artrite reumatóide

Question 1

O que é artrite reumatóide?

Answer 1

doença sistemica do tecido conjuntivo que afeta estruturas articulares, periarticulares e tendinosas e manifesta-se atraves dos sinais cardinais de inflamação.

Question 2

Epidemiologia da artrite reumatóide

Answer 2

1% população
\+ na população urbana
30-50 anos, até 70 anos
Risco aumentado para parentes de 1º grau, gemeos monozigoticos (30x), dizigoticos (6x)
Predomina no sexo F 3-4:1
Terceira posição das causas de invalidez

Question 3

Teoria proposta para explicar a artrite reumatóide

Answer 3

movimento de linfócitos específicos para sinóvia. Os linfócitos CD4 reconheceriam antígenos na articulação e estimulariam células plasmáticas, mastóciots, macrófagos e fibroblastos, síntese de TNF e IL-1. Estas substancias levariam ao estimulo dos fibroblastos da sinovia, a sintese de colagenase (proteolítica), estimulo da reabsorção ossea.

Question 4

A sinovite da AR pode ser caracterizada por 3 fases. Exsudação, infiltração e formação do tecido de granulação. Explique.

Answer 4

Fase de exsudação: Congestão e edema mais acentuado na superficie interna da membrana sinovial, proximo as bordas da cartilagem articular
Infiltração: predomina o linfocito T CD4
Granulação: fase cronica, caracterizada por memb sinovial hiperplasiada e hipertrofiada que forma um tecido de granulação que recobre a cartilagem e o osso subcondral (pannus). O pannus produz enzimas destrutivas que substituem a cartilagem hialina.
Novo tecido tem rica formação vascular e pode apresentar metaplasia

Question 5

Como a AR manifesta-se inicialmente?

Answer 5

maneira insidiosa e progressiva (60-70%), podendo os sintomas serem articulares e/ou sistêmicos
15-30% aparecem de forma aguda
Raramente: doença de Still (juvenil, picos febris), padrão palindrômico (crises de forte intensidade)

Question 6

Articulações mais envolvidas no inicio da enfermidade

Answer 6

punhos, MCF, IFP das maos, MTF, ombros e joelhos. Com a evolução, outras sao afetadas

Question 7

Sintomar da AR

Answer 7

dor moderada, permite o paciente fazer suas ativ
pior pela manhã e noite
associada a rigidez matinal
alterações locais (calor, edema, limitação de mov)
Deformidade ou instabilidade articulares (se tto nao foi correto ou demorou)

Question 8

Deformidade mais comuns nos dedos do pacte com AR

Answer 8

dedos em fuso (tumefação das IFP)
dedos em pescoço de cisne (hiperext IFP e flexão IFD)
dedos em botoeira (flexão IFP e hiperext IFD)
dedos em martelo (flexão permanete IFD)
acometimento dos polegares em Z

Question 9

Como as outras articulações podem ser acometidas?

Answer 9

Cotovelos: tumefeito e doloroso, rigidez viciosa (semiflexao com semipronação)
Ombros: adução e roação interna
Pés e tornozelos: pé plano anterior, calosidades, pcte sente andar sobre pedras, hallux valgus, IFP em hiperflexao
Joelhos: artrite + posição viciosa = movimentos de gaveta e lateralidade
Coxofemoral: semiflexão e adução (incapacita marcha, sexo e parto)
Coluna cervical: envolve atlas-axis, dores cervicais altas, rigidez do pescoço, compressao medular.
Temporomandibular: dor local e dificuldade na mastigação
periarticular: tenossinovites diversas, cistos sinoviais (de Baker - no joelho)

Question 10

Quais manifestações clínicas extra-articulares podem aparecer?

