Diplopie (Item 100) Flashcards

1
Q

Définition d’une diplopie binoculaires ?

Définition diplopie monoculaire ? quels étiologies possibles ? (3)

A

Diplopies binoculaires (sujet chap): présentes 2 yeux ouverts et disparaissent si occlusion d’un oeil

  • = trouble du // oculomoteur : svt implication neurologique ou orbitaire =˃ PEC urgente
  • <=> atteinte noyaux, nerfs, m. oculomoteurs, jct° neuromusculaire

Diplopie monoculaire : persiste à l’occlusion de l’oeil sain et disparaît à l’occlusion de l’oeil atteint
Etiologies possibles:
- Cornéenne : astigmatisme important, taie cornéenne, kératocône
- Irienne : iridodialyse traumatique
- Cristallinienne : cataracte nucléaire
=˃ examen ophtalmo sans urgence

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2
Q

Quels sont les 6 muscles oculomoteurs ?

A

4 m. droits :

  • Droit médial (= droit interne) : adduction
  • Droit latéral (= droit externe) : abduction
  • Droit supérieur : élévation
  • Droit inférieur : abaissement

2 m. obliques :

  • Oblique inférieur (ancien « petit oblique »)
  • Oblique supérieur (« grand oblique ») : abaissement
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3
Q

Quels sont les 3 nerfs oculomoteurs ?

A

3 nf oculomoteurs :

  • III : nerf oculomoteur commun
  • IV : nerf pathétique
  • VI : nerf moteur oculaire externe
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4
Q

Que relient les voies supranucléaires ?

Que relient les voies internucléaires ? ou sont-elles situées ?

A

Voies supranucléaires : relient centres corticaux → noyaux

  • Centre de la latéralité=˃ mvt conjugués des 2 yeux dans le regard horizontal D ou G
  • Centre de la verticalité =˃ oculaires conjugués des 2 yeux dans le regard en haut et en bas
  • Centre de la convergence mis en jeu dans le passage à la vision de près (lecture, etc.)

Voies internucléaires : relient noyaux entre eux. Ex :

  • Regard à D : m. droit latéral D et le droit médial G grace aux voies internucléaires reliant les noyaux du VI droit et du III gauche
  • Sont situées dans le faisceau longitudinal médian = bandelette longitudinale postérieure
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5
Q

Quels muscles sont innervés par le III ?

Quels muscles sont innervés par le IV ?

Quels muscles sont innervés par le VI ?

Pour chaque muscle : quel champ d’action ? quelle diplopie ? quelle position compensatoire ? (cf tableau du cours)

A

III : DM, DS, DI OI

IV : OS

VI : DL

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6
Q

Qu’est ce que la loi de Hering ?

A

Est propre à l’oculomotricité et règle la synergie des muscles oculomoteurs
= Lors de mvt binoculaires : l’influx nerveux est envoyé en quantités égales aux m. agonistes des 2 yeux assurant le // des 2 yeux dans les ≠ directions du regard

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7
Q

Loi de Sherrington ? quel cas particulier ?

A

= Quand les m. synergistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent

Cas particulier : les vergences = mvt oculaires de sens opposé des deux yeux : surtout la convergence =˃ vision de près

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8
Q

Qu’est ce que la correspondance sensorielle ?

A
  • Un objet se projette sur les 2 yeux sur des « points rétiniens correspondants » =˃ localisation identique par les 2 yeux

Si le // des 2 yeux disparaît : un objet fixé par la macula d’un oeil sera fixé par une autre zone, extramaculaire, de l’autre oeil = « correspondance rétinienne anormale » : le même objet est alors localisé de façon différente par les 2 yeux =˃ diplopie

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9
Q

Dans quels cas la diplopie peut-elle être méconnue ? (2)

A

/!\ : peut être méconnue si ptosis ou oedème palpébral par « occlusion » de l’oeil paralysé

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10
Q

Que recherche l’inspection à l’ExCl ? (2)

A
  • *Attitude vicieuse/compensatrice de la tête** :
  • La tête se met spontanément dans le champ d’action du muscle atteint pour compenser = torticolis compensateur
  • *Déviation du globe en position primaire** = tête et axe visuel droit sur pt à l’infini
  • Facilitée par l’étude des reflets cornéens :
  • Sujet normal : les reflets se projettent au centre
  • Si déviation : l’un des 2 reflets n’est pas centré
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11
Q

Que permet l’examen sous écran/cover test ? principe ?

A
  • Un oeil est masqué par un cache puis le cache est déplacé sur l’oeil opposé

* Sujet dont le parallélisme oculomoteur est normal : aucun mvt
* Si strabisme paralytique : l’oeil masqué n’est pas dirigé dans la direction de l’oeil découvert : ainsi lorsqu’on lève l’écran, l’oeil non fixateur d’abord dévié puis se redresse = « mvt de restitution »

Direction mvt de restitution =˃ détection du m. paralysé

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12
Q

Examen au verree rouge :

Sujet normal ?

