Apendicite Flashcards
Quando o manejo conservado não cirúrgico é possível?
- Imagem: apendicite não perfurada (não complicada)
- Contraindicações:
a. relativas: acima dos 45 anos (risco de apendicite por neoplasia) e apendicolito (ou fecalito; para Dr. Maurício é CI absoluta);
b. absolutas: peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica, sepse e grupos especiais (grávidas, imunodeprimidos, DII)
Ou falha de tratamento:
- Obstrução intestinal, sepse, dor febre ou leucocitose persistente
Vantagens e Desvantagens do Tratamento Conservador e Cirúrgico para Apendicite não Complicada
Antibióticos
- Vantagens: evita cx e anestesia, menor tempo de incapacidade e recuperação mais rápida
- Desvantagens: 10-20% falham em 30 dias; 30-40% recidivam em 1 ano; 40-50% recidivam em 5 anos, risco de não tratar causas neoplásicas (>45a), impossibilidade se dificuldade de acesso a serviço de saúde (caminhoneiros)
Cirurgia
- Vantagens: praticamente zero recidivas, menor risco de internações subsequentes
- Desvantagens: necessidade de cirurgia e anestesia, maior duração de incapacidade e tempo de recuperação por conta da cirurgia
Apendicite pode ser complicada (perfurada) em 15-20% dos casos
- Manejo depende se paciente está instável/estável e perfuração contida/livre.
- Paciente instável: estabilizar para cx
○ Sepse e instabilidade hemodinâmica, estabilizar primeiro; diagnóstico pode ser feito apenas ao abrir.
○ Atenção especial para DHE e desidratação se vômitos. - Perfuração contida por estruturas adjacentes
○ Dor localizada em QID, na imagem há perfuração contida (massa inflamatória- phlegmon- ou abcesso)
○ Iniciar com ATB EV, descanso intestinal e reposição de fluidos. Cx imediata é associada a aderências e pior prognóstico
○ Abordagem
§ Abcesso <= 3cm: apendicetomia
§ Abcesso > 3cm: drenagem percutânea e ATB EV até possibilidade de CX (ambulatorial)
§ Phlegmon: apendicetomia se possível, caso contrário iniciar com ATB EV e internação - Perfuração livre é mais rara: Peritonite associada a dor difusa
Tratamento conservado apendicite:
- Esquemas ATB
- Acompanhamento
- Critérios de falha
Esquemas: Metro + Cipro (levo/cefazolin, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxime) ou Pipera+Tazobactam
Sintomas tendem a ceder em 24-48h. Manejo pode ser em enfermaria ou ambulatorial (idealmente com telessaúde dando suporte)
Ou falha de tratamento:
- Obstrução intestinal, sepse, dor febre ou leucocitose persistente
Modelo de prescrição inicial para paciente com apendicite
1) NPO
2) CSVR
3) Dipirona 1g 6/6h EV SN
4) Tramadol 50mg 6/6h EV SN
5) Metoclopramida 10mg 8/8h EV N/V
6) Ciprofloxacino 200mg 2 frasco-ampola 12/12h EV
7) Metronidazol 500mg 1 frasco ampola 8/8h EV
A depender do médico: AINE
Patogênese da apendicite e progressão da dor
- Causa mais comum em crianças e adultos
- Progressão : inflamação da parede > isquemia > perfuração > abcesso contido/peritonite generalizada
- Se a causa é obstrução, há aumento da pressão luminal e intramural, que resulta em trombose e oclusão de pequenos vasos e estase linfática. Com a distensão há aferência visceral para dor. Essa dor é vaga e central/periumbilical. Quando a dor é localizada há envolvimento de peritônio parietal.
- Obstrução do apêndice pode ser causada por fecalito (massa fecal endurecida), cálculo, hiperplasia de linfonodo, processo infeccioso, e neoplasias malignas e benignas
- Em jovens, a principal causa é hiperplasia linfoide folicular. Em pacientes mais velhos a principal causa de obstrução é fibrose, fecalito, neoplasia ou mucocele. Parasitas podem ser cogitados em áreas endêmicas.
História Clínica da Apendicite Aguda
- Dor, em FID, anorexia, N/V
- Dor costuma abrir o quadro.
