Distúrbios do Sono Flashcards
Terror noturno
- Idade de início
- Apresentação clínica
- Fase do sono associada e período da noite
- 5 a 7 anos (pode ocorrer em adultos)
- Despertar súbito (gritos e choro), com manifestações autonômicas e comportamentais de medo intenso. Algum grau de confusão.
- parassonia não-REM (sono N3)
Predomínio no início da noite
Distúrbios do despertar
- Quais são?
- Fase do sono associada
- Despertar confusional
- Sonambulismo
- Terrores noturnos
2) Sono de ondas lentas (N3)
Sonambulismo
- Faixa-etária
- Apresentação
- Mais comum em crianças (pode ocorrer em adultos).
- Comportamentos complexos que resultam no caminhar durante o sono. Tem amnésia do episódio.
Difíceis de acordar, podem ficar confusos e exibir comportamento violento quanto tentado.
Pesadelos
-Características e principal diagnóstico diferencial
- Diferencial com Terror noturno
- Pacientes recordam o sonho em detalhes, predomínio no último terço da noite, muito menos atividade autonômica
NÃO apresentam confusão mental importante
Sono REM - doenças associadas
- Perda da atonia
- Manutenção da atonia
- Atonia fisiológica da musculatura respiratória acessória
- Variabilidade fisiológica da frequência cardíaca
- TCSR (alfa-sinucleidopatia) DPI, AMS, DCL
- Paralisia do sono - característica da narcolepsia, strutivos
- Variação reduzida da FC pode indicar disautonomia
Narcolepsia clássica (tipo 1)
- Características clínicas
- Achados PSG
- Hipersonolência diurna, cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas (“GOing to sleep”) e hipnopômpicas
Ataques de sono involuntário em situações indeterminadas - TMLS: latência média de sono de 8 minutos ou menos; sono REM dentro de 15 minutos do início do sono, durante pelo menos 2 dos 4 ensaios do sono
Síndrome de Kleine-Levin
- Idade de início
- Características clínicas
- Surgimento no início da adolescência
- Episódios recorrentes de hipersonia (duração de vários dias/semanas), com intervalo de semanas ou meses.
Dormem por períodos prolongados (18-20h) e podem exibir comportamento agressivo, confusão, hipersexualidade e apetite voraz
Hipersonia idiopática
- Características clínicas
Sonolência diurna crônica, na ausência de outro transtorno primário do sono ou fator desencadeante.
- Dormem longos períodos de tempo, porém o sono não é revigorante
- Diagnóstico de exclusão !
Narcolepsia com cataplexia (tipo 1)
- Fisiopatologia proposta
- Tratamento cataplexia
- perda de neurônios hipocretina no hipotálamo lateral, e os níveis de hipocretina no LCR estão baixos
- gama-hidroxibutirato, tricíclicos e ISRS
Distúrbios do sono relacionados ao ritmo circadiano
1) Retardo de fase do sono (SRFS)
2) Fase do sono avançado
1) Episódio principal do sono atrasado em relação a desejada hora de dormir
- -> Insônia inicial e dificuldade para despertar
- -> Mais comum em adolescentes
2) Episódio principal de sono adiantado
- -> Sonolência vespertina e início precoce do sono
- - > Mais comum em idosos
Anamnese do sono
- Perguntas fundamentais para o paciente com insônia
1) Data de início
2) Presença de fator precipitante
3) Tratamentos prévios e resposta
4) Exames realizados previamente
- -> Hora que deita, hora que dorme, despertares noturnos (e razão/duração dos episódios), hora que acorda, hora que levanta, atividades diurnas, hábitos de vida
- -> Perguntar sobre mudanças na rotina no fim de semana
- Avaliar as condições pré-sono
- Estado físico e mental, comorbidades e medicações
- Sintomas noturnos (ronco, sintoma nas pernas, comportamentos atípicos)
- Cronotipo
Classificação fenotípica da insônia
1) Inicial, manutenção ou despertar precoce
2) Aguda, recorrente ou crônica
3) Com tempo curto de sono ou tempo normal de sono
1)
Inicial: Dificuldade para INICIAR - + comum em jovens
Manutenção: Dificuldade em MANTER - + comum em adultos e idosos
despertar precoce: despertar final anterior ao desejado
2)
Aguda: Não atinge critério de frequência e duração
Recorrente: Ao menos 2 episódios de insônia aguda em um período de 1 ano
Crônica: Dificuldade para dormir que determina sintomas diurnos ocorrendo ao menos 3x semana por, no mínimo, 3 meses.
