Derrame Pleural Flashcards
Qual a fisiologia do líquido pleural?
Liberado pela pleura parietal pois há uma maior pressão hidrostática nos capilares dessa pleura do que a pressão coloidosmótica do plasma, permitindo o extravasamento de uma pequena quantidade de líquido pleural como TRANSUDATO.
Defina DP.
É o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural.
Quais os mecanismos fisiopatológicos do DP?
- Aumento da formação: aumento de líquido no interstício pulmonar, aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica.
- Diminuição da absorção: obstrução dos linfáticos (estomas), aumento da permeabilidade vascular.
- Pode ocorrer a combinação dos 2 fatores.
- Pode haver passagem de líquido ascítico pelo diafragma.
Quais as principais etiologias do DP?
Primeiro define-se se é transudato ou exsudato: -Transudato: ICC descompensada. -Exsudato: DP parapneumônico e neoplásico (pulmão, mamas e linfoma).
Quais os achados na história clínica?
Se for pequeno, é assintomático. Dispneia, tosse (estímulo reativo - pulmão “espremido”), dor torácica tipo pleurítica. Derrames muito volumosos podem promover trepopneia (dispneia em decúbito lateral com o lado que contém o volume para cima).
Comente sobre a dor pleurítica no DP.
Dor ventilatório dependente (intensifica com a inspiração profunda) que cessa quando o DP separa as 2 pleuras e evita seu atrito. Denota INFLAMAÇÃO PLEURAL.
Comente algumas das principais drogas que causam DP. Qual o aspecto do líquido desse tipo de DP?
Amiodarona, metotrexate. O líquido pleural desses DP são ricos em eosinófilos.
Quais os achados no EF do DP?
Inspeção: fáscies de dor, posição antálgica (fletido para o lado acometido), diminuição dos movimentos respiratórios. Pode haver o sinal de Lemos-Torres (abaulamento expiratório nos espaços intercostais na região do DP).
Palpação: redução da expansibilidade torácica, adenomegalias nas axilas ou fossa supraclavicular, diminuição da expansibilidade torácica.
Percussão: macicez ou submacicez (delimitação do nível do líquido).
Ausculta: murmúrio vesicular reduzido ou abolido, egofonia (falar o 33 com o esteto e eu escuto um som anasalado), atrito pleural. Pode haver respiração brônquica.
Qual o primeiro exame de imagem a se pedir na suspeita de DP?
Radiografia simples de tórax nas incidências PA e perfil.
Qual das incidências do raio x de tórax é mais sensível para DP (entre PA e perfil)?
Perfil, pois é capaz de detectar DP através de velamento do seio costofrênico na presença de um menor volume de líquido (> 75-100), enquanto que em PA só se detecta > 175-200.
Imagem DP PA e qual a classificação do DP?
Pequeno: apenas no seio costofrênico.
Moderado: até o hilo pulmonar.
Grande: ultrapassa o hilo.
Maciços: ocupa o hemitórax inteiro.
Imagem DP Perfil.
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Como é o nome do achado radiográfico de um DP muito volumoso? Imagem. Explique.
Parábola de Damoiseau. O líquido está em toda a circunferência do tórax (circunferincial ao pulmão).
Qual outra incidência para o Rx de tórax pode ser feito para detectar DP?
Incidência de Lawrell: paciente em decúbito lateral do lado do DP com raios horizontais.
Por que a incidência de Lawrell é útil para visualizar DP?
Pois, na ausência de aderências pleurais, o líquido no espaço pleural corre livremente pela gravidade, sendo útil quando houver dúvidas da presença de DP ou em DP subpulmonar (DDx com elevação da cúpula diafragmática).
A distância maior de 1 cm da parece do tórax até o pulmão significa que é mais fácil de puncionar esse DP.
O que é o DP loculado?
É o DP que fica confinado por aderências pleurais, não correndo livremente pelo espaço pleural. Ocorre em hemotórax, empiema e múltiplas punções.
Qual a vantagem da TC e do USGw
A TC é interessante para Dx etiológico desse DP (ex: empiema pleural, doença metastática, …).
Ambos identificam pequenos derrames, debris e diferencial com tumores.
Quando devo investigar DP? Como deve ser feita a investigação?
DP de etiologia desconhecida, volume clinicamente significativo.