- 50% progride Periumbilical > FID conforme inflamação
- Febre costuma ser mais tardia
- Sintomas inespecíficos: indigestão, flatulência, hábitos GI irregulares, diarreia, mal-estar generalizado
- Sintomas dependem da localização do apêndice.
Sintomas associados a apêndice inflamado em posição pélvica
- Localização pélvica:
- Sintomas urinários alteração da frequência urinária e disúria
- Sintomas retais como tenesmo e diarreia
Exame físico na apendicite aguda
- Localização do apendice influencia
- Sinal de McBurney
- Sinal de Rovsing
- Sinal do psoas
- Sinal do obturador
- Febre baixa inicialmente
- Rigidez em quadrante inferior direito com acometimento do peritonio parietal
- Apêndice retrocecal não faz esse padrão por não haver contato direto com peritônio parietal.
- Sinais semiológicos
○ Ponto de McBurney (S 50-94%, E 75-85%)
○ Sinal de Rovsing (S 22-68%, E 58-96%) dor em FID à compressão de FIE, revelando irritação peritonieal em FID
○ Sinal do psoas, associado com apéndice retrocecal (S 13-42%, E 79-97%) dor à extensão passiva da articulação coxofemoral
○ Sinal do obturador, associado com apêndice pélvico (S 8%, 94E %, baixa sensibilidade justifica não realizar), dor à rotação externa passiva da coxa flexionada
Lab na Apendicite Aguda
- Leucocitose e desvio à esquerda (S 80%, E 55%). Pode ser baixa na fase inicial e cresce se gangrena ou perfuração.
PCR >10mg/L pode ser equivalente à leucocitose - Importante pedir Beta-HCG para mulheres
- Pode haver elevação de bilirrubinas séricas, contudo não é útil na clínica
Diagnóstico de imagem na apendicite aguda
- Critérios de TC
- TC é padrão ouro (pode ser feita com contraste oral e venoso)
○ Diâmetro aumentado (>6mm) com oclusão do lúmen
○ Espessamento da parede (>2mm)
○ Infiltrado de gordura adjacente
○ Fecalito ou apendicolito (25% dos pacientes)
○ Destaque da parede- USG: apêndice >6mm
- RX de abdome agudo não costuma ser útil ao diagnóstico de apendicite
- RM: útil em gestantes, positivo se >7mm, 6-7 mm é inconclusivo
Critéri de Alvarado
- Utilidade
- Escore
Especialmente útil para situações de dúvida, progredir com investigação de imagem. Escore baixo (<4) é mais útil para excluir diagnóstico do que um escore alto (≥7) é útil para confirmar.
Total = 9
- 2 pontos: leucocitose >10.000 e dor à descompressão brusca em QID
- 1 ponto: dor migratória, anorexia, náusea/vômito, dor em QID, febre (37,5ºC)
Diagnósticos diferenciais de apendicite aguda (não GO)
- Perfuração: progressão possível, ameaça à vida, infecções intra-abdominais, sepse, abcesso intraperitoneal. Atraso de horas ou poucos dias no tratamento não estão associados a maior risco de perfuração. Deve-se considerar em pacientes com febre alta maior que 39,4ºC, leucocitose maior que 15.000 e imagem que revela coleção líquida em QID
- Divertículo cecal: raro
- Diverículo de Meckels: raro
- Ileíte aguda: diarreia é um sintoma mais importante. Especialmente a Yersinia pode simular quadro de apendicite pela localização da dor em FID. Outros MO são Campylobacter, Salmonella e outros.
- Crohn em exacerbação aguda: fadiga, diarreia prolongada com dor abdominal, perda de peso, febre, com ou sem sangramento intestinal são característicos. Pensar em pacientes que continuam sintomáticos após cirurgia e com AP normal.
Diagnósticos diferenciais Ginecológicos e Obstétricos para apendicite aguda
- Abcesso Tubo Ovariano: complicação de DIP, associado a corrimento vaginal, mais comum em mulheres em idade reprodutiva
- DIP: pode ser sintomático apenas com dispareunia, exame ginecológico aponta DX (exame bimanual, corrimento endocervical purulento). História e TC ajudam a diferenciar
- Ruptura de cisto ovariano
- Dor do meio (Mittelschmerz)
- Torção ovariana ou de tromba de falópio: atenção para isquemia e perda de função ovariana
- Endometriose: dor crônica, mais severa durante ovulação e menstruação
- Gravidez ectópica
- Endometrite (após manipulação)