Answer 10

Pele: hipotrofias, eritemas, Raynaud, unhas quebradiças
Nódulos subcutâneos (+ freq das extra-art), nas sup extensoras, areas submetidas a pressao e visceras.
Vasculites
Neuropatia periférica
Arterites viscerais
Pleurites, nódulos pulmonares
Nódulos no SNC, vasculites, mielopatia cervical
Olhos: 15-25% das vezes acometidos. Ceratoconjuntivite seca + comum. Se tiver xerostomia = Sind de Sjogren. Diminuição da sec lacrimal, conjunt papilar cronica e alterações corneanas
Esplenomegalia associada ou nao a sindrome de Felty

Question 11

Artrite reumatoide em idosos, qual a diferença?

Answer 11

Inicia após os 65 anos de idade de forma abrupta, em grandes articulações. Geralmente utiliza-se asociação de drogas desde o início

Question 12

Que exames laboratoriais podem ser uteis no diagnostico da AR?

Answer 12

Hemograma (anemia, leucocitose, trombocitose)
Velocidade de hemossedimentação
Detecção do fator reumatóide (aglutinação do látex e Waaler-rose) - podem dar falso-positivos se houver outra doença crônica.
Anticorpos antinucleares - excluir LES

Question 13

Qual articulação manifesta-se radiograficamente mais precoce e frequente?

Answer 13

pequenas articulações das mãos e pés (esq apendicular)

cervical (esq axial)

Question 14

Manifestações radiográficas na AR

Answer 14

Simetria
Osteopenia
Aumento de partes moles
Redução do espaço articular
Erosões ósseas
Cistos ósseos ou geodos
Deformidades e instabilidades

Question 15

Como é feito o diagnóstico da AR?

Answer 15

Apenas clinicamente.

Fator reumatóide pode dar falso-positivo

Question 16

Diagnósticos diferenciais da AR

Answer 16

LES (difere na radiologia - erosoes na AR)
Espondiloartropatias (articulações diferentes - sacroiliacas e coluna lombar)
Artrites microcristalinas (condrocalcinose articular difusa)
Artrites sépticas
Osteoartrites
Polimialgia reumática

Question 17

Como é feito o combate a dor e a inflamação no tto da AR

Answer 17

Repouso, hospitalização (se necessario), repouso articular
Antiinflamatorios nao-hormonais (melhor o específico COX-2) - celecoxib e rofecoxib/ nimesulide e meloxicam sao seletivos
Corticóides em duas eventualidades: associação - prednisona 10mg/dia e manifestações sistemicas - metilprednisolona.
Punções articulares de alívio e infiltrações periarticulares e intra-articulares

Question 18

O que deve ser feito para reduzir os surtos de exacerbação e prolongar os períodos de remissão?

Answer 18

Usar drogas de ação lenta (DAL) em associação com antiinf e corticóides

Question 19

Quais são os fatores de mau prognóstico na AR?

Answer 19

Presença de fadiga e perda rápida da cap funcional
Fibromialgia associada
Prolieração sinovial de início rápido
Nódulos subcutâneos
Envolvimento visceral 
Vasculite
Alterações radiográficas precoces
Fator reumatóide em títulos altos
Hemossedimentação e PCR persist altas
Liq sinovial com mais de 50.000 cél/mm³

Question 20

Qual a utilidade do metotrexato no tratamento da AR?

Answer 20

Agente modificador da doença de primeira escolha, principalmente mod a grave.
Pode ser usada isoladamente ou em associação com antimalarico, sulfasalzina e agentes biológicos
Dose: 7,5 a 15 mg/semana
monitorar toxicidade hepatica e hematologica
nao adm durante gravidez (teratogenia)

Question 21

Mecanismo de ação do MTX

Answer 21

Inibição das enzimas folato-dependentes, reduzindo acumulo de leucocitos nos sitios inflamatorios e sintese das IL.

Question 22

Quando os antimaláricos são utilizados no tto da AR

Answer 22

Melhores respostas em pacientes em fase inicial da doença e cuja artrite é leve a moderada, resultados apos 2-4 meses. Associação com MTX é um dos esquemas mais utilizados. Indicado no esquema inicial com antiinf + cort + MTX
Difosfato de cloroquina ou hidroxicloquina

Question 23

Mecanismo de ação dos antimalaricos

Answer 23

Inição da sintese de IL-1, proliferação de linfócitos e apresentação e processamento de antígenos

Question 24

A sulfasalazina é mais eficaz que qual medicamento?

