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SOS Patologia Quirúrgica > Bócio Uni / Multinodular Tóxico > Flashcards

Bócio Uni / Multinodular Tóxico Flashcards

1
Q

O que é o Bócio Uninodular Tóxico (BUNT)?

A

Também chamado = adenoma tóxico ou doença de Plummer

Tumor benígno monoclonal, com capacidade de crescer e produzir T3 e T4 de forma autônoma, sem responder ao TSH ou mecanismos de feedback.

O hipertireoidismo se manifesta geralmente em nódulos >= 3cm

Resultam de mutações adquiridas e o risco de malignidade é < 1%

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2
Q

Qual a epidemiologia do Bócio Uninodular Tóxico?

A

Pode ocorrer em qualquer idade, a maioria entre 30 e 60 anos.

Mais comum em mulheres 6 a 15:1 em homens

Mais comum em regiões carentes de Iodo

A prevalência pode variar de acordo com a região, dependendo a disponibilidade de Iodo na dieta

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3
Q

Como é a história natural do BUNT?

A

No início, os pacientes têm um nódulo autônomo, de crescimento lento (hipercaptante à cintilografia), associado a eutireoidismo.

A evolução para hipertireoidismo é gradual, geralmente em nódulos >= a 3cm.

A progressão leva primeiro ao hipertireoidismo subclínico, TSH reduzido e T4 e T3 normais. Seguida da elevação isolada de T3 e posteriormente T4, provocando Tireotoxicose.

Os nódulos podem parar de crescer e até regredir com o tempo.

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4
Q

Como ocorre a patogênese do BUNT?

A

O BUNT é um adenoma folicular monoclonal, a base mutagênica em 80% dos casos, é uma mutação somática no gene do TSH(R), provocando ativação constante.

As células mutadas, realizam crescimento, secreção hormonal e expansão clonal, aumentando sua população, gerando um nódulo hiperfuncionante.

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5
Q

Quais as mutações envolvidas na gênese do BUNT?

A

Mutações somáticas no gene do TSH(R) ou de sua via de sinalização provocando ativação constante.

Na maioria dos casos ativação da proteína G

5% = ativação da subunidade å da Ptn G, gene GNAS

São descritas mutações do gene RAS, ativando MAPK = presentes no carcinoma papilífero e folicular

PAX8-PPAR-gama = tambem nós carcinomas foliculares

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6
Q

Qual o fator ambiental mais relacionado com o desenvolvimento do BUNT?

A

Deficiência de Iodo na dieta

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7
Q

Qual a apresentação clínica do BUNT?

A

Percepção do nódulo cervical pelo paciente ou médico, ou achado incidental em exames de imagem.

A tireotoxicose é gradual e geralmente leve, pacientes costumam ser oligossintomáticos.

Os sintomas cardíacos são mais frequentes em idosos, assim como os sintomas periféricos

Os pacientes não apresentam oftalmopatia nem mixedema pré-tibial, as quais são manifestações autoimunes.

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8
Q

O que é a Síndrome de Marine-Lenhart?

A

Concomitância de BUNT ou BMNT com Doença de Graves

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9
Q

Qual o distúrbio do K associado ao BUNT?

A

Paralisia periódica hipocalêmica

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10
Q

Como é feito o diagnóstico laboratorial do BUNT?

A

Supressão do TSH, elevação de T3 e T4

Inicialmente apenas supressão de TSH = hipertireoidismo subclínico

Posteriormente elevação de T3 e após T4.

Confirmação do Dx com Cintilografia = nódulo quente / hipercaptante

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11
Q

Como confirmar o diagnóstico do BUNT?

A

Após avaliação de TSH, T3 e T4, solicitar cintilografia.

Nódulo Quente, hipercaptante, funcional, isolado, confirma o diagnóstico.

Preferencialmente realizar cintilografia com Iodo

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12
Q

O que significa o termo Pré-Plummer ou Adenoma Pré Tóxico?

A

BUNT com níveis de TSH suprimidos com valores normais de T3 e T4

Hipertireoidismo subclínico

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13
Q

Qual o problema de realizar Cintilografia tireoidiana com tecnécio?

