Diabetes mellitus

Question 1

vad är mikroangiopati och makroangiopati?

Answer 1

Mikroangiopati, innebär kärlförändringar i små blodkärl som kapillärer och arterioler. Specifikt vid diabetes. Dessa mikroangiopatier utgör grunden för retinopati, nefropati samt neuropati.

Makropati, innebär ateroskleros i artärer i hjärta, hjärna och i perifera kärl. Risken för dessa ökar vid diabetes mellitus och för med sig ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom, stroke och perifer kärlsjukdom.

God prognos avseende hjärt- och kärlkomplikationer om:
- Har ett välreglerat långtidsblodsocker (HbA1c)
- Bra BT kontroll
- Normala kolesterolnivåer
- Frånvaro av rökning
- Frånvaro av njurkomplikationer som mikroalbuminuri

Question 2

Vad är glukoneogenesen? Begrepp

Answer 2

glukos bildning av aminosyror och fria fettsyror (levercellernas mitokondrier)

Question 3

Vad är glycerol?

Answer 3

restprodukt från fettvävnad som bryts ned i glukoneogenesen

Question 4

Vad är glukagon?

Answer 4

Frisätts från alfaceller - stimulerar glukoneogenes

Question 5

Vad är lipolys?

Answer 5

Lipolys är en process där nedbrytning av lipider till fria fettsyror sker

Question 6

Vad är lipogenes?

Answer 6

Fria fettsyror görs om till triglycerider för att lagras till fettvävnad

Question 7

Vad är glykosylerat Hb?

Answer 7

Gluos bundet till protein, i detta fall Hb

Question 8

Vad är glukogenolys

Answer 8

Nedbrytning av glykogen i levern

Question 9

Vad är glukoneogenesen?

Answer 9

Glukoneogenes är den energiförbränningen av antingen fettvävnad eller muskelvävnad. Det är i första hand fettvävnad, glykogenesen sker huvudsakligen vid fasta. Vid nedbrytning av fettvävnad så bildas glycerol medan nedbrytning av muskelvävnad bildar enskilda aminosyror som alanin och glutamin. Vid plötslig muskelaktivitet som kräver energi kan en anaerob glukosförbränningsprocess startas om inte tillräckligt med syre finns att tillgå, då frigörs laktat i muskelvävnad (mjölksyra). De nedbrutna produkterna transporteras sedan via blodet till levern där de används som glukossubstrat för glukosbildning i levern.

Question 10

Vad ligger ett normalt blodsocker på?

Answer 10

3.5-8 mmol/l

Question 11

Vilka vävnader är inte beroende av insulin?

Answer 11

Erytrocyter, centrala nervsystemet och hjärnan

Question 12

Hur går lipolysen till? vad syftar den till?

Answer 12

Vid överskott av glukos används glukoset som substrat till bildning av triglycerider av som lagras i fettvävnad. Vid behov av energi under natten eller mellan måltider används dessa triglycerider genom lipolys. Lipolysen frigör fria fettsyror som används vid förbränning som frigör energi, lipolysen frigör också glycerol som används för leverns nybildning av glukos i glukoneogenesen.

Question 13

Vad händer i betacellerna vid sjunkande blodglukoshalt?

Answer 13

När blodets glukoshalt sjunker känner betacellernas sensorer av detta, då hämmar de insulinsekretionen. När detta händer stimuleras alfaceller i betacellen av frigöra hormonet glukagon.
Neutrogena receptorer i form av kolinerga receptorer (stimuleras av parasympatiska nervfibrer genom bildning av acetylkolin) - ökar insulinsekretion
Adrenerga receptorer - (stimuleras av sympatiska nervfibrer som bildar noradrenalin) - hämmar insulinsekretionen

Question 14

Vilka är inkretinerna? vad gör dessa?