Através da punção guiada por USG.
Como deve ser a investigação do DP?
Punção (toracocentese):
- Macroscopia: orienta quanto ao Dx.
- Bioquímica: pH, proteínas, DHL, glicose (estes são os principais, os outros são situacionais), leucócitos diferenciais, bacterioscopia, amilase, marcadores tumorais, fatores reumatoides, adenosina deaminase, citopatológico.
Quais as alterações de glicose e pH no DP?
Reduzida (< 40 mg/dl): empiema, TB, AR, LES, neoplasia.
Baixo, menor que 7,25 ou 0,2 menor que o sérico: empiema, AR, TB e neoplasia. *Esse pH, em paciente com derrame parapneumônico que está piorando, indica que esse derrame pleural complicou e pode evoluir para empiema.
Qual o principal exame para esclarecer a etiologia do DP?
Toracocentese diagnóstica.
Qual o primeiro parâmetro a ser avaliado do líquido pleural?
A aparência desse líquido.
Quais as formas que o líquido pleural pode aparecer após sua coleta por toracocentese? O que cada forma significa?
Seroso (amarelo citrino): líquido pleural propriamente dito (amarelo-palha - ICC, hepatopatia, TB, neoplasia, colagenoses). Pus: empiema. Sangue: Hemotórax (neoplasia, TEP, trauma). Serossanguinolento: LP + sangue. Leitoso (branco): é realizada ultracentrifugação e visualiza-se o sobrenadante: claro = empiema; turvo = quilotórax.
Qual o próximo passo de análise do líquido pleural seroso? Como é feito?
Diferenciar entre transudato e exsudato, sendo feito pelos critérios de Light.
O transudato eu vou tratar a causa base e o exsudato eu vou investigar.
Quais os critérios de Light?
Proteína do Líquido/proteína do plasma > 0,5; LDH do líquido/LDH do plasma > 0,6; LDH do líquido > 2/3 do limite superior do plasma (> 200 U/l). O DP é exsudativo se tiver pelo menos 1 desses critérios for positivo.
*Quando eu uso furosemida, não posso me basear no nível de proteína, devo fazê-lo pelo gradiente de albumina (semelhante ao do líquido ascítico - GASA). Alb sérica - Alb pleural < 1,2 = exsudato; > 1,2 = transudato.
Quais os achados de citologia?
Neutrófilo: infecções (DP parapneumônico), TB fase aguda, colagenoses.
Linfócitos: TB, neoplasia, colagenoses.
Eosinófilo: artrite reumatoide, sangue, TEP.
Hemáceas: devo diferenciar entre hemotórax e DP serohemorrágico (TB, neop) -> hematócrito -> maior do que 50% do sangue = hemotórax.
Quais cuidados devem ser tomados em relação aos critérios de Light?
25% dos “exsudatos” dados pelos critérios de Light são, na verdade, transudatos. Portanto, quado houver exsudato pelos critérios de Light porém a clínica for muito sugestiva de transudato, pode-se solicitar o Grandiente Soro-Pleural de proteína = proteína total do sg - proteína total do líquido, sendo que quando > 3,1, confirma o Dx de transudato, anulando os critérios de Light.
Qual o tto do DP por transudato?
Como não há doença na pleura, o tto é a correção da doença de base (eg, uso de diuréticos em ICC descompensada), podendo ser feita toracocentese de alívio caso haja muito desconforto do paciente.
Qual a importância do DP neoplásico?
A presença de DP neoplásico indica doença metastática incurável. Pode ser primário (mesotelioma), porém é raro, sendo que os secundários são mais comuns (pulmão, mamas, ovário, linfoproliferativo).
Qual o tto do DP neoplásico?
Quimiterapia e/ou radioterapia paliativa, pois indica uma doença já muito avançada. A única opção eficaz para esses doentes é a toracocentese para alívio dos sintomas. Se houver recorrência: toracocentese recorrente, PLEURODESE, dreno tubular permanente.
O que é o edema agudo de reexpansão?
