Diplopie (Item 100) Flashcards
Définition d’une diplopie binoculaires ?
Définition diplopie monoculaire ? quels étiologies possibles ? (3)
Diplopies binoculaires (sujet chap): présentes 2 yeux ouverts et disparaissent si occlusion d’un oeil
- = trouble du // oculomoteur : svt implication neurologique ou orbitaire =˃ PEC urgente
- <=> atteinte noyaux, nerfs, m. oculomoteurs, jct° neuromusculaire
Diplopie monoculaire : persiste à l’occlusion de l’oeil sain et disparaît à l’occlusion de l’oeil atteint
Etiologies possibles:
- Cornéenne : astigmatisme important, taie cornéenne, kératocône
- Irienne : iridodialyse traumatique
- Cristallinienne : cataracte nucléaire
=˃ examen ophtalmo sans urgence
Quels sont les 6 muscles oculomoteurs ?
4 m. droits :
- Droit médial (= droit interne) : adduction
- Droit latéral (= droit externe) : abduction
- Droit supérieur : élévation
- Droit inférieur : abaissement
2 m. obliques :
- Oblique inférieur (ancien « petit oblique »)
- Oblique supérieur (« grand oblique ») : abaissement
Quels sont les 3 nerfs oculomoteurs ?
3 nf oculomoteurs :
- III : nerf oculomoteur commun
- IV : nerf pathétique
- VI : nerf moteur oculaire externe
Que relient les voies supranucléaires ?
Que relient les voies internucléaires ? ou sont-elles situées ?
Voies supranucléaires : relient centres corticaux → noyaux
- Centre de la latéralité=˃ mvt conjugués des 2 yeux dans le regard horizontal D ou G
- Centre de la verticalité =˃ oculaires conjugués des 2 yeux dans le regard en haut et en bas
- Centre de la convergence mis en jeu dans le passage à la vision de près (lecture, etc.)
Voies internucléaires : relient noyaux entre eux. Ex :
- Regard à D : m. droit latéral D et le droit médial G grace aux voies internucléaires reliant les noyaux du VI droit et du III gauche
- Sont situées dans le faisceau longitudinal médian = bandelette longitudinale postérieure
Quels muscles sont innervés par le III ?
Quels muscles sont innervés par le IV ?
Quels muscles sont innervés par le VI ?
Pour chaque muscle : quel champ d’action ? quelle diplopie ? quelle position compensatoire ? (cf tableau du cours)
III : DM, DS, DI OI
IV : OS
VI : DL
Qu’est ce que la loi de Hering ?
Est propre à l’oculomotricité et règle la synergie des muscles oculomoteurs
= Lors de mvt binoculaires : l’influx nerveux est envoyé en quantités égales aux m. agonistes des 2 yeux assurant le // des 2 yeux dans les ≠ directions du regard
Loi de Sherrington ? quel cas particulier ?
= Quand les m. synergistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent
Cas particulier : les vergences = mvt oculaires de sens opposé des deux yeux : surtout la convergence =˃ vision de près
Qu’est ce que la correspondance sensorielle ?
- Un objet se projette sur les 2 yeux sur des « points rétiniens correspondants » =˃ localisation identique par les 2 yeux
Si le // des 2 yeux disparaît : un objet fixé par la macula d’un oeil sera fixé par une autre zone, extramaculaire, de l’autre oeil = « correspondance rétinienne anormale » : le même objet est alors localisé de façon différente par les 2 yeux =˃ diplopie
Dans quels cas la diplopie peut-elle être méconnue ? (2)
/!\ : peut être méconnue si ptosis ou oedème palpébral par « occlusion » de l’oeil paralysé
Que recherche l’inspection à l’ExCl ? (2)
- *Attitude vicieuse/compensatrice de la tête** :
- La tête se met spontanément dans le champ d’action du muscle atteint pour compenser = torticolis compensateur
- *Déviation du globe en position primaire** = tête et axe visuel droit sur pt à l’infini
- Facilitée par l’étude des reflets cornéens :
- Sujet normal : les reflets se projettent au centre
- Si déviation : l’un des 2 reflets n’est pas centré
Que permet l’examen sous écran/cover test ? principe ?
- Un oeil est masqué par un cache puis le cache est déplacé sur l’oeil opposé
* Sujet dont le parallélisme oculomoteur est normal : aucun mvt
* Si strabisme paralytique : l’oeil masqué n’est pas dirigé dans la direction de l’oeil découvert : ainsi lorsqu’on lève l’écran, l’oeil non fixateur d’abord dévié puis se redresse = « mvt de restitution »
Direction mvt de restitution =˃ détection du m. paralysé
Examen au verree rouge :
Sujet normal ?