Answer 14

Inkretiner styr pankreas frisättning av insulin
Endokrina celler i tarmväggen frisätter hormoner när kolhydrater förekommer i tarmen.
Glukagonliknande peptid - GLP-1, stimulerar efter transport från tarmen till pankreas till att börja med insulinproduktion
Glukosberoende insulinfrisättande hormon - GIP

Question 15

vad har glukagon för effekt?

Answer 15

Glukagon
Frisätts från alfacellerna vid sjunkande blodsockerhalt, när blodsockerhalten sjunker stimuleras alfacellernas adrenerga receptorer som stimuleras av sympatiska nervfibrer.
Glukagon ökar blodets glukoshalt genom att få levern att öka frisättning av glukos från dess glykogenförråd.

Question 16

Hur sänker insulinet blodsockret? 5st

Answer 16

Stimulera glukosupptaget hos insulinberoende vävnader
Stimulera leverns upplagring av glukos och hämma glykogennedbrytning
Hämma leverns glykogeneogenes från aminosyror och fetter
Hämma nedbrytningen av fett i kroppens fettförråd
Stimulera vävnadernas proteinsyntes och hämma proteinnedbrytning i muskulatur

Question 17

Vika hormoner höjer blodsockret? Hur? 6st

Answer 17

Glukagon stimulerar leverns glykogenolys och leverns glykogenes
Adrenalin stimulerar lever och musklernas glykoneogenes (i samverkan med glukagon). Hämmar även vävnadernas glukosupptag så mer glukos behålls i blodet
Adrenalin och noradrenalin aktiverar fettvävnadernas nedbrytning så att detta fett kan omvandlas till glukos i leverns glukoneogenes
Kortisol, stimulerar glukoneogenes och lipolys - höjer blodets glukoshalt
GH (tillväxthormon), höjer genom att hämma vävnadernas glukosupptag
Somatostatin kommer från pankreas betaceller och balanserar GH (tillväxthormon) hämmar frisättning av insulin och glukagon
Tyroxin (sköldkörtelhormon) stimulerar tarmens upptag av glukos

Question 18

Hur kan insulinbrist leda till ökad dehydrering?

Answer 18

Insulinbrist orsakar glukosöverskott i blodet, glukos höjer urinens koncentration samt binder till vatten. Detta resulterar då i ökade urinmängder samt dehydrering. Även i blodet har den höga blodglukoshalten motsvarande osmotiska effekt. Vattnet kommer då att dras från cellernas intracellulär vätska till den extracellulära vätskan vidare till blodet - ökar dehydreringen.

Question 19

vad orsakar diabetes typ 1? (Absolut eller relativinsulinbrist

Answer 19

En immunologisk reaktion förstör betacellerna genom en inflammationsprocess. En typ av vita blodkroppar (cytotoxiska T-lymfocyter) inducerar frisättning av cytokiner och skapar den inflammation som förstör betacellerna. Vid typ 1 diabetes ökar risken att insjukna i andra autoimmuna sjukdomar som kortisolbrist (addisons sjukdom) och ulcerös kolit.

Question 20

Vad är GAD?

Answer 20

En typ av ö-cells-antikroppar (glutaminsyradekarboxylas) som ofta påvisas vid ny debutation av sjukdomen. Det är immunsystemet som producerar dessa antikroppar mot kroppens egna betaceller,genetiska anlag finns för dessa associeras med HLA-systemet (riskgener för diabetes). Utöver GAD finns även ICA (islet cell antibody) men också zink-antikroppar. Vissa har inte dessa antikroppar med typ 1 diabetes, 5-10% av typ 2 diabetiker och 5-10% av friska individer. Anti-CD3-antikropp, minskade högrisk individers insjuknande i typ 1 diabetes. Ännu ej godkänt ännu.

