Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) - manejo ambulatorial Flashcards
Conceito
- Obstrução irreversível gera limitação ao fluxo, principalmente expiratório
- Os sintomas são persistentes, afinal a obstrução é fixa e progressiva
- Por ser de caráter crônico não há melhora a prova de broncodilatador na espirometria
Fatores de risco
- Tabagismo (principal)
- Faz enfisema centro-acinar e bronquite crônica
- Deficiência de alfa-1-antitripsina
- Predomina o padrão enfisematoso, pcte jovem
- Asma
- Exposição a queimas
- Infecções pediátricas, prematuridade
- História familiar
Fisiopatologia (2)
- Bronquite crônica
- Inflamação de brônquios (bronquite) crônica → edema da mucosa principalmente por macrófagos e neutrófilos + fibrose cicatricial
- Enfisema pulmonar
- Inibição de alfa-1-antitripsina por cigarro, que é uma proteína que inibe destruição dos septos alveolares
- Destruição dos septos alveolares pelo processo inflamatório (libera enzimas proteolíticas) → alvéolos perdem o aspecto de cachos de uva, ficando mais “lisos” → piora de troca gasosa
Cite os padrões de DPOC
- Padrão pink puffer - estereótipo do enfisema pulmonar
Padrão blue bloater - estereótipo da bronquite crônica
Padrão pink puffer
Estereótipo do enfisema pulmonar
- Pletora facial - hipóxia estimula eritropoetina → policitemia secundária
- Tórax em tonel
- Emagrecido / consumido
- Dispneia tipo expiratória (por isso “soprador”)
- Ausculta pulmonar com MV diminuídos
Padrão blue bloater
Estereótipo da bronquite crônica
- Hipóxia leva a vasoconstrição do leito pulmonar → hipertensão pulmonar → sobrecarga VD → edema
- Hipóxia tão importante que leva a cianose
- Obesos
- Tendem a ter apneia obstrutiva do sono
- Ausculta rica em roncos, sibilos, estertores etc.
Quadro clínico
- Tosse crônica e produtiva
- Pode ser confundida com a bronquite do tabagista - mais matutina e não gera obstrução ao fluxo
- Hiperinsuflação torácica
- MV diminuídos
- Prolongamento de tempo expiratório
Aumento dos espaços intercostais, coração em gota (alongado), diafragma retificado
- Hipoventilação alveolar
- Hipoxemia com dispneia e cianose
- Hipercapnia (por retenção crônica)
- Cor pulmonale
- IC VD por hipertensão pulmonar
Diagnóstico - exame e achados
- VEF1 / CVF < 0,7
- Se entre 0,6-0,8 pós-BD repetir a espirometria
- Sem resposta a prova broncodilatadora - pois obstrução é fixa e irreversível
- Pode até ter pequena resposta mas não preenche critério igual citado na asma
Classificação segundo VEF1
I - VEF1 ≥ 80%
II - VEF1 50-79%
III - VEF1 30-49%
IV - VEF1 < 30%
Classificação GOLD
- A - pouco sintomas (mMRc 1 ou CAT ≤ 9), baixo risco de exacerbar (exacerba até 1x/ano (sem internação))
- B - muito sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥ 10), baixo risco de exacerbar (exacerba até 1x/ano (sem internação))
- E - Alto risco de exacerbar (≥2 exacerbações ou ≥ 1 hospitalização por exacerbação no último ano)
- Exacerbações = necessidade de usar corticoide sistêmico
Medidas não farmacológicas (5)
- Cessar tabagismo
- Não regride mas diminui velocidade de progressão + reduz mortalidade
- Vacinação
- Pneumococo
- Influenza
- dTpa
- COVID-19
- Zoster (> 50 anos)
- Reabilitação pulmonar
- Nutricionista
- Grupos de apoio
- Acompanhamento clínico para complicações, como Cor Pulmonale
- Atividade física
- Verificar regularmente sobre técnica correta de uso dos inaladores
Indicações de O2 domiciliar
- Gasometria coletada em paciente estável, com pelo menos 3 meses da última exacerbação
- Indicações
- PaO2 entre 56-59 mmHg + policitemia ou Cor pulmonale
- PaO2 ≤ 55 mmHg OU SatO2 ≤ 88% em repouso
Como é o uso de O2 domiciliar e quando reavaliar
- Usa O2 15h/dia
- O2 é ministrado por cânula nasal em baixo fluxo (1-3 L/min), tendo como meta manter a SaO2 ≥ 90%.
- Reavaliar após 60-90 dias, a fim de definir se a mesma está sendo eficaz e se é necessário mantê-la ou não.
