Colelitíase, Colecistite e Coledocolitíase Flashcards
Quais os tipos de cálculos na Colelitíase? Qual o mais comum?
- Cálculos amarelos (de colesterol): 75% dos casos;
>colesterol puro (<10%);
>misto (o mais comum). - Cálculos pigmentares (de cálcio e bilirrubina): 25%.
>castanhos (sais de cálcio + bilirrubina);
>pretos (bilirrubinato de cálcio).
Em que condições são formados os cálculos de colesterol na vesícula?
.aumento da concentração de colesterol;
.redução da concentração de sais biliares.
Em que condições são formados os cálculos pigmentares na vesícula?
Cálculos pretos: hemólise crônica (liberação de bilirrubina) ou cirrose hepática (liberação de bilirrubina não conjugada);
Cálculos castanhos: geralmente formados no colédoco, pós colecistectomia, colangite esclerosante, ascaris nos ductos biliares, outras.
Qual a prevalência da colelitíase?
11-36%.
Cite fatores de risco para a colelitíase. (12)
- Genética;
- Hipertrigliceridemia (penetra as céls musculares da vesícula e causam estase);
- Vagotomia troncular (estase);
- Nutrição parenteral (estase);
- Mulheres, principalmente em idade fértil e em uso de anticoncepcionais (estrógeno aumeta a síntese de colesterol, progesterona causa estase);
- Idade (>60 anos);
- Obesidade;
- Drogas (aumento da secreção biliar, estase ou excretadas pela bile);
- Acometimento do íleo (Crohn, ressecção ileal, diminuem a circulação enterohepática dos sais biliares, menor concentração deles na bile);
- Anemia hemolítica (anemia falciforme, talassemias, microesferocitose);
- Próteses valvares cardíacas (lesa hemácias e aumenta a hemólise);
- Cirrose hepática (secreção de bilirrubina não conjugada e hemólise crônica por esplenomegalia).
Como é feito o diagnóstico de colelitíase?
Clínico + Rx/USG
Radiografia simples: cálculos radiopacos (poucos cálculos de colesterol, metade dos cálculos pigmentados) e vesícula em porcelana (espessamento da parede);
USG: observação do sistema biliar intra e extra-hepático, além de avaliar o fígado e o pâncreas. Observar: presença de cálculos, motilidade da vesícula (se presente, litíase acima do ducto cístico), dilatação das vias (obstrução em níveis abaixo, por litíase, tumores), anomalias congênitas, tumores.
*Atenção para paciente com cirrose ou colangite esclerosante: nesses casos, há enrijecimento dos ductos biliares, logo, mesmo com obstrução, não há dilatação das vias.
Outros exames: TC (coledocolitíase), RNM, US endoscópica, cintilografia biliar (colecistite aguda, fístulas biliodigestivas), etc.
Quais as manifestações clínicas da Colelitíase?
.geralmente assintomático;
.dor iniciada após refeição copiosa ou depois de jejum prolongado, localizada em hipocôndrio D ou epigástrio, muito intensa durante as primeiras horas, melhorando em torno de 24h;
.a dor ocorre em episódios de dias a meses de intervalo;
.podem acompanhar náuseas e vômitos;
.exame abdominal: pobre. Pode ter dor à palpação do hipocôndrio D, sem massas palpáveis;
.fosfatase alcalina e bilirrubinas normais.
Quais as complicações da Colelitíase?
.colecistite aguda (25% dos casos de colelitíase evoluem com colecistite aguda);
.coledocolitíase;
.colangite aguda;
.pancreatite aguda;
.vesícula em porcelana (fator de risco para Ca);
.fístula colecistointestinal e obstrução intestinal pelos cálculos.
Qual o tratamento da Colelitíase? Quando está indicado?
Colecistectomia. Analgésicos podem aliviar os sintomas, mas não impedem a evolução da doença (AINEs, opioides, anticolinérgicos, antiespasmódicos).
Indicação:
- colelitíase sintomática;
- lama biliar (precursor da litíase, bile com aumento de colesterol), a cirurgia é profilática;
- colelitíase assintomática com complicação, cálculos grandes ou pólipos de vesícula.
