Bócio Uni / Multinodular Tóxico Flashcards
O que é o Bócio Uninodular Tóxico (BUNT)?
Também chamado = adenoma tóxico ou doença de Plummer
Tumor benígno monoclonal, com capacidade de crescer e produzir T3 e T4 de forma autônoma, sem responder ao TSH ou mecanismos de feedback.
O hipertireoidismo se manifesta geralmente em nódulos >= 3cm
Resultam de mutações adquiridas e o risco de malignidade é < 1%
Qual a epidemiologia do Bócio Uninodular Tóxico?
Pode ocorrer em qualquer idade, a maioria entre 30 e 60 anos.
Mais comum em mulheres 6 a 15:1 em homens
Mais comum em regiões carentes de Iodo
A prevalência pode variar de acordo com a região, dependendo a disponibilidade de Iodo na dieta
Como é a história natural do BUNT?
No início, os pacientes têm um nódulo autônomo, de crescimento lento (hipercaptante à cintilografia), associado a eutireoidismo.
A evolução para hipertireoidismo é gradual, geralmente em nódulos >= a 3cm.
A progressão leva primeiro ao hipertireoidismo subclínico, TSH reduzido e T4 e T3 normais. Seguida da elevação isolada de T3 e posteriormente T4, provocando Tireotoxicose.
Os nódulos podem parar de crescer e até regredir com o tempo.
Como ocorre a patogênese do BUNT?
O BUNT é um adenoma folicular monoclonal, a base mutagênica em 80% dos casos, é uma mutação somática no gene do TSH(R), provocando ativação constante.
As células mutadas, realizam crescimento, secreção hormonal e expansão clonal, aumentando sua população, gerando um nódulo hiperfuncionante.
Quais as mutações envolvidas na gênese do BUNT?
Mutações somáticas no gene do TSH(R) ou de sua via de sinalização provocando ativação constante.
Na maioria dos casos ativação da proteína G
5% = ativação da subunidade å da Ptn G, gene GNAS
São descritas mutações do gene RAS, ativando MAPK = presentes no carcinoma papilífero e folicular
PAX8-PPAR-gama = tambem nós carcinomas foliculares
Qual o fator ambiental mais relacionado com o desenvolvimento do BUNT?
Deficiência de Iodo na dieta
Qual a apresentação clínica do BUNT?
Percepção do nódulo cervical pelo paciente ou médico, ou achado incidental em exames de imagem.
A tireotoxicose é gradual e geralmente leve, pacientes costumam ser oligossintomáticos.
Os sintomas cardíacos são mais frequentes em idosos, assim como os sintomas periféricos
Os pacientes não apresentam oftalmopatia nem mixedema pré-tibial, as quais são manifestações autoimunes.
O que é a Síndrome de Marine-Lenhart?
Concomitância de BUNT ou BMNT com Doença de Graves
Qual o distúrbio do K associado ao BUNT?
Paralisia periódica hipocalêmica
Como é feito o diagnóstico laboratorial do BUNT?
Supressão do TSH, elevação de T3 e T4
Inicialmente apenas supressão de TSH = hipertireoidismo subclínico
Posteriormente elevação de T3 e após T4.
Confirmação do Dx com Cintilografia = nódulo quente / hipercaptante
Como confirmar o diagnóstico do BUNT?
Após avaliação de TSH, T3 e T4, solicitar cintilografia.
Nódulo Quente, hipercaptante, funcional, isolado, confirma o diagnóstico.
Preferencialmente realizar cintilografia com Iodo
O que significa o termo Pré-Plummer ou Adenoma Pré Tóxico?
BUNT com níveis de TSH suprimidos com valores normais de T3 e T4
Hipertireoidismo subclínico
Qual o problema de realizar Cintilografia tireoidiana com tecnécio?
Eventualmente, nódulos hipocaptantes de Iodo, podem captar o Tecnécio, apresentando um falso positovo para nódulo quente.