A

Eventualmente, nódulos hipocaptantes de Iodo, podem captar o Tecnécio, apresentando um falso positovo para nódulo quente.

Preferir sempre cintilografia com Iodo

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14
Q

Qual o principal diagnóstico diferecial do BUNT?

A

Doença de Graves

Diferenciação

RAIU24h = Captação nodular no BUNT / Difusa em Graves

TRAb = positivo na Doença de Graves

Bócio Difuso na Doença de Graves

Tireotoxicose mais intensa na Doença de Graves

Oftalmopatia / dermopatia pré tibial em Graves

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15
Q

Como se apresenta a Cintilografia no BUNT?

A

Imagem de nódulo isolado hipercaptante (quente), funcional e captação reduzida no resto da glândula

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16
Q

Quais as modalidades de tratamento em pacientes com BUNT?

A

RadioIodo

Cirurgia

Tionamidas

Escleroterapia com etanol

Ablação com radiofrequência

OBS: usar tionamidas e colocar o paciente em eutireoidismo antes de RadioIodo ou cirurgia

17
Q

Como é feito o tratamento cirúrgico do BUNT?

A

A princípio hemitireoidectomia do lobo contendo o nódulo

Tireoidectomia total quando:

Avaliação do lobo “sadio” mostra nódulo

18
Q

Quando indicar tto ciúrgico para BUNT?

A

Presença de nódulos volumosos com sintomas compressivos

Preferivel em <18 anos

O nódulo no BUNT não é hipervascularizado, sendo desnecessário o preparo com Iodo.

Preparo apenas com metimazol para buscar eutireoidismo

19
Q

Como é feito o preparo para cirurgia em pacientes com BUNT?

A

Preparo com metimazol buscando eutireoidismo

Desnecessário preparo com Iodo, pois o nódulo não apresenta maior vascularização

ß-bloqueador deve ser mantido até o peroperatório e retirado após cirurgia

20
Q

Quais as vantagens e desvantagens do tto cirúrgico no BUNT?

A

Vantagens

Remoção completa do nódulo e do hipertireoidismo em praticamente 100% dos casos

Desvantagens

Risco cirúrgico e anestésico

Lesão do nervo laringeo supreior e recorrente

hematomas cervicais / hipoparatireoidismo

21
Q

Quando e como realizar RadioIodo terapia no tto do BUNT?

A

Pacientes > 18 a e nódulos < 5cm, risco de hipotireodismo aceitável pelo paciente

Dose = maior do que na Doença de Graves - em geral 25 a 30 mCi

Preparo = ß-bloq até peroperatório | considerar metimazol em idosos e cardiopatas, suspender 5 a 7 dias antes da Cx

22
Q

Qual a eficácia da RadioIodo terapia no tto do BUNT?

A

75 a 85% estarão em eutireoidismo após 6 meses

Se após isso, persistir hipertireoidismo, considerar nova dose de RadioIodo

23
Q

Quais os principais efeitos adversos da RadioIodo terapia no tto de BUNT?

A

Normalmente, a captação do Iodo Rad é feita apenas pelo nódulo. Quando a supressão de TSH não é grande, o resto do tecido glandular pode captar e provocar hipotireoidismo posteriormente.

Raro = surgimento de TRAb

24
Q

Como minimizar o risco de hipotireoidismo após RadioIodo terapia no tto de BUNT?

A

Importante em pacientes com TSH não tão suprimido antes da RadioIodo.

Pode ser feito Levotiroxina por 100 µg/d por 2 semanas, visando suprimir o TSH

25
Q

Quais os preditores da ocorrência de hipotireoidismo pós RadioIodo terapia em pacientes com BUNT?

A

pré tratamento com Tionamidas

Níveis de anticorpos antitireoidianos elevados

TSH com baixa supressão

26
Q

Como e quando fazer tionamidas no tto de BUNT?

A

Preferencialmente em pacientes idosos, portadores de coomorbidades, risco cirúrgico elevado ou sem condições de realizar RadioIodo.

Dose = Metimazol 20 a 30 mg/d

O tto é paliativo mas não curativo

27
Q

Quando e como realizar a injeção percutânea com etanol em pacientes com BUNT?

