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Pneumologia > Derrame Pleural > Flashcards

Derrame Pleural Flashcards

1
Q

Qual a fisiologia do líquido pleural?

A

Liberado pela pleura parietal pois há uma maior pressão hidrostática nos capilares dessa pleura do que a pressão coloidosmótica do plasma, permitindo o extravasamento de uma pequena quantidade de líquido pleural como TRANSUDATO.

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2
Q

Defina DP.

A

É o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural.

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3
Q

Quais os mecanismos fisiopatológicos do DP?

A
  1. Aumento da formação: aumento de líquido no interstício pulmonar, aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica.
  2. Diminuição da absorção: obstrução dos linfáticos (estomas), aumento da permeabilidade vascular.
  3. Pode ocorrer a combinação dos 2 fatores.
  4. Pode haver passagem de líquido ascítico pelo diafragma.
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4
Q

Quais as principais etiologias do DP?

A

Primeiro define-se se é transudato ou exsudato: -Transudato: ICC descompensada. -Exsudato: DP parapneumônico e neoplásico (pulmão, mamas e linfoma).

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5
Q

Quais os achados na história clínica?

A

Se for pequeno, é assintomático. Dispneia, tosse (estímulo reativo - pulmão “espremido”), dor torácica tipo pleurítica. Derrames muito volumosos podem promover trepopneia (dispneia em decúbito lateral com o lado que contém o volume para cima).

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6
Q

Comente sobre a dor pleurítica no DP.

A

Dor ventilatório dependente (intensifica com a inspiração profunda) que cessa quando o DP separa as 2 pleuras e evita seu atrito. Denota INFLAMAÇÃO PLEURAL.

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7
Q

Comente algumas das principais drogas que causam DP. Qual o aspecto do líquido desse tipo de DP?

A

Amiodarona, metotrexate. O líquido pleural desses DP são ricos em eosinófilos.

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8
Q

Quais os achados no EF do DP?

A

Inspeção: fáscies de dor, posição antálgica (fletido para o lado acometido), diminuição dos movimentos respiratórios. Pode haver o sinal de Lemos-Torres (abaulamento expiratório nos espaços intercostais na região do DP).

Palpação: redução da expansibilidade torácica, adenomegalias nas axilas ou fossa supraclavicular, diminuição da expansibilidade torácica.

Percussão: macicez ou submacicez (delimitação do nível do líquido).

Ausculta: murmúrio vesicular reduzido ou abolido, egofonia (falar o 33 com o esteto e eu escuto um som anasalado), atrito pleural. Pode haver respiração brônquica.

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9
Q

Qual o primeiro exame de imagem a se pedir na suspeita de DP?

A

Radiografia simples de tórax nas incidências PA e perfil.

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10
Q

Qual das incidências do raio x de tórax é mais sensível para DP (entre PA e perfil)?

A

Perfil, pois é capaz de detectar DP através de velamento do seio costofrênico na presença de um menor volume de líquido (> 75-100), enquanto que em PA só se detecta > 175-200.

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11
Q

Imagem DP PA e qual a classificação do DP?

A

Pequeno: apenas no seio costofrênico.

Moderado: até o hilo pulmonar.

Grande: ultrapassa o hilo.

Maciços: ocupa o hemitórax inteiro.

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12
Q

Imagem DP Perfil.

A

.

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13
Q

Como é o nome do achado radiográfico de um DP muito volumoso? Imagem. Explique.

A

Parábola de Damoiseau. O líquido está em toda a circunferência do tórax (circunferincial ao pulmão).

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14
Q

Qual outra incidência para o Rx de tórax pode ser feito para detectar DP?

A

Incidência de Lawrell: paciente em decúbito lateral do lado do DP com raios horizontais.

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15
Q

Por que a incidência de Lawrell é útil para visualizar DP?

A

Pois, na ausência de aderências pleurais, o líquido no espaço pleural corre livremente pela gravidade, sendo útil quando houver dúvidas da presença de DP ou em DP subpulmonar (DDx com elevação da cúpula diafragmática).

A distância maior de 1 cm da parece do tórax até o pulmão significa que é mais fácil de puncionar esse DP.

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16
Q

O que é o DP loculado?

A

É o DP que fica confinado por aderências pleurais, não correndo livremente pelo espaço pleural. Ocorre em hemotórax, empiema e múltiplas punções.

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17
Q

Qual a vantagem da TC e do USGw

A

A TC é interessante para Dx etiológico desse DP (ex: empiema pleural, doença metastática, …).

Ambos identificam pequenos derrames, debris e diferencial com tumores.

