Doenças Das Vias Biliares Flashcards
A árvore biliar extra-hepática é composta por (4)
- vesícula biliar
- ducto cístico
- ducto hepático comum
- ducto colédoco
Cite as porções da vesícula biliar (4)
- fundo
- corpo
- infundibulo
- colo
Fisiologia: a secreção ductular da bile é estimulada pela…(3)
- secretina
- CCK
- gastrina
Bile é formada principalmente por (7)
- sais biliares
- eletrólitos
- lecitina
- colesterol
- eletrólitos
- bilirrubinas
- proteínas
Tipos de cálculos biliares (2)
- colesterol (amarelos)
- pigmentares (castanhos e pretos)
Qual tipo de cálculo mais comum?
Amarelo (75% dos casos)
Pré-requisito para formação de cálculos de colesterol
Excesso de colesterol em relação à capacidade carreadora
Constituição dos cálculos pigmentares (2)
- sais de cálcio
- bilirrubina
Cálculos pretos se associam classicamente a…
Hemólise crônica
Quais cálculos são radiotransparentes?
Amarelos
Quais cálculos são radiopacos?
Preto e castanho
Fatores de risco para formação de cálculos biliares amarelos (8)
DICA: AMARELOS
- Avançada (idade)
- Mulher
- Antibiótico (ceftriaxone)
- Reposição estrogênica
- Emagrecimento rápido
- Lipofacton (clorofibrato)
- Obesidade
- Secção ileal (ressecção)
Fatores de risco para formação de cálculos biliares castanhos
Estenose de vias biliares + colonização bacteriana
Colelitíase: fatores de risco (8)
- predisposição genética
- dismotilidade vesicular
- estrogênio e progesterona
- idade > 60 anos
- obesidade
- infecções (ex: E.Coli)
- cirrose
- anemia hemolitica
Colelitíase: lama biliar (definição)
mistura de mucina, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol, considerada um precursor da litíase (nem todo portador evolui com cálculos)
Colelitíase: achados na radiografia simples
- cálculos vesiculares radiopacos
- vesícula em porcelana (parede da vesícula edemaciada ou calcificada)
Vesícula em porcelana
Colelitíase: diagnóstico padrão-ouro
USG abdominal
Melhor método para confirmação do diagnóstico de colecistite aguda:
Cintilografia biliar
O que é a CPRE?
Passagem de um cateter através da ampola de Vater, com injeção de contraste, permitindo a visualização fluoroscópica e documentação radiológica das vias biliares e ducto pancreático principal
Complicação mais comum da CPRE
Pancreatite aguda
Contraindicação CPRE
Colangite
Colelitíase: quadro clínico
- dor aguda contínua (principal sintoma) em HCD/epigástrio
- dor pode irradiar para escápula
- ausência de icterícia (via biliar principal pérvia)
Colelitíase: a maioria dos pacientes são assintomáticos. V ou F?
Verdadeiro
Colelitíase: principais complicações
- colecistite aguda
- coledocolitíase
- pancreatite aguda
- colangite aguda
Colelitíase: complicações que se relacionam com fístula (2)
- íleo biliar
- síndrome de bouveret (mais rara)
Colelitíase: tratamento farmacológico
- AINE
- Opioides (dor excruciante ou refratária aos AINE
Colelitíase: tratamento definitivo
Colecistectomia (
Colelitíase: indicações colecistectomia (2)
- Colelitíase sintomática
- história de complicação prévia da doença calculosa independente do estado sintomático atual
Colelitíase: indicação colecistectomia profilática
- episódios recorrentes de dor + pelo menos duas vezes houve documentação de lama biliar
Colelitíase: indicações de colecistectomia em pacientes assintomáticos (6)
- cálculos >3 cm
- pólipos de vesícula biliar
- vesícula em porcelana
- anomalia congênita da vesícula biliar
- microesferocitose com litíase
- pacientes que serão submetidos a bariátrica
Colelitíase: o paciente deve ser abordado em caráter de urgência pela técnica aberta. V ou F?
FALSO. Devemos controlar o episódio agudo e operar o paciente de forma ELETIVA pela LAPAROSCOPIA.
Colelitíase: complicação cirúrgica mais comum da colecistectomia
Lesão das vias biliares extra-hepáticas
Colelitíase: conduta em pacientes que se recusam a operar?
