Doença Ulcerosa Péptica Flashcards
Quando é indicado o tratamento cirúrgico da DUP?
Em casos de intratabilidade clínica ou havendo complicações (hemorragia, perfuração ou obstrução). A intratabilidade clínica é definida como não-cicatrização ou recidiva da úlcera mesmo após tratamento, erradicação do Hp e suspensão dos AINEs.
Diagnósticos diferenciais que devem ser excluídos antes de indicar tratamento cirúrgico da DUP: (4)
.não erradicação do Hp »_space;> pesquisa de Hp
.uso de AINEs »_space;> anamnese
.neoplasias »_space;> biópsias da úlcera
.síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) »_space;> gastrina sérica em jejum
.hipersecreção gástrica idiopática »_space;> dobrar a dose (Omeprazol 40mg 1x/d)
Quais os tipos de vagotomia (3) e suas complicações?
Vagotomia troncular: complicações intraoperatórias (lesão de estruturas adjacentes, como o baço, o esôfago e a pleura) e complicações pós-operatórias (estase gástrica, diarreia, diarreia, colelitíase) Vagotomia seletiva: evita complicações intestinais e biliares, mas continua com riscos intraoperatórios, estase gástrica e disfagia. Além disso, há o risco de vagotomia incompleta. Vagotomia superseletiva (gástrica proximal): evita complicações intestinais, biliares e estase gástrica, mas mantém riscos intraoperatórios. Além disso, corre o risco de vagotomia incompleta e de lesão do nervo de Laterjet (inervação do piloro, logo, se lesar o nervo, haverá estase gástrica).
Quais os procedimentos possíveis no tratamento cirúrgico da Úlcera Duodenal? (3)
- Vagotomia troncular + Piloroplastia
- Vagotomia troncular + Antrectomia
- Vagotomia superseletiva (Gástrica Proximal)
*a vagotomia seletiva é mais complicada que a troncular, mas não apresenta melhoras significativas das morbidades, logo, não é comumente realizada.
Na operação de Vagotomia troncular + Piloroplastia, a técnica de Heinecke-Mikulicz é a mais utilizada para a piloroplastia. Explique brevemente como realizá-la e quais suas complicações (2).
Técnica de Heinecke-Mikulicz: incisão longitudinal + sutura transversal.
Complicações: gastrite biliar e dumping precoce (cefaleia, diarreia, taquicardia, fraqueza, náuseas, tontura, distensão abdominal devido ao alimento hiperosmolar do estômago passando rapidamente ao intestino).
Na operação de Vagotomia troncular + Antrectomia, é necessária a reconstrução do trânisto do trato gastrointestinal. Quais são as 2 possíveis operações? Quais as possíveis complicações?
Gastroduodenotomia (Billroth I) e gastrojejunostomia (Billroth II).
Complicações: gastrite biliar e dumping precoce.
Por que a reconstrução à Billroth I não é normalmente utilizada na cirurgia de úlcera duodenal?
Porque, geralmente, nesses casos, a úlcera gera reações inflamatórias e cicatrizes que deformam o duodeno, sendo, preferível, a reconstrução do trânsito no jejuno, que mantêm-se inalterado.
Qual é o procedimento de eleição para a úlcera duodenal? Em quais casos se realiza os outros dois procedimentos?
A vagotomia superseletiva é o procedimento de eleição para a úlcera duodenal, mas só é realizada quando não há deformação do bulbo duodenal, tabagismo (alta taxa de recidiva) ou estase gástrica. É o procedimento com maior taxa de recidiva, mas o mais fisiológico e com menor morbidade.
Vagotomia troncular + Piloroplastia: emergência e pacientes graves (menor tempo cirúrgico)
Vagotomia troncular + Antrectomia: bulbo duodenal deformado, tabagismo ou estase gástrica. Esse é o procedimento com menor taxa de recidiva, mas é o mais invasivo.
Como proceder em casos mais graves de gastrite biliar?
Reconstrução do trânsito em Y de Roux.
A classificação das úlceras gástricas (I, II, III ou IV) é importante para o tratamento cirúrgico?
Sim, pois indicam a localização delas no estômago.
Quais os tipos de úlcera gástrica? Onde se localiza e qual o ambiente ácido marcante (hipo, normo ou hipercloridria) em cada uma? Qual a mais frequente?
UG I: pequena curvatura, normo ou hipocloridria, é a mais frequente (55-60% dos casos);
UG II: corpo, associada à UD, hipercloridria;
UG III: pré-pilórica, hipercloridria;
UG IV: próxima à junção gastroesofágica, normo ou hipocloridria.
Qual o procedimento cirúrgico para a UG I?
Hemigastrectomia distal + reconstrução à BI
Qual o procedimento cirúrgico para a UG II?
Vagotomia troncular (hipercloridria) + antrectomia + reconstrução à BII (como é associado à UD, geralmente o bulbo duodenal está deformado)
Qual o procedimento cirúrgico para a UG III?
Vagotomia (hipercloridria) + antrectomia + reconstrução à BI (bulbo duodenal intacto)
Qual o procedimento cirúrgico para a UG IV?
a) Muito próxima à junção gastro-esofágica;
b) Não tão próxima
a) Gastrectomia subtotal + reconstrução à Y de Roux
b) Hemigastrectomia vertical + reconstrução à Y de Roux
Quais as complicações do tratamento cirúrgico da DUP? Qual o tratamento para cada uma delas? (7)
- Deiscência do coto duodenal, piloro ou outras estruturas suturadas»_space;> drenagem do quadrante superior direito e fechamento do coto;
- Diarreira pós-vagotomia»_space;> antidiarreicos (difenoxilato e loperamida) e quelantes de sais biliares (colestiramina);
- Colelitíase
- Dumping»_space;> tratamento dietético (evitar carboidratos e líquidos nas refeições, comer em menores quantidades e em maior frequência, deitar após refeições) ou cirúrgico;
- Gastrite biliar»_space;> reconstrução em Y de Roux;
- Síndrome da alça aferente»_space;> reconstrução em Y de Roux;
- Síndrome do antro retido»_space;> IBP, bloqueadores H2, ressecção do antro ou conversão de BII em BI.
