Diabète Flashcards
Combien de temps entre le Pré-Diabète et le Diabète
(Pas à l’exam)
Entre 4 et 5 ans
Étape réversible
Fréquence de dépistage du diabète
(Pas à l’exam)
À partir de 40 ans, on dépiste aux 3 ans
HbA1c ou Glycémie à jeun
Cibles de traitement du diabète
- Glycémie à jeun
- HbA1c
- Glycémie post-prandiale
(Pas à l’exam)
- Glycémie à jeun: 4 à 7
- HbA1c: < 7%
- Glycémie PP: 5 à 10
Liste de Vérification pour pharmacothérapie du DB2
1- CHOISIR le traitement initial en fonction de la ____.
2- COMMENCER avec le ____ seul ou combiné.
3- PERSONNALISER le choix du Tx en fonction du patient et du Rx.
4- ATTEINDRE LA CIBLE dans les ____ mois.
1- CHOISIR le traitement initial en fonction de la GLYCÉMIE
2- COMMENCER avec le METFORMIN seul ou combiné.
3- PERSONNALISER le choix du Tx en fonction du patient et du Rx.
4- ATTEINDRE LA CIBLE dans les 3 à 6 mois.
Recommendations CDA (Initiation des Tx)
- HbA1c < 8,5% = ____
- HbA1c > 8,5% = ____
- Hyperglycémie symptomatique = __
Retenir:
- HbA1c < 8,5% : Monothérapie de MTF
- HbA1c > 8,5% : Commencer d’emblée une double thérapie MTF + autre HPO **
- Hyperglycémie symptomatique: On part l’insuline** direct +/- MTF
Attention, la prof dit un peu différent que ce qui est sur le tableau..
Hyperglycémie Sympto = Les 3 P (Polydipsie, polyurie et perte de poids)
Mise à Jour 2018 des Recommandations
Que faire s’il y a une maladie CV?
Débuter d’emblée avec un agent qui a des bénéfices démontrés dans la MCV
Mise à Jour 2018 des Recommandations
Quels sont les agents hypoglycémiants avec bénéfices cardiovasc?
Y’en a 3 pis sont quand même récent
1- Empaglifozin (Jardiance)
2- Liraglutide (Saxenda)
3- Canaglifozine (Invokana)
Canaglifozin est une recomm grade 2C vs les 2 autres des Grades 1A.
Mise à Jour 2020
**À L’EXAM !!!!
**
Un tableau d’agents recommandés selon les spécificités de la MCV
Pas envie de créer une question avec ca, sorry.
Grandes lignes:
- Insuff cardiaque: iSGLT2
- Néphropathie: iSGLT2
- Risque CV: iSGLT2 ou GLP-1
ECIM = Effet cardio indésirable majeur (risque d’IM/AVC, etc.)
HIC = Hospit pour insuff. cardiaque
Quel hypoglycémiant peut prévenir un événement CV chez pt avec FDR CV:
FdR CV:
- > 60 ans avec
- Tabac
- HTA
- Dyslipidémie
- Obésité abdominale
Les AR GLP-1
Liraglutide (Saxenda)
Semaglutide (Ozempic/Rybelsus)
Tirzepatide (Mounjaro)
Dulaglutide (Trulicity)
*Mais GLP-1 sont pas remboursés RAMQ si on ne passe pas par MTF avant
Biguanides (Metformin)
Mécanisme d’Action
- Réduction de la production hépatique de glucose (principal)
- Améliore sensibilité insuline
- Retarde absorption intestinale de glucose
Biguanides (Metformin)
Pharmacocinétique * À titre informatif *
- Absorption lente ou rapide?
- Élimination vs métabolisé?
- Demie-vie courte ou longue? (
- Absorption lente au niveau du grêle
- Élimination rénale et dans les selles ; Non-métabolisé
- Demi-vie courte (6h)
Biguanides (Metformin)
- Indications
- Contre-indications
Indications:
- Db2
- Db1 avec obésité et résistance insuline élevée
Contre-Indications:
- Acidose métabolique
- ATCD d’acidose lactique
- IRC < 15 ml/min (EXAM)
- Insuffisance hépatique (3x LSN) (EXAM)
- Ajuster dose si DFG 15 à 45 (EXAM)
- Arrêter la MTF quand journée maladie (ex: déshydraté par diarrhée)
Biguanides (Metformin)
EXAM!!!