Ursodesoxicolato (dissolve pequenos cálculos)
Colelitíase: terapia de dissolução é ineficaz para que tipo de cálculo?
Pigmentado
Colecistite aguda: definição
Processo de inflamação da vesícula (decorre de obstrução do ducto cístico)
Colecistite aguda: epidemiologia
- mulheres
- pacientes até 50 anos
Colecistite aguda: a obstrução do ducto cístico por cálculo sempre resultará em colecistite. V ou F?
FALSO.
Colecistite aguda: patogênese
irritação da parede da vesícula pelos cálculos provoque a liberação de uma enzima, a fosfolipase A2. A fosfolipase medeia a conversão da lecitina presente na bile em lisolecitina, um potente irritante químico que iniciará a reação inflamatória na parede vesicular
Colecistite aguda: condições fundamentais (2)
- obstrução do ducto cístico por cálculo impactado OU por edema da mucosa gerado por estes cálculos
Colecistite aguda: bactéria mais frequentemente encontrada
E. Coli
Colecistite aguda: infecção pode ser responsável por sequelas, quais (4)?
- empiema
- perfuração
- abscesso pericolecítico
- fistula bilioentérica
Colecistite aguda: manifestações clínicas (5)
- dor abdominal >6 horas, podendo iniciar em epigástrio e migrando para QSD.
- irradiação para região infraescapular
- anorexia, náuseas e vômitos
- febre baixa a moderada
- ausência de icterícia
Colecistite aguda: diferencie os vômitos da pancreatite
Na pancreatite, os episódios de vômito são mais graves
Colecistite aguda: exame físico (2)
- Murphy positivo
- pode haver massa palpável
Colecistite aguda: laboratório (5)
Inespecífico:
- leucocitose
- bilirrubina normais ou levemente aumentadas
- aumento PCR
- Aumento discreto de FA e TGO
- Aumento da amilase sérica
Colecistite aguda: primeiro exame de imagem a ser solicitado
USG abdominal
Colecistite aguda: achados que sugerem colescitite aguda à USG (5)
- Demonstração de cálculos no colo da vesícula;
- Espessamento da parede da vesícula;
- Líquido perivesicular;
- Aumento da interface entre o fígado e a vesícula;
- Aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula.
Colecistite aguda: exame mais acurado para confirmar a suspeita é a USG abdominal. V ou F?
FALSO. O exame mais acurado é a cintilografia das vias biliares
Colecistite aguda: diagnóstico diferencial (3)
- apendicite aguda
- pancreatite
- úlcera péptica perfurada
Colecistite aguda: critérios de Tokyo
- Sinais locais de inflamação (A): Murphy positivo, Massa/dor/sensibilidade no QSD
- Sinais sistêmico de inflamação (B) : febre, elevação PCR, leucocitose
- achados de imagem (C)
Colecistite aguda: diagnóstico definitivo pelos critérios de Tokyo
Um item do A+ um item do B+ C
Colecistite aguda: medidas de suporte clínico (5)
- internação
- hidratação venosa
- analgesia
- dieta zero
- ATB parenteral
Colecistite aguda: esquema de ATB e duração
- Betalactâmicos + inibidores da betalactamase : amoxicilina + clavulanato, ampicilina/sulbactam
OU
- cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona)
OU
- quinolona (cipro, levo…) + metronidazol
- duração: em torno de 7-10 dias
Colecistite aguda: tratamento definitivo
- colecistectomia (preferencialmente laparoscópica): estabilizar quadro agudo e operar dentro de 72h
Colecistite aguda: contraindicações absolutas e relativas à laparoscopia (4)
- absolutas:
- coagulopatia não controlada
- cirrose hepática terminal
- relativas:
- DPOC
- ICFER
Colecistite aguda alitiásica (6)
- infrequente
- homens
- fatores de risco : jejum prolongado + nutrição parenteral, sarcoidose, LES
- febre e leucocitose em paciente grave falam a favor
- quadro clínico semelhante à colecistite
- tto cirúrgico
Colecistite aguda: quando pensar em íleo biliar?
Tríade de rigler: obstrução intestinal + pneumobilia + cálculos radiopacos
Colecistite enfisematosa: quando pensar?
Evolução rápida + gás na parede da vesícula (patognomônico)
Colecistite enfisematosa: agentes etiológicos (2)?
