Asma - manejo ambulatorial Flashcards
Conceito
Inflamação crônica dos brônquios + hiperresponsividade que pode agudizar em crise asmática
Conceito de crise asmática
broncoconstrição (por contração do músculo liso) e hiperprodução de muco → obstrução ao fluxo (principalmente expiratório) reversível
Fenótipos da asma (5)
- Asma alérgica
- Asma não alérgica
- Asma de início tardio
- Asma da obesidade
- Obstrução persistente
Fenótipo - asma alérgica
- Reação com aeroalérgenos
- Associação com atopias
- Há eosinofilia periférica - responde bem a corticoide
- IgE elevado, prick-test positivo
- Cigarro
- Pólen
- Exercício físico (+ clima frio e seco)
- AAS
- Pelo de gato
Fenótipo - asma não alérgica
Inflamação de padrão neutrofílico - não responde bem a corticoide
Fenótipo - asma de início tardio
- Mais em mulheres
- Responde mal a corticoide
- Deve-se excluir asma ocupacional
- Asma desencadeada por substâncias (não necessariamente alérgeno) que irritam VA e levam a crise - não tem crises em casa
Fenótipo - asma da obesidade
- Patogênese desconhecida
- Tende a ser mais grave e de difícil tratamento - perder peso otimiza tto
Fenótipo - Obstrução persistente
- Perda irreversível de função pulmonar com obstrução fixa
- Associada a DPOC
- VA inflamada cronicamente → cicatrização com fibrose
Quadro clínico - crônico
- Piora noturna - há maior tônus colinérgico noturna → contração de músculo liso → broncoconstrição + maior exposição a possíveis alérgenos
- Tosse crônica (afinal, tudo inflamado cronicamente)
- Dispneia
- Sibilo
- Paciente as vezes refere “gatinho miando”
- Dor / opressão torácica
- Rinite alérgica / atopia
- Favorece fenótipo alérgico
- Exacerbações
Quadro clínico - exacerbações
- Quadro paroxísticos
- Mais comumente à noite
- Associação com sazonalidade, exposição ambiental, atividade física, infecções, tabagismo
- História de uso de Betabloq ou AAS
- Alívio com broncodilatador
Diagnóstico - como fazer (4)
História + quadro clínico + alteração em fluxo de VA (+ espirometria) + excluir dx diferenciais
Diagnóstico - quais exames para avaliar função respiratória
- Espirometria
- Pico de fluxo expiratório (PFE)
Espirometria - achados compatíveis com asma
- Índice de Tiffeneau < 0,7 (VEF1 / CVF)
- VEF1 < 80%
- Prova broncodilatadora positiva - se aumento > 10% de CVF ou VEF1 pelo cálculo
- Teste provocativo com Metacolina com queda VEF1 ≥ 20%
Cálculo de prova broncodilatadora da espirometria
Bronchodilator response = ([Postbronchodilator value – Prebronchodilator value] x 100)/Predicted value, where “value” is either FEV1or FVC
Espirometria normal pode ser asma? Se espirometria normal, o que fazer (3)? o que pode falsear o exame (5)?
SIM
Se normal:
- Repetir espirometria
- Monitorar PFE
- Teste broncoprovocativo
Podem falsear:
- Prova broncodilatadora pode ser normal se já em uso de medicações
- Teste provocativo pode ser positivo em rinite alérgica, DPOC, bronquiectasia e fibrose cística
Pico de fluxo expiratório - quando usar, valores de referência
- Se espirometria indisponível e acompanhamento do tto
- Valores de referência variam com sexo, idade e altura
- Positivo se variação do PFE > 20% após uso de broncodilatador ou ao longo do tempo
PFE - achados compatíveis com asma
- Positivo se variação do PFE > 20% após uso de broncodilatador ou ao longo do tempo
- 13% se pediátrico
- Se varia é porque inflamação melhora e piora
Prova terapêutica serve para dx? Quando fazer?
- Se história e quadro clínico muito sugestivos
- Não é recomendado como primeira linha - idealmente, dx deve ser feito com dados objetivos
Como diagnosticar em < 5 anos?
Não tem capacidade de fazer testes respiratórios
- Testes alérgicos
- Eosinofilia
- História e quadro clínico
- Prova terapêutica
Quais outros exames podemos pedir (6)? O que esperamos achar neles?
- Hemograma
- Favorece dx de asma alérgica se eosinofilia > 4%
- Rx - dx diferencial
- IgE
- Se já tem dx e quer determinar o fenótipo
- Indicado em quadros graves
- Prick test
- Define possíveis alérgenos
- TC tórax
- Se sintomas recorrentes + suspeita de complicações (bronquiectasia, aspergilose broncopulmonar)
- Fração expirada de óxido nítrico (FeNO)
- Reflete metabolismo dos eosinófilos na inflamação de VA
- Ajuda definir fenótipo nos casos graves
- Pode estar aumentado em rinite alérgica, bronquite eosinofílica etc.
