Arboviroses Flashcards
Agente Etiológico Dengue
arbovírus
gênero Flavivirus
família Flaviviridae
Quantos sorotipos são conhecidos?
4 Sorotipos
Tipo de transmissão da dengue
Aedes aegypti
Aedes albopictus (Ásia)
Fisiopatologia dengue
Picada da fêmea infectada;
O vírus se replica inicialmente nas células mononucleares dos linfonodos locais ou nas células musculares esqueléticas, produzindo viremia.
No sangue, o vírus penetra nos monócitos, onde sofre a segunda onda de replicação;
A replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e, indiretamente, pelos linfócitos T helper específicos que interagem com o HLA classe II dessas células.
Substâncias responsáveis pela Síndrome Febril
TNF-alfa e a IL-6.
Qual sorotipo mais provável de causar a forma grave da dengue
Sorotipo 2
Teoria de Halstead
A ligação de anticorpos heterólogos ao novo sorotipo de vírus da dengue facilitaria a penetração do vírus nos macrófagos, por mecanismo de opsonização.
Uma quantidade muito maior de vírus ganharia o interior dos fagócitos, onde podem se proliferar em larga escala, aumentando a viremia e estimulando a produção de citocinas, proteases ativadoras do sist. complemento e tromboplastina.
Linfócitos T helper CD4+ específicos para o vírus secretam IFN-gama, que age sobre os macrófagos infectados, potencializando a internalização viral e
a expressão de moléculas do HLA classe II em sua membrana que, por sua vez, ativa mais linfócitos T helper CD4+ específicos, um mecanismo de retroalimentação positiva.
Fases da Dengue
Febril
Crítica
Recuperação
Características Fase Febril dengue
Febre alta(39-40)
Cefaleia
Dor retro-orbitária
Mialgia
Artralgia
Exantema maculopapular
Sinais de Alarme Fase Crítica dengue
Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
Vômitos persistentes
Hipotensão ortostática e/ou lipotimia
Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal.
Sangramento de mucosas
Letargia e/ou irritabilidade
Acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural e/ou pericárdico)
Aumento progressivo do hematócrito
Complicação Fase Crítica dengue
Choque Circulatório
Parâmetros para avaliação de choque circulatório
FC
PA
Temperatura e perfusão de extremidades
Pulso periférico
Tempo de enchimento capilar
FR
Diurese
Como diferenciar dengue de enteroviroses
Dengue: fezes pastosas com freq de 3-4x
Enteroviroses: diarreia líquida volumosa com freq > 5x
Medicamentos que podem causar complicações hemorrágicas
AAS;
AINES;
Anticoagulantes.
Características Fase de Recuperação dengue
Líquido extravasado para o espaço extravascular
começa a ser reabsorvido, com melhora gradual do estado clínico.
Como diferenciar dengue de outras doenças que cursam com citopenias graves e febre?
Presença de anemia moderada a grave, achado não esperado na dengue.
Como realizar prova do laço?
Avaliar PA máx e mín;
Inflar até PAM
Desinsuflar após 5 minutos(adulto);
Desenhar quadrado(2,5x2,5cm) no antebraço;
Contagem de pontos vermelhos.
Prova do laço positiva
> 20 pontos adulto
10 pontos crianças
Exames Diagnósticos Dengue
Até quinto dia:
dosagem do antígeno NS1 no sangue
Cultura
RT-PCR
imuno-histoquímica tecidual
A partir do sexto dia:
ELISA
Classificação de Risco Dengue
GRUPO A
Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + ausência de sangramentos espontâneos ou induzidos (prova do laço negativa).
O paciente também não deve ser portador de comorbidades crônicas importantes, assim como não deve possuir condições clínicas especiais ou risco social.
Classificação de Risco Dengue
GRUPO B
Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + PRESENÇA de sangramentos espontâneos ou induzidos (prova do laço positiva).
Também entram neste grupo os portadores de comorbidades crônicas (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças hematológicas – como anemia falciforme ou púrpura –,
doença péptica gastroduodenal, hepatopatias e doenças autoimunes) ou condições clínicas especiais (idade < 2 anos ou > 65 anos, gestantes) ou risco social.
Classificação de Risco Dengue
GRUPO C
Caso suspeito de dengue + PRESENÇA de algum sinal de alarme
Classificação de Risco Dengue
GRUPO D
Caso suspeito de dengue + presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
Conduta Diagnóstica GRUPO A
Exames específicos para a confirmação diagnóstica de dengue são obrigatórios apenas em situações não epidêmicas.
No contexto de uma epidemia o diagnóstico pode ser feito em bases clinicoepidemiológicas
Conduta Diagnóstica GRUPO B
Igual ao A +
O Hemograma, no entanto, é obrigatório para todos os pacientes do grupo B, a fim de avaliar hemoconcentração.
O paciente deve aguardar o resultado na unidade de atendimento.
