Doença de Graves Flashcards
Qual a etiologia mais comum de hipertireoidismo?
Doença de Graves
Dados epidemiológicos da Doença de Graves:
5 a 10x mais em mulheres
Pico entre 30 a 60 anos
Mais comum na raça branca
Maior causa de hipertireoidismo
Quais outros distúrbios autoimunes associados à Doença de Graves?
Endócrinos:
DM1, Doença de Addison, ooforite autoimune, deficiência isolada de ACTH
Não endócrinos:
miastenia gravis, lúpus, artrite reumatóide, Sjogren, anemia perniciosa, vitiligo, etc)
Qual a etiopatogênese da Doença de Graves?
Distúrbio autoimune cujo principal antígeno é o TSH(R).
Os linfócitos B produzem anticorpo anti TSH(R) = TRAb que se ligam aos TSH(R) e ativam as vias intracelulares.
Provocando aumento da vascularização, tamanho, produção e liberação de T3 e T4
O feedback negativo atua no TSH hipofisário, o deixando suprimido, mas não age no TRAb.
Quais variedades do TRAb existem?
Estimulador do TSH(R) = TRAb, econtrado na maioria dos pacientes com Doença de Graves
Antagonistas do TSH(R) = TRAb bloqueadores, encontrado em alguns casos de Doença de Graves e em 15% em Tireoidite de Hashimoto, particularmente na variedade atrófica (sem bócio)
O que significa o espectro da doença tireoidiana autoimune?
São pacientes que produzem anticorpos contra a tireoide, dentre eles:
TRAb, TRAb bloqueadores, anti TPO, anti Tireoglobulina
Estes pacientes podem cursar com hipertireoidismo ou hipo, dependendo do perfil de anticorpos produzidos
Pacientes com Doença de Graves sempre cursam com hipertireoidismo?
Não
Muitos se tornam hipotireoideos depois de longo curso da doença por destruição da glândula
Alguns são hiper/eu/hipotireoideos dependendo da relação entre TRAb / TRAb bloqueadores, podendo gerar estímulo ou antagonismo do TSH(R)
Como ocorre a autoimunidade na Doença de Graves?
Os eventos ainda não foram plenamente elucidados
Defeitos antígeno-específico na função do linfócito T supressor tornando viável a existência de linfócitos CD4 estimuladores de linfócitos B antitireoidianos tem sido proposto.
Outra proposta consiste na infecção viral tireoidiana com expressão de HLA mutantes MHC classe II que apresentariam fragmentos do TSH(R) iniciando a autoimunidade.
Quais os fatores genéticos envolvidos na Doença de Graves?
Nítida predisposição familiar, especialmente materna.
Os fatores genéticos contribuem com 80% da doença.
Herança autossômica dominante ligada ao antígeno do linfócito T CD8 tipo 4 - CTLA 4
HLA-DR3 / HLA-DQA1
Genes da tirosina fosfatase linfóide, sinalizador do receptor CD40 - PTPN22
Quais fatores ambientais e endógenos estão envolvidos na etiologia da Doença de Graves?
Danos à tireoide por radiação ou injeção de etanol para cura de nódulos provocando a liberação de antígenos.
Terapia com interferons, lítio, amiodarona e TARV
Situações de grande estresse:
divórcio, aflição, perda de emprego, perda de peso súbita, etc.
Quais as 3 principais manifestações da Doença de Graves?
Hipertireoidismo com bócio difuso
Oftalmopatia infiltrativa
Dermopatia - mixedema pré-tibial
Quais os sintomas mais frequentes na Doença de Graves?
Nervosismo - 99% | sudorese excessiva - 91%
Intolerância ao calor - 89% | palpitação - 89% | fadiga - 88%
Perda de peso - 85% | dispneia - 75% | fraqueza - 70%
hiperfagia - 65% | Queixas oculares - 54% | Edema MMII 35%
Hiperdefecação - 33% | Diarréia - 23% | dist. menstruais 20%
Anorexia 9% | constipação 4% | ganho ponderal 2%
Quais os sinais clínicos mais frequentes na Doença de Graves?
Taquicardia - 100% | Bócio - 97% | tremor em mãos - 97%
Pele quente e úmida - 90% | Sopro tireoidiano - 77%
Alterações oculares - 71% | FA - 10%
Esplenomegalia - 10% | ginecomastia - 10%
eritema palmar - 8%
O que caracteriza o hipertireoidismo apático?