Avantage du MTF en IRC
Beaucoup de lattitude pour ajuster la dose selon le DFG
Entre 15 et 45
En IRA on le coupe… ca c’est pour IRC
Biguanides (Metformin)
- Effets sur HbA1c
- Effets sur le Poids
- Fait-il des hypoglycémies?
- Effet neutre sur le poids
- Diminue ad 1.5% l’A1c
- Pas d’hypoglycémie
C’est pour cette raison qu’on peut starter MTF tout seul si HbA1c < 8,5%
Pas d’Hypo pcq joue pas sur la sécrétion d’insuline!
Biguanides (Metformin)
- Effets secondaires
- Effets cardiovasculaires
Effets secondaires:
- Diarrhée, Nausée, Dyspepsie ad 30% (1 pt sur 2 en pratique)
- Déficit B12 ad 7% ; Doser en début de Tx!
- Acidose lactique (Très très rare)
Effets cardiovasculaires:
- Diminue mortalité CV de 38%
- Diminue progression vers Db de 31% chez les pré-Db
Biguanides (GLUMETZA)
Pas de question là-dessus à l’Exam
C’est un MTF à libération prolongé
- Dure 24h, sinon pareille que MTF
- Médicament d’exception RAMQ
Sécrétagogues
Pour la RAMQ, les sécrétagogues sont la 2e ligne à essayer après MTF (avant qu’ils remboursent GLP-1)
Capiche?
Sécrétagogues
Quels sont les 3 molécules sécrétagogues?
1- Sulfonylurés:
- Glyburide (Diabéta)
- Gliclazide (Diamicron)
2- Méglitinides (courte action):
- Répaglinide (Gluconorm)
Sécrétagogues (Sulfonylurées et Méglitinides)
Mécanisme d’Action (EXAM)
1- Bloquent le canal K+
2- Ca permet de dépolariser la cellule, puis ouvrir canaux Ca2+
3- Résultat = Libération d’insuline
Je pense que faut surtout savoir qu’il bloque le canal K+
Sécrétagogues (Sulfonylurées et Méglitinides)
Métabolisme = Hépatique
Élimination = 50% rénal/bile
Particularité du Glyburide (Diabeta) ??
Il a des métabolites actifs au niveau rénal, donc…
Fait beaucoup d’HYPOGLYCÉMIE
EXAM: RETENIR QU’IL FAIT BCP D’HYPO!!!!
Sécrétagogues (Glyburide aka Diabeta)
Indications:
- Db type 2 of course…
- Db type 1?
T’es tu fou caliss!?
Pas en Db1
Sécrétagogues (Glyburide aka Diabeta)
Contre-indications
- Db1
- Acidocétose
- Maladie hépatique
- DFG < 60 (EXAM!!!!!)
- Grossesse/Allaitement (cat B)
À RETENIR: PAS DE GLYBURIDE EN IRC!!!!!
Pas d’histoire d’ajuster la dose… je veux rien savoir, tu cesses!
Sécrétagogues (Glyburide aka Diabeta)
- Effets sur A1c
- Effets sur le poids
- Hypoglycémie
- Effet CV?
- A1 = 0,7 à 1,3%
- Peut AUGMENTER le poids (1.5 à 3kg)
- Fait des hypos et son action peut durer > 24h!
- EXAM: Pas de bénéfice CV!!! (pas délétère non plus)
Une molécule de marde dans le fond…
En voie de disparition tellement c’est mauvais!
Sécrétagogues (Gliclazide aka Diamicron)
Avantage du Diamicron vs Diabeta
Les métabolites du Diamicron sont inactifs donc moins de risque d’hypoglycémie
Bien pour patient en insuff. rénal
Sécrétagogues (Gliclazide aka Diamicron)
Indications
- Diabète type 2 évidemment (pas Db1)
- Permis ad IRT! (mais attention risque hypo si DFG < 45)
Sécrétagogues (Gliclazide aka Diamicron)
Effets sur A1c
Effets sur le poids
Hypoglycémies?
