(oh)3
2 - II - calcio normal, pth cai piora da hipofosfatemia e lesoes osseas
3 - hipocalcemia, hipofosfatemia, mt pth, baixo 25(oh)d3
Ler as patogeneses do raquitismo na deficiencia da vit d, calcio e P
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Achados radiologicos no raquitismo
1) Deformidades/arqueamento dos ossos longos
2) adelgacamento da cortical
3) epifises em forma de taça
4) desaparecimento da regiao de calcificação cartilaginosa
Achados radiologicos da osteomalacia
Dependem do estagio da doença
1) cortical fina
2) perda do aspecto trabecular
3) PATOGNOMÔNICO - pseudofraturas/zonas de losser/fraturas de milkman (linhas radioluscentes, simetricas e bilaterais no colo femoral, ramo púbico, costela ou clavicula, face lateral da escapula
Em casos de dificuldade de diagnóstico, o que pode ser feito?
Biópsia da crista iliaca
Com é feito o tratamento do raquitismo e da osteomalacia por deficiência nutricional?
Depende do tipo e o grau da deficiência
1) vit d: adm de vit d3 por 2-4 semanas seguida de colecalciferol
2) calcio: calcio VO
3) fosfato: fosfato
O que eh o raquitismo dependente da vit D? Quais os tipos?
Sao deficiencias de vit D por resistencia a altas doses de vit D.
Tipo I - nivel de 1,25oh2d baixa por falencia da conversao renal
Tipo II - orgao alvo insensível por alterações nos receptores para 1,25oh2d
Como eh feito o tto do raquitismo dependente de vit D?
Com doses altas de ergocalciferol. Apos 2 meses reavaliar com rx, calcio, fosforo e pth.
Laboratório e tro do raquitismo por defeito na reabsorcao do fosfato
Baixo 1,25oh2d para baixo fosfato, alta fosfatase alcalina, calcio baixo e pth alto
Tro com fosfato elementar + 1,25oh2d
Como ocorre o raquitismo por deficiencia na reabsorcao de fosfato? (Hipofosfatemia ligada ao cromossomo X)
Genetico, cromossomo X, dominante
Há reducao na absorcao de P renal e impossibilidade de conversao de 25ohd em 1,25oh2d
Raquitismo oncogenico
Produção de substancias que interfiram na reabsorcao tubular renal de fosfato (hipofosfatemia) + supressao da sintese de 1,25oh2d
Neurofibromatose e hemangiopericitomas
Tto: remocao total do tumor
Doenças hepatobiliares e intestinais que causam raquitismo ou osteomalacia
Cirrose biliar primaria ou atresia biliar
Resseccoes ou bypass, enteropatia por gluten, doenca de crohn
Tto: doenca de base + correcao das alteracoes laboratoriais
Acidose tubular
Incapacidade do rim em substituir o hidrogenio por bases fixas, possui dois tipos.
O que ocorre na sindrome de fanconi?
Alteracao da funcao do tubulo proximal e ate distal (+ grave)
Reducao da absorcao de fosfato, glicose, aa, agua, bicarbonato e ptn.
Quadro clínico de desidratação e desnutrição
Tto: normalizar desequilibrio eletrolitico e vitaminico com suplementacao de bicarbonato, potassio, fosfato e vit d
Que medicamentos podem induzir raquitismo/osteomalacia?
Anticonvulsivantes em uso prolongado
Antiacidos contendo aluminio
Bisfosfonatos
Flúor
O que acontece no hiperparatireoidismo primario e quais seus sintomas?
Producao excessiva de pth pelas paratireoides
1) neuromusculares: fraqueza, depressão e sonolência
2) articulares: artralgias
3) dermatologicos: prurido
4) renais: poliuria, nocturia, litiase
5) gastrintestinais: nauseas e vomitos
Definicao da doença de paget
Osteite deformante, doenca cronica causada por um disturbio de remodelacao ossea, mais em homens e com carater familiar. Mais em idosos. Caracterizada por m aumento no número e tamanho dos osteoclastos e de causa desconhecida.
Qual a teoria mais aceit ada fisiopatologia da doença de paget?
hipotese da infecção virótica + predisposição genética
Manifestações clínicas da doença de paget
assintomática 70%
dor óssea
deformidades ósseas
complicações: fraturas, compressão neural, osteoartrite secundária, surdez
Como pode ser confirmado o diagnostico da doença de paget?
Elevação da fosfatase alcalina serica total ou fração ossea ou alterações nos marcadores de atividade osteoclastica e osteoblastica
Rx convencional - mais economico, lesoes osteoliticas, osteoblasticas ou ambas
Cintilografia ossea
Tomografia e ressonancia - uso nas complicações
Biopsia ossea - se houver falha de todos
Indicações de tratamento da doença de paget
dor ossea
fraturas
envolvimento osseo do cranio, corpos vertebrais, pelve proximo do quadril
deformidade ossea progressiva
osteoartrite secundaria
complicações extra esqueleticas (surdez, envolvimento neurologico, icc, hipercalcemia e hipercalciuria)
Melhor tto da doença de paget e outras opções
bisfosfonatos (mais importante) + calcio e vit D
Alendronato de calcio
Pamidronato
Etidronato
Calcitonina injetavel e intranasal (aqueles que nao toleram o alendronato)
Plicamicina (causa nefro e hepatotoxicidade)
Cirurgias ortopedicas (danos irreversiveis articulares)
Fatores de risco para osteoporose
Historia familiar, sexo, raça
Compleição orgânica
menopausa precoce, paridade, amenorreia induzida por exercicio
dieta baixa em calcio, dieta de alto teor proteico, dieta baixa em fluoreto
tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, imobilidade
gastrectomia, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, AR, AVC, Parkinson, uso de heparina, anticonvulsivante, antiácido, corticoide
