Crescimento intrauterino restrito Flashcards
- O achado ultrassonográfico de feto abaixo do percentil
10 em exame realizado na 30ª semana de gestação
configura qual tipo de restrição do crescimento fetal:
Precoce Tardio Misto Obstrutivo Aneuploide
correta=>Precoce
- Diversas situações encontradas durante a gestação são
consideradas fatores de risco para a ocorrência de
restrição de crescimento fetal. Dentre as descritas
abaixo, uma delas não tem associação com essa
patologia. Assinale essa alternativa:
Infecção do trato urinário materno
Cromossomopatia
Sífilis
Toxoplasmose
Citomegalovírus
correta=>Infecção do trato urinário materno
FASES DE CRESCIMENTO FETAL
• Primeiras 16 sem. -> hiperplasia celular (
5g/dia), rápido incremento celular
• 16-32 sem. -> hiperplasia e hipertrofia (
15-20g/ dia até 24 sem); 30-35g/dia até
34sem.
• Acima 32 sem. -> basicamente
hipertrofia ( reservas de glicogênio e
gordura)
* A placenta apresenta um desenvolvimento
contínuo até, aproximadamente, 37 semanas de
gestação, quando inicia um processo de
envelhecimento e cessação das trocas fetomaternas.
* O feto, por sua vez, mantém o seu
crescimento durante toda a gestação,
persistindo com seu acúmulo calórico até o
termo, devido à deposição de gordura
resultante do metabolismo da glicose
- Um feto com crescimento normal aumenta 5
g/dia por volta das 15 semanas de gestação, 10
g/dia em torno das 20 semanas e 30 a 35 g/dia
com 34 semanas.
DEFINIÇÃO DE CIUR: - Feto com o peso estimado abaixo do p10 para a idade gestacional calculada. - Considerando-se DUM confiável e-ou US de 1º trimestre - A margem de erro de uma US é de 8-10% -> ela é mais confiável quando feito no 1º trimestre -> se a DUM estiver dentro da margem de erro do US -> US confirma -> se estiver além da margem de erro -> usamos a idade gestacional da US - CIUR=sofrimento fetal crônico.
CIUR X PIG- DIFERENÇAS • PIG – Falha em atingir o peso geneticamente determinado, sem aumento de risco. - Peso fetal/CA abaixo de limiar determinado, usualmente p10. - Alguns autores utilizam p5, p3, 2DP, Z score -2. - É um bebê pequeno constitucional, achado ocasional da curva de crescimento • CIUR = PIG patológico. Diferenciado p/ curva de crescimento, Doppler, compartimentos materno e fetal, biomarcadores. - Aumenta as chances de morte intraútero e pós natal - CIUR está associado a um aumento da mortalidade e morbidade perinatal e resultado infantil adverso a longo prazo. - Tem uma maior taxa de condições associadas com prematuridade, pior desenvolvimento neurológico e maior risco de dças na vida adulta (AVC, HAS, DM-2, dça cardíaca). - Origem fetal dos problemas da vida adulta -> o CIUR tem baixo débito intraútero, pode fazer com que o endotélio seja lesado -> apoptose dos vasos -> HAS e AVC na vida adulta - Doppler da uma ideia da adaptação da placenta: fetos com CIUR com doppler anormal tem pior resultado pós natal - A má adaptação da placenta diferencia PIG de CIUR
Fatores de risco: fetais • Alterações genéticas ou Cromossomopatias: a alteração de peso pode ser consequência da ação de um único gene de longo efeito (p. ex., fenilcetonúria) ou resultar de uma ação multifatorial de vários genes. • Malformações estruturais • Infecções (STORCH, parvovirus B19, listeriose) -> os virus chegam a placenta causando placentite, lesão do endotélio vascular e viremia fetal • Infecções congênitas no início da gravidez 71 @ludmillacostaoficial Fatores de risco: placentários • Má adaptação placentárea • Placentação irregular, rarefação vasos • Aterose aguda • Obliteração • corioangioma • Mosaico confinado a placenta • Infarto placentário, placenta prévia, artéria umbilical única, inserção velamentosa do cordão, placenta bilobada Fatores de risco: maternos • Baixo nível socioeconômico, altitude • Desnutrição materna • Doença cardiovascular • Doença gastroentérica • Doença pulmonar • Doença renal • Anemia • Alcool e drogas ilícitas, fumo -> o tabagismo é um dos maiores causadores de CIUR • Alterações uterinas Variações do peso ao nascer: Potencial genético de crescimento individual, Antropometria do casal, Padrão sócio-econômico, Ambiente/hábitos maternos Peso estimado pelo ultrassom • O erro situa-se em torno de 10% para cima ou para baixo • Lembrar que um intervalo em torno de 14 dias é necessário para avaliação de crescimento caso a IG seja duvidosa • As tabelas usualmente superestimam peso quando abaixo de 1500g e subestimam peso quando acima de 3500g. • CUIDADO COM OS PERCENTIS!!!!