- Clorstridium perfringens
- E.Coli
Colecistite enfisematosa: epidemiologia (3)
- idosos
- homens
- diabéticos
Síndrome de Mirizzi: definição
Obstrução do ducto hepático comum por compressão de cálculo grande em infundíbulo ou ducto cístico
Síndrome de Mirizzi: tratamento
Cirúrgico
Coledocolitíase: definição
Presença de cálculos no colédoco
Coledocolitíase: tipos (2)
- primária: formação de cálculo no colédoco (10%)
- secundária: cálculo formado na vesícula que migrou (90%)
Coledocolitíase: principal tipo de cálculo primário
Pigmentar (castanho)
Coledocolitíase: clínica (4)
- dor no QSD e/ou epigástrio
- icterícia flutuante
- colúria
- acolia fecal
Coledocolitíase: diferencie a icterícia da coledocolitiase e de neoplasia das vias biliares
- coledocolitiase: icterícia flutuante
- neoplasia: icterícia persistente
Coledocolitíase: laboratório (2)
- Hiperbilirrubinemia (predomínio de direta)
- aumento de FA e GGT (principalmente FA)
Coledocolitíase: principais complicações (4)
- colangite bacteriana aguda
- abscesso hepático piogênico
- pancreatite aguda biliar
- cirrose biliar secundária
Coledocolitíase: primeiro exame a ser solicitado
USG abdominal
Coledocolitíase: exame padrão-ouro
CPRE
Coledocolitíase: icterícia flutuante é a que varia com a mobilização do cálculo no interior do colédoco. V ou F?
Verdadeiro
Coledocolitíase: deve ser tratada apenas se sintomática. V ou F?
FALSO. Deve sempre ser tratada, pelo risco de complicações potencialmente graves
Coledocolitíase: conduta se descoberta ANTES da colecistectomia?
- CPRE: papilotomia endoscópica
- programar colecistectomia eletiva
Coledocolitíase: conduta se descoberta DURANTE a colecistectomia ?
Exploração do colédoco por via laparoscópica ou programar papilotomia endoscópica eletiva no pós-operatório
Coledocolitíase: suspeita de coledocolitiase em um paciente submetido à colecistectomia. Qual a conduta?
Colangiografia transoperatória durante colecistectomia
Coledocolitíase: conduta em portadores de cálculos residuais (defina também quem são os portadores de cálculos residuais)
- definição: pacientes que apresentam cálculos no colédoco menos de dois anos após colecistectomia
- conduta: retirada dos cálculos por papilotomia endoscópica
Coledocolitíase: suspeita, diagnóstico e conduta da estenose cicatricial
- suspeita: pacientes que evoluem com icterícia progressiva meses após manipulação cirúrgica de vias biliares
- diagnóstic: CPRE
- Conduta: stent de via biliar
Coledocolitíase: conduta se refratário às abordagens endoscópicas
Cirurgia
Colangite aguda: definição
Obstrução (cálculo ou tumor) + infecção da via biliar
Colangite aguda: tríade de Charcot
- Febre com calafrios
- Icterícia
- Dor abdominal
Colangite aguda: condições para o desenvolvimento de colangite
- presença de bactérias no trato biliar
- obstrução biliar parcial ou completa
Colangite aguda: causa mais comum
Coledocolitiase
Colangite aguda: pêntade de Reynolds
Tríade de charcot + depressão do SNC + hipotensão
Colangite aguda: o que a pêntade de Reynolds possivelmente pode representar?
Colangite supurativa
Colangite aguda: sintoma mais frequente ?
Febre
Colangite aguda: laboratório
- leucocitose + hiperbilirrubinemia (às custas de BD): + de 90% dos casos
- aumento de TGO, TGP, FA, GGT
- hemocultura positiva: E.Coli, Klebsiella, enterococcus faecalis, B. Fragilis (ordem de frequência)
Colangite aguda: principal diagnóstico diferencial
Colecistite
Colangite aguda: tratamento quando não-grave? (2)
Antibiótico + drenagem biliar eletiva
Colangite aguda: tratamento quando grave (pêntade de Reynolds ou colangite supurativa) ?
- Drenagem biliar de urgência + antibiótico
Colangite aguda: como fazer a drenagem biliar se obstrução BAIXA?
- CPRE: papilotomia + extração do cálculo + inserção de stent se estenose
Colangite aguda: se obstrução alta, como fazer a drenagem biliar?
Drenagem transhepática percutânea