Tto farmacológico - opções de resgate
- SABA - se em uso de LAMA
- Bromidrato de fenoterol aerossol(100 microgramas/dose) 1-2 jatos via inalatória até de 6/6 horas (LME)
- Sulfato de salbutamol aerossol(100 microgramas/dose) 1-2 jatos via inalatória até de 6/6 horas; (básico)
- Até poderia usar SAMA (Ipatrópio), mas não é recomendado o uso de SAMA e LAMA simultaneamente
- Efeitos adversos anticolinérgicos acumulativos + bloqueia os efeitos do LAMA
- SABA-SAMA - se não faz uso de LAMA
- Brometo de ipratrópio + Bromidrato de fenoterol aerossol 25/50 mcg/dose 2 puffs
- Mais efetivo e se uso combinado a dose efetiva é menor = menos efeitos colaterais
Tto farmacológico - grupo A
- LAMA* ou LABA contínuo
- LAMA*
- Brometo de tiotrópiocápsula (2,5 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 24/24 horas; (LME)
- Brometo de glicopirrônio(50 microgramas/dose) 50 microgramas (1 cápsula) via inalatória de 24/24 horas; (LME)
- Brometo de umeclidínio(62,5 microgramas/dose) 62,5 microgramas (1 dose) via inalatória de 24/24 horas. (LME)
- Estudos mostram que melhor efeito em reduzir exacerbações
- Pode dar sensação de boca seca, retenção urinária
- LABA
- Salmaterol, Formoterol, Arfomoterol, Vilanterol, Olodaterol
- Fumarato de formoterol cápsula(12 microgramas/dose) 12-24 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 12/12 horas (LME)
- Xinafoato de salmeterol(25 Microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 12/12 horas; (LME)
- Pode causar taquicardia, tremores
- LAMA*
Tto farmacológico - grupo B (geral, se $, se asma)
- LAMA+LABA contínuo (terapia dupla)
- Idealmente no mesmo inalador, pra aumentar adesão - mas caso não tenha, pode fazer separado
- Se não puder (efeitos colaterais, $), pode usar só LAMA ou só LABA
- Se associado a asma, usar LABA-LAMA-CI* ou LABA-CI
- Brometo de tiotrópio + Cloridrato de olodaterol(2,5 microgramas + 2,5 microgramas) 5 microgramas (2 inalações) via inalatória de 24/24 horas; (LME)
- Brometo de umeclidínio + Trifenatato de vilanterol(62,5 microgramas + 25 microgramas) 1 inalação via inalatória de 24/24 horas; (LME)
Tto farmacológico - grupo E (divisão de tto, se $)
Depende se eosionfilia (≥ 300) ou - Se eosionfilia (≥ 300) ou hospitalização → LAMA+LABA+CI contínuo
- Furoato de fluticasona + Brometo de umeclidínio + Trifenatato de vilanterol(100 microgramas + 62,5 microgramas + 25 microgramas). Aspirar 1 jato a cada 24/24 horas; (LME)
- Dipropionato de beclometasona + Fumarato de formoterol + Brometo de glicopirrônio(100 microgramas + 6 microgramas + 12,5 microgramas). Inalar 2 jatos de 12/12 horas.
- Se sem eosinofilia e sem hospitalização → → LAMA-LABA contínuo (= B)
- Se não puder ($, efeitos adversos), usar LABA, LAMA ou LABA-CI
Acompanhamento - se sem exacerbações ou dispneia
Mantém se uso de SABA, SABA-SAMA, LAMA ou LABA-LAMA
Avaliar retirar CI se LABA-CI ou LABA-LAMA-CI
Acompanhamento - se sem exacerbações mas COM dispneia
SABA ou SABA-SAMA apenas - acrescentar LABA ou LAMA
LAMA ou LABA monoterapia - passar pra LAMA-LABA
LABA-CI - passar pra LAMA-LABA-CI ou LAMA-LABA
LAMA-LABA - mudar agentes, avaliar LAMA-LABA-CI (eosino >100)
LAMA-LABA-CI - continuar + associar outras terapias (teofilina, reabilitação pulmonar), parar CI se sem indicação / sem resposta / efeito adverso
Acompanhamento - se COM exacerbação
SABA ou SABA-SAMA apenas - acrescentar LABA ou LAMA
LAMA ou LABA monoterapia - passar pra LAMA-LABA (eosino < 300) ou LABA-LAMA-CI (eosino > 300, hospitalização) ou LABA-CI (eosino > 100 + contraindicado LAMA)
LAMA-LABA - LAMA-LABA-CI (eosino >100) ou mantém + Roflumilast ou Azitromicina
LABA-CI - passar pra LAMA-LABA-CI ou LAMA-LABA
LAMA-LABA-CI - continuar + Roflumilast ou Azitromicina , parar CI se sem indicação / sem resposta / efeito adverso