Si désiquilibre moteur ? si diplopie homonyme ? si diplopie croisée ? dans quel champ d’action l’écart augmente ?

A
  • Verre rouge devant un oeil (oeil D par convention) alors que le sujet fixe avec son oeil G un point lumineux blanc en face de lui

Sujet Normal : les 2 images sont confondues dans toutes les positions du regard (ne voit qu’un seul point lumineux)

Si déséquilibre oculomoteur : les 2 points sont séparés : un point rouge et un blanc =˃
- Diplopie homonyme : si point rouge à D du point blanc
˂=˃ un oeil en convergence (ex. : paralysie du VI)
- Diplopie croisée : si lumière rouge à G du point blanc
˂=˃ un oeil en divergence (ex. : paralysie du III)

L’écart entre les 2 images ↑ dans le champ d’action du ou des m. paralysés
analyse les m. atteints

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13
Q

Test de hess-lancaster :

Principe ?

A

Principe :

  • Un verre de couleur ≠ (rouge ou vert) devant chaque oeil
  • Doit déplacer sur un écran une flèche lumineuse vue rouge et la superposer à une flèche lumineuse vue verte déplacée par l’examinateur ;

→ relevé graphique de l’oculomotricité dans les ≠ positions du regard :
* L’oeil paralysé a un cadre plus petit que la normale (par hypoaction du ou des muscles paralysés)
* L’oeil controlatéral a un cadre plus grand que la normale (par hyperaction du ou des agonistes controlatéraux suivant la loi de Hering)

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14
Q

Quel ExCl de l’oeil ne faut-il pas oublier ?

A
  • exploration de la motricité intrinsèque ++++ : systématique
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15
Q

Exploration de la motricité intrinsèque : systématique:

Que recherche-t-on ?

A

Recherche inégalité pupillaire = anisocorie

Réflexes pupillaires :
- Myosis de l’oeil éclairé : réflexe photomoteur direct (RPM direct)
- Myosis simultané de l’oeil controlatéral : réflexe consensuel
- Mydriase « sensorielle » IIR à BAV sévère (ex. : OACR, NORB), RPM direct et consensuel :
* Abolis à l’éclairement de l’oeil atteint
* Conservés à l’éclairement de l’autre oeil
- Mydriase « paralytique », RPM direct et consensuel
* Abolis pour l’oeil atteint
* Conservés pour l’oeil sain

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16
Q

Quels symptômes si paralysie totale du III ?

Quels symptômes si paralysie partielles du III ?

A

Paralysie totale =˃

  • Ptosis total côté pathologique : pouvant masquer diplopie(dit « providentiel »)
  • Divergence marquée
  • Paralysie élévation et abaissement de l’oeil (les seuls muscles encore fonctionnels sont le droit latéral et l’oblique supérieur) (diplopie verticale le +svt)
  • Mydriase aréflective
  • Perte de l’accommodation

Paralysies partielles du III possibles :

  • Atteinte ne touchant qu’1 ou pls m.
  • Paralysie du III extrinsèque : touche m. oculo-moteurs
  • Paralysie du III intrinsèque =˃ mydriase/anisocorie + paralysie de l’accomodation
17
Q

Symptômes si paralysie du IV ? quelle position compensatrice ?

A
  • Diplopie verticale et oblique : ↑dans champ du m. oblique supérieur
  • Très gênante : invalidante dans les activités : lecture, descente des escaliers car limitation de la course oculaire en bas et en dedans
  • Position compensatrice de la tête : inclinée du côté sain, menton abaissé
18
Q

Symptômes si paralysie du VI ? position compensatrice ?

A
  • =˃ convergence de l’oeil atteint + déficit de l’abduction
  • Diplopie horizontale maximale ou accrue dans le regard en dehors + strabisme interne
  • Position compensatrice de la tête : tournée côté paralysie oculomotrice
19
Q

2 types de paralysies supranucléaires ?

A

=paralysies de fonction = paralysies oculo-motrices sans diplopie :

  • Sd de Foville = paralysies de la latéralité
  • Sd de Parinaud = paralysie de la verticalité + paralysie de la convergence (très évocateur de pinéalome+++)
20
Q

Paralysie internuclaire : freq dans quelle pathologie ?

