artrite reumatóide Flashcards
O que é artrite reumatóide?
doença sistemica do tecido conjuntivo que afeta estruturas articulares, periarticulares e tendinosas e manifesta-se atraves dos sinais cardinais de inflamação.
Epidemiologia da artrite reumatóide
1% população \+ na população urbana 30-50 anos, até 70 anos Risco aumentado para parentes de 1º grau, gemeos monozigoticos (30x), dizigoticos (6x) Predomina no sexo F 3-4:1 Terceira posição das causas de invalidez
Teoria proposta para explicar a artrite reumatóide
movimento de linfócitos específicos para sinóvia. Os linfócitos CD4 reconheceriam antígenos na articulação e estimulariam células plasmáticas, mastóciots, macrófagos e fibroblastos, síntese de TNF e IL-1. Estas substancias levariam ao estimulo dos fibroblastos da sinovia, a sintese de colagenase (proteolítica), estimulo da reabsorção ossea.
A sinovite da AR pode ser caracterizada por 3 fases. Exsudação, infiltração e formação do tecido de granulação. Explique.
Fase de exsudação: Congestão e edema mais acentuado na superficie interna da membrana sinovial, proximo as bordas da cartilagem articular
Infiltração: predomina o linfocito T CD4
Granulação: fase cronica, caracterizada por memb sinovial hiperplasiada e hipertrofiada que forma um tecido de granulação que recobre a cartilagem e o osso subcondral (pannus). O pannus produz enzimas destrutivas que substituem a cartilagem hialina.
Novo tecido tem rica formação vascular e pode apresentar metaplasia
Como a AR manifesta-se inicialmente?
maneira insidiosa e progressiva (60-70%), podendo os sintomas serem articulares e/ou sistêmicos
15-30% aparecem de forma aguda
Raramente: doença de Still (juvenil, picos febris), padrão palindrômico (crises de forte intensidade)
Articulações mais envolvidas no inicio da enfermidade
punhos, MCF, IFP das maos, MTF, ombros e joelhos. Com a evolução, outras sao afetadas
Sintomar da AR
dor moderada, permite o paciente fazer suas ativ
pior pela manhã e noite
associada a rigidez matinal
alterações locais (calor, edema, limitação de mov)
Deformidade ou instabilidade articulares (se tto nao foi correto ou demorou)
Deformidade mais comuns nos dedos do pacte com AR
dedos em fuso (tumefação das IFP)
dedos em pescoço de cisne (hiperext IFP e flexão IFD)
dedos em botoeira (flexão IFP e hiperext IFD)
dedos em martelo (flexão permanete IFD)
acometimento dos polegares em Z
Como as outras articulações podem ser acometidas?
Cotovelos: tumefeito e doloroso, rigidez viciosa (semiflexao com semipronação)
Ombros: adução e roação interna
Pés e tornozelos: pé plano anterior, calosidades, pcte sente andar sobre pedras, hallux valgus, IFP em hiperflexao
Joelhos: artrite + posição viciosa = movimentos de gaveta e lateralidade
Coxofemoral: semiflexão e adução (incapacita marcha, sexo e parto)
Coluna cervical: envolve atlas-axis, dores cervicais altas, rigidez do pescoço, compressao medular.
Temporomandibular: dor local e dificuldade na mastigação
periarticular: tenossinovites diversas, cistos sinoviais (de Baker - no joelho)
Quais manifestações clínicas extra-articulares podem aparecer?
Pele: hipotrofias, eritemas, Raynaud, unhas quebradiças
Nódulos subcutâneos (+ freq das extra-art), nas sup extensoras, areas submetidas a pressao e visceras.
Vasculites
Neuropatia periférica
Arterites viscerais
Pleurites, nódulos pulmonares
Nódulos no SNC, vasculites, mielopatia cervical
Olhos: 15-25% das vezes acometidos. Ceratoconjuntivite seca + comum. Se tiver xerostomia = Sind de Sjogren. Diminuição da sec lacrimal, conjunt papilar cronica e alterações corneanas
Esplenomegalia associada ou nao a sindrome de Felty
Artrite reumatoide em idosos, qual a diferença?
Inicia após os 65 anos de idade de forma abrupta, em grandes articulações. Geralmente utiliza-se asociação de drogas desde o início
Que exames laboratoriais podem ser uteis no diagnostico da AR?
Hemograma (anemia, leucocitose, trombocitose)
Velocidade de hemossedimentação
Detecção do fator reumatóide (aglutinação do látex e Waaler-rose) - podem dar falso-positivos se houver outra doença crônica.
Anticorpos antinucleares - excluir LES
Qual articulação manifesta-se radiograficamente mais precoce e frequente?
pequenas articulações das mãos e pés (esq apendicular)
cervical (esq axial)
Manifestações radiográficas na AR
Simetria Osteopenia Aumento de partes moles Redução do espaço articular Erosões ósseas Cistos ósseos ou geodos Deformidades e instabilidades
Como é feito o diagnóstico da AR?
Apenas clinicamente.
Fator reumatóide pode dar falso-positivo
Diagnósticos diferenciais da AR
LES (difere na radiologia - erosoes na AR)
Espondiloartropatias (articulações diferentes - sacroiliacas e coluna lombar)
Artrites microcristalinas (condrocalcinose articular difusa)
Artrites sépticas
Osteoartrites
Polimialgia reumática
Como é feito o combate a dor e a inflamação no tto da AR
Repouso, hospitalização (se necessario), repouso articular
Antiinflamatorios nao-hormonais (melhor o específico COX-2) - celecoxib e rofecoxib/ nimesulide e meloxicam sao seletivos
Corticóides em duas eventualidades: associação - prednisona 10mg/dia e manifestações sistemicas - metilprednisolona.
