Doenças das Vias Biliares Flashcards
Triângulo de Calot e sua importância antômica
Triângulo de Calot: borda hepática (sup), Ducto cístico (lat), hepático comum (med). Artéria cística cruza seu interior.
Definições básicas
Colelitíase, Colecistite, Coledocolitíase, Colangite aguda
Colelitíase: cálculo na vesícula
Colecistite: cálculo no infundíbulo ou ducto cístico
Coledocolitíase: cálculo no colédoco
Colangite aguda: complicação
Parão de icterícia e possíveis diagnósticos:
Icterícia flutuante: progressiva e flutuante, vesícula palpãvel ou não
Icterícia flutuante: Coledocolitíase
Icterícia progressiva, vesícula palpável e indolor: tumores periampulares (de ampola, pode ter alívio -necrose, e melena)
Icterícia progressiva, vesícula murcha impalpável: tumora de klatski
Parão de icterícia e possíveis diagnósticos:
Icterícia flutuante: progressiva e flutuante, vesícula palpãvel ou não
Icterícia flutuante: Coledocolitíase
Icterícia progressiva, vesícula palpável e indolor: tumores periampulares (de ampola, pode ter alívio -necrose, e melena)
Icterícia progressiva, vesícula murcha impalpável: tumora de klatski
Tipos de cálculo
Amarelo > Preto > Castanho
- Amarelo: COLESTEROL, mais comum, não pigmentado, radiotransparente, formado na vesícula
- Preto: BILIRRUBINATO DE CA+, segundo mais comum, pigmentado, formado na vesícula,
- Castanho: mais raro, bilirrubinato+colesterol, formado na via biliar (único)
COLELITÍASE
Definição, clínica, diagnóstico, tratamento (indicações)
Presença de cálculo na vesícula biliar
Clínica: assintomático. Achado incidental.
Cólica biliar em 15% dos pacientes. Geralmente alivia em 6 horas.
Diagnóstico é ultrassonográfico (padrão ouro) (imagens hiperecoicas com sombra acústica)
Tratamento: colecistectomia videolaparoscópica para paciente sintomáticos, com complicação (pancreatite agula leve, na internação), assintomático se >2,5-3 cm, pólipos (CA?), vesícula em porcelana (calcificação da parede, CA?), anomalia congênita, anemia hemolítica (FR poara cálculo preto). Não é consenso se cx bariátrica (perda de peso é FR para cálculo colesterol) ou transplanete cardíaco.
Colecistite aguda
Diagnóstico (clinica e imagem)
Toquio 2018 (img, sinal local, sinal sistêmico)
Diagnóstico:
- USG acusa cálculo impactado (infundíbulo ou cístico) e parede espessada (>3mm)
- Cintilografia biliar é o padrão ouro apesar de pouco usado (ausência de contraste na vesícula biliar, no exame normal o contraste é excretado pelos hepatócitos e refluem para a vesícula pelo ducto cístico que está impedido na colecistite)
- Guideline de Toquio 2018: colecistite aguda
> dx: clínica, lab e imagem
> suspeita diagnóstica se A+B
diagnóstico se A+B+C
A. sinais de inflamação local (Murphy +, dor em QSD, massa)
B. sinais de inflamação sistêmica (febre, leucocitose, pcr)
C. achados ultrassonográficos
Colecistite aguda
Classificação Toquio 2018 e Tratamento
> classificação: define conduta
1. leve: ausência de critérios para moderado e grave
2. moderado: algum dos achados sem disfunção orgânica (leuco>18k, massa palpável e dolorosa em QSD, evolução >72h, sinal de complicação local)
3. grave: disfunção orgânica (hipotensão com vasoativo, rebaixamento do nível de consciência, relação P/F >300, oligúria, plaquetopenia)
> tratamento: atb + suporte
1. CLV (ou cx tardia se paciente não tolerar)
2. CLV em centro especializado (ou colecistostomia se paciente não tolerar)
3. Conservador até correção da disfunção orgânica, após CLV por especialista (colecistostomia se paciente não tolera)
>
- Colecistostomia percutânea para pacientes que não toleram cirurgia (drenar, alivia pressão e resolve momentaneamente a queixa)