Conduta Diagnóstica GRUPO C
Exames específicos obrigatórios SEMPRE.
Alguns exames inespecíficos além do hemograma também são obrigatórios para todos os pacientes do grupo C.
● Hemograma.
● Aminotransferases.
● Albumina sérica.
● RX de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell).
● USG de abdome.
*Avaliar presença de derrame cavitário.
Conduta Diagnóstica GRUPO D
Exames específicos obrigatórios SEMPRE.
Alguns exames inespecíficos além do hemograma também são obrigatórios para todos os pacientes do grupo D.
TTO GRUPO A
Regime ambulatorial
Hidratação oral
60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 restantes com líquidos caseiros
TTO GRUPO B
Se o hematócrito for normal:
Manter a prescrição e tratar o paciente em regime ambulatorial, reavaliando-o DIARIAMENTE, por até 48h após o desaparecimento da febre.
Se e o hematócrito estiver aumentado, isso constitui sinal de alarme (hemoconcentração), devendo-se manter o paciente internado e conduzir como GRUPO C.
TTO GRUPO C
Todos os pacientes do grupo C devem iniciar reposição volêmica intravenosa imediata.
TTO GRUPO C Fase de Expansão
● 1ª hora do atendimento = ministrar soro fisiológico 10 ml/kg/h.
● Reavaliação clínica após esta etapa.
● 2ª hora do atendimento = manter soro fisiológico 10 ml/kg/h.
Avaliar:
->Ausência de melhora do hematócrito e/ou dos sinais hemodinâmicos = repetir a fase de expansão até 3x;
->Se após três repetições não houver melhora = conduzir como grupo D;
->Melhora do hematócrito e dos sinais hemodinâmicos = iniciar fase de manutenção.
TTO GRUPO C Fase de Manutenção
1ª etapa = 25 ml/kg em 6h. Se houver melhora iniciar a 2ª etapa.
2ª etapa = 25 ml/kg em 8h (sendo 1/3 com SF 0,9% e 2/3 com SG 5%).
● Se houver piora clínica e/ou laboratorial a qualquer momento, conduzir como grupo D.
TTO GRUPO D
Internamento em leito de terapia intensiva até estabilização clínica.
FASE DE EXPANSÃO RÁPIDA GRUPO D
SF 0,9% ou Ringer lactato 20 ml/kg em até 20min
● Se não houver melhora clínica, repetir a fase de expansão rápida até 3x.
● Reavaliação clínica a cada 15-30min, hematócrito em 2h.
● Se houver melhora clínica e laboratorial = CONDUZIR COMO GRUPO C.
● Se não houver melhora clínica após três etapas de expansão rápida, avaliar hemoconcentração.
Choque persistente dengue conduta
HT SUBINDO: infundir albumina 0,5-1 g/kg ou coloides sintéticos 10 ml/kg/h.
HT DESCENDO:
-Se hemorragia = transfundir concentrado de hemácias (10-15 ml/kg/dia).
-Se não for hemorragia avaliar coagulação -> Avaliar necessidade de plasma, vit. K…
Indicações internação hospitalar
● Presença de sinais de alarme, choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgão.
● Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
● Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição
do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
● Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
● Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de cumarínicos, crise asmática, etc.
Critérios de alta hospitalar
Ausência de febre durante 48h, sem uso de terapia antitérmica.
Melhora visível do quadro clínico.
Hematócrito normal e estável por 24h.
Plaquetas em ascensão e acima de 50.000/mm³.
Estabilização hemodinâmica durante 48h.
Profilaxia Dengue
Controle vetorial + Vacinação
Zika vírus
Formas de transmissão? (6)
Vetorial;
Vertical;
Sexual;
Transfusão;
Transplante;
Acidente ocupacional.
Zika vírus
Vetores? (2)
A. aegypti: regiões tropicais;
A. albopictus: regiões temperadas.
V ou F?
O Zika vírus pode estar presente no fluido vaginal ou sêmen, normalmente em concentrações iguais à do plasma.
Falso.
O Zika vírus pode estar presente no fluido vaginal ou sêmen, normalmente em concentrações superiores à do plasma.
Zika vírus
Ocorre transmissão por leite materno?
Vírus presente mas não transmite.
Infecção por Zika vírus
Clínica mais comum?
Assintomáticos (80%).
Infecção por Zika vírus
Período de incubação?
2 a 14 dias.
Infecção por Zika vírus
Sinais e sintomas? (6)
Febre baixa;
Conjuntivite não-purulenta;
Rash maculopapular pruriginoso;
Artralgia;
Cefaleia;
Fadiga.
Infecção por Zika vírus
Localização da artralgia?
Pequenas articulações de mãos e pés.
V ou F?
A síndrome congênita associada ao Zika vírus foi integrada a lista de notificação compulsória semanal.
Verdadeiro.
A síndrome congênita associada ao Zika virús foi adicionada a lista de notificação compulsória, sendo necessária a notificação semanal.