Preferir sempre cintilografia com Iodo
Qual o principal diagnóstico diferecial do BUNT?
Doença de Graves
Diferenciação
RAIU24h = Captação nodular no BUNT / Difusa em Graves
TRAb = positivo na Doença de Graves
Bócio Difuso na Doença de Graves
Tireotoxicose mais intensa na Doença de Graves
Oftalmopatia / dermopatia pré tibial em Graves
Como se apresenta a Cintilografia no BUNT?
Imagem de nódulo isolado hipercaptante (quente), funcional e captação reduzida no resto da glândula
Quais as modalidades de tratamento em pacientes com BUNT?
RadioIodo
Cirurgia
Tionamidas
Escleroterapia com etanol
Ablação com radiofrequência
OBS: usar tionamidas e colocar o paciente em eutireoidismo antes de RadioIodo ou cirurgia
Como é feito o tratamento cirúrgico do BUNT?
A princípio hemitireoidectomia do lobo contendo o nódulo
Tireoidectomia total quando:
Avaliação do lobo “sadio” mostra nódulo
Quando indicar tto ciúrgico para BUNT?
Presença de nódulos volumosos com sintomas compressivos
Preferivel em <18 anos
O nódulo no BUNT não é hipervascularizado, sendo desnecessário o preparo com Iodo.
Preparo apenas com metimazol para buscar eutireoidismo
Como é feito o preparo para cirurgia em pacientes com BUNT?
Preparo com metimazol buscando eutireoidismo
Desnecessário preparo com Iodo, pois o nódulo não apresenta maior vascularização
ß-bloqueador deve ser mantido até o peroperatório e retirado após cirurgia
Quais as vantagens e desvantagens do tto cirúrgico no BUNT?
Vantagens
Remoção completa do nódulo e do hipertireoidismo em praticamente 100% dos casos
Desvantagens
Risco cirúrgico e anestésico
Lesão do nervo laringeo supreior e recorrente
hematomas cervicais / hipoparatireoidismo
Quando e como realizar RadioIodo terapia no tto do BUNT?
Pacientes > 18 a e nódulos < 5cm, risco de hipotireodismo aceitável pelo paciente
Dose = maior do que na Doença de Graves - em geral 25 a 30 mCi
Preparo = ß-bloq até peroperatório | considerar metimazol em idosos e cardiopatas, suspender 5 a 7 dias antes da Cx
Qual a eficácia da RadioIodo terapia no tto do BUNT?
75 a 85% estarão em eutireoidismo após 6 meses
Se após isso, persistir hipertireoidismo, considerar nova dose de RadioIodo
Quais os principais efeitos adversos da RadioIodo terapia no tto de BUNT?
Normalmente, a captação do Iodo Rad é feita apenas pelo nódulo. Quando a supressão de TSH não é grande, o resto do tecido glandular pode captar e provocar hipotireoidismo posteriormente.
Raro = surgimento de TRAb
Como minimizar o risco de hipotireoidismo após RadioIodo terapia no tto de BUNT?
Importante em pacientes com TSH não tão suprimido antes da RadioIodo.
Pode ser feito Levotiroxina por 100 µg/d por 2 semanas, visando suprimir o TSH
Quais os preditores da ocorrência de hipotireoidismo pós RadioIodo terapia em pacientes com BUNT?
pré tratamento com Tionamidas
Níveis de anticorpos antitireoidianos elevados
TSH com baixa supressão
Como e quando fazer tionamidas no tto de BUNT?
Preferencialmente em pacientes idosos, portadores de coomorbidades, risco cirúrgico elevado ou sem condições de realizar RadioIodo.
Dose = Metimazol 20 a 30 mg/d
O tto é paliativo mas não curativo
Quando e como realizar a injeção percutânea com etanol em pacientes com BUNT?
