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PNEUMOLOGIA > Asma - manejo ambulatorial > Flashcards

Asma - manejo ambulatorial Flashcards

1
Q

Conceito

A

Inflamação crônica dos brônquios + hiperresponsividade que pode agudizar em crise asmática

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Q

Conceito de crise asmática

A

broncoconstrição (por contração do músculo liso) e hiperprodução de muco → obstrução ao fluxo (principalmente expiratório) reversível

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3
Q

Fenótipos da asma (5)

A
  • Asma alérgica
  • Asma não alérgica
  • Asma de início tardio
  • Asma da obesidade
  • Obstrução persistente
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4
Q

Fenótipo - asma alérgica

A
  • Reação com aeroalérgenos
  • Associação com atopias
  • Há eosinofilia periférica - responde bem a corticoide
  • IgE elevado, prick-test positivo
  • Cigarro
  • Pólen
  • Exercício físico (+ clima frio e seco)
  • AAS
  • Pelo de gato
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5
Q

Fenótipo - asma não alérgica

A

Inflamação de padrão neutrofílico - não responde bem a corticoide

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6
Q

Fenótipo - asma de início tardio

A
  • Mais em mulheres
  • Responde mal a corticoide
  • Deve-se excluir asma ocupacional
    • Asma desencadeada por substâncias (não necessariamente alérgeno) que irritam VA e levam a crise - não tem crises em casa
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7
Q

Fenótipo - asma da obesidade

A
  • Patogênese desconhecida
  • Tende a ser mais grave e de difícil tratamento - perder peso otimiza tto
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8
Q

Fenótipo - Obstrução persistente

A
  • Perda irreversível de função pulmonar com obstrução fixa
  • Associada a DPOC
  • VA inflamada cronicamente → cicatrização com fibrose
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9
Q

Quadro clínico - crônico

A
  • Piora noturna - há maior tônus colinérgico noturna → contração de músculo liso → broncoconstrição + maior exposição a possíveis alérgenos
  • Tosse crônica (afinal, tudo inflamado cronicamente)
  • Dispneia
  • Sibilo
    • Paciente as vezes refere “gatinho miando”
  • Dor / opressão torácica
  • Rinite alérgica / atopia
    • Favorece fenótipo alérgico
  • Exacerbações
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10
Q

Quadro clínico - exacerbações

A
  • Quadro paroxísticos
  • Mais comumente à noite
  • Associação com sazonalidade, exposição ambiental, atividade física, infecções, tabagismo
  • História de uso de Betabloq ou AAS
  • Alívio com broncodilatador
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11
Q

Diagnóstico - como fazer (4)

A

História + quadro clínico + alteração em fluxo de VA (+ espirometria) + excluir dx diferenciais

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12
Q

Diagnóstico - quais exames para avaliar função respiratória

A
  • Espirometria
  • Pico de fluxo expiratório (PFE)
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13
Q

Espirometria - achados compatíveis com asma

A
  • Índice de Tiffeneau < 0,7 (VEF1 / CVF)
  • VEF1 < 80%
  • Prova broncodilatadora positiva - se aumento > 10% de CVF ou VEF1 pelo cálculo
  • Teste provocativo com Metacolina com queda VEF1 ≥ 20%
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14
Q

Cálculo de prova broncodilatadora da espirometria

A

Bronchodilator response = ([Postbronchodilator value – Prebronchodilator value] x 100)/Predicted value, where “value” is either FEV1or FVC

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15
Q

Espirometria normal pode ser asma? Se espirometria normal, o que fazer (3)? o que pode falsear o exame (5)?

A

SIM
Se normal:
- Repetir espirometria
- Monitorar PFE
- Teste broncoprovocativo

Podem falsear:
- Prova broncodilatadora pode ser normal se já em uso de medicações
- Teste provocativo pode ser positivo em rinite alérgica, DPOC, bronquiectasia e fibrose cística

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16
Q

Pico de fluxo expiratório - quando usar, valores de referência

A
  • Se espirometria indisponível e acompanhamento do tto
  • Valores de referência variam com sexo, idade e altura
  • Positivo se variação do PFE > 20% após uso de broncodilatador ou ao longo do tempo
17
Q

PFE - achados compatíveis com asma

A
  • Positivo se variação do PFE > 20% após uso de broncodilatador ou ao longo do tempo
    • 13% se pediátrico
    • Se varia é porque inflamação melhora e piora
18
Q

Prova terapêutica serve para dx? Quando fazer?

A
  • Se história e quadro clínico muito sugestivos
  • Não é recomendado como primeira linha - idealmente, dx deve ser feito com dados objetivos
19
Q

Como diagnosticar em < 5 anos?

A

Não tem capacidade de fazer testes respiratórios

  • Testes alérgicos
  • Eosinofilia
  • História e quadro clínico
  • Prova terapêutica
20
Q

Quais outros exames podemos pedir (6)? O que esperamos achar neles?