Síndrome da Zika congênita
Principal apresentação?
Microcefalia.
Microcefalia por Zika vírus
Período de maior risco?
Infecção nas primeiras 8 semanas de gestação.
Microcefalia
Quando classificar como grave?
Perímetro cefálico < 3 desvios padrão, para a idade e sexo.
Síndrome da Zika congênita
Manifestações neurológicas? (4)
Microcefalia;
Retardo mental;
Epilepsia;
Paralisia cerebral.
Síndrome da Zika congênita
Manifestação articular?
Artrogripose múltipla congênita.
“Congelamento das articulações” → permanência na posição fetal.
Síndrome da Zika congênita
Melhor momento para rastreamento pré-natal?
A partir da 20ª semana.
Infecção por Zika vírus
Quando solicitar confirmação laboratorial?
Gestantes ou complicações neurológicas.
Infecção por Zika vírus
Primeiro exame para confirmação laboratorial?
PCR-RT.
(reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa)
Confirmação laboratorial do Zika vírus
Alternativas ao PCR-RT?
MAC ELISA (IgM anti-Zika).
(confirmar resultado com PRNT)
Gestantes com rash ≥ 5 dias
Conduta?
PCR no sangue + PCR na urina.
Qual a conduta na suspeita de infecção fetal ao USG pelo Zika vírus? (3)
PCR no sangue e urina materna;
Excluir outras possibilidades (TORSCH);
Eventualmente amniocentese.
RN verticalmente exposto ao Zika vírus
Quem são?
Filhos de mães com sintomas na gestação ou USG com alterações (mesmo em mães assintomáticas).
RN verticalmente exposto ao Zika vírus
Conduta na sala de parto?
Coletar 3 fragmentos de placenta para PCR.
RN verticalmente exposto ao Zika vírus
Conduta na mãe? (3)
PCR + IgM + TORSCH.
(sangue)
Infecção por Zika vírus
Profilaxia em gestantes? (2)
Evitar o mosquito (roupas longas e repelentes);
Evitar sexo desprotegido.
Infecção por Zika vírus
Medicação que deve ser evitada?
AINES.
(risco de infecção ou co-infecção por dengue, com tendência hemorrágica)
Chikungunya
Vetores? (4)
Aedes;
Culex;
Mansonia;
Anopheles.
Chikungunya
Período de incubação?
1 a 12 dias após a picada.
Chikungunya
Formas clínicas? (3)
Aguda (3-10 dias de doença);
Subaguda (< 3 meses de evolução);
Crônica (> 3 meses de evolução).
Chikungunya
Clínica geral? (5)
Febre alta;
Poliartralgia periférica intensa;
Edema periarticular;
Derrame sinovial;
Rash maculopapular (após o 3º dia).
Chikungunya crônica
Clínica?
Deformidades articulares.
Chikungunya crônica
Caracterize a artralgia. (4)
Até 3 anos;
Artropatia crônica (eventualmente destrutiva);
Fenômeno de Raynaud (20%);
Manifestações gerais inespecíficas.
Chikungunya crônica
Fatores de risco? (4)
♀;
> 45 anos;
Artropatia prévia;
Fase aguda intensa.
V ou F?
Na Chikungunya podem ocorrer meningoencefalite, miocardite, hepatite ou nefrite.
Verdadeiro.
Chikungunya
Principal risco em gestantes?
Transmissão periparto.
Chikungunya
Achados laboratoriais?
Plaquetopenia* e crioglobulinemia.
*menos pronunciada que na dengue.
Chikungunya
Exames diagnósticos? (2)
RT-PCR;
ELISA IgM/IgG anti-CHIKV
Na Chikungunya, deve-se repetir a sorologia após…
14-45 dias.
Chikungunya subaguda
Tratamento?
AINES e corticoides.
Chikungunya crônica
Droga de escolha?
Hidroxicloroquina.
Chikungunya aguda
Drogas que devem ser evitadas?
AINEs e salicilatos.
(risco de infecção ou co-infecção por dengue, com tendência hemorrágica)
Chikungunya aguda
Tratamento?
Analgésicos comuns e/ou opioides fracos (em casos de dor intensa ou refratária).
Devem ser evitados AINEs e salicilatos; corticoides não são recomendados.
Chikungunya subaguda
Caracterize a artralgia. (4)
Até 3 meses;
Dor, edema e rigidez matinal;
Curso contínuo ou intermitente;
Tenossinovite hipertrófica (compressiva).
Chikungunya subaguda
Clínica?
A
Retorno dos sintomas articulares da fase aguda.
Chikungunya aguda
Clínica? (2)
Febre + poliartrite simétrica distal.
V ou F?
No meio urbano, o homem é o reservatório e o hospedeiro definitivo do vírus.
Verdadeiro.
(hospedeiros intermediários somente no ambiente silvestre)