Si désiquilibre moteur ? si diplopie homonyme ? si diplopie croisée ? dans quel champ d’action l’écart augmente ?
- Verre rouge devant un oeil (oeil D par convention) alors que le sujet fixe avec son oeil G un point lumineux blanc en face de lui
Sujet Normal : les 2 images sont confondues dans toutes les positions du regard (ne voit qu’un seul point lumineux)
Si déséquilibre oculomoteur : les 2 points sont séparés : un point rouge et un blanc =˃
- Diplopie homonyme : si point rouge à D du point blanc
˂=˃ un oeil en convergence (ex. : paralysie du VI)
- Diplopie croisée : si lumière rouge à G du point blanc
˂=˃ un oeil en divergence (ex. : paralysie du III)
L’écart entre les 2 images ↑ dans le champ d’action du ou des m. paralysés =˃
analyse les m. atteints
Test de hess-lancaster :
Principe ?
Principe :
- Un verre de couleur ≠ (rouge ou vert) devant chaque oeil
- Doit déplacer sur un écran une flèche lumineuse vue rouge et la superposer à une flèche lumineuse vue verte déplacée par l’examinateur ;
→ relevé graphique de l’oculomotricité dans les ≠ positions du regard :
* L’oeil paralysé a un cadre plus petit que la normale (par hypoaction du ou des muscles paralysés)
* L’oeil controlatéral a un cadre plus grand que la normale (par hyperaction du ou des agonistes controlatéraux suivant la loi de Hering)
Quel ExCl de l’oeil ne faut-il pas oublier ?
- exploration de la motricité intrinsèque ++++ : systématique
Exploration de la motricité intrinsèque : systématique:
Que recherche-t-on ?
Recherche inégalité pupillaire = anisocorie
Réflexes pupillaires :
- Myosis de l’oeil éclairé : réflexe photomoteur direct (RPM direct)
- Myosis simultané de l’oeil controlatéral : réflexe consensuel
- Mydriase « sensorielle » IIR à BAV sévère (ex. : OACR, NORB), RPM direct et consensuel :
* Abolis à l’éclairement de l’oeil atteint
* Conservés à l’éclairement de l’autre oeil
- Mydriase « paralytique », RPM direct et consensuel
* Abolis pour l’oeil atteint
* Conservés pour l’oeil sain
Quels symptômes si paralysie totale du III ?
Quels symptômes si paralysie partielles du III ?
Paralysie totale =˃
- Ptosis total côté pathologique : pouvant masquer diplopie(dit « providentiel »)
- Divergence marquée
- Paralysie élévation et abaissement de l’oeil (les seuls muscles encore fonctionnels sont le droit latéral et l’oblique supérieur) (diplopie verticale le +svt)
- Mydriase aréflective
- Perte de l’accommodation
Paralysies partielles du III possibles :
- Atteinte ne touchant qu’1 ou pls m.
- Paralysie du III extrinsèque : touche m. oculo-moteurs
- Paralysie du III intrinsèque =˃ mydriase/anisocorie + paralysie de l’accomodation
Symptômes si paralysie du IV ? quelle position compensatrice ?
- Diplopie verticale et oblique : ↑dans champ du m. oblique supérieur
- Très gênante : invalidante dans les activités : lecture, descente des escaliers car limitation de la course oculaire en bas et en dedans
- Position compensatrice de la tête : inclinée du côté sain, menton abaissé
Symptômes si paralysie du VI ? position compensatrice ?
- =˃ convergence de l’oeil atteint + déficit de l’abduction
- Diplopie horizontale maximale ou accrue dans le regard en dehors + strabisme interne
- Position compensatrice de la tête : tournée côté paralysie oculomotrice
2 types de paralysies supranucléaires ?
=paralysies de fonction = paralysies oculo-motrices sans diplopie :
- Sd de Foville = paralysies de la latéralité
- Sd de Parinaud = paralysie de la verticalité + paralysie de la convergence (très évocateur de pinéalome+++)
Paralysie internuclaire : freq dans quelle pathologie ?
- Ophtalmoplégie internucléaire (OIN) :
Le // des 2 yeux est conservé en position primaire + déficit de l’adduction d’un oeil + convergence normale
SEP
Paralysie intraxiale :
Atteintes du TC affectant noyaux et/ou racines des nfs oculomoteurs =˃ :
- Paralysie de fonction + diplopie par POM ou
- Diplopie + signes neurologiques controlatéraux = sd alternes
Frature du plancher : quelle mobilisation est douloureuse ?