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18
Q

Quando devo investigar DP? Como deve ser feita a investigação?

A

DP de etiologia desconhecida, volume clinicamente significativo.

Através da punção guiada por USG.

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19
Q

Como deve ser a investigação do DP?

A

Punção (toracocentese):

  1. Macroscopia: orienta quanto ao Dx.
  2. Bioquímica: pH, proteínas, DHL, glicose (estes são os principais, os outros são situacionais), leucócitos diferenciais, bacterioscopia, amilase, marcadores tumorais, fatores reumatoides, adenosina deaminase, citopatológico.
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20
Q

Quais as alterações de glicose e pH no DP?

A

Reduzida (< 40 mg/dl): empiema, TB, AR, LES, neoplasia.

Baixo, menor que 7,25 ou 0,2 menor que o sérico: empiema, AR, TB e neoplasia. *Esse pH, em paciente com derrame parapneumônico que está piorando, indica que esse derrame pleural complicou e pode evoluir para empiema.

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21
Q

Qual o principal exame para esclarecer a etiologia do DP?

A

Toracocentese diagnóstica.

22
Q

Qual o primeiro parâmetro a ser avaliado do líquido pleural?

A

A aparência desse líquido.

23
Q

Quais as formas que o líquido pleural pode aparecer após sua coleta por toracocentese? O que cada forma significa?

A

Seroso (amarelo citrino): líquido pleural propriamente dito (amarelo-palha - ICC, hepatopatia, TB, neoplasia, colagenoses). Pus: empiema. Sangue: Hemotórax (neoplasia, TEP, trauma). Serossanguinolento: LP + sangue. Leitoso (branco): é realizada ultracentrifugação e visualiza-se o sobrenadante: claro = empiema; turvo = quilotórax.

24
Q

Qual o próximo passo de análise do líquido pleural seroso? Como é feito?

A

Diferenciar entre transudato e exsudato, sendo feito pelos critérios de Light.

O transudato eu vou tratar a causa base e o exsudato eu vou investigar.

25
Q

Quais os critérios de Light?

A

Proteína do Líquido/proteína do plasma > 0,5; LDH do líquido/LDH do plasma > 0,6; LDH do líquido > 2/3 do limite superior do plasma (> 200 U/l). O DP é exsudativo se tiver pelo menos 1 desses critérios for positivo.

*Quando eu uso furosemida, não posso me basear no nível de proteína, devo fazê-lo pelo gradiente de albumina (semelhante ao do líquido ascítico - GASA). Alb sérica - Alb pleural < 1,2 = exsudato; > 1,2 = transudato.

26
Q

Quais os achados de citologia?

A

Neutrófilo: infecções (DP parapneumônico), TB fase aguda, colagenoses.

Linfócitos: TB, neoplasia, colagenoses.

Eosinófilo: artrite reumatoide, sangue, TEP.

Hemáceas: devo diferenciar entre hemotórax e DP serohemorrágico (TB, neop) -> hematócrito -> maior do que 50% do sangue = hemotórax.

27
Q

Quais cuidados devem ser tomados em relação aos critérios de Light?

A

25% dos “exsudatos” dados pelos critérios de Light são, na verdade, transudatos. Portanto, quado houver exsudato pelos critérios de Light porém a clínica for muito sugestiva de transudato, pode-se solicitar o Grandiente Soro-Pleural de proteína = proteína total do sg - proteína total do líquido, sendo que quando > 3,1, confirma o Dx de transudato, anulando os critérios de Light.

28
Q

Qual o tto do DP por transudato?

A

Como não há doença na pleura, o tto é a correção da doença de base (eg, uso de diuréticos em ICC descompensada), podendo ser feita toracocentese de alívio caso haja muito desconforto do paciente.

29
Q

Qual a importância do DP neoplásico?

A

A presença de DP neoplásico indica doença metastática incurável. Pode ser primário (mesotelioma), porém é raro, sendo que os secundários são mais comuns (pulmão, mamas, ovário, linfoproliferativo).

30
Q

Qual o tto do DP neoplásico?

A

Quimiterapia e/ou radioterapia paliativa, pois indica uma doença já muito avançada. A única opção eficaz para esses doentes é a toracocentese para alívio dos sintomas. Se houver recorrência: toracocentese recorrente, PLEURODESE, dreno tubular permanente.

31
Q

O que é o edema agudo de reexpansão?

A

DP volumosos (comuns de DP neoplásico) promovem sempre algum grau de atelectasia do pulmão. Quando esse pulmão atelectasiado CRONICAMENTE é reexpandido de forma SÚBITA (drenagem de grandes volumes numa única toracocentese), há liberação de citocinas pró-inflamatórias. Se a área acometida for muito extensa, pode resultar em SDRA (edema pulmonar não cardiogênico): essas citocinas aumentam a permeabilidade da membrana alveolocapilar = inundação do alvéolo.