Punções articulares de alívio e infiltrações periarticulares e intra-articulares
O que deve ser feito para reduzir os surtos de exacerbação e prolongar os períodos de remissão?
Usar drogas de ação lenta (DAL) em associação com antiinf e corticóides
Quais são os fatores de mau prognóstico na AR?
Presença de fadiga e perda rápida da cap funcional Fibromialgia associada Prolieração sinovial de início rápido Nódulos subcutâneos Envolvimento visceral Vasculite Alterações radiográficas precoces Fator reumatóide em títulos altos Hemossedimentação e PCR persist altas Liq sinovial com mais de 50.000 cél/mm³
Qual a utilidade do metotrexato no tratamento da AR?
Agente modificador da doença de primeira escolha, principalmente mod a grave.
Pode ser usada isoladamente ou em associação com antimalarico, sulfasalzina e agentes biológicos
Dose: 7,5 a 15 mg/semana
monitorar toxicidade hepatica e hematologica
nao adm durante gravidez (teratogenia)
Mecanismo de ação do MTX
Inibição das enzimas folato-dependentes, reduzindo acumulo de leucocitos nos sitios inflamatorios e sintese das IL.
Quando os antimaláricos são utilizados no tto da AR
Melhores respostas em pacientes em fase inicial da doença e cuja artrite é leve a moderada, resultados apos 2-4 meses. Associação com MTX é um dos esquemas mais utilizados. Indicado no esquema inicial com antiinf + cort + MTX
Difosfato de cloroquina ou hidroxicloquina
Mecanismo de ação dos antimalaricos
Inição da sintese de IL-1, proliferação de linfócitos e apresentação e processamento de antígenos
A sulfasalazina é mais eficaz que qual medicamento?
Menos eficaz que o MTX e quase tao eficaz quanto os sais de ouro e a D-penicilamina.
Tem efeito precoce: 4ª semana
COmo a sulfasalazina tem sido usada atualmente?
Em associação ao MTX ou aos antimalaricos em associação tríplice (melhores resultados do que associações isoladas)
Qual o mecanismo de ação e a forma utilizada dos sais de ouro
Redução da sintese de IL e TNF alfa forma oral (auronofina) tem sido abandonada Preparados intramusculares em esquemas semanais ou mensais (nao disponivel aqui)
Drogas utilizadas no tto da AR que nao podem ser utilizadas na gravidez
TODAS nao podem ser utilizadas na gravidez
Leflunomide nao pode nem em mulheres com potencial de gravidez (grande limitador de seu uso)
Qual a efetividade da D-penicilamina e quais as barreiras contra o seu uso?
Tao efetiva quanto azatioprina, ouro IM e antimaláricos.
Alto custo e efeitos colaterais (rash, estomatite, perda do paladar, proteinúria, etc)
Efeito terapeutico lento (3-6 meses)
Quando está indicado o uso da azatioprina e ciclofosfamida?
Pacientes que nao respondem aos ttos anteriores, cuja doença evolui com rápida progressão
Pacientes que apresentam vasculite sistêmica
Semelhança da azatioprina e da ciclofosfamida
as duas atuam no DNA
aza - interfere na sintese
ciclo - cindindo o DNA
A ciclosporina é uma droga de excessão para tto da AR. Como é o seu uso?
Isolado ou associado ao MTX
Monitorar nefrotoxicidade e mielossupressão
Leflunomide é uma droga nova e ainda é considerada de excessão. Como se usa?
Pctes que nao respondem ao esquemas convencionais, associado ao MTX
Efeitos colaterais: rash, alopecia, diarreia e aumento das transaminases
Quando interrompe: adm colestiramina pra evitar depósito nos tecidos do A 77 1726
Os agentes biológicos tem se mostrado eficazes em associação ao MTX. QUando são indicados?
AR moderada a grave que nao respondeu as demais DAL
O mecanismo de ação dos agentes biológicos envolve principalmente o TNF. Pq?
O TNF aumenta nos sitios de inflamação
Levando ao recrutamento celular
Sintese de imunoglobulinas e complemento
Quais os inibidores de TNF disponiveis atualmente?
Infliximab: anticorpo contra TNF, uso IV
Etanercept: Receptor de TNF (p75) de uso SC
Ro452081: Receptor de TNF (p55) de uso SC
Que medidas devem ser tomadas no tto da AR alem da terapia medicamentosa?
PRevenir as deformidades - órteses, fisioterapia (cinesioterapia)
Correção de deformidades - se o pcte quiser
Cuidado com iatrogenia medicamentosa (MTX nao deve ser usado com salicilatos e fenilbutazona. Indometacina inibe efeito de ANTI-HIPERTENSIVOS)
Criterios de classificação ACR para AR
Envolvimento articular (0,1,2,3,5)
Sorologia (FR ou ACPA) - 0,2,3
Reagentes de fase aguda (VHS ou proteína C reativa) - 0,1
Duração dos sintomas (6 semanas) - 0,1
Com 6 ou mais pontos um paciente já pode ser classificado como portador de AR.