Hémorragie méningée traumatique : quelle paralysie ? a-t-elle une valeur localisatrice ?
- fracture planche : Elévation globe : douloureuse et limitée
Hémorragie méningée traumatique : paralysie VI sans valeur localisatrice
Quelles peuvent être les atteintes des tumeurs de la base du crâne ?
Paralysies intraxiales avec sd alternes (sd de Weber = paralysie III + hémiplégie croisée avec PF) ou
paralysies supranucléaires (paralysies de fct° comme le sd de Parinaud des tumeurs épiphysaires, notamment pinéalome +++)
→ valeur localisatrice si absence d’HTIC associée :
- Lésion noyau du III : sd de Weber, sd de Parinaud
- Lésion noyau du IV par atteinte des tubercules quadrijumeaux (gliome)
- Lésions noyau du VI par tumeur bulbo-protubérantielle (notamment neurinome
Quelles peuvent être les causes vasculaires ? (4)
- AVC
- Insuffisance vertébrobasilaire
- Anévrismes intracrâniens
- Fistule carotidocaverneuse
Dans quels cas les anévrismes intracraniens doivent-ils être particulièrement suspectés ? (4)
Dans ces cas quel examen en urgence ? si (-) ?
Tout particulièrement être suspecté si :
- Atteinte oculomotrice partielle mais avec signes pupillaires d’atteinte du III intrinsèque
- Sujet jeune
- Absence FRCV
- Céphalées
- Ces cas =˃ explo neuroradiologique en urgence par angioscanner ou angio-IRM
- Si résultat (-) ou douteux : envisager artériographie cérébrale si ↑ suspicion clinique
Fistule carotidocaverneuse :
Quels signes cliniques ? (3)
Quelle confirmation diag ?
- Exophtalmie pulsatile + souffle perçu par le malade et auscultation orbite et crâne
- Vasodilatation conjonctivale particulière : « en tête de méduse »
- 2/3 des patients → diplopie par :
* Atteinte directe nerfs oculomoteurs dans sinus caverneux ou
* m. oculomoteurs dans l’orbite - Confirmation diag = artériographie carotidienne
Etiologie de diplopie avec exophtalmie ? (3)
- Basedow
- Tumeurs de l’orbite
- Fistule carotidocaverneuse
Diplopie douloureuses: quelles étiologies ? (3++, 5)
Toujours penser en 1er à : (surtout paralysie III associée)
- Anévrisme intracrânien (++ anévrisme communicante post) → atteinteIII, mydriase 2/3, IRM/ARM
- Dissection carotidienne
- Fistule carotido-caverneuse
→ urgences neuro-interventionnelles menaçant le pronostic vital
-
Horton:
* Céphalées fronto-orbitaires
* ± POM, ± NOIA -
Sd de Tolosa-Hunt : très rare
* =˃ ophtalmoplégie douloureuse, récidivante, à bascule, corticosensible - Infiltration carcinomateuse base du crâne (KC ORL), lymphome
- Diabète : atteinte du III mais sans mydriase
Quelle paralysie dans la SEP ?
Paralysie du VI
Quelle pathologie de la jct° neuromusculaire peut => diplopie ?
- Myasthénie
Quel diag différentiels ?
Diplopie monoculaire : disparaît avec occlusion de l’oeil pathologique
- Etiologies =
* Cornéenne par diffraction rayons lumineux : taie cornéenne (kératite/trauma), kératocône, astigmatisme impt
* Irienne : iridodialyse traumatique
* Cristallinienne : cataracte nucléaire,
Simulation
Hystérie
Quels ttt possibles les 1er mois ? (3)
Précoce : les 1er mois : soulager la diplopie
- Occlusion de l’oeil paralysé (Opticlude, Occusert) =˃ suppression momentanée de la diplopie pour le confort
- Prismation si possible : = prisme sur un verre de lunette qui permet de rétablir le // des rayons lumineux =˃ supprime la diplopie (au moins en position primaire)
- Inj toxine botulique
Cb de temps peut-on attendre une régénérescence nerveuse ?
Quelle attitude au delà de ce délai ?
- Régénérescence nerveuse attendue : 6M - 1 an
- Passé ce délai : ttt chir envisageable pour essayer de rétablir un // des yeux au moins en position primaire
+ttt étiologique évidemment