A
  • Hemograma
    • Favorece dx de asma alérgica se eosinofilia > 4%
  • Rx - dx diferencial
  • IgE
    • Se já tem dx e quer determinar o fenótipo
    • Indicado em quadros graves
  • Prick test
    • Define possíveis alérgenos
  • TC tórax
    • Se sintomas recorrentes + suspeita de complicações (bronquiectasia, aspergilose broncopulmonar)
  • Fração expirada de óxido nítrico (FeNO)
    • Reflete metabolismo dos eosinófilos na inflamação de VA
    • Ajuda definir fenótipo nos casos graves
    • Pode estar aumentado em rinite alérgica, bronquite eosinofílica etc.
21
Q

Principais diagnósticos diferenciais para SIBILO (3)

A
  • Disfunção de cordas vocais
  • Aspiração de corpo estranho (+ focal)
  • Carcinoma broncogênico (+ focal)
22
Q

Principais diagnósticos diferenciais para TOSSE CRÔNICA com espirometria normal (7)

A
  • Rinossinusite
  • DRGE
  • Síndrome tussígena pós viral
  • Bronquite eosinofílica
  • Tosse induzida por IECA
  • Pertussis
  • Bronquite crônica (tosse com muco em tabagistas)
23
Q

Principais diagnósticos diferenciais para DISPNEIA (7)

A
  • DPOC
  • IC
  • TEP
  • Sarcoidose
  • Obesidade
  • Transtorno de ansiedade / pânico
  • Doença intersticial pulmonar
24
Q

Principais diagnósticos diferenciais para PADRÃO OBSTRUTIVO em espirometria (4)

A
  • DPOC
    • Tabagismo de longa data
    • Pode até ter resposta a broncodilatador, mas é menos
  • Asma + DPOC
    • Tabagista + história de atopia
  • Bronquiectasias
    • Lesão crônica que causa destruição da parede do brônquio e consequentemente alargamento
    • Tosse produtiva com bastante muco, infecções recorrentes, hemoptise
    • TC com parede do brônquio espessada e dilatação luminal
  • Bronquiolite constritiva
    • Após infecções virais, lesões por inalação, transplantes, doenças reumatológicas ou doenças inflamatórias intestinais
    • Há processo inflamatório que leva a infiltração celular e fibrose → estreitamento e até obliteração do bronquíolo
    • Tosse progressiva com dispneia, sibilos inspiratórios, hipoxemia (repouso ou exercício)
    • Espiro com padrão obstrutivo progressivo e irreversível
    • TC com espessamento de parede bronquiolar centrolobular, dilatação bronquiolar
25
Q

Fatores de risco para exacerbações (10)

A
  • Sintomas frequentes
  • Exacerbações prévias
  • Tabagismo
  • Exposição a alérgenos
  • IOT ou UTI por asma
  • FEV1 < 60%
  • Obesidade
  • Alergia alimentar
  • Rinossinusite crônica
  • Má adesão ao tratamento
26
Q

ADULTOS
Step 1 - condições clínicas e quais drogas

A

Quadro: sintomas =< 2x/semana, despertar noturno <=2x/mes, sem fatores de risco de exacerbação, exacerbação max 1x/ano

Drogas
- CI + formoterol (Symbicort) dose baixa de resgate *
- SABA se necessário + CI dose baixa sempre que usar SABA
- CI + SABA

27
Q

ADULTOS
Step 2 - condições clínicas e quais drogas

A

Quadro:
- Sintomas diurnos 3-6x/semana
-2-4 despertar noturno/mês (nunca na mesma semana)
- Interferência mínima nas atividades
- >= 2 exacerbações/ano com necessidade de corticoide oral

Drogas:
- CI + formoterol (Symbicort) dose baixa de resgate *
- CI dose baixa (Beclometasona, Budesonida, Fluticasona, Mometasona) diário E SABA resgate
- CI + SABA OU CI e SABA de resgate
- LTRA diário E SABA resgate

28
Q

ADULTOS
Step 3 - condições clínicas e quais drogas

A

Quadro:
- Sintomas diários
- > 1 despertar noturno/semana
- Limitação de atividade diária ocasional
- VEF1 entre 60-80%
- Múltiplos fatores de risco

Drogas
- CI + Formoterol (Symbicort) manutenção e resgate *
- CI + LABA dose baixa diário E SABA resgate
- CI dose média E SABA ou CI+SABA resgate
- CI dose baixa E LTRA para manutenção E SABA ou CI+SABA resgate

29
Q

ADULTOS
Step 4 - condições clínicas e quais drogas

A

Quadro: asma não controlada:
- Sintomas diurnos > 2x/semana
- Despertar noturno
- Necessidade de resgate > 2x/semana
- Limitação de atividade

Drogas:
- CI+Formoterol dose média manutenção e resgate*
- CI + LABA dose média manutenção E SABA ou CI+SABA resgate

30
Q

Quando subir step? O que checar antes de subir step?

A

Antes, checar técnica, aderência, controle ambiental e de comorbidades

Subir steps (1→2, 2→3 e 3→4) se achados abaixo mesmo se bom control ambiental e adesão ao tto do step anterior
- Mal controle
- Exacerbações com necessidade de corticoide sistêmico
- Fator de risco para exacerbação

31
Q

Classificação segundo tratamento - GINA

A
  • Asma leve - controlada com step 1 ou 2
  • Asma moderada - se controle com CI dose média ou CI+alguma coisa dose baixa ou média
  • Asma grave - controle com CI dose alta ou não controlada mesmo com terapia otimizada
32
Q

Classificação de controle - o que avalia, como dividir

A

Sintomas diurnos > 2x/semana
Despertar noturno
Uso de SABA > 2x/semana
Limitação de atividade

Asma controlada se 0

Parcialmente controlada se 1 ou 2

Não controlada se 3 ou 4

33
Q

Quando encaminhar a especialista

A
  • Diagnóstico duvidoso
  • Asma de difícil controle
  • Efeitos colaterais medicamentosos intoleráveis
  • Exacerbações frequentes
  • Suspeita de outros dx diferenciais

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