A

Boa opção para nódulos pequenos

Eficácia = melhora dos níveis hormonais e redução do nódulo. Eutireoidismo em 66% após 12 meses

Vantagens = baixo custo, uso na gravidez.

Desvantagem = dor do procedimento e necessidade eventual de múltiplas injeções

Complicações = dor local, febre e disfonia transitória e hematoma cervical

28
Q

Quais as modalidades mais recentes de tto para BUNT?

A

Ablação térmica com laser

Ablação por radiofrequência

29
Q

Como se caracteriza o Bócio Multinodular Tóxico (BMNT)?

A

Bócio Multinodular (BMN) = é a expressão clínica do aumento progressivo e nodular da tireoide, sem causa autoimune, malignidade ou inflamação. Associado a mais de um nódulo.

Bócio Multinodular Tóxico (BMNT)

Evolucão do BMN, surgindo autonomia funcional com producão hormonal autônoma, visíveis pela cintilografia e laboratório com supressão de TSH e elevação de T3 e T4.

30
Q

Quais as duas maiores causas de hipertireoidismo no nosso meio?

A

1o = Doença de Graves

2o = BMNT

31
Q

Qual a epidemiologia do BMNT?

A

Mais frequente em regiões pobres em Iodo

Mais comum no sexo feminino

Mais comum > 60 anos

Caráter benígno

32
Q

O que é um bócio mergulhante?

A

Quando um ou ambos os lobos tireoidianos crescem em direção à entrada da cavidade torácica

33
Q

Como ocorre a patogênese do BMNT?

A

Os mecanismos parecem ser similares ao BUNT, baseado em mutações do TSH(R) ou de suas vias intracelulares, gerando ativação constante e sem obedecer feedback.

o BMNT é policlonal, as mutações podem ser diferentes para cada nódulo específico, ou até dentro do mesmo nódulo.

34
Q

Como é a apresentação clínica dos pacientes com BMNT?

A

Bócio volumoso = sintomas de compressão = disfonia, dispnéia, disfagia, sinal de pemberton.

Hipertireoidismo e tireotoxicose = início gradual, ocorre quando existe um número mínimo de nódulos autônomos para elevar T3 e T4.

Nervosismo, irritabilidade, insônia, perda ponderal, tremores, etc.

Idosos = predomínio dos sintomas cardíacos da tireotoxicose. FA, ICC, arritmias.

35
Q

Como realizar o diagnóstico de BMNT?

A

O Dx é baseado nos exames de imagem

USG = dois ou mais nódulos tireoidianos

Cintilografia = nódulos hipercaptantes (quentes) + hipocaptação no resto da glândula

Labs = TSH suprimido + T3 e T4 normais = Hiper sub clínico

TSH suprimido e T3 e T4 elevados = hipertireoidismo + tireotoxicose

36
Q

Quais as modalidades de tratamento para BMNT?

A

Cirurgia

RadioIodo terapia

Tionamidas

37
Q

Quando indicar cirurgia no tto do BMNT?

A

Tireoidectomia total (maioria) ou quase total

Preferencialmente diante de bócio volumoso (> 80g), suspeita de malignidade, sintomas/sinais compressivos, hiperparatireoidismo 1o concomitante, bócio mergulhante e necessidade de correção hormonal rápida.

Gestantes

Se risco Cx elevado = RadioIodo / Metimazol

38
Q

Quando indicar RadioIodo terapia no tto do BMNT?

A

Pacientes com risco cirúrgico elevado

Bócio pequeno, sem sintomas compressivos, recusa do paciente pela cirurgia, sem aspectos de malignidade

Não realizar na gestação

Dose = depositar 12 a 14 mCi na glândula em 24h, baseadas na captação pré-tto.

39
Q

Qual o papel do TSH no preparo da RadioIodo Terapia no tto de BMNT?

A

Benefício teórico de aumento da captação do RadioIodo pelos nódulos funcionantes. Vale ressaltar que também aumenta a captação no resto da glândula.

TSH recombinante = adm de 0.01 mg 24h pré RadioI, aumenta a captação de 29% para 51%.

TSH endógeno = metimazol pré RadioIodo visando um TSH > 6 mU/L

SOS Patologia Quirúrgica (21 decks)

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