Quais as complicações da colecistectomia?
.lesão das vias biliares extra-hepáticas (estase iatrogênica);
.coleperitôneo (dor no quadrante superior direito, febre, icterícia, US revela líquido heterogêneo no QSD).
Qual a conduta para o paciente com colelitíase com risco cirúrgico proibitivo ou que se recusa a realizar a cirurgia? Qual o problema dessas opções terapêuticas?
Ursodesoxicolato, solubiliza colesterol ao redor de cálculos pequenos, dissolvendo-os;
Litotrispsia extracorpórea: ondas de choque capazes de quebrar cálculos grandes.
O problema é que a recidiva dos cálculos continua alta.
Qual a principal causa de Colecistite? Cite outras causas.
Colecistite aguda calculosa (90-95%): colelitíase;
Colecistite aguda acalculosa (5-10%): lama biliar por estase (jejum prolongado, LES, sarcoidose, vagotomia troncular), isquemia da mucosa (pacientes em CTI), infecções oportunistas (paciente HIV+).
Patogenia da colecistite aguda calculosa.
Colelitíase, cálculos se deslocam ao ducto cístico e o obstruem, causando estase biliar. A bile por si só já lesa a parede da vesícula, iniciando a resposta inflamatória. Além disso, há um progressivo aumento da pressão intraluminal, obstruindo vasos e gerando isquemia. Lesão isquêmica da mucosa e infecção bacteriana secundária (E. coli, Klebsiela, enterococos, Clostridium). Nesse momento, pode haver perfuração do fundo da vesícula, culminando em:
- coleperitôneo e peritonite difusa,
- abcessos pericolecístico ou
- fístulas.
A colecistite aguda calculosa é mais prevalente em homens ou mulheres?
Mulheres <50 anos.
*acima de 50a, tem igual prevalência.
Quais as manifestações clínicas da colecistite aguda?
.dor inicialmente referida em epigástrio, progredindo para o hipocôndrio D, cada vez mais intensa;
.febre baixa, náuseas, vômitos, anorexia;
.alguns apresentam-se ictéricos, por edema do colédoco, cálculos no colédoco ou síndrome de Mirizzi.
.exame abdominal: dor e resistência à palpação do hipocôndrio D, sinal de Murphy +, massa palpável em hipocôndrio D (colecistite, tumores, abcessos pericolecístico, distensão vesicular pela colangite);
*sinal de Murphy - não exclui o diagnóstico
.aumento discreto de linfócitos, bilirrubinas, FA, AST e amilase sérica
*aumento elevado de linfócitos: perfuração;
*aumento elevado de bilirrubinas: coledocolitíase;
*aumento elevado de amilase sérica: pancreatite aguda.
Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda?
Clínico + USG/Cintilografia biliar
USG: cálculos, espessamento da parede e líquido perivesicular;
Cintilografia biliar: vesícula não visualizada e vias biliares visualizadas.
Cite dd importantes da colecistite aguda. (8)
- Apendicite aguda;
- Pancreatite aguda (PODEM COEXISTIR!!! ATENÇÃO);
- Úlcera péptica perfurada;
- Hepatite aguda (viral ou alcoólica);
- Pielonefrite;
- Litíase renal;
- Gastrite;
- Diverticulite em ângulo hepático.
muitos outros…
Quais as complicações da colecistite aguda? Cite manifestações características de cada uma.
Fístulas (melhora da crise álgica);
Íleo biliar (cálculo grande passa ao intestino por fístula e o obstrui, rX com cálculo no intestino, alças distendias e aerobilia);
Coleperitôneo e peritonite generalizada (início da doença, abdome agudo inflamatório, leucocitose, febre alta);
Abcesso pericolecístico (final da doença, massa palpável antes não palpável).
Qual o tratamento da colecistite aguda?
.suporte clínico (internação, hidratação intravenosa, analgesia, dieta zero, antibioticoterapia de amplo espectro);
.colecistectomia (aberta ou laparoscópica).