Question 21

Beskriv några viktiga egenskaper vid typ 1 diabetes

Answer 21

Debuterar vanligtvis i barndomen, ungdomen eller i yngre vuxen ålder
insulinsekretionen har antingen upphört eller är kraftigt nedsatt pga autoimmun betacellsdestruktion
Autoantikroppar mot betaceller kan i de flesta fall påvisas
Ärftliga anlag förekommer i kombination med utlösande faktor

Question 22

Hur kommer det sig att insulinreisstens uppkommer i sjukdomsförlopet vid diabetes typ 2?

Answer 22

Initialt i sjukdomsförloppet uppkommer insulinresistens i insulinberoende vävnader, betaceller måste därmed öka deras insulinsekretion vilket orsakar hyperinsulinemi. Vävnadernas insulinresistens förvärras successivt, efter 10-15 år uppkommer insulinbrist. Betacellerna vid detta lag har kraftigt minskats till omkring 50% av den ursprungliga mängden. Även om förloppet hållit på länge så finns det ofta kvar en viss insulinproduktion. Ett stort insulinbehov motsvarar 1 E/kg/dygn för att upprätthålla god kontroll av blodsockernivå.

Question 23

Berätta om MODY

Answer 23

Orsaken är genmutation som ger hyperglykemi
50% ärftlighet av förälder med sjukdomen
1-2% av all diabetes
Före 30 års ålder
Finns i olika former, MODY 2 och MODY3 är vanligast.
Viktigt med utredning om diabetes debuterar i ung ålder eller om några av dessa faktorer förekommer:
Frånvaro ö-cellsantikroppar
Mild-måttlig glukosstegring
Längre bevarad insulinproduktion
Släktingar m diabetes

Question 24

Berätta om LADA

Answer 24

Långgradig hyperglykemi
Autoimmun, autoantikroppar
Vuxen ålder
Ingen ketonurin
Ingen insulinresistens
Tydligt nedsatt insulinproduktion
Långsam betacellsvikt

Question 25

Orsaker till diabetes som inte är några uppenbara

Answer 25

kronisk pankreatit pga att det kan orsaka destruktion av de langerhanska öarna i pankreas varvid betaceller skadas eller dör
Pankreascancer - skada på pankreasvävnad - diabetes
Överproduktion av GH (tillväxthormon) eller överproduktion av kortisol
Behandling med glukokortikoider på grund av att dessa medför minskad insulinkänslighet (ökar belastningen på betacellerna). Kortison orsakar även högre blodsocker
Medicinering med hormoner pga dessa stör glukostoleransen

Question 26

Hur diagnotiseras diabetes?

Answer 26

P-glukos under fasta vid upprepade tillfällen är minst 7.0 mmol/l

P-glukos överstiger 11 mmol/l
(vid typ 2)

HbA1c - mäter hemoglobin som tagit upp glukos, minst 48 mmol/l. Ger info om blodglukosnivåerna de senaste 8-12 veckorna. Alla kroppens proteiner har förmåga att binda till glukos (proteinglykering). Hb lever i 120 dygn, högre värden glykosylerat Hb = högre blodsockervärden senaste tiden

Oralt glukostoleranstest OGTT, patienten får dricka 75 g glukos med 250-300 ml vatten, efter 2 timmar kan diabetes mellitus diagnostiseras om p-glukos är minst 11,1 mmol/l genom venprov eller 12.2 kapillärt.

C-peptid i blod, betacellerna producerar proinsulin. Proinsulinet innehåller 50% insulin och 50% C-peptid. Proinsulin frisätts till blodet och C-peptid blir kvar, medan insulinet blir aktivt. Mängden C-peptid = mängd insulin som frisläppts från betacellerna. Typ 1 diabetiker = låg C-peptid halt, Typ 2 diabetiker = förhöjt - hyperinsulinemi. Kan ha typ 2 diabetes som varit långvarig - ger lågt C-peptid värde - behov av insulin.

Glukosuri, mäts med testremsa, njurtröskelvärdet varierar. Kraftigare påverkan på diuresen om blodglukosen överstiger 13-15 mmol/l.