Apresentação clínica atípica de hipertireoidismo, geralmente em idosos, em que não há os sintomas de hiperatividade adrenérgica.
Sem agitação, nervosismo, etc.
Geralmente = astenia, fraqueza, prostração e depressão
Predominam manifestações cardíacas = FA, IC, taquicardia, etc.
Quanto mais idoso, mais atípico.
Como se caracteriza o bócio na Doença de Graves?
Caracteristicamente difuso em 97% dos casos
Pode ser assimétrico ou lobular, com volume variável.
pode ocorrer frêmito e sopro sob a glândula
Como é a fisiopatologia da oftalmopatia associada à doeça autoimune tireoidiana?
Pode ser exacerbada tanto pelo hipo quanto pelo hipertireoidismo.
Os anticorpos reagem nos tecidos intra-orbitários (muscular, conjuntivo e adiposo), provocando autoagressão, edema, inflamação, elevação da pressão intra-orbitária e fibrose.
Pode preceder o hipertireoidismo (20%), ser concomitante (40%) ou sucedê-lo (40%)
Quais alterações podem ocorrer na oftalmopatia de Graves?
Proptose / exoftalmia = aumento da pressão intra-orbitária
Edema periorbital e da conjuntiva (quemose), hiperemia conjuntival = decorrente da redução da drenagem venosa
Retração palpebral, olhar fixo e assustado, sinal do lid-lag
comprometimento da musculatura extraocular
Distúrbios visuais por compressão do nervo óptico
O que representa o sinal de lid-lag?
Retardo da descida da pálpebra superior quando o globo ocular é movido para baixo.
A exoftalmia na DG geralmente é uni ou bilateral?
Bilateral
Pode ser unilateral em alguns casos, precisando realizar Dx diferencial com MAVs ou tumor retrobulbar.
Solicitar TC / RM
Qual a melhor maneira de se certificar da existência de proptose / exoftalmia?
Usando o exoftalmômetro de Hertel
proptose leve = aumento de 3 a 4mm
Média = 5 a 7mm
Grave = > 7mm
Quais são os achados mais frequentes na oftalmopatia de Graves?
Retracão palpebral
olhar fixo e assustado
sinal do lid-lag
Quais achados são mais característicos e praticamente confirmam a oftalmopatia de Graves?
edema periorbital e exoftalmia bilateral
Quais os achados clínicos clássicos da oftalmopatia de Graves?
Edema da musculatura extraocular
proptose / exoftalmia
edema periorbital
quemose e hiperemia conjuntival
fotofobia
Quais os achados clínicos ocasionais na oftalmopatia de Graves?
diplopia
oftalmoplegia
ptose palpebral
Quais são os achados clínicos mais graves na Oftalmopatia de Graves?
Disfunção do nervo óptico
Defeitos nos campos visuais
perda da visão
Quais achados clínicos da Oftalmopatia de Graves são decorrentes da hiperatividade adrenérgica?
Retração palpebral
Olhar assustado
sinal do Lid-lag
Como se apresenta a dermopatia na Doença de Graves?
Acomede de 5 a 10%, quase sempre associada à oftalmopatia e TRAb elevado
Ocorre espessamento da pele, principalmente na região pré-tibial (mixedema pré-tibial), pelo acúmulo de GAGs.
Placas espessadas com aspecto de casca de laranja
em 1% pode ser vista em outros locais (mãos / ombros)
Qual a manifestação ungueal presente na Doença de Graves?
“Unhas de Plummer”
Onicólise = separação da unha de seu leito
Qual o achado laboratorial na Doença de Graves?
Níveis baixos ou indetectáveis de TSH
Elevação total de T4 e T3
Nas fases iniciais, é comum apenas a diminuição do TSH, seguida da elevação apenas de T3.
Anticorpos = TRAb (90 a 100%)
anti-TPO em títulos baixos (em até 90%)
Anti-TG (em até 50%)
Quando realizar a dosagem do TRAb?
No Dx da Doença de Graves
Dx de hipertireoidismo apático (idosos)
Dx diferencial entre Doença de Graves e Tireoidite pós-parto / subaguda linfocítica
Avaliação de recidiva de hipertireoidismo após suspenção das Tionamidas.
Como fica a captação de Iodo radioativo (RAIU24h) na presença de Doença de Graves?
Se encontra elevada - captação entre 15 e 35%
Diferenciando o Dx com Tireoidites subaguda linfocítica, pós-parto e factícia onde a captação é muito baixa ou ausente.