- Diminue HbA1c de 0,8%
- Peut AUGMENTER le poids 1.5-3kg
- Risque léger à modéré d’hypoglycémie
!! À RETENIR: BEAUCOUP MOINS DE RISQUE D’HYPOGLYCÉMIE QUE SON COUSIN LE DIABETA (GLYBURIDE) !!
50% plus de chance d’hypo avec glyburide vs gliclazide
QUESTION D’EXAM FOR SUREEEEEE
Sécrétagogues (Gliclazide aka Diamicron)
Effets secondaires
Effets cardiovasculaires
- Peu d’effets secondaires sauf hypoglycémies, prise de poids légère
- Effet CV neutre
Sécrétagogues (GLUCONORM)
À retenir
- Sécrétagogue à courte action (3-4h)
- Pour les pics de glycémie PC
- Même mécanisme que les 2 autres mais un récepteur différent a/n du canal K+
- Métabolisme hépatique, aucune élimination rénale donc aucune C-I en IRC
Utilisé un peu comme de l’insuline rapide, avant les repas
Incrétines
Qu’est-ce que l’effet incrétine?
Hormones (comme GLP-1 et GIP) augmentent libération d’insuline en réponse au glucose PO (et non IV)
Cet effet est bcp moins important chez les diabétiques!
Cellule béta répond moins au GLP-1 chez les Db
Agoniste du récepteur GLP-1 (AR GLP1)
Quel est le mode d’action des GLP-1 et inhibiteurs de la DPP-4?
1- La nourriture stimule sécrétion de GLP-1 par intestins
2- Cellule bêta sécrète insuline (GLUCODÉPENDANTE)
3- La DPP-4 dégrade le GLP-1
Ben important de retenir le gluco-dépendant, pcq ca fait pas d’hypo!
GLP-1 et DPP-4 IMPORTANT
Quelles sont les 4 grandes fonction du GLP-1?
Quels sont les 2 fonctions qui sont stimulé seulement par les AR-GLP1, mais PAS inhibDPP-4?
1- Sécrétion insuline glucodépendante
2- Diminue sécrétion glucagon
3- Diminue vidange gastrique (PAS DPP4!)
4- Augmente la satiété (PAS DPP4!)
Les analogues GLP-1 font ces 4 effets là
Les inhibiteurs DPP-4 font pas les effets sur la vidange gastrique et la satiété (donc PAS la même perte de poids!)
DPP-4
Quels sont les 4 grand types d’Inhibiteurs du DPP-4?
1- Alogliptine (Nesina)
2- Linagliptine (Trajenta)
3- Saxagliptine (Onglyza)
4- Sitagliptine (Januvia)
LE SEUL PAS ÉLIMINÉ PAR LE REIN EST LE TRAJENTA (a titre informatif tho)
Inhibiteurs DPP-4
Indications
Contre-indications
Indication
- Diabète type 2
Contre-indications:
- IRC = ajustement de dose (permis ad dialyse) À RETENIR !!!!
- Insuffisance cardiaque = prudence
- Cirrhose C
*Saxagliptine est C-I en IRC < 30, IC et Cirrhose B, donc perso jtoucherais pas à ca…
Malgré tout elle dit que TOUTES les molécules peuvent être utilisé ad HD
Le Saxagliptine (Onglyza) c’est le Diabéta des DPP-4: de l’osti de marde.
Inhibiteurs DPP-4
Quels sont les doses de chaque molécule?
PAS À SAVOIR! NEXT!!!!
Inhibiteurs DPP-4
V/F: Les DPP-4 sont contre-indiqués avec le MTF
FAUX! Elles se combinent bien avec le MTF
Penser au Janumet qui est un mixte de Januvia et MTF!
Se prend en BID, on aime ca
Inhibiteurs DPP-4
Qu’est-ce qui est à retenir en terme d’effet?
C’est peu puissant!!
HbA1c de 0.5 à 0.7%
Effet neutre sur le poids
Pas d’Hypo
De loin les molécules les moins puissantes!
Inhibiteurs DPP-4
Concernant les Effets Secondaires, qu’est-ce qui est à retenir?
Que c’est très bien toléré!
Effets secondaires très rares
Céphalie, arthralgie, pancréatite, Steven-Johnson… mais on s’en BLC!
Inhibiteurs DPP-4
Concernant la SÉCURITÉ CARDIOVASCULAIRE, quoi retenir?
