Diabetes Mellitus Gestacional DMG Flashcards
FISIOPATOLOGIA
- A gestação se caracteriza por ser estado de
resistência à insulina.
- Essa condição, aliada à intensa mudança nos
mecanismos de controle da glicemia, em função
do consumo de glicose pelo embrião e feto,
pode contribuir para a ocorrência de alterações
glicêmicas, favorecendo o desenvolvimento de
DMG nessa fase.
-Alguns hormônios produzidos pela placenta e
outros aumentados pela gestação, tais como:
• lactogênio placentário,
• cortisol
• e prolactina,
diminuem a ação da insulina em seus receptores
e consequente aumento da produção de
insulina nas gestantes saudáveis.
- Na gestação, o metabolismo dos carboidratos
é alterado: “mais glicose para o feto” ->
resistência insulínica aumentada
- Aumento de hormônios contrainsulínicos:
estrogênio, progesterona, cortisol e lactogênio placentário (é o hormônio mais relacionado a DMG)
Fisiopatologia
na DMG, não existe insuficiência pancreática, o
pâncreas está funcionando, mas existe uma
resistência periférica à insulina por conta das
altas doses de hormônios contrainsulínicos →
por isso, o aumento da glicemia costuma ser pós
prandial
- lactogênio placentário: é produzido pela
placenta, portanto geralmente a DMG é
diagnosticada em torno de 12 semanas.
1. Atenção: Insuficiência Placentária
- Gestante diabética que começa a fazer
hipoglicemia, sem mudança no estilo de vida ou
no tratamento (ex: começar a precisar de doses
menores de insulina) → pode significar
insuficiência placentária
- lembrando que é a placenta que produz
lactogênio placentário
- insuficiência placentária é uma causadora de
óbito fetal intrauterino → rastreio de
sofrimento fetal e avaliar até mesmo
necessidade de interrupção da gestação
FATORES DE RISCO
- Idade materna maior que 25 anos
- Obesidade ou ganho excessivo de peso na
gravidez atual
- Deposição central de gordura
- História familiar de diabetes em parentes de
primeiro grau
- Baixa estatura (inferior a 1,5 m)
- Crescimento fetal excessivo (feto GIG),
polidrâmnio ou hipertensão na gravidez atual ->
insulina é hormônio anabólico -> mais insulina
na mãe = mais insulina pro feto -> maior o feto
- Antecedentes obstétricos de morte fetal ou
neonatal, macrossomia ou DMG
*Feto GIG é diferente de macrossomia:
macrossômico é o bebê com mais de 4kg, o feto
GIG é aquele com peso maior do que o
adequado para idade gestacional.
AGNÓSTICO → RASTREAMENTO (OPAS, MS, FEBRASGO, SBD 2017) - A intenção é aumentar sensibilidade diagnóstica e não a especificidade necessariamente - existem modalidades diferentes de rastreamento: pode-se dividir entre casos nos quais a paciente tenha poder aquisitivo melhor e as que dependem exclusivamente da saúde 118 @ludmillacostaoficial púbica → a diferença basicamente é na realização ou não do TOTG entre 24-28 semanas • Se tiver condições fazer o TOTG: fez glicemia em jejum e deu <92 -> se tiver condições entre 24 e 28 semanas faz glicemia e jejum + TOTG
TRATAMENTO
- MANTER A EUGLICEMIA É FUNDAMENTAL
O tratamento do diabetes mellitus na gestação
ou diabetes mellitus gestacional inclui dieta
individualizada e prática de atividade física,
além do uso de medicamentos, quando indicado
O objetivo é atingir adequado controle
glicêmico e ganho de peso
- Dieta + atividade física: se suficiente, manter e
não precisa de outras intervenções; se não for
suficiente ou já fazia tratamento prévio, passar
para as medicações
- Gestante com altos níveis de resistência
insulínica tem risco para a gestação
- Fazemos o perfil glicêmico para determinar
necessidade de insulina após fazer dieta e ex
físico -> Os alvos são 95 mg/dl em jejum, 140
mg/dl na primeira hora pós prandial e 120 mg/dl
na segunda hora. Se um dos valores estiver
elevado após duas semanas de dieta e exercícios
está indicado o uso de insulina como parte do
tratamento.