3) De acordo com o fisiologicamente normal para a faixa etária (em torno de 6 horas)
Classificação internacional de Distúrbios do Sono
- Critérios diagnósticos para insônia
A. Um dos seguintes:
- Dificuldade em iniciar ou manter o sono. Despertar antes do desejado.
Resistência em ir para cama em horário apropriado
Dificuldade para dormir sem intervenção de pais ou cuidadores
B. Sintomas diurnos relacionados:
Fadiga, déficit de atenção ou memória, prejuízo funcional, alteração de humor/irritabilidade, Sonolência, alterações comportamentais, perda da motivação, preocupação/insatisfação com o sono
C.
- Sintomas não podem ocorrer na vigência de condições inadequadas para o sono
- Ocorrência pelo menos 3x/sem e por pelo menos 3 meses
- Não explicado por outra condição
Indicação de PSG na avaliação da Insônia
- Movimento periódico de membros
- Apneia obstrutiva do sono
- Parassonia
- Insônia resistente ao tratamento adequado
Rastreio para apneia do sono
- Mnemônico STOP BANG
- Snoring: pesquisar ronco presenciado, alto
- Tired: Hipersonolência diurna
- Observed: tem apneia presenciada?
- Pressure: É portador de HAS?
- BMC: IMC > 30
- Age: Idade > 50 anos
- Neck: Circunferência >40cm
- Gender: Sexo masculino
Fisiopatologia da insônia
1) Fatores predisponentes
2) Fatores desencadeantes
3) Fatores perpetuadores
1) Hiperatividade HPA, alterações intrínsecas dos mecanismos do sono, alteração do ritmo circadiano, genética
2) Eventos do dia a dia, exacerbação de transtornos de humor…
3) Comportamentos inadequados com o intuito de compensar ou reduzir as repercussões da insônia
Tratamento Insônia
- TCC - qual a recomendação?
- Vantagens associadas
- Questões práticas em relação a TCC-I
- É o tratamento de primeira linha para insônia crônica !!
Eficácia isoladamente e em associação farmacológica
Pode ser utilizada para retirada de hipnóticos em quadros de insônia crônica - Baixo risco de efeitos colaterais, manutenção de resultados a longo prazo
- Sessões focadas, diretivas. Duração de 4-10 sessões, individual ou em grupo
TCC para insônia
- Pilares do tratamento
1) Higiene do sono (intervenção psicosocial, ações que minimizem fatores ambientais prejudiciais)
2) Controle de estímulos (mudar a associação da cama com experiências de noites mal dormidas, fortalece condicionamento da cama, cama = sono)
3) Restrição de tempo de cama e de sono (reduz latência e fragmentação do sono, aumenta a eficácia do sono)
- -> levantar da cama ao acordar no meio da noite e ao acordar pela manhã !!
