Distúrbios do crescimento e puberdade Flashcards by Leonardo Camello

Como fazer a classificação nutricional de uma criança de acordo com o escore Z e percentil, quanto a P/I, E/I, P/E ou IMC/I?

p50: MEDIANA (média também em situação ideal)

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Como diferenciar desnutrição aguda de crônica?

Aguda: apenas magreza

Crônica: magreza + baixa estatura

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Quando é esperado de crecimento por ano quanto ao: peso, estatura, PC ?

PESO

Perde até 10% nos primeiros dias

Primeiro ano: intenso, desacelerado… duplica em 4-5 meses, triplica com 1 ano

1^o tri: 700g/mês
2^o tri: 600g/mês
3^o tri: 500g/mês
4^o tri: 400g/mês

ESTATURA:

Nasce com _~50cm… desacelerado

1^o ano: + 25 cm (1^o sem: 15 cm // 2^o sem: 10 cm)
A partir 2^o ano: + 12 cm/ ano
Pré-escolar: 7-8 cm/ano
Escolar: 6-7 cm/ano… no mínimo 5cm/ano

PERÍMETRO CEFÁLICO

Nasce com _~35 cm… desacelerado

1^o ano: + 12 cm (1^o tri: 2cm/mês // 2^o tri: 1cm/mês // 2^o sem 0,5cm/mês )

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Como é o crescimento da criança: geral, neural, linfoide, genital (curvas)?

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Tipo de desnutrição grave mais comum, causada por deficiência global de energia e proteinas, de instalação lenta, principalmente no primeiro ano de vida, levando a ausência de tecido adiposo, fácies senil e semiesca, com hipotonia e hipotrofia muscular, sem edema

MARASMO

Deficiência global de energia e proteinas
Instalação lenta
Ausência de tecido adiposo
Fácies senil e semiesca
Hipotonia e hipotrofia muscular
Sem edema
Sem alteração em cabelo e pele

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Tipo de desnutrição grave que decorre de deficiência proteica, mas com ingesta energética normal, causando edema de extremidades, com subcutâneo preservado, hepatomegalia, alteração na cor do cabelo e áreas com hiperpigmentação cutânea…

KWASHIORKOR

Deficiência proteica, ingesta energética normal

Edema de extremidades (anasarca): hipoalbuminemia e meior permeabilidade vascular

Subcutâneo preservado

Hepatomegalia (NASH)

Alteração na cor do cabelo (sinal da bandeira)

Áreas com hiperpigmentação cutânea

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Tipo de desnutrição mais grave de todas?

KWASHIORKOR-MARASMÁTICO

Já tem marasmo e faz kwashiorkor (parada brusca na alimentação)

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Quais os 3 pilares do tratamento da desnutrição grave?

1. Estabilização (1 a 7 dias)

Hipotermia: aquecer e manter aquecido
Hipoglicemia: tratar VO com alimentação frequente (2/2h)
Distúrbio H.E.: reidratar VO (cuidado com IC), não tratar hiponatremia
Infecção: ATB (ampi+genta)
Dieta habitual: não hiperalimentar (Sd da realimentação)
Suplementação: K, Mg, Zn, vitamina A, ácido fólico, NÃO DAR FERRO…piora do stres oxidativo

2. Reabilitação (2 a 6 semanas)

Retorno do apetite
Dieta hiperproteica e hipercalórica
Catch up: colocar a criança de volta nas curvas
Ferro 4-6mg/kg/dia

3. Acompanhamento (7 a 26 semanas)

Pesagem regular semanal
Voltou a perder peso, não esperar desnutrir para internar
Verificação da situação fammiliar

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Quais as variantes normais do crescimento?

Baixa estatura familiar/genética

Filho de pais baixos (IO=IC)

Primeiros dois anos de vida pode ser normal (influência externa)

Atraso constituicional do crescimento e da puberdade

Pais com altura normal (IO<ic></ic>

<p>Maturação mais lenta do que o resto da população</p>

</ic>

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Condições mórbidas relacionadas a baixa estatura?