Quais as semelhanças e diferenças entre as complicações: Gastrite biliar e Síndrome da alça aferente?
Ambas geram refluxo da bile para o estômago, causando vômitos biliares e dor. Entretanto, a dor da Gastrite Biliar é contínua, ao passo que na Síndrome da Alça Aferente a dor começa após a alimentação e é aliviada após o vômito. Além disso, o vômito na Síndrome da Alça Aferente ocorre em jatos e nunca é acompanhado de comida (na Gastrite Biliar, pode haver).
Considere um paciente que realizou vagotomia troncular + antrectomia para tratamento da úlcera péptica. Entretanto, nova EDA revela recidiva de úlcera. Quais os diagnósticos diferenciais?
Síndrome de Zollinger-Ellison;
Síndrome da Alça Aferente;
Síndrome do Antro retido.
Quais as complicações da DUP? (3)
- Hemorragia digestiva alta;
- Perfuração;
- Obstrução.
Quadro clínico da Hemorragia Digestiva Alta por DUP.
.paciente >60anos em uso de AINEs;
.hematêmese (casos mais graves) e/ou melena (casos mais leves).
Considere um paciente com HDA. Quais as condutas a serem realizada? (8)
- Avaliação do grau de hipovolemia (hipotensão postural, taquicardia, hipotensão não-postural, choque);
- Obtenção de acessos periféricos;
- Hidratação com soluções cristaloides e transfusão de hemoderivados
- Passagem de sonda nasogástrica para lavagem gástrica (facilita EDA) e avaliação do retorno de sangue (sangue vivo, maior risco de ressangramento x sangue ‘‘borra de café’’, melhor prognóstico)
- Administração EV de IBPs;
- EDA para classificação de Forrest (risco de ressangramento) e tratamento endoscópico;
- Pesquisa de Hp e erradicação, caso positivo;
- Cirurgia para pacientes em choque ou em casos de falha da terapêutica endoscópica.
Quais as classes de Forrest para úlceras sangrantes? Em quais classes está indicada o tratamento endoscópico?
Forrest I: sangramento ativo, com alto risco de ressangramento;
-Ia: sangramento em jato
-Ib: sangramento lento
Forrest II: sangramento recente, com médio risco de ressangramento;
-IIa: vaso visível não sangrante
-IIb: coágulo aderido
-IIc: hematina na base da úlcera
Forrest III: sem sangramento, com baixo risco de ressangramento.
Tratamento endoscópico: úlceras Forrest Ia Ib IIa e IIb.
Como é feito o tratamento endoscópico para as úlceras Forrest I?
Modalidade dupla:
-coagulação térmica ou clipes metálicos + epinefrina
Como é feito o tratamento endoscópico para as úlceras Forrest II?
Modalidade única:
-coagulação térmica ou clipes metálicos
Quando é indicado o tratamento cirúrgico para as úlceras sangrantes?
Falência do tratamento endoscópico ou paciente chocado.
Qual o quadro clínico da DUP?
.assintomáticos (40%);
.dispepsia: dor ou desconforto epigástrico, azia (queimação epigástrica), náusea, saciedade precoce, plenitude pós-prandial.
*20-30% dos pacientes com dispepsia possuem DUP.
Quais os sítios mais comuns para as úlceras:
a) Gástrica;
b) Duodenal perfurante;
c) Duodenal hemorrágica.
a) Curvatura menor;
b) Parede anterior;
c) Parede posterior.
O que é uma úlcera penetrante ou tenebrante?
Uma úlcera que perfura a parede mas é tamponada pelos órgãos adjacentes.
Como é feito o diagnóstico da DUP? (2 passos)
- Perguntar uso de AINEs e pesquisar infecção por Hp (em casos positivos, suspender AINEs e tratar Hp e analisar a resposta);
- Em casos negativos ou recidivas após suspensão AINEs e tratamento de Hp: realizar EDA com 7 biópsias > confirmação do diagnóstico.
* Em CI de EDA, realizar exame baritado (Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno).- Para pacientes >45a ou com sinais de alarme para Ca gástrico, realizar EDA assim que possível (sem perguntar uso de AINEs e pesquisar Hp).
Qual a importância de se realizar biópsias durante a EDA para diagnóstico de DUP?
Em torno de 1-6% das úlceras gástricas aparentemente benignas são, na verdade, Ca gástrico. Realiza-se 7 biópsias da lesão para excluir esse diagnóstico. As úlceras duodenais raramente são lesões malignas, logo, realiza-se biópsias apenas quando há sinais de alarme.
Como é o tratamento da DUP, resumidamente?
Medidas gerais + Tratamento clínico;
*Sem resposta clínica ou havendo complicações: tratamento cirúrgico.
Quais as medidas gerais para aliviar os sintomas da DUP?
.Evitar alimentos que intensificam os sintomas;
.Evitar o fumo e o álcool;
.Suspender AINEs.
*Fracionar as dietas não alivia os sintomas!
Como é feito o tratamento clínico da DUP?
.Erradicação do Hp para pacientes Hp+;
.IBP 1-2x/d por 4sem;
.Bloqueadores H2 2x/d por 8sem;
.Sucralfato.