INSULINOTERAPIA
- Paciente que já usava insulina antes da
gestação: manter a medicação e fazer
adequações de acordo com a necessidade
- DM2 que já usava hipoglicemiante oral:
preferencialmente substituir o hipoglicemiante
pela insulinoterapia
- DMG sem controle com dieta e atividade física:
iniciar insulina
1. DOSE DE INTRODUÇÃO
- A dose inicial de insulina deve ser em torno de
0,5 U/kg/dia, com ajustes individualizados → 3
unidades de NPH e complementação se houver
necessidade -> insulina de ação intermediária e
rápida
- Análogos de insulina asparte e lispro: pode-se
lançar mão desses meios se a gestante tiver um
melhor possibilidade de um melhor
acompanhamento com endocrinologia.
-A insulina é o tratamento de escolha do
diabetes
durante a gestação de mulheres com DM1 e
DM2.
ANTIDIABÉTICOS ORAIS
- Metformina: existem muitas escolas adotando
a possibilidade de manter a metformina se a
paciente já utilizava; existem estudos já
demonstrando segurança; continuar com a
mesma dose e fazer ajustes se houver
necessidade
- Glibenclamida: não pode usar na gestação, se
já usava antes, substituir pela insulina e depois
da gestação pode voltar a utilizar
- Metformina pode manter, mas Glibenclamida
não pode.
Os antidiabéticos orais ultrapassam a placenta.
Mas, como não há relato de efeito teratogênico
da metformina (mas já tem estudos que
mostram efeito a longo prazo em questões de
deficit cognitivo) e das sulfonilureias e devido ao
risco de embriopatia associado à hiperglicemia,
recomenda-se manter a medicação
antidiabética oral na gestante com DM2 até que
se inicie a insulinoterapia.
Alimentos de baixo índice glicêmico
(incentivar)
Arroz integral e parboilizado, feijão preto
cozido, milho cozido, grão-de-bico, inhame,
lentilha, cenoura crua/cozida, ervilha fresca
cozida, leite de vaca integral e desnatado,
iogurte de fruta, ameixa crua e seca, kiwi,
laranja, maçã, manga, pera, pêssego, uva e
castanha.
Alimentos de alto índice glicêmico (reduzir
consumo)
Batata frita, batata cozida, purê de batatas,
aipim cozido, biscoito cream cracker, pão
francês, pão baguete, tapioca, pipoca, melancia
e glicose (Jenkins et al., 1981; Souto, Rosado,
2018).
As estratégias como a restrição energética total
e as dietas low carb não alteram os resultados
maternos ou do recém-nascido, segundo um
estudo de revisão sistemática publicado em
2014 (Viana et al., 2014). Ressalta- -se que essas
estratégias, além de serem ineficazes, são de
difícil adesão por longos períodos.
MONITORIZAÇÃO GLICEMICA
• No início, a monitorização da glicemia
capilar domiciliar diária é recomendada,
devendo ser realizada de 3 a 7 vezes por dia
(em jejum antes das principais refeições e
pós- prandiais).
• Para pacientes usando insulina, recomendase 7 medidas diárias (jejum, antes e após
principais refeições).
• Pacientes com bom controle glicêmico após
1 a 2 semanas, pode-se espaçar a
monitorização para dias alternados (4 vezes
por semana)
• Devem ser avaliadas a cada 2 semanas para
verificar se a meta do controle glicêmico
está adequada e semanalmente após as 36
semanas.
METAS CONTROLE DE
GLICEMIA
JEJUM < 95mg/dL
1H POS PRANDIAL < 140mg/dL
2H POS PRANDIAL <120mg/dL
Perfil Glicêmico no início do 2º e 3º trimestres
Controle rigoroso, ambulatorial ou hospitalar
(principalmente em pacientes “não confiáveis”),
com pelo menos 5 dosagens de glicemia capilar
ao dia: em jejum, após café da manhã, após
almoço, meio da tarde, após o jantar/bedtime
- esse controle é importante para entender o
comportamento circadiano dos níveis
glicêmicos, pois é nessa fase que ocorrem as
maiores alterações dos hormônios
contrainsulínicos
HIPOGLICEMIA
Checar a glicemia antes e após, se mal estar
(suor frio, tremor) mede novamente.
Se a concentração de glicose pré-exercício for ≤
70 mg/dL (4,0 mmol/L), sugerindo hipoglicemia,
o exercício não deve ser iniciado até que seja
realizada a administração de glicose de ação
curta e de ação prolongada por meio de
alimentos e que um novo exame de glicemia
capilar (dentro de 15 minutos após a ingestão)
comprove que os valores normais foram
alcançados.