Como interpretar os resultados da RAIU24h no Dx de tireoitoxicose?
Doença de Graves - captação elevada
Captação reduzida / ausente:
Tireoidite subaguda linfocítica
Tireoidite pós-parto
Tireotoxicose factícia
Qual o papel da USG na investigação da Doença de Graves?
Sensibilidade semelhante à RAIU24h
Vantagens = não exposição à radiação
Detecção de nódulos e custo mais baixo
USG Doppler = diferencia
D. de Graves = glândula hipoecogênica difusamente aumentada
Tireotoxicose por destruição folicular = volume e fluxo sanguíneo reduzidos
Qual o papel da cintilografia na Doença de Graves?
Realizar em pacientes com nódulos para detectar se são:
funcionantes / hipercaptantes / quentes (benígnos)
não funcionantes / hipocaptantes / frios
Qual o papel da PAAF na Doença de Graves?
Indicada quando ocorre a presença de nódulos com critérios de punção
Quais as principais causas de tireotoxicose com hipertireoidismo?
Doença de Graves
Mola hidatiforme / coriocarcinoma
Tirotropinoma
Adenoma tóxico / carcinoma folicular
Bócio Multinodular Tóxico
Efeito Jod-Basedow
O que é o efeito Jod-Basedow?
Hipertireoidismo induzido pela administração de Iodo ou Amiodarona.
Geralmente em pacientes com deficiência prévia de Iodo
Quais as principais causas de Tireotoxicose sem hipertireoidismo?
Tireoidite subaguda granulomatosa (dolorosa)
Tireoidite subaguda linfocítica (indolor)
Tireotoxicose factícia
Tireotoxicose por Hamburguer (contaminado com tireoide bovina)
Teratoma ovariano (struma ovarii)
MTX funcionante de carcinoma folicular
Quais as características clínicas, laboratoriais e de imagem presentes na Doença de Graves?
Clínica = bócio difuso, hipertireoidismo, oftalmopatia
Labs = Elevação de T3 e T4, TSH suprimido, TRAb positivo
Imagem = RAIU captação difusa aumentada
USG Doppler com vascularização aumentada
Predomínio no sexo feminino
Quais as características clínicas, laboratoriais e de imagem presentes no Bócio Multinodular Tóxico?
Clínica = hipertireoidismo, bócio multinodular
Labs = elevação T3 e T4, TSH suprimido, TRAb negativo
Imagem = Múltiplos nódulos hiperfuncionantes
RAIU = maior captação específica nos nódulos
Mais comum em idosos e áreas com deficiência de iodo
Quais as características clínicas, laboratoriais e de imagem presentes no Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)?
clínicas = hipertireoidismo, nódulo solitário volumoso (>3cm)
Labs = elevação de T3 e T4, TSH suprimido, TRAb negativo
Imagem = Nódulo solitário hipercaptante, com tecidos restantes hipocaptantes.
Mais comum em idosos, mulheres e áreas com deficiência de iodo
Quais as características clínicas, laboratoriais e de imagem presentes na Tireoidite Subaguda Linfocítica ou Indolor?
Clínica = hipertireoidismo leve, pequeno bócio indolor, autolimitado.
Labs = elevação discreta de T4 e T3, anti TPO geralmente positivo
Imagem = RAIU ausente ou capação baixa - 5%
USG Doppler - vascularização normal ou reduzida
Geralmente no puerpério
Quais as características clínicas, laboratoriais e de imagem presentes na Tireoidite Subaguda Granulomatosa ou de Quervain (dolorosa)?
Clínica = Tireoide aumentada com dor, frequentemente após IVAS
Labs = elevação discreta de T3 e T4, anti-TPO geralmente positivo e VHS bem elevado (>50)
Imagem = RAIU ausente ou baixo (5%)
Não associada com sequelas permanentes
Quais as características clínicas, laboratoriais e de imagem presentes na Tireotoxicose Factícia?
Clínica = tireotoxicose sem bócio
Labs = Elevação de T4 e T3 / TSH pode suprimir
Imagem = RAIU negativa ou captação baixa
Ocorre com a ingestão de hormônios tireoidianos farmacológicos
Quais as características clínicas, laboratoriais e de imagem presentes na Tireoidite induzida por medicamentos?
Clínica = Tireoide levemente aumentada / tireotoxicose leve
Labs = elevação discreta de T3 e T4
Imagem = RAIU ausente ou muito baixa
Associada com amiodarona, Li, interferon, etc