Boa opção para nódulos pequenos
Eficácia = melhora dos níveis hormonais e redução do nódulo. Eutireoidismo em 66% após 12 meses
Vantagens = baixo custo, uso na gravidez.
Desvantagem = dor do procedimento e necessidade eventual de múltiplas injeções
Complicações = dor local, febre e disfonia transitória e hematoma cervical
Quais as modalidades mais recentes de tto para BUNT?
Ablação térmica com laser
Ablação por radiofrequência
Como se caracteriza o Bócio Multinodular Tóxico (BMNT)?
Bócio Multinodular (BMN) = é a expressão clínica do aumento progressivo e nodular da tireoide, sem causa autoimune, malignidade ou inflamação. Associado a mais de um nódulo.
Bócio Multinodular Tóxico (BMNT)
Evolucão do BMN, surgindo autonomia funcional com producão hormonal autônoma, visíveis pela cintilografia e laboratório com supressão de TSH e elevação de T3 e T4.
Quais as duas maiores causas de hipertireoidismo no nosso meio?
1o = Doença de Graves
2o = BMNT
Qual a epidemiologia do BMNT?
Mais frequente em regiões pobres em Iodo
Mais comum no sexo feminino
Mais comum > 60 anos
Caráter benígno
O que é um bócio mergulhante?
Quando um ou ambos os lobos tireoidianos crescem em direção à entrada da cavidade torácica
Como ocorre a patogênese do BMNT?
Os mecanismos parecem ser similares ao BUNT, baseado em mutações do TSH(R) ou de suas vias intracelulares, gerando ativação constante e sem obedecer feedback.
o BMNT é policlonal, as mutações podem ser diferentes para cada nódulo específico, ou até dentro do mesmo nódulo.
Como é a apresentação clínica dos pacientes com BMNT?
Bócio volumoso = sintomas de compressão = disfonia, dispnéia, disfagia, sinal de pemberton.
Hipertireoidismo e tireotoxicose = início gradual, ocorre quando existe um número mínimo de nódulos autônomos para elevar T3 e T4.
Nervosismo, irritabilidade, insônia, perda ponderal, tremores, etc.
Idosos = predomínio dos sintomas cardíacos da tireotoxicose. FA, ICC, arritmias.
Como realizar o diagnóstico de BMNT?
O Dx é baseado nos exames de imagem
USG = dois ou mais nódulos tireoidianos
Cintilografia = nódulos hipercaptantes (quentes) + hipocaptação no resto da glândula
Labs = TSH suprimido + T3 e T4 normais = Hiper sub clínico
TSH suprimido e T3 e T4 elevados = hipertireoidismo + tireotoxicose
Quais as modalidades de tratamento para BMNT?
Cirurgia
RadioIodo terapia
Tionamidas
Quando indicar cirurgia no tto do BMNT?
Tireoidectomia total (maioria) ou quase total
Preferencialmente diante de bócio volumoso (> 80g), suspeita de malignidade, sintomas/sinais compressivos, hiperparatireoidismo 1o concomitante, bócio mergulhante e necessidade de correção hormonal rápida.
Gestantes
Se risco Cx elevado = RadioIodo / Metimazol
Quando indicar RadioIodo terapia no tto do BMNT?
Pacientes com risco cirúrgico elevado
Bócio pequeno, sem sintomas compressivos, recusa do paciente pela cirurgia, sem aspectos de malignidade
Não realizar na gestação
Dose = depositar 12 a 14 mCi na glândula em 24h, baseadas na captação pré-tto.
Qual o papel do TSH no preparo da RadioIodo Terapia no tto de BMNT?
Benefício teórico de aumento da captação do RadioIodo pelos nódulos funcionantes. Vale ressaltar que também aumenta a captação no resto da glândula.
TSH recombinante = adm de 0.01 mg 24h pré RadioI, aumenta a captação de 29% para 51%.
TSH endógeno = metimazol pré RadioIodo visando um TSH > 6 mU/L