Para minimizar riscos de hipoglicemia,
especialmente em mulheres recebendo terapia
com insulina, o exercício deve ser realizado após
1 hora de ingestão de uma refeição para regular
a glicose no sangue.
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL • Consultas quinzenais até 32s / após semanais até o parto • Atendimento Multidisciplinar (obstetra / endocrinologista / enfermeira / nutricionista) • Monitoramento no controle de peso / altura uterina / glicemia dentro das metas • USG Obstétrica Morfológica: Considerando o potencial efeito teratogênico da hiperglicemia no feto (20 - 24s) • Ecocardiograma Fetal: tem indicação de realização de ecocardiografia fetal (20 - 24s) • Crescimento fetal: Independente do controle metabólico, uma USG Obstétrica para avaliação do peso estimado fetal é recomendada por volta de 36 semanas • Se o peso fetal estimado for ≥ 4.500 g, encaminhar para avaliação em emergência obstétrica. Pacientes que fazem uso de terapia farmacológica ou aquelas que tem mau controle glicêmico, podem começar a avaliação de crescimento no início do terceiro trimestre (28, 32 ou 36 semanas), variando conforme a gravidade da doença e o protocolo da instituição
AVALIAÇÃO DE BEM-ESTAR FETAL:
• Pacientes com DMG com bom controle
glicêmico, sem tratamento farmacológico ou
comorbidades: Não é necessário avaliar
vitalidade fetal até o final da gestação, além
das recomendações usuais para gestantes
de baixo-risco.
• Pacientes que fazem uso de
hipoglicemiantes orais, insulina ou aquelas
que tem um mau controle glicêmico: Iniciar
avaliação de bem-estar fetal semanal no
centro obstétrico em torno de 32 semanas
de gestação.
• Não há procedimento de avaliação da
vitalidade fetal específico para gestantes
com diabetes, sendo a cardiotocografia e o
perfil biofísico fetal os mais utilizados.
- US morfológico: entre 20-24 semanas,
interessante para malformações fetais (mais
difícil para paciente que dependa do sistema
público)
- ECO cardiograma fetal em 26 semanas:
malformações cardíacas são as mais comuns em
DMG
- USG com doppler de a. umbilical (AU) e a.
cerebral média (ACM), eventual avaliação do
ducto venoso: é uma maneira eficiente de
avaliar sofrimento fetal crônico, tendo validade
acima de 32 semanas de gestação
- US seriado a partir da 28ª semana (a cada 2 a 3
semanas): avaliar peso fetal e índice de líquido
amniótico (ILA)
- Cardiotocografia: acompanhamento da FC fetal
em 20min, interessante associar ao peso fetal e
ILA a partir de 30 semanas
CONDUTA OBSTÉTRICA
O diagnóstico de diabetes gestacional não
indica necessariamente cesariana, que deve ser
reservada aos casos de indicação obstétrica ou
de macrossomia fetal suspeitada ou
comprovada
Não há evidências fortes que possam estimar
qual o melhor momento para o parto.
As gestantes com bom controle e sem
intercorrências da gravidez podem aguardar a
evolução espontânea para o parto até 41
semanas
Pacientes com mau controle glicêmico ou em
uso de terapia farmacológica podem ter
indicação de interrupção da gravidez com 39
semanas ou menos, a depender da avaliação de
bem-estar e crescimento fetal
COMPLICAÇÕES FETAIS
* MACROSSOMIA
- é a principal complicação fetal
- Insulina é um hormônio anabólico
- Atenção a hipoglicemia fetal pós-parto:
insulina continua circulando no corpo do bebê
no período neonatal precoce
- Atenção à distócia de ombros no parto:
atenção para lesões de canal de parto
* OUTRAS COMPLICAÇÕES
- Restrição de crescimento intrauterino (CIUR):
pode ocorrer por insuficiência placentária, não
recebe os nutrientes adequados
- Prematuridade
- Polidrâmnio
- Morte fetal intrauterina: também por
insuficiência placentária, morte silenciosa
(importante fazer acompanhamento correto)
- Síndrome da angústia respiratória: doença da
membrana hialina (DMG é fator de risco)
* Malformações Fetais
- Malformações cardíacas: são as malformações
mais comuns → por isso, a partir de 26
semanas, solicita-se ecocardiograma para
diagnóstico prévio ao nascimento, pois é
necessário programar o nascimento.
- Síndrome da regressão caudal: é a
malformação mais típica, porém rara (quase um
“patognomônico”)