Ketonkroppar, mätare som mäter betahydroxismörsyra - ketonkropp som stiger mest vid insulinbrist

Question 27

Hur kan blodsockernivån mätas?

Answer 27

Kapillär glukostestning, typ 2 diabetes vanligast.
Mätning med subcutan sensor CGM eller FGM, vanligast typ 1, mer exakt blodsockernivå. Mätning av glukos nivån subcutant i det interstitiella rummet. CGM består av en sensor som går under huden till en sändare och en mottagare. Nytt blodsockervärde registreras var 5 minut. CGM varnar vid för höga eller låga värden

Question 28

Hur kan alkohol intag leda till hypoglykemi?

Answer 28

Allvarlig hypoglykemi hos insulinbehandlade diabetiker kan uppstå vid ett stort alkoholintag i samband med fysisk aktivitet flera timmar efter. Det beror på att glukoneogenesen och glykogenolys dämpas av alkoholen, dessa mekanismer behövs för den fysiska aktiviteten, levern enzymsystem är redan upptaget med att förbränna intaget alkohol - därav kan svår hypoglykemi uppstå. Alkoholen i sig medför också minskad förmåga att känna av symptomen vid nedsatt blodsocker då alkoholen påverkar både hjärna och tankeförmåga. Alkohol i samband med metformin ökar risken för acidos då läkemedlets blodsockersänkande effekt förstärks.

Question 29

Vilka gynnsamma effekter kan fås av fysisk aktivitet vid diabetes?

Answer 29

Stimulerar musklernas glukosupptag, blodets cirkulation och kapillärutveckling
Stimulerar lungornas och vävnadernas syreupptagningsförmåga
Stimulerar och stärker hjärtmuskeln - ökad hjärtminutvolym och lugnare puls
Förbättrar blodfetthalten och reducerar eventuell hypertoni.
Vid typ 2 diabetes - fysisk aktivitet med kostreglering bidrar kraftigt till att förbättra glukosbalansen då insulinresistensen minskar, serumlipiderna sjunker. 150 minuter i veckan rekommenderas.
Vid typ 1 diabetes, insulindoseringen kan minskas, kolhydrater kan behövas både före, under och efter träning, insulinkänsligheten kan vara i upp till ett dygn.

Question 30

Vilka labprover tas vid misstanke om diabetes?

Answer 30

HbA1c
C-peptid
p-glukos
Blodstatus
Kreatinin
Urinsticka - bestämning av mikroalbuminuri
urinodling - om ofta miktion ev UVI

Question 31

Vid långvarig behandling av glukossänkande läkemedel som inte är insulin kan behandlingssvikt uppträda. Vad innnebär det? Vad är mixinsulin?

Answer 31

Det märks genom att HbA1c stiger över tiden trots kombinationen av flera läkemedel. C-peptidmätning kan vara värdefullt i detta fall. Vid typ 2 diabetes är det vanligt att enbart basinsulin sätts in. Startdosen ligger på 10 E eller med samma dos som är fasteglukos nivån (morgon värdet) ex 15 mmol/l = 15 E eller 0.2 E/kg. Viktigt att tänka på HbA1c vid läggdags. Mixinsuliner = basinsulin och måltidsinsulin, nackdelar: ej justera dosen efter måltid eller aktivitet exempel på mixinsulin: Humalog mix eller Novomix. Höga glukosvärden som ändå är jämna = NPH-insulin = Medellångverkande insulin högre risk än sorten för hypoglykemier på natten än långtidsverkande insulin om den tas på kvällen, störst effekt efter 4-5 timmar.

Question 32

Vad är tecken på sviktande insulinproduktion hos typ 2 diabetiker? Vad mäts för att avgöra typ 1 eller typ 2?