4) Técnicas de relaxamento (Reduz a excitabilidade cognitiva fisiológica, guiado por imagem, técnicas de respiração e relaxamento muscular progressivo)
Higiene do sono
- Principais tópicos
1- Horários regulares de sono
2- Deitar quando estiver sentindo sono
3- Evitar cafeína e/ou nicotina 4-6h antes de dormir
4- Evitar bebida alcoólica no mínimo até 6h antes de dormir
5- Exercícios físicos, principalmente pela manhã
6- Evitar cochilar durante o dia
7- Evitar refeições pesadas e muitos líquidos a noite
8- Buscar tomar sol pela manhã e final da tarde
9- Preparar luminosidade, temperatura e tamanho da cama
10- Não utilizar relógio ao lado da cama
11- Reservar um tempo para resolver problemas e pendências 4 horas antes de dormir
Indicações de tratamento farmacológico para insônia
- Impossibilidade de acesso de TCC-I
- Não adesão a TCC-I
- Falha terapêutica da TCC-I
–> Insônia com tempo total de sono curto (<6h)
Opções terapêuticas para tratamento da insônia
1) Antidepressivos sedativos - Tricíclicos
- Principal indicação
- Exemplares, dose, meia vida e efeitos colaterais
- -> (Indicação off-lable) - Insônia associada a depressão !
- Tanto para insônia de início quanto de manutenção
- Boa opção para pacientes JOVENS
- Pode-se utilizar doses BAIXAS
1) Amitriptilina (dose 25-100mg) - meia vida 10-28h
2) Doxepina (3-6mg) - meia vida 8-24h (aprovado pelo FDA)
* carta na manga para pacientes que já tentaram de tudo, pode-se manipular a dose de 3mg
- Efeitos colaterais: Anticolinérgicos, tontura, sonolência, arritmias, hipertensão ortostática, arritmias.
Pode PIORAR inquietação nas pernas, movimentos periódicos de membros ou TCSR
Opções terapêuticas para tratamento da insônia
1) Antidepressivos sedativos - Tetracíclicos
- Principal indicação
- Exemplares, dose, meia vida e efeitos colaterais
TRAZODONA
- -> (off-lable para insônia) - insônia associada a transtorno de humor
- Insônia de início e manutenção
- Boa opção para jovens e idosos
(25-100mg), pode iniciar com 50mg - meia vida 7h
Aumentar dose para efeito antidepressivo
- Efeitos colaterais: Tontura, vertigem, sonolência, PRIAPRISMO, hipotensão postural
Opções terapêuticas para tratamento da insônia
1) Antidepressivos sedativos - Tetracíclico
- Principal indicação
- Exemplares, dose, meia vida e efeitos colaterais
MIRTAZAPINA
- -> (uso off-lable para insônia) - bom para pacientes com depressão comorbida
- Insônia de início e manutenção
- Boa opção para idosos, com necessidade de estímulo de apetite
(15-45mg) - meia vida 20-40h
* quanto MENOR a dose, MAIS sedativo (perde efeito adrenergico) e MENOR efeito antidepressivo
- Efeitos colaterais: tontura, sedação, vertigem, GANHO DE PESO
Opções terapêuticas para tratamento da insônia
1) Drogas Z
- Principal indicação
- Exemplares, dose, meia vida e efeitos colaterais
- Insônia AGUDA (uso por curto prazo). Maioria para insônia INICIAL, alguns tem meia vida mais longa
1) Zolpidem VO (5-10mg) meia vida 2,4h
2) Zolpidem CR (6,25-12,5MG) meia vida 2,4mg
3) Zolpidem SL (5mg) meia vida 2,4h
4) Zopiclona (7,5mg) meia vida 5h
5) Eszopiclona (2-3mg) meia vida 5h
- Efeitos colaterais: parassonias, tontura, vertigem, cefaleia, amnesia, sintomas gastrointestinais
- zopiclona e eszopiclona: boca amarga
- Todos tem risco de abuso e dependência (aumenta com dose e tempo de uso)
Agonistas do receptor benzodiazepínico
Benzodiazepínicos VS Drogas Z (não BZD)
- Diferenças farmacodinâmicas
- Agonista GABA, do complexo GABA-A
- Seletividade para algumas sub unidades alfa do receptor GABA-A
- Supostamente tem menor efeito ansiolítico
Opções terapêuticas para tratamento da insônia
1) BZD
- Principal indicação
- Exemplares, dose, meia vida e efeitos colaterais
- NÃO recomendados para tratamento da insônia
- Uso reservado para condições específicas (transtorno do pânico, ansiedade proeminente, fobia específica)
- Tempo limitado, controle de dose, monitoramento e planejamento de retirada !!