Principais diagnósticos diferenciais para SIBILO (3)
- Disfunção de cordas vocais
- Aspiração de corpo estranho (+ focal)
- Carcinoma broncogênico (+ focal)
Principais diagnósticos diferenciais para TOSSE CRÔNICA com espirometria normal (7)
- Rinossinusite
- DRGE
- Síndrome tussígena pós viral
- Bronquite eosinofílica
- Tosse induzida por IECA
- Pertussis
- Bronquite crônica (tosse com muco em tabagistas)
Principais diagnósticos diferenciais para DISPNEIA (7)
- DPOC
- IC
- TEP
- Sarcoidose
- Obesidade
- Transtorno de ansiedade / pânico
- Doença intersticial pulmonar
Principais diagnósticos diferenciais para PADRÃO OBSTRUTIVO em espirometria (4)
- DPOC
- Tabagismo de longa data
- Pode até ter resposta a broncodilatador, mas é menos
- Asma + DPOC
- Tabagista + história de atopia
- Bronquiectasias
- Lesão crônica que causa destruição da parede do brônquio e consequentemente alargamento
- Tosse produtiva com bastante muco, infecções recorrentes, hemoptise
- TC com parede do brônquio espessada e dilatação luminal
- Bronquiolite constritiva
- Após infecções virais, lesões por inalação, transplantes, doenças reumatológicas ou doenças inflamatórias intestinais
- Há processo inflamatório que leva a infiltração celular e fibrose → estreitamento e até obliteração do bronquíolo
- Tosse progressiva com dispneia, sibilos inspiratórios, hipoxemia (repouso ou exercício)
- Espiro com padrão obstrutivo progressivo e irreversível
- TC com espessamento de parede bronquiolar centrolobular, dilatação bronquiolar
Fatores de risco para exacerbações (10)
- Sintomas frequentes
- Exacerbações prévias
- Tabagismo
- Exposição a alérgenos
- IOT ou UTI por asma
- FEV1 < 60%
- Obesidade
- Alergia alimentar
- Rinossinusite crônica
- Má adesão ao tratamento
ADULTOS
Step 1 - condições clínicas e quais drogas
Quadro: sintomas =< 2x/semana, despertar noturno <=2x/mes, sem fatores de risco de exacerbação, exacerbação max 1x/ano
Drogas
- CI + formoterol (Symbicort) dose baixa de resgate *
- SABA se necessário + CI dose baixa sempre que usar SABA
- CI + SABA
ADULTOS
Step 2 - condições clínicas e quais drogas
Quadro:
- Sintomas diurnos 3-6x/semana
-2-4 despertar noturno/mês (nunca na mesma semana)
- Interferência mínima nas atividades
- >= 2 exacerbações/ano com necessidade de corticoide oral
Drogas:
- CI + formoterol (Symbicort) dose baixa de resgate *
- CI dose baixa (Beclometasona, Budesonida, Fluticasona, Mometasona) diário E SABA resgate
- CI + SABA OU CI e SABA de resgate
- LTRA diário E SABA resgate
ADULTOS
Step 3 - condições clínicas e quais drogas
Quadro:
- Sintomas diários
- > 1 despertar noturno/semana
- Limitação de atividade diária ocasional
- VEF1 entre 60-80%
- Múltiplos fatores de risco
Drogas
- CI + Formoterol (Symbicort) manutenção e resgate *
- CI + LABA dose baixa diário E SABA resgate
- CI dose média E SABA ou CI+SABA resgate
- CI dose baixa E LTRA para manutenção E SABA ou CI+SABA resgate
ADULTOS
Step 4 - condições clínicas e quais drogas
Quadro: asma não controlada:
- Sintomas diurnos > 2x/semana
- Despertar noturno
- Necessidade de resgate > 2x/semana
- Limitação de atividade
Drogas:
- CI+Formoterol dose média manutenção e resgate*
- CI + LABA dose média manutenção E SABA ou CI+SABA resgate
Quando subir step? O que checar antes de subir step?
Antes, checar técnica, aderência, controle ambiental e de comorbidades
Subir steps (1→2, 2→3 e 3→4) se achados abaixo mesmo se bom control ambiental e adesão ao tto do step anterior
- Mal controle
- Exacerbações com necessidade de corticoide sistêmico
- Fator de risco para exacerbação
Classificação segundo tratamento - GINA
- Asma leve - controlada com step 1 ou 2
- Asma moderada - se controle com CI dose média ou CI+alguma coisa dose baixa ou média
- Asma grave - controle com CI dose alta ou não controlada mesmo com terapia otimizada
Classificação de controle - o que avalia, como dividir
Sintomas diurnos > 2x/semana
Despertar noturno
Uso de SABA > 2x/semana
Limitação de atividade
Asma controlada se 0
Parcialmente controlada se 1 ou 2
Não controlada se 3 ou 4
Quando encaminhar a especialista
- Diagnóstico duvidoso
- Asma de difícil controle
- Efeitos colaterais medicamentosos intoleráveis
- Exacerbações frequentes
- Suspeita de outros dx diferenciais