*CI para colecistectomia laparoscópica: DPOC grave (já tem retenção de CO2, com a laparoscopia iria aumentar ainda mais CO2 plasmático, gerando acidose), ICC (aumento da pressão intrabdominal, reduz RV, diminui ainda mais a FE), coagulopatia não controlada, cirrose hepática terminal.
Qual o tratamento da colecistite aguda para pacientes com risco cirúrgico proibitivo?
Colecistotomia com drenagem da vesícula.
Entretanto, com gangrena da vesícula e sepse, o risco de morte justifica a realização da colecistectomia.
Qual o quadro clínico da colecistite aguda agranulosa? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?
Semelhante ao quadro da colecistite calculosa, mas pode estar disfarçada pelo estado grave do paciente.
Suspeitar de colecistite agranulosa: febre e leucocitose não explicadas por pneumonia, ITU ou infecção por cateter. Diagnóstico e tratamento igual aos da colecistite granulosa.
Neoplasias de região periampular
Obstrução do ducto biliar, icterícia, colangite ascendente grave (não é comum, pois a obstrução é total)
Obstrução do ducto pancreático, pancreatite, tromboflebite migratória
Neoplasias de região periampular
Obstrução do ducto biliar, icterícia, colangite ascendente grave (não é comum, pois a obstrução é total)
Obstrução do ducto pancreático, pancreatite, tromboflebite migratória
Manifestaçoes clinicas
colestase idoso vesícula palpável hepatomegalia ascite gnglios supraclaviculares tromboflebite migratória insuficiencia biliopancreaticas dor astenia perda ponderal esteatorreia vomito deficit vit K hematemese melena sangue oculta
A coledocolitíase pode ser dividida em primária e secundária, quanto à origem do cálculo. Diferencie-as. Qual a mais comum?
Coledocolitíase primária: cálculos originados no próprio colédoco por obstrução extrínseca gerando colestase. 5-10% dos casos. Geralmente pacientes com colecistectomia a mais de 2 anos;
Coledocolitíase secundária: cálculos originados na vesícula (colelitíase). 90-95% dos casos.
Quais as manifestações clínicas da coledocolitíase?
Crises de dor biliar (QSD e/ou epigástrio, contínua por 1-5h, irradiação para dorso ou escápula direita);
Colúria;
Icterícia flutuante (ao contrário das neoplasias obstruindo vias biliares > icterícia contínua e progressiva); ICTERÍCIA FLUTUANTE EM TUMOR DE PAPILA? OBSTRUI > ICTERICIA > ULCERA > ANICTERICO
Acolia fecal ou esteatorreia (sintomas comuns apenas quando há obstrução completa).
Qual a prevalência da coledocolitíase, quanto ao sexo e idade?
Mulheres;
40-50 anos.
Quais os achados laboratoriais da coledocolitíase?
Os achados também são flutuantes, retornando ao normal em alguns dias. GGT elevado; FA elevada (>150 U/L); Bilirrubinas elevadas (2-5mg/dL, dificilmente ultrapassando 10mg/dL, quando a obstrução é completa). Predomínio de bilirrubina direta; Transaminases podem estar elevadas (>100 U/L).
Quais as complicações da coledocolitíase?
- Colangite aguda bacteriana (febre com calafrios, colangite de repetição, pode evoluir para abcessos hepáticos e sepse);
- Pancreatite aguda;
- Cirrose hepática secundária (obstrução total e prolongada do colédoco).
Como é feito o diagnóstico de coledocolitíase?
Maioria clínico.
Exames complementares: hepatograma, USG (detecta cálculos no colédoco em 60% dos casos), RNM contrastada, colangiografia transoperatória (obrigatório em todas as operações de colecistectomia), colangiografia endoscópica.
Como é feito o tratamento da coledocolitíase? Quando tratar?
Tratamento endoscópico (papilotomia endoscópica) ou cirúrgico, ambos retirando os cálculos do colédoco. Além disso, realiza-se colecistectomia.
Todo paciente com coledocolitíase deve ser tratado, mesmo os assintomáticos.