DP volumosos (comuns de DP neoplásico) promovem sempre algum grau de atelectasia do pulmão. Quando esse pulmão atelectasiado CRONICAMENTE é reexpandido de forma SÚBITA (drenagem de grandes volumes numa única toracocentese), há liberação de citocinas pró-inflamatórias. Se a área acometida for muito extensa, pode resultar em SDRA (edema pulmonar não cardiogênico): essas citocinas aumentam a permeabilidade da membrana alveolocapilar = inundação do alvéolo.
Como o edema agudo de reexpansão pode ser evitado?
Não drenar mais do que 1-1,5L de DP CRÔNICO nas primeiras 24h.
Quais os tipos de DP parapneumônico?
Simples (não complicado): estéril, sem acometimento pleural. Fase inicial exsudativa.
Complicado: alterações inflamatórias sugestivas de invasão bacteriana mas não demonstrada na bacterioscopia/cultura.
Empiema: infecção grosseira do espaço pleural, sendo purulento com bacterioscopia/cultura positiva.
Qual a conduta em DP parapnm simples?
Não requer drenagem, apenas ATB, pois vai regredir junto com a pnm.
Qual a conduta em DP parapnm com empiema? Justifique essa conduta.
Requer ATB junto com toracocentese obrigatoriamente. O objetivo é evitar a síndrome do encarceramento pulmonar secundária à fibrose pleural.
Qual a conduta em DP parapnm complicado?
ATB + drenagem caso critérios forem preenchidos.
Tabela alterações líquido pleural pela causa.
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Qual a consequência de uma comunicação entre a cavidade pleural e o meio atmosférico? Explique.
Ocorre retração do pulmão (atelectasia), pois a cavidade pleural trabalha em regime subatmosférico -> o ar do meio ambiente entre passivamente na cavidade.
Funções da pleura visceral.
Recobre toda a superfície dos pulmões (inclusive as fissuras), individualizando as regiões anatômicas do pulmão - evita hiperdistenção.
Funções da cavidade pleural.
Serve como uma válvula de escape do edema pulmonar, “tirando” esse edema do pulmão e fazendo com que ele extravase na cavidade pleural.
Função da pleura parietal.
Produz o líquido pleural (deslizamento sem atrito das 2 pleuras).
Comente sobre a anatomia da cavidade pleural.
Na pleura parietal, há íntimo contato do mesotélio com os capilares. Além disso, existem os estomas (pequenas cavidades linfáticas que drenam perfeitamente a cavidade pleural de todos os líquidos que podem se acumular aí). Ou seja, a pleura parietal possui grande capacidade absortiva.
Fisiologia da cavidade pleural.
Por pressão hidrostática, há passagem do líquido pleural das pleuras parietal (principal - capilares mais próximos da pleura) e visceral. Esse líquido é absorvido pelos estomas. O líquido é um transudato (possui pouca proteína).
Quais as alterações na amilase na bioquímica do LP?
Elevada = neoplasia, ruptura esofágica ou pancreatite.
Quais as alterações de triglicérides no LP?
Maior que 110 = quilotórax (principal causa é o linfoma).
Menor que 50 = pseudoquilotórax - pode ser dç infecciosa ou inflamatória.
Quais as alterações de ADA (adenosina deaminase) no LP?
Entre 40-60: TB, linfoma, empiema, AR, mesotelioma.
Maior que 60: TB, linfoma.
*Geralmente é pedido em casos de suspeita de TB.
Quais as alterações de fatores reumatológicos no LP?
FAN - LES.
Qual outra dosagem pode ser feita em substituição aos critérios de Light para diferenciar entre exsudato de transudato?
O colesterol. Se estiver elevado, exsudato.
Quais as características do empiema?
Pus no espaço pleural, exsudato neutrofílico, bacterioscopia ou cultiura +, ADA > 40.
Quando a conduta em empiema?
Eu devo drenar, pois só o ATB não é capaz de tratar esse paciente.
Quais as fases fisiopatológicas do DP parapneumônico?
- Exsudativa: água e proteínas passando para a cavidade pleural.
- Fibrinopurulenta: empiema. Eu ja tenho que drenar pois há bactéria aqui.
- Organização: atividade fibroblástica. Eu gero uma carapaça que envolve esse pulmão.
Quando eu tenho que drenar o tórax em infecção pleural?
Purulento ou evidência de microrganismos (Gram ou cultura +), pH < 7,2, paciente não está melhorando.
Caso não houver critérios de drenagem, administrar ATB.