Answer 32

Tecken på detta är att glukossänkande läkemedel relativt tidigt i sjukdomsförloppet får otillräcklig effekt. Individerna är också normala eller lätt överviktiga, stegrat HbA1c eller svängande blodsocker som stiger även vid lägre kolhydratintag. Då är det lämpligt att mäta C-peptid, om C-peptid är låg indikerar detta på dålig insulinproduktion. Om den är mycket låg eller utebliven = typ 1 diabetiker.

Question 33

Vad kan orsaka hypoglykemi? P-glukos = ?

Answer 33

p-glukos på 3.9 mmol/l kliniskt under 3.0 mmmol/l

Hög dos av insulin
Försenad eller felplanerad måltid
Kraftigt ökad fysiska aktivitet
accidentell intravenös eller intramuskulär injektion
Minskat insulinbehov (ex vid njursvikt, hypotyreos)
Stort alkoholintag
Alkohol med peroral diabetikum

Glukagon och adrenalin viktiga antagonister vid hypoglykemi då dessa stimulerar frisättning av glukos från glykogenförråd i levern.

Question 34

Vad händer vid svår hypoglykemi i kroppen?

Answer 34

CNS ej insulinberoende vävnad - prioriteras ej - hypoglykemi - 1-1.5 mmol/l blir hjärnans tillgång för låg och medvetandet påverkas, trots ketonkroppar räcker detta inte som substrat. Det beror på att blodets höga insulinhalt försämrar fettnedbrytning (glykoneogenesen) som skulle ske under inverkan av glukagon, adrenalin och kortisol. Koncentrationsstörning, tanketröghet samt glömska - plötslig medvetslöshet.
Glukagon kan ges subcutant vid svår hypoglykemi för att häva medvetslöshet

Question 35

Vad är hyperglykemi, vad beror det på?

Answer 35

Förhöjd glukoshalt pga relativ eller absolut insulinbrist. Diuresen ökar pga glukosuri, bristen på insulin medför svårigheter för vävnader att ta upp glukoset. Vävnaderna måste då förbränna fett istället - mycket ketonkroppar bildas.
Ketoacidos DKA (för mycket ketonkroppar i blodet) samt hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom HHS. Livshotande.

Question 36

Beskriv symtom vid hyperglykemi

Answer 36

Ökad diures, törst, matleda, illamående, torkade slemhinnor och torr hud
CNS, trötthet, huvudvärk och slöhet
Synbesvär, linsens brytningsförmåga i ökat försämras
Ketoacidos, acetondoftande utandning, takypné (ökad AF - stora djupa andetag för att kompensera genom utvädring av koldioxid (Kussmauls andning), kräkning samt buksmärtor.

Question 37

vad ligger PH_värdet på vid ketoacidos?

Answer 37

PH-värde under 7.3 samtidigt som p-glukos är över 14 mmol/l och ketoner finns i blodet. Ketonkropparna kan fortfarande användas för CNS, därav är inte medvetandet påverkat så snabbt vid DKA. Medvetandet kan påverkas senare av elektrolyt påverkan, dehydrering och acidos.

Question 38

Hur behandlas ketoacidos?

Answer 38

Ge vätska som i.v, sänker glukos i sig. Man ger ofta isotonkoksaltlösning. Det beror på att koksaltet medför natrium och vatten vilket inte sänker osmolaliteten så snabbt.
Förekommer även samtidigt intracellulär kaliumbrist, måste tillsättas. Kaliumbrist kan ge hjärtrymrubbningar, sjunker vid PH-stegring.
insulin i.v (humalog, actrapid ex).
Glukosnivån ska sänkas i moderat takt 4 mmol/timme, hjärnödem vid för snabbt. Elektrolyter (kalium) måste stabiliseras utan att osmolaliteten förändras
Glukosinfusion senare, vid 15 mmol/l, för att kunna fortsätta ge insulin för att häva acidosen. Insulinet bryter acidosen genom att bryta ketonkroppsproduktionen. Mål: hålla mellan 10-12 mmol/l.