Answer 24

Menos eficaz que o MTX e quase tao eficaz quanto os sais de ouro e a D-penicilamina.
Tem efeito precoce: 4ª semana

Question 25

COmo a sulfasalazina tem sido usada atualmente?

Answer 25

Em associação ao MTX ou aos antimalaricos em associação tríplice (melhores resultados do que associações isoladas)

Question 26

Qual o mecanismo de ação e a forma utilizada dos sais de ouro

Answer 26

Redução da sintese de IL e TNF alfa
forma oral (auronofina) tem sido abandonada
Preparados intramusculares em esquemas semanais ou mensais (nao disponivel aqui)

Question 27

Drogas utilizadas no tto da AR que nao podem ser utilizadas na gravidez

Answer 27

TODAS nao podem ser utilizadas na gravidez

Leflunomide nao pode nem em mulheres com potencial de gravidez (grande limitador de seu uso)

Question 28

Qual a efetividade da D-penicilamina e quais as barreiras contra o seu uso?

Answer 28

Tao efetiva quanto azatioprina, ouro IM e antimaláricos.
Alto custo e efeitos colaterais (rash, estomatite, perda do paladar, proteinúria, etc)
Efeito terapeutico lento (3-6 meses)

Question 29

Quando está indicado o uso da azatioprina e ciclofosfamida?

Answer 29

Pacientes que nao respondem aos ttos anteriores, cuja doença evolui com rápida progressão
Pacientes que apresentam vasculite sistêmica

Question 30

Semelhança da azatioprina e da ciclofosfamida

Answer 30

as duas atuam no DNA
aza - interfere na sintese
ciclo - cindindo o DNA

Question 31

A ciclosporina é uma droga de excessão para tto da AR. Como é o seu uso?

Answer 31

Isolado ou associado ao MTX

Monitorar nefrotoxicidade e mielossupressão

Question 32

Leflunomide é uma droga nova e ainda é considerada de excessão. Como se usa?

Answer 32

Pctes que nao respondem ao esquemas convencionais, associado ao MTX
Efeitos colaterais: rash, alopecia, diarreia e aumento das transaminases
Quando interrompe: adm colestiramina pra evitar depósito nos tecidos do A 77 1726

Question 33

Os agentes biológicos tem se mostrado eficazes em associação ao MTX. QUando são indicados?

Answer 33

AR moderada a grave que nao respondeu as demais DAL

Question 34

O mecanismo de ação dos agentes biológicos envolve principalmente o TNF. Pq?

Answer 34

O TNF aumenta nos sitios de inflamação
Levando ao recrutamento celular
Sintese de imunoglobulinas e complemento

Question 35

Quais os inibidores de TNF disponiveis atualmente?

Answer 35

Infliximab: anticorpo contra TNF, uso IV
Etanercept: Receptor de TNF (p75) de uso SC
Ro452081: Receptor de TNF (p55) de uso SC

Question 36

Que medidas devem ser tomadas no tto da AR alem da terapia medicamentosa?

Answer 36

PRevenir as deformidades - órteses, fisioterapia (cinesioterapia)
Correção de deformidades - se o pcte quiser
Cuidado com iatrogenia medicamentosa (MTX nao deve ser usado com salicilatos e fenilbutazona. Indometacina inibe efeito de ANTI-HIPERTENSIVOS)

Question 37

Criterios de classificação ACR para AR

Answer 37

Envolvimento articular (0,1,2,3,5)
Sorologia (FR ou ACPA) - 0,2,3
Reagentes de fase aguda (VHS ou proteína C reativa) - 0,1
Duração dos sintomas (6 semanas) - 0,1

Com 6 ou mais pontos um paciente já pode ser classificado como portador de AR.