A
  • Ophtalmoplégie internucléaire (OIN) :
    Le // des 2 yeux est conservé en position primaire + déficit de l’adduction d’un oeil + convergence normale

SEP

21
Q

Paralysie intraxiale :

A

Atteintes du TC affectant noyaux et/ou racines des nfs oculomoteurs =˃ :

  • Paralysie de fonction + diplopie par POM ou
  • Diplopie + signes neurologiques controlatéraux = sd alternes
22
Q

Frature du plancher : quelle mobilisation est douloureuse ?

Hémorragie méningée traumatique : quelle paralysie ? a-t-elle une valeur localisatrice ?

A
  • fracture planche : Elévation globe : douloureuse et limitée

Hémorragie méningée traumatique : paralysie VI sans valeur localisatrice

23
Q

Quelles peuvent être les atteintes des tumeurs de la base du crâne ?

A

Paralysies intraxiales avec sd alternes (sd de Weber = paralysie III + hémiplégie croisée avec PF) ou

paralysies supranucléaires (paralysies de fct° comme le sd de Parinaud des tumeurs épiphysaires, notamment pinéalome +++)
→ valeur localisatrice si absence d’HTIC associée :
- Lésion noyau du III : sd de Weber, sd de Parinaud
- Lésion noyau du IV par atteinte des tubercules quadrijumeaux (gliome)
- Lésions noyau du VI par tumeur bulbo-protubérantielle (notamment neurinome

24
Q

Quelles peuvent être les causes vasculaires ? (4)

A
  • AVC
  • Insuffisance vertébrobasilaire
  • Anévrismes intracrâniens
  • Fistule carotidocaverneuse
25
Dans quels cas les anévrismes intracraniens doivent-ils être particulièrement suspectés ? (4) Dans ces cas quel examen en urgence ? si (-) ?
_Tout particulièrement être suspecté si :_ - Atteinte oculomotrice partielle mais avec signes pupillaires d’atteinte du III intrinsèque - Sujet jeune - Absence FRCV - Céphalées - Ces cas =˃ explo neuroradiologique en urgence par angioscanner ou angio-IRM - Si résultat (-) ou douteux : envisager artériographie cérébrale si ↑ suspicion clinique
26
_Fistule carotidocaverneuse :_ Quels signes cliniques ? (3) Quelle confirmation diag ?
- **Exophtalmie pulsatile** + **souffle** perçu par le malade et auscultation orbite et crâne - Vasodilatation conjonctivale particulière : « **en tête de méduse** » - 2/3 des patients → **diplopie** par : \* Atteinte directe nerfs oculomoteurs dans sinus caverneux ou \* m. oculomoteurs dans l’orbite - Confirmation diag = **artériographie carotidienne**
27
Etiologie de diplopie avec exophtalmie ? (3)
- Basedow - Tumeurs de l’orbite - Fistule carotidocaverneuse
28
Diplopie douloureuses: quelles étiologies ? (3++, 5)
_Toujours penser en 1er à :_ (surtout **paralysie III** associée) - **Anévrisme intracrânien** (++ anévrisme communicante post) → atteinteIII, mydriase 2/3, IRM/ARM - **Dissection carotidienne** - **Fistule carotido-caverneuse** → urgences neuro-interventionnelles menaçant le pronostic vital - **Horton:** \* Céphalées fronto-orbitaires \* ± POM, ± NOIA - **Sd de Tolosa-Hunt :** très rare \* =˃ ophtalmoplégie douloureuse, récidivante, à bascule, corticosensible - **Infiltration carcinomateuse** base du crâne (KC ORL), lymphome - **Diabète** : atteinte du III mais sans mydriase
29
Quelle paralysie dans la SEP ?
Paralysie du VI
30
Quelle pathologie de la jct° neuromusculaire peut =\> diplopie ?
- Myasthénie
31
Quel diag différentiels ?
_Diplopie monoculaire :_ disparaît avec occlusion de l’oeil pathologique - Etiologies = \* Cornéenne par diffraction rayons lumineux : taie cornéenne (kératite/trauma), kératocône, astigmatisme impt \* Irienne : iridodialyse traumatique \* Cristallinienne : cataracte nucléaire, _Simulation Hystérie_
32
Quels ttt possibles les 1er mois ? (3)
_Précoce : les 1er mois :_ soulager la diplopie - **Occlusion de l’oeil paralysé** (Opticlude, Occusert) =˃ suppression momentanée de la diplopie pour le confort - **Prismation** si possible : = prisme sur un verre de lunette qui permet de rétablir le // des rayons lumineux =˃ supprime la diplopie (au moins en position primaire) - **Inj toxine botulique**
33
Cb de temps peut-on attendre une régénérescence nerveuse ? Quelle attitude au delà de ce délai ?
- Régénérescence nerveuse attendue : **6M - 1 an** - Passé ce délai : **ttt chir envisageable** pour essayer de rétablir un // des yeux au moins en position primaire +ttt étiologique évidemment