- Colecistite alitiásica e na gestante trata-se igual
Colecistite aguda
Classificação Toquio 2018 e Tratamento
> classificação: define conduta
1. leve: ausência de critérios para moderado e grave
2. moderado: algum dos achados sem disfunção orgânica (leuco>18k, massa palpável e dolorosa em QSD, evolução >72h, sinal de complicação local)
3. grave: disfunção orgânica (hipotensão com vasoativo, rebaixamento do nível de consciência, relação P/F >300, oligúria, plaquetopenia)
> tratamento: atb + suporte
1. CLV (ou cx tardia se paciente não tolerar)
2. CLV em centro especializado (ou colecistostomia se paciente não tolerar)
3. Conservador até correção da disfunção orgânica, após CLV por especialista (colecistostomia se paciente não tolera)
>
- Colecistostomia percutânea para pacientes que não toleram cirurgia (drenar, alivia pressão e resolve momentaneamente a queixa)
- Colecistite alitiásica e na gestante trata-se igual
Colecistite aguda; variantes
- Colecistite enfisematosa, alitiásica e sd. de Mirizzi
Colecistite enfisematosa:
- Gás na parede da vesícula (clostridium)
- Guideline toquio: TC é o exame padrão ouro
- Quadro mais grave, 1% dos casos, idosos (>60a), DM
-
Colecistite alitiásica
- 5-10% dos casos de colecistite aguda
- pacientes graves, jejum, NPT
- mesma clínica da calculosa, porém mais grave
- mesmo tratamento
Síndrome de Mirizzi
- Compressão do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
- Colecistite + ICTERÍCIA
Coledocolitíase: Definição (1ª e 2ª), Clínica, Diagnóstico, Tratamento
Cálculo no colédoco
- Primária: rara, cálculo marrom formado no colédoco por alguma obstrução ou estase
- Secundária: mais comum, cálculo amarelo
Clínica
- Assintomático em 50%
- Icterícia flutuante
- Vesícula impalpável
Diagnóstico:
- Primeiro passo é a USG que apresenta dilatação >5mm e cálculos no colédoco
- Confirmar por Colângio RM ou CPRE
- Investigar coledocolitíase em colelitíase conforme risco (Toquio)
Tratamento
- Tratar sempre
- Descoberta antes da CLV > CPRE
- Descoberta durante a CLV > exploração cirúrgica
Intra-hepático ou primária > derivação bileodigestiva (junção hepático comum e cístico no duodeno)
Toquio 2018
Quando e como investigar coledocolitíase na colelitíase:
Alto, médio e baixo risco
> Alto risco: CPRE
- USG com cálculo no colédoco, colestase, icterícia fluruante
> Médio risco: Colângio RM
- USG com colédoco dilatado (>5mm) e +2 de:
- HPP de colecistite, pancreatite ou colangite
- elevação de bilirrubinas, FAL ou transaminase
> Baixo risco: colângio intra-operatória
- Ídem médio porém sem colédoco dilatado (<5mm)
> Muito baixo disco: sem necessidade
- Nenhum fator
COLANGITE AGUDA
Definição, grave e não grave, e tratamento
Infecção das vias vias biliares
Fisiopatologia: obstrução (coledocolitíase 60%, tumores, estenoses) + infecção
Toquio 2018: Dx pela soma de inflamação sistêmica, colestase e imagem (calculo, estenose, dilatação de vias biliares), grave se disfunção orgânica
Não Grave:
- Tríade de Charcot: febre com calafrio + icterícia + dor abdominal
- Tratamento: ATB (resposta dramática!), drenagem das vias biliares (eletiva)
Grave (tóxica aguda /supurativa)
- Pêntade de Reynolds: Charcot + hipotensão + depressão SNC
- Tratamento: ATB (não resolutiva), drenagem das vias viliares (imediata)
Esses epônimos tem baixa sensibilidade, o guideline de Tóquio é mais útil para a clínica (ao lado)
Tríade de Charcot
Febre com calafrios
Icterícia
Dor abdominal
colangite não grave (sem disfunção orgânica)
Tríade de Charcot
Febre com calafrios
Icterícia
Dor abdominal
colangite não grave (sem disfunção orgânica)