Ce sont des molécules qui ont un EFFET NEUTRE!
Pas d’effet protecteur contrairement aux GLP-1! (EXAM)
Pis Saxagliptine est nuisible…
Agonistes du récepteurs GLP-1
Quels sont les 4 molécules?
On utilise juste les longues actions
1- Liraglutide (Victoza)
2- Dulaglutide (Trulicity)
3- Exénatide à LP (Bydureon)
4- Sémaglutide (Ozempic)
Pis elle l’a pas mis sur la slide, mais y’a aussi Mounjaro (tirzepatide)
Agonistes du récepteurs GLP-1
Quoi savoir sur le Liraglutide (Victoza)
- C’était le premier à sortier
- Presque pu utilisé pcq se donne en die vs mtn des formules hebdomadaires
Agonistes du récepteurs GLP-1
Quoi savoir sur le Dulaglutide (Trulicity)
- Le SEUL qui a démontré un bénéfice en prévention PRIMAIRE (gens qui n’ont jamais eu d’événement CV)
- Elle trouve que le crayon injectable est interessant pour ceux qui ont peur des aiguilles… (un genre d’épipen)
- IMPORTANT: LE SEUUUUUUL QUI PEUT ÊTRE UTILISÉ AD LA DIALYSE POUR LES GLP-1 !!!!
Exam: Dulaglutide = Ad dialyse
Dulaglutide->Dylatide ->Dyalide->Dialyse!
Agonistes du récepteurs GLP-1
Quoi savoir sur le Semaglutide (Ozempic)
- Savoir que c’est le King
- Couvert RAMQ si on a MTF et diamycron!
- Perte de poids importantes ad 5-8 kg
- Était le plus puissant de sa catégorie (ad 1.8% HbA1c)… jusqu’à ce qu’un dark horse apparaisse tout récemment!
Tous les GLP-1 (sauf Dulaglutide) sont accepté ad DFG de 15!
Agonistes du récepteurs GLP-1
Quoi savoir sur Tirzepatide (Mounjaro)
Le Dark Horse dont je vous parlais plus tôt!
- Premier analogue combiné GLP-1 + GIP
- Assurances privées seulement
- PLUS PUISSANT qu’Ozempic : 1,8 à 2,3% de HbA1c
- Diminution de poids ad 25lbs tbk! (mais Ozempic c’était 8kg aka 17lbs)
- Non recommandé si DFG < 15 –> Utiliser Dulaglutide (Trulicity)
- 400 à 500$ par mois…
- Serait équivalent à une Sleeve en terme de perte de poids
Agonistes du récepteurs GLP-1
Existe-t-il du sémaglutide oral?
Ben oui…
RYBELSUS
Y’ont rajouter un SNAC pour qu’il passe la barrière intestinale
Prendre avec 120ml d’eau MAX, sinon pas absorbé…
Agonistes du récepteurs GLP-1
Autres trucs à savoir sur le Rybelsus (Semaglutide oral)
- Plus efficace sur le HbA1c et poids que les DPP-4
- Couvert par la RAMQ avec mêmes critères qu’Ozempic
- Pas mal les même stats et E-I que l’ozempic
- Pas en bas de DFG 15
GLP-1 vs DPP-4
Comment choisir entre les 2?
Dépend du profil du patient… mais encore?
- DPP-4 plus facile à prendre: une pilule, combinable avec MTF, bien toléré… mais PAS PUISSANT!
- GLP-1: PUISSANT, protection CV… mais effets secondaires G-I, injectables surtout, faible risque d’hypoglycémie
Agonistes du récepteurs GLP-1
Effets secondaires
Contre-indications
À RETENIR
Effets GI (NoVo, Diarrhée, Constipation)
Contre-indications:
- AP ou AF de tumeur médullaire de la thyroide ou MEN-2
- Pancréatites à répétition
- IRC < 15 (SAUF NOTRE BOY LE DULAGLUTIDE aka DIALYSUTIDE)
- Rétinopathie proliférative (Savoir qu’une chute de glycémie drastique est pas bon pour l’oeil)
Ne cause pas le cancer de la thyroide…
Correct si Néo thyroide papillaire… juste pas médullaire (mais c’est ben rare médullaire)
Question d’Exam donnée
Quel GLP-1 peut être utilisé jusqu’en dialyse?
vs ad DFG 15 pour les autres
Rendu là si tu le sais pas, abandonne le projet.