*RASTREAMENTO CLÍNICO:
- Medidas seriadas da altura uterina, seguidas
em curvas padrão de crescimento são utilizadas
para rastreamento após 20 semanas -> AU
anormal é indicação de US
- A estimativa adequada da IG, a atenção ao
ganho de peso materno, assim como a
realização cuidadosa da medida da altura
uterina
- A suspeita de CIUR inicia-se quando ocorre
discrepância entre o tamanho uterino e a IG. O
tamanho uterino pode ser avaliado
objetivamente pela medida da AU -> medida do
fundo uterino
* Rastreamento com US: estima com precisão a
IG se realizada precocemente e avalia peso fetal
- As medidas da circunferência cefálica (CC), da
circunferência abdominal (CA) e do
comprimento do fêmur (CF) são usadas para
calcular a estimativa de peso fetal que,
associada à CA, é o indicador mais relevante
para rastreamento de RCF.4 A fórmula de
Hadlock com três medidas (CC, CA e CF) é
idealmente a mais usada para o cálculo do peso
fetal, que pode ser analisado em uma tabela de
referência de pesos, percentis e IG
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO DO FETO PEQUENO • Ultra-sonográfico • Idade gestacional tem de haver sido corretamente estabelecida no início da gestação • Curvas fetais, e não neonatais! • Firmar o diagnóstico do feto pequeno baseando-se, preferencialmente, no controle evolutivo dos gráficos de crescimento do peso fetal e/ou da circunferência abdominal • No segundo e terceiro trimestres, os parâmetros de datação incluem a avaliação das medidas fetais, como o diâmetro biparietal (DBP), a circunferência cefálica (CC), a circunferência abdominal (CA) e o comprimento do fêmur (CF) • Em primeiro lugar, são usados para reconhecer a discrepância entre a massa (peso) fetal esperada e a observada para uma IG. Em segundo, são empregados para determinar a etiologia,
RECOMENDAÇÕES • O tamanho fetal por si só não é suficiente para identificar CIUR, a menos que AC ou EFW abaixo p3 (GRAU DERECOMENDAÇÃO: C) • Queda na velocidade de crescimento fetal ( queda na CA ou EFW de> 2 quartis ou > 50 percentis (por ex de p70 p p20), deve alertar para possível FGR (GRAU DE RECOMENDAÇÃO: C). • Doppler das circulações uteroplacentária e feto-placentária pode ser usada para distinguir entre SGA e FGR (PONTO DE BOA PRÁTICA). • A avaliação multimodal é recomendada para a avaliação de gestações com suspeita de FGR. cCTG ou BPP deve ser usada em combinação c/ Dopplervelocimetria (GRAU DE RECOMENDAÇÃO: A) CIUR FENOTIPOS • Dois fenótipos : PRECOCE E TARDIO. • A IG na transição hipotética situa-se em torno de 32 semanas *CIUR precoce • É o modelo obstrutivo clássico, com mecanismo fisiopatológico hoje bem definido, expresso pela insuficiência placentária = artéria umbilical alterada ao doppler
TOMADA DE DECISÃO NO CIUR PRECOCE DV (Ducto Venoso) é preditor de acidemia intraútero: • DV normal – mortalidade neo mais importante • DV anormal – mortalidade fetal mais importante Mecanismo: • Dilatação progressiva p/ ↑ fluxo • ↑ pressão atrial p/ aumento póscarga (resistência placentárea) ou efeito direto da acidemia no miocárdio • O feto tolera muito bem a hipóxia longe do termo • Acompanhar a função cardíaca do feto e seu padrão comportamental. • DISCUTIR COM O NEONATOLOGISTA - Corticoide, sulfato de Mg e UTI
CONSEQUÊNCIAS CIUR TARDIO • Repercussões na vida adulta - programação: • Aumento de fatores de risco cardiovascular • Hipertensão arterial • Aumento dos níveis séricos de triglicérides • Baixas concentrações de HDL • Insulinorresistência / síndrome metabólica População de fetos pequenos próximo ao termo, todos abaixo do percentil 10 • Avaliar com atenção aqueles muito pequenos, especialmente abaixo do percentil 3 • Checar relação umbilico-cerebral em toda esta população a cada exame. CONCLUSÕES: INTERRUPÇÃO NO CIUR TARDIO • O impacto perinatal da antecipação do parto relaciona-se com a prevenção dos fenômenos de hipóxia, na medida em que o cérebro fetal próximo ao termo é especialmente susceptível ao stress, pela sua alta atividade metabólica. • Patofisiologia do CIUR tardio não é completamente entendida, PBF se altera muito próximo do óbito fetal. Apesar de melhor prognóstico, a monitorização fetal deve se dar da mesma forma do CIUR precoce.