Desnutrição

Primária: falta de alimento (Ex: pobreza)
Secundária: doença que impede individuo de aproveita nutrientes ou que demande mais energia (Ex: celíaca)

Doenças endócrinas

Hipotireoidismo (+ comum, sempre descartar)
Deficiência de GH (iciterícia prolongada, hipoglicemia, micropenis)
Hipercortisolismo

Doenças genéticas

Displasias ósseas (acondroplasia): baixa estatura desproporcional
Síndromes cromossomiais: Down, Turner…

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Paciente com baixa estatura para a idade, com atraso puberal, e alterações fenotípicas como linfedema congênito, pescoço alado, baixa implantação do cabelo, afastamento dos mamilos, cúbito valgo…

Doenças associadas…

Síndrome de Turner (45 X0)

Baixa estatura pode ser a única manifestação

Disgenesa gonadal (atraso puberal)
Linfedema congênito
Pescoço alado
Biaxa implantação do cabelo
Hipertelorismo mamário (afastamento mamilos)
Cúbito valgo

Doenças associadas:

Hipotireoidismo

Valva aórtica bicuspide

Coarctação de aorta (HAS, diferença de pressão MMSS e MMII)

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Como avaliar baixa estatura?

Estatura atual: <p3> </p3>
Velocidade de crescimento (pelo meno com 6 meses de intervalo)
1. 1^o ano: + 25 cm (1^o sem: 15 cm // 2^osem: 10 cm)
2. A partir 2^o ano: + 12 cm/ ano
3. Pré-escolar: 7-8 cm/ano
4. Escolar (PRÉ-PUBERDADE): 6-7 cm/ano… no mínimo 5cm/ano
Idade óssea: Rx de mão e punho
Alvo genético
1. Meninos p3 = 1,63
2. Meninas p3 = 1,51

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Como conduzir uma suspeita de baixa estatura?

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Como classificar obesidade infantil?

OMS:

0-5 anos:
- > EZ 1: risco de sobrepeso
- > EZ 2: sobrepeso
- > EZ 3: obesidade
5-19 anos:
- > EZ 1: sobrepeso
- > EZ 2: obesidade
- > EZ 3: obesidade grave

CDC:

> 2 anos
- p85 ao p94: sobrepeso
- > p95: obesidade

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Quais exames solicitar na avaliação complementar de obesidade infantil? Como definir sindrome metabólica?

Aferição de PA (risco de HAS)

CT, HDL, LDL, TG (risco de dislipidemia)

ALT, USG ? (risco de NASH)

Glicemia (risco de DM)

Sindrome metabólica (> 10 anos)

Circunferência abdominal >p90 + > 2:

TG > 150
HDL < 40
PAs > 130 ou PAd > 85
GJ > 100 ou DM2

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Bases do tratamento de obesidade infantil?

Planejamento dietético (esclarecimento, comportamento, quantidade, qualidade)

Atividades físicas diárias

Diminuição de atividades sedentárias, tempo de tela

Tratamento medicamentoso em último caso

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O que é a sindrome da realimentação?

Falência na bomba de Na/K no jejum

Quando dá nutrição com muito Na e K, o K é puxado muito para o intracelular, que estava com deficiência, deixando o extra-celular com pouco K. Fosfato (PO4) tambem diminui, devido ao elevado gasto energetico (ATP)

Hipercaptação de PO4, K, Mg

Deficiência de vitaminas

Xeroftalmia, cegueira noturna, xerose córnea e conjuntiva, manchas de Bitot, ceratomalácia
Bossa frontal, craniotabes (amolecimento crânio), alargamento de junção costo-condral (rosário raquitico), retração tórax (sulcos de Harrison), alargamento dos punhos e tornozelos, membros curvados
Dor e edema de membros (posição de rã), manifestações hemorrágicas, petéquias, manifestações gengivais
Sangramento RN de TGI, cutâneo-mucoso, intracraniano, por diminuição fisiológica, por uso de ATB ou anticonvulsivantes, ou sindromes disabsortivas

Deficiência de vitaminas

Deficiência de vitamina A
1. Prevenção: suplementação com megadose 6-59 meses (6/6m) em áreas endêmicas
Vitamina D
1. Raquitismo (osso em crescimento) e osteomalácia (osso adulto).
2. Rx punho, joelho, cranio: epífises em taça
3. Prevenção universal 400 UI (1 ano) e 600 UI (1-2 anos)
Vitamina C
1. Escorbuto: defeito na formação do colágeno
Vitamina K
1. Doença hemorrágica do RN
2. Prevenção com vitamina K IM no RN após o nascimento

Qual o primeiro sinal da puberdade em meninas? E em meninos?