DULAGLUTIDE (Trulicity)
aka Dialysglutide
Je le repétera pas, vous êtes censés avoir compris rendu là
Agonistes du récepteurs GLP-1
Message général concernant l’effet cardiovasculaire
- CE SONT DES PROTECTEURS CARDIOVASCULAIRES
- EXAM: LE SEMAGLUTIDE EST LE MEILLEUR DE LA COHORTE EN PRÉVENTION CV
Pas encore d’étude sur mon boy Mounjaro tho
Pis Dulaglutide (Trulicity) est bon en prévention primaire… mais elle a moins l’air interessé par ca
GLP-1 et DPP-4
V/F: On peut combiner GLP-1 et DPP-4 pour obtenir une perte de poids d’approximativement 70kg
FAUX!
ON NE MÉLANGE PAS CES DEUX POISONS ENSEMBLES!
Inhbiteurs du SGLT2
Quel est le seuil rénal du glucose chez sujets sains?
Glycémie à laquelle les SGLT sont saturés et ne réabsorbent pas glucose
(Donc on pisse du sucre)
Entre 10 et 11 mmol/L
Ca dépend aussi de la fonction rénale (en IRC il filtre moins bien)
Les iSGLT2 vont abaisser le seuil rénal du glucose!
Concernant le récepteur SGLT2
C’est un transporteur de glucose à ____ capacité et à ____ affinité
T’as le choix entre grand ou faible pour les 2
C’est un transporteur de glucose à GRANDE capacité et à FAIBLE affinité
SGLT-1 est dans l’intestine pis filtre juste 10% vs 90% au SGLT-2
iSGLT2
Quelles sont les 3 molécules d’iSGLT2
1- Canaglifozine (Invokana): Le OG
2- Dapaglifozine (Forxiga): Utilisé en insuff. cardiaque
3- Empaglifozine (Jardiance): Utile en MCAS
Les infos sont pas à savoir pour l’exam
SAVOIR QU’ILS SE COMBINENT TOUS AVEC LE MTF!
iSGLT2
Effets sur HbA1c et Poids
Hypoglycémie?
Quel autre effet notable?
- HbA1c de 0,7 à 1.1%
- Perte de poids de 1 à 4kg
- Pas d’hypoglycémie
- Effet diurétique biensurrrr
- Effets indésirables à retenir: Infection génito-urinaires (les bibittes aiment le sucre)
Risque déhydratation/IRA
Suspendre en maladie aigue (risque d’acidose euglycémique)
iSGLT2
Quoi retenir concernant l’insuffisance rénale?
C’EST LA MEILLEUR MOLÉCULE POUR PROTÉGER LE REIN!
On peut les utiliser ad la dialyse
iSGLT2
Quoi savoir sur l’effet des SGLT2 selon le DFG
Plus le DFG diminue, plus l’effet des SGLT2 diminue
Presque aucun dim de l’A1C si DFG < 45… mais bénéfice CV, IC, IRC, HTA
iSGLT2 et Cardiovasculaire
1- A-t-il des effets bénéfiques a/n cardiovasculaires?
2- Effets sont-ils supérieurs aux GLP-1?
1- Ben oui
2- Ben non
À RETENIR: Par contre, patient avec HFrEF = SGLT 2 MEILLEUR QUE GLP-1 !!!
Tableau résumé des Rx selon le DFG
Elle a vrm l’air de tripper sur les DFG cette madame
High Yiel:
- MTF t’arrête à 15, mais t’ajuste à partir de 45
- Dulaglutide = Dialyse Ok sinon les autres arrête à 15
- Sécrétagogues c’est dla marde, Diabéta pas en bas de 60
- SGLT2 c’est gucci
Quel conduite tenir pour cette dame
- MTF
- Diamicron
- Januvia
- Forxiga
On arrête le Januvia (DPP4) et on start le GLP-1
Si échec après 3-6 mois, on peut start l’insuline
À RETENIR ONCE AGAIN
Quelles molécules en cas de MCAS?
- Empaglifozine
- Canaglifozine
- Dapaglifozine
- Liraglutide
- Sémaglutide
iSGLT2 et GLP1