32
Q

Como o edema agudo de reexpansão pode ser evitado?

A

Não drenar mais do que 1-1,5L de DP CRÔNICO nas primeiras 24h.

33
Q

Quais os tipos de DP parapneumônico?

A

Simples (não complicado): estéril, sem acometimento pleural. Fase inicial exsudativa.

Complicado: alterações inflamatórias sugestivas de invasão bacteriana mas não demonstrada na bacterioscopia/cultura.

Empiema: infecção grosseira do espaço pleural, sendo purulento com bacterioscopia/cultura positiva.

34
Q

Qual a conduta em DP parapnm simples?

A

Não requer drenagem, apenas ATB, pois vai regredir junto com a pnm.

35
Q

Qual a conduta em DP parapnm com empiema? Justifique essa conduta.

A

Requer ATB junto com toracocentese obrigatoriamente. O objetivo é evitar a síndrome do encarceramento pulmonar secundária à fibrose pleural.

36
Q

Qual a conduta em DP parapnm complicado?

A

ATB + drenagem caso critérios forem preenchidos.

37
Q

Tabela alterações líquido pleural pela causa.

A

.

38
Q

Qual a consequência de uma comunicação entre a cavidade pleural e o meio atmosférico? Explique.

A

Ocorre retração do pulmão (atelectasia), pois a cavidade pleural trabalha em regime subatmosférico -> o ar do meio ambiente entre passivamente na cavidade.

39
Q

Funções da pleura visceral.

A

Recobre toda a superfície dos pulmões (inclusive as fissuras), individualizando as regiões anatômicas do pulmão - evita hiperdistenção.

40
Q

Funções da cavidade pleural.

A

Serve como uma válvula de escape do edema pulmonar, “tirando” esse edema do pulmão e fazendo com que ele extravase na cavidade pleural.

41
Q

Função da pleura parietal.

A

Produz o líquido pleural (deslizamento sem atrito das 2 pleuras).

42
Q

Comente sobre a anatomia da cavidade pleural.

A

Na pleura parietal, há íntimo contato do mesotélio com os capilares. Além disso, existem os estomas (pequenas cavidades linfáticas que drenam perfeitamente a cavidade pleural de todos os líquidos que podem se acumular aí). Ou seja, a pleura parietal possui grande capacidade absortiva.

43
Q

Fisiologia da cavidade pleural.

A

Por pressão hidrostática, há passagem do líquido pleural das pleuras parietal (principal - capilares mais próximos da pleura) e visceral. Esse líquido é absorvido pelos estomas. O líquido é um transudato (possui pouca proteína).

44
Q

Quais as alterações na amilase na bioquímica do LP?

A

Elevada = neoplasia, ruptura esofágica ou pancreatite.

45
Q

Quais as alterações de triglicérides no LP?

A

Maior que 110 = quilotórax (principal causa é o linfoma).

Menor que 50 = pseudoquilotórax - pode ser dç infecciosa ou inflamatória.

46
Q

Quais as alterações de ADA (adenosina deaminase) no LP?

A

Entre 40-60: TB, linfoma, empiema, AR, mesotelioma.

Maior que 60: TB, linfoma.

*Geralmente é pedido em casos de suspeita de TB.

47
Q

Quais as alterações de fatores reumatológicos no LP?

A

FAN - LES.

48
Q

Qual outra dosagem pode ser feita em substituição aos critérios de Light para diferenciar entre exsudato de transudato?

A

O colesterol. Se estiver elevado, exsudato.

49
Q

Quais as características do empiema?

A

Pus no espaço pleural, exsudato neutrofílico, bacterioscopia ou cultiura +, ADA > 40.

50
Q

Quando a conduta em empiema?

A

Eu devo drenar, pois só o ATB não é capaz de tratar esse paciente.

51
Q

Quais as fases fisiopatológicas do DP parapneumônico?

A
  1. Exsudativa: água e proteínas passando para a cavidade pleural.
  2. Fibrinopurulenta: empiema. Eu ja tenho que drenar pois há bactéria aqui.
  3. Organização: atividade fibroblástica. Eu gero uma carapaça que envolve esse pulmão.
52
Q

Quando eu tenho que drenar o tórax em infecção pleural?

A

Purulento ou evidência de microrganismos (Gram ou cultura +), pH < 7,2, paciente não está melhorando.

Caso não houver critérios de drenagem, administrar ATB.

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