Meninas: telarca

Meninos: aumento testicular (> 4 ou > 3ml)

Quando a ginecomastia pode ser fisiológica? Quando investigar?

Presença de tecido glandular mamário no sexo masculino

Desequilíbrio entre androgênios e estrogênios circulantes

Fisiológica: neonatal, idoso, puberdade (uni/bilateral)

Involução em 2-3 anos

Se adolescente com ginecomastia e ainda não entrou em puberdade, pode ser necessária investigação (cariótipo?)

Condição relacionada: Síndrome de Klinefelter (47 XXY)

Como se dá o crescimento durante a puberdade?

Fases

Peripuberal: antecede a puberdade (desaceleração)
Estirão: aceleração do crescimento … até o pico
Desaceleração: após o pico.. até calcificação das cartilagens

Características

Centrípeto: começa nas extremidades
Distal, proximal

Composição corporal

Meninas: aumenta massa gorda (quadril, coxas)
Meninos: aumenta massa magra

Como é feito o estadiamento de Tanner?

Como definir puberdade precoce conforme o sexo e quais suas complicações?

Sinais puberais + aceleração do crescimento

Meninas: < 8 anos

Meninos: < 9 anos

Consequências: psicossociais, alta estatura na infância (IE > IC), baixa estatura na vida adulta

Menino, < 9 anos, com presença de sinais puberais e aceleração do crescimento, volume testicular aumentado…

Diagnóstico, exames complementares, causas e tratamento?

Puberdade precoce de origem central (verdadeira)

GnRH dependente, isosexual

Em meninos, > 50% das vezes é por alterações no SNC (hamartoma hipotalâmico, neoplasias, pós-infecções)

Rx de mão e punho para determinar idade óssea (IO > IE > IC)

LH/FSH aumentados

RNM região hipotálamo/hipófise

Tratamento: análogos GnRH (inibe o eixo, deixa de ser pulsátil)

Menino, \< 9 anos, com presença de sinais puberais e aceleração do crescimento, volume testicular diminuido... Diagnóstico, exames complementares, causas e tratamento?

**Puberdade precoce de origem periférica (pseudopuberdade)** GnRH independente, iso ou heterosexual Tumor de adrenal, hiperplasia adrenal congênita **Rx de mão e punho** para determinar idade óssea (IO \> IE \> IC) **LH/FSH** diminuidos **DHEA, S-DHEA, androstenediona, 17-OH-progesterona** **USG abdominal** **Tratamento**: tratamento do tumor de adrenal ou hidrocortisona de HAC

Menino, \< 9 anos, com presença de sinais puberais e aceleração do crescimento, testículos assimétricos... Diagnóstico?

**Tumor testicular** levando a puberdade precoce de origem periférica

Menina, \< 8 anos, com presença de sinais puberais e aceleração do crescimento, sem sinais de virilização... Diagnóstico, exames complementares, causas e tratamento?

**Puberdade precoce central (verdadeira)** GnRH dependente, isosexual Ativação precoce do eixo HHG Nas meninas, \> 90% idiopática **Rx de mão e punho** para determinar idade óssea (IO \> IE \> IC) **LH/FSH** aumentados **RNM região hipotálamo/hipófise se** \<6anos, alteração no exame neurológico, aceleração rapida do desenvolvimento puberal **Tratamento**: análogos GnRH (inibe o eixo, deixa de ser pulsátil)

Menina, \< 8 anos, com presença de sinais puberais e aceleração do crescimento, com ou sem sinais de virilização... Diagnóstico, exames complementares, causas e tratamento?

**Puberdade precoce de origem periférica (pseudopuberdade)** GnRH independente, iso ou heterosexual Secreção periférica de esteroide sexual Tumor de adrenal, hiperplasia adrenal congênita, tumor de ovário, cisto de ovário... **Rx de mão e punho** para determinar idade óssea (IO \> IE \> IC) **LH/FSH** diminuidos DHEA, S-DHEA, androstenediona, **17-OH-progesterona** **USG pélvico/abdominal** **Tratamento**: tratamento dos tumores ou hidrocortisona de HAC

RN com vômitos, desidratação, hiponatremia + hipercalemia, livedo reticular e genitália atípica/ambígua... Diagnostico e Tratamento?

