Doença Calculosa Biliar Flashcards
1
Q
Quais são as doenças calculosas biliares?
A
- Colelitíase = presença de cálculos na vesícula
- Colecistite aguda = inflamação aguda da vesícula biliar, na imensa maioria das vezes por obstrução do ducto cístico por um cálculo
- Coledocolitíase = presença de cálculos no ducto colédoco
- Colangite aguda = infecção bacteriana do trato biliar
2
Q
Quais são os tipos de cálculo?
A
- Amarelo:
. mais comum (75% dos casos)
. formado principalmente por colesterol
. não-pigmentado, geralmente radiotransparente
. forma-se dentro da vesícula, por desequilíbrio na saturação do colesterol na bile (absoluto, por aumento nas concentrações de colesterol, ou relativo, por queda na concentração de sais biliares) - Preto:
. formado principalmente por bilirrubinato de cálcio
. pigmentado
. formado dentro da vesícula, por elevação nas concentrações de bilirrubina indireta - Marrom ou castanho:
. formado também por bilirrubinato de cálcio, porém em menores concentrações
. pigmentado
. forma-se fora da vesícula (geralmente no colédoco), pelo aumento da desconjugação da bilirrubina direta por bactérias
3
Q
Quais os principais fatores de risco para o desenvolvimento de cálculos?
A
- Dismotilidade vesicular
- Níveis elevados de estrogênio e progesterona
- Obesidade
- Emagrecimento rápido
- Hiperlipidemia, uso de Clofibrato
- Doença de Chronn, ressecção ileal
- Anemia hemolítica, cirrose
- Obstrução/infecção biliar
- Idade, fatores genéticos e ambientais, dieta pobre em fibras
4
Q
Quais exames podem ser utilizados para o diagnóstico de doença calculosa biliar?
A
- Não-invasivos: . radiografia simples . USG . tomografia . colangiorressonância
- Invasivos: . USG endoscópico . cintilografia biliar . colangiografia transhepática percutânea . CPRE
5
Q
Como a Colelitíase se manifesta clinicamente?
A
- Maioria assintomática:
. 85% dos pacientes não apresentam sintomas
. a cada ano, apenas 1% dos assintomáticos irão evoluir com sintomas - Dor (cólica biliar):
. aguda e contínua
. em hipocôndrio direito ou epigástrio, podendo irradiar para escápula
. desencadeada geralmente por libação alimentar
. maior intensidade nas primeiras 6 horas, com queda gradual ao longo das primeiras 24h
. ocorre por conta da contração da vesícula biliar sobre um infundíbulo obstrúido - Náuseas e vômitos:
. podem aparecer no início do quadro - Não há febre ou sinais de inflamação, o exame abdominal é pobre (no máximo uma dor a palpação em hipocôndrio direito/epigástrio), sem massa palpável
6
Q
Como é feito o diagnóstico de Colelitíase? Quais são suas principais complicações?
A
- Diagnóstico:
. USG - Complicações:
. colecistite aguda
. coledocolitíase/colangite aguda
. pancreatite aguda biliar
. íleo biliar (fístula colecistojejunal, com obstrução de delgado)
. síndrome de Bouveret (fístula colecistoduodenal, com obstrução do piloro)
. vesícula em porcelana (aumenta o risco de câncer de vesícula biliar)
7
Q
Como é feito o tratamento definitivo da Colelitíase?
A
- Colecistectomia:
. Videolaparoscópica é a técnica de escolha
. Aberta se:
> reserva cardiopulmonar ruim (DPOC, etc)
> CA de vesícula (suspeito ou confirmado)
> cirrose com hipertensão portal
> gravidez no 3 trimestre
8
Q
Quando realizar o tratamento definitivo (colecistectomia) em pacientes com colelitíase?
A
- pacientes sintomáticos
- pacientes com história de complicações da colelitíase (independente do estado sintomático atual)
- pacientes assintomáticos se:
. presença de cálculos > 3cm
. presença de pólipos na vesícula
. vesícula em porcelana
. paciente com anomalia congênita de vesícula biliar
. paciente com anemia hemolítica
. paciente que será submetido a cirurgia bariátrica ou transplante cardíaco
OBS: o momento ideal para a cirurgia em gestantes é no 2 semestre
9
Q
Qual a conduta nos pacientes sintomáticos sem cálculo, mas com lama biliar?
A
- colecistectomia profilática se:
. episódios recorrentes de dor +
. documentação da presença da lama biliar através de USG durante o episódio álgico, em pelo menos duas ocasiões
10
Q
Como é a evolução da colecistite aguda? Quais suas complicações?
A
- Evolução:
. Obstrução permanente da vesícula > aumento da pressão intraluminal > obstrução venosa e linfática > edema, isquemia e necrose da parede > inflamação > infecção secundária da vesícula > perfuração, com complicações - Complicações:
. Perfuração livre = coleperitônio (peritonite aguda)
. Perfuração bloqueada = abcesso pericolecístico
. Extensão da inflamação para víscera vizinha = fístula bilioentérica
11
Q
Qual a bactéria mais frequentemente isolada na bile de pacientes com colecistite aguda (e também nos casos de colangite)?
A
- E. coli
12
Q
Como a Colecistite se manifesta clinicamente?
A
- Dor (cólica biliar):
. aguda e contínua
. pode se iniciar em epigástrio e, posteriormente, se localizar em hipocôndrio direito. Eventualmente irradia para região escapular
. dura mais de 6h e vai paulatinamente aumentando de intensidade - Náuseas, vômitos, anorexia
- Febre moderada ou baixa
- Exame físico:
. Hiperssensibilidade da região subcostal direita à palpação, com defesa muscular
. sinal de Murphy
OBS: pode haver icterícia em 10% dos casos
13
Q
Como é feito o diagnóstico de Colecistite Aguda?