1) Lorazepam - meia vida 6-12h (mais associado a abuso)
2) Bromazepam, Alprazolam, Estazolam - meia vida 8-25h
3) Diazepam, clonazepam, flurazepam - meia vida 20h ou mais
Opções terapêuticas para tratamento da insônia
1) Agonista receptor da melatonina
- Principal indicação
- Exemplares, dose, meia vida e efeitos colaterais
–> Opção para pacientes com história de abuso de substância e IDOSOS com insônia INICIAL
1) Ramelteona (8mg) meia vida 2,6h
2) Agomelatina (25-50mg) meia vida 2,3h
* antidepressivo com ação metaloninérgica, auxilia na ressincronização do sono
* Evidência fraca para uso na insônia
- Efeitos colaterais: sonolência, tontura, fadiga
Agomelatina pode aumentar enzimas hepáticas
Opções terapêuticas para tratamento da insônia
1) Melatonina
- Principal indicação
- Mecanismo
- Dose, meia vida e efeitos colaterais
- -> Indicado para transtornos do ritmo circadiano - Ex. Jovens com atraso de fase (em associação a TCC-I e indutores) - e na insônia de idosos
- *FRACO indutor no sono.
- Precursor do triptofano, que é convertido em serotonina > melatonina
- Manipulado (0,5-5mg) - dica é até 3mg
Rapidamente absorvida (20-30min) - Efeitos colaterais: cefaleia, sensação de “ressaca”, pesadelos, “sono ruim” (principalmente com doses mais altas)
Bom perfil de tolerância e segurança
Opções terapêuticas para tratamento da insônia
1) Antipsicóticos
- Principal indicação
- Exemplares, dose, meia vida e efeitos colaterais
off-lable
- -> Insônia comorbida com transtornos bipolares ou psicóticos
- -> Agitação em quadros demenciais OU desmame de sedativos
1) Olanzapina (2,5-10mg) - meia vida 21-54h
- Efeitos colaterais: Sonolência, tontura, agitação, tremor, astenia, boca seca, dispepsia, hipotensão, ganho de peso
2) Quetiapina (25-200mg) - meia vida 6h
efeitos colaterais: ganho de peso, síndrome metabólica, SPI,
* principal escolha para desmame de sedativo
*Podem ser utilizadas doses BAIXAS
Opções terapêuticas para tratamento da insônia
1) Anticonvulsivantes
- Principal indicação
- Exemplares, dose, meia vida e efeitos colaterais
off-lable
–> (off-lable) - Insônia comorbida com síndrome das pernas inquietas, polineuropatias e síndromes dolorosas
1) Gabapentina (300-600mg) meia vida 5-7h
Efeitos colaterais: Sonolência, tontura, ataxia, tremor, diplopia, borramento da visão, edema periférico
2) Pregabalina (50-150mg) meia vida 6h
Efeitos colaterais: Sonolência, tontura, ataxia, edema periférico
* parece ter efeito hipnótico maior que a gabapentina
Opções terapêuticas para tratamento da insônia
1) Anti-histamínicos e fitoterápicos
- Principal indicação
- Exemplares, dose, meia vida e efeitos colaterais
off-lable
1) Anti-histamínicos: Prometazina, hidroxizina, difenidramina
Efeitos adversos: confusão, delírio, constipação, boca seca, retenção urinária, tontura
*efeitos adversos desencorajam o seu uso para tratamento da insônia
2) Fitoterápicos: Valeriana e Passiflora
* sem evidência científica
* Mecanismo de ação não compreendido - parece reduzir a latência do sono