**Deficiência Adrenal Congênita (grave)** Deficiência de 21-hidroxilase: Diminuição de aldosterona (hipoNa e hiperK, acidose) e cortisol (insuficiência adrenal), aumento de androgênios (virilização, puberdade precoce) **Diagnóstico**: aumento de 17-OH-progesterona (teste do pezinho) **Tratamento**: Hidrocortisona Se insuficiência adrenal: Grave Se virilização: moderada Nada: leve

Forma clássica da hiperplasia adrenal congênita? Forma não clássica?

**Forma clássica** * **Perdedora de sal** * Nenhuma atividade de 21-OH * Genitália atípica (principal causa ded virilização feminina) * RN com vômitos, desidratação * Hiponatremia + hipercalemia * **Virilizante simples** * Alguma atividade de 21-OH preservada * Virilização feminina **Forma não clássica** * Assinomaticos até puberdade * Puberdadde precoce

Sindrome que cursa com puberdade precoce de origem periférica, manchas café com leite e displasia fibrosa poliostótica...

**Síndrome de McCune Albright** Puberdade precoce periférica (hiperfunção adrenal) Manchas café-com-leite (bordas irregulares, diferente da neurofibromatose) Displasia fibrosa poliostótica

Como se da a sequencia do desenvolvimento infantil?

Motricidade cranio-caudal Adaptativo: cubital-radial (medio-lateral)

Com quantos meses se espera esse desenvolvimento? 1. **Motor:** Postura tônico-cervical, cabeça pende 2. **Adaptativo:** Fixa a visão 3. **Social:** Prefere a face humana 4. **Linguagem:** Choro

Com quantos meses se espera esse desenvolvimento? 1. **Motor**: Postura tônico-cervical queixo em prona 2. **Adaptativo**: acompanha objeto até 90 graus 3. **Social**: sorri espontaneamente para ela mesma 4. **Linguagem**: choro

1 mês

Com quantos meses se espera esse desenvolvimento? 1. **Motor:** Postura tônico-cervical, levanta a cabeça em prona 2. **Adaptativo:** Acompanha o objeto (180 graus) 3. **Social:** Sorri socialmente de volta 4. **Linguagem:** vocaliza sons primitivos

2 meses

Com quantos meses se espera esse desenvolvimento? 1. **Motor:** Postura tônico-cervical, levanta a cabeça e tronco, sustentação pêndula da cabeça 2. **Adaptativo:** Estende a mão para objetos 3. **Social:** Contato social (vocalização direcionada) 4. **Linguagem:** Sons guturais (Ahh, Ngahh)

3 meses

Com quantos meses se espera esse desenvolvimento? 1. **Motor:** Cabeça centralizada, olha mãos na linha média, sustenta cabeça 2. **Adaptativo:** Pega cubital (objetos grandes) 3. **Social:** Ri alto 4. **Linguagem:** Sons guturais

4 meses

Com quantos meses se espera esse desenvolvimento? 1. **Motor:** Rola, senta sem apoio por pouco tempo 2. **Adaptativo:** Pega radial, transfere objetos entre as mãos 3. **Social:** Prefere a mãe 4. **Linguagem:** Polissilabos vogais (lalação) mamamama papapapa....

6-7 meses

Com quantos meses se espera esse desenvolvimento? 1. **Motor:** Senta sozinho e sem apoio, engatinha, passos laterais apoiado no móvel 2. **Adaptativo:** pinça polegar dedo, solta objetos se retirados 3. **Social:** estranha, acena, brinca de cadê 4. **Linguagem:** Polissilabos

9-10 meses

Com quantos meses se espera esse desenvolvimento? 1. **Motor:** anda com apoio, levanta sozinho 2. **Adaptativo:** pega com pinça, entrega objetos por solicitação 3. **Social:** Interage (vestir, brincar...) 4. **Linguagem:** Algumas palavras (papai, mamae, agua...)

9-12 meses