A
- Exames laboratoriais:
. leucócitos entre 12.000-15.000
. discreto aumento da bilirrubina (~4mg/dl)
. discreto aumento da fosfatase alcalina e AST
. aumento da amilase sérica - USG:
. primeiro exame a ser solicitado
. achados característicos:
> presença de cálculos no colo da vesícula
> espessamento da parede da vesícula (>3mm)
> presença de líquido perivesicular
> sinal de Murphy ultrassonográfico - Cintilografia biliar:
. método mais acurado, mas não costuma ser feito
. não-enchimento da vesícula após 1h da ingestão do contraste sugere fortemente colecistite aguda
14
Q
Como é feito o tratamento da colecistite aguda?
A
- Medidas gerais:
. internação, hidratação, analgesia, dieta zero - Antibioticoterapia:
. cobrir gram-negativos e anaeróbios
. opções:
> beta-lactâmicos + inibidores da beta-lactamase (amoxicilina+clavulanato, ampicilina+sulbactam)
> cefalosporina de 3 geração ou quinolona + metronidazol (ceftriaxone, ciprofloxacino ou levofloxacino + metronizadol) - Cirurgia:
. colecistectomia videolaparoscópica
. preferencialmente nas primeiras 24h
. pacientes com 3-4 dias de evolução: muitas aderências, esfriar processo com antibioticoterapia e depois operar
OBS: via videolaparoscópica apresenta as mesmas contraindicações da colelitíase; pacientes com risco cirúrgico proibitivo devem realizar colecistostomia
15
Q
Quando suspeitar de Íleo Biliar? Como tratá-lo?
A
- Suspeita:
. na radiografia: obstrução de delgado, visualização de cálculo no delgado, aerobilia - Tratamento:
. enterotomia para retirada do cálculo
. colecistectomia no mesmo procedimento, pelo alto risco de recidiva e pela incidência elevada de câncer nesses pacientes
16
Q
O que é a colecistite aguda alitiásica?
A
- inflamação da vesícula biliar sem a presença de cálculos
- ocorre em pacientes em cuidados intensivos: a dismotilidade da vesícula por conta do jejum prolongado, NPT e resposta inflamatória sistêmica desses pacientes leva a estase biliar e inflamação
- quadro clínico: semelhante a colecistite litiásica, mas os sintomas podem ser mascarados pela sedação (suspeitar na simples presença de febre e leucocitose)
- tratamento: colecistectomia em caráter de emergência
17
Q
O que são a colecistite enfisematosa e a síndrome de Mirizzi?
A
- Colecistite Enfisematosa:
. colecistite provocada por germes anaeróbios, que levam a formação de gás na parede da vesícula
. tratamento é a colecistectomia em caráter emergencial - síndrome de Mirizzi:
. compressão do ducto hepático comum por um cálculo grande presente no infundíbulo ou ducto cístico
. icterícia e elevação da FA são mais comuns
. tratamento envolve colecistectomia por via aberta
18
Q
Como a Coledocolitíase se manifesta clinica e laboratorialmente?
A
- Dor (cólica biliar):
. aguda e contínua
. em hipocôndrio direito ou epigástrio, podendo irradiar para escápula
. duração de 1-5h (obstrução costuma ser parcial e transitória) - Síndrome colestática flutuante:
. pode não ocorrer
. icterícia, colúria e acolia fecal podem estar presentes nos momentos em que o cálculo obstrui completamente a via biliar - Laboratório:
. hiperbilirrubinemia leve, com predomínio da fração direta
. discreto aumento das aminotransferases e enzimas canaliculares (principalmente FA)
19
Q
Quais são as principais complicações da Coledocolitíase?
A
- Colangite bacteriana aguda
- Colangite bacteriana supurativa
- Abcesso hepátivo piogênico
- Pancreatite aguda
- Cirrose biliar secundária
20
Q
Quando e como tratar a coledocolitíase?
A
- Quando?
. sempre, mesmo quando paciente assintomático - Como?
. se diagnosticada durante uma colecistectomia por colelitíase - exploração cirúrgica do colédoco no mesmo procedimento ou CPRE eletiva no pós-op.
. CPRE nos demais casos, devendo-se programar uma colecistectomia eletiva no pós-op.
OBS: nos casos de abordagem cirúrgica do colédoco, sempre deve-se deixar um dreno de Kehr; se presença de cálculos intra-hepáticos ou coledocolitíase primária, realizar anastomose bilio-digestiva
21
Q
Quais as principais causas de colangite aguda?
A
- Coledocolitíase
- Tumores malignos
- Estenoses benignas
- Anastomose bilioentérica, procedimentos invasivos, obstrução por corpo estranho ou parasitas
22
Q
Como é a Tríade de Charcot e a Pêntade de Reynolds? O que elas indicam?
A
- Tríade de Charcot: . Dor abdominal (moderada) . Icterícia . Febre com calafrios > Indica colangite bacteriana aguda (não necessita de cirurgia emergencial)
- Pêntade de Reynolds: . Tríade de Charcot + . Hipotensão arterial . Alteração do sensório > Indica colangite bacteriana supurativa (necessita de cirurgia de emergencial)
23
Q
Como é feito o tratamento da colangite aguda?
A
- Colangite bacteriana aguda (não-grave):
. Antibioticoterapia (com resposta dramática)
. Mesmo esquema feito para colecistite aguda
. Desobstrução eletiva cirúrgica ou endoscópica da via biliar, após controle completo da infecção biliar - Colangite bacteriana supurativa (grave):
. Antibioticoterapia (sozinha não é capaz de resolver o problema)
. Desobstrução em caráter emergencial
