Denti Inclusi Flashcards
Stadi formativi/eruttivi dei terzi molari
- Inizio calcificazione:
- Mascella: 7-9 anni
- Mandibola: 8-10 anni
- Corona completa: dopo 4-5 anni dalla comparsa radiografica del follicolo
- Radici complete:
- Eruzione mascellare: 17-30 anni
- Eruzione mandibolare: 17-30 anni
Quali sono le cause di inclusione dentaria?
- Ordine locale
- Mancanza di spazio per iposviluppo dei mascellari
- Trattamenti ortodontici
- Estrazioni prematura di denti decidui
- Presenzadi decidui anchilotici
- Presenza di sovra-numerari o odontomi
- Compressione sul germe da parte di lesioni cistiche o tumori
- Cause displastiche:
- Trauma del germe dentario
- alterazione del follicolo per processi infiammatorio degenerativi
- Distrofie dei mascellari
- Anomalie di forma del dente
- Ordine generale
- Ereditarietà
- malattie congenite
- Displasia cleidocranica
- Disturbi endocrini
- palatoschisi
- Lue congenita
- Malattie del SNC
quali sono le indicazioni assolute all’estrazione di un dente incluso?
- Pericoronarite
- Carie dell’elemento
- Danni sui denti attigui
- Processi osteolitici
- Degenerazione cistica
Cosa è la peri-coronarite? Quando avviene?
- Processo infiammatorio infettivo acuto che insorge tipicamente in denti in stato di inclusione mucosa o di semi-inclusione ossea.
- Residui di cibo e batteri nella tasca
- Drenaggio purulento della tasca
- Segni e sintomi: edem, dolore, tumefazione tessuti molli, trisma (nel caso di ottavi inferiori)
Cosa mi orienta verso il recupero di un dente incluso?
- Età del paziente
- Condizioni sistemice e del cavo orale
- Compliance
Come valutiamo la possibilità di eruzione di un elemento dentario?
In base allo stadio di formazione delle radici. Quando 1/3 o meglio 2/3 della radice si devono ancora formare, il dente ha ancora potenziale eruttivo.
Tipi di indicazioni all’estrazione di un ottavo incluso mandibolare
- nte una patologia.
- Pericoronarite
- Danni sul’elemento attiguo
- Carie dell’elemento
- Processi osteolitici
- Degenerazione cistica
- Preventive. Allo stato attuale non è presente la patologia, ma in base alle indagini cliniche/radiologiche, verrà a svilupparsi sicuramente una patologia.
- Strategiche
Indicazioni strategiche ottavo incluso
- La maggior parte sono orotodontiche. Non ci sono evidenze cliniche che un maggior affollamento dentale anteriore siacausatoda un otavo mandibolare incluso.
- Per altri denti di sicuro esiste un’indizione strategica all’estrazione.
- Altra indicazione strategica è quella della programmazione di una osteotomia sagittale bilaterale di LeFort, che solitamente comprende la zona degli ottavi.
quali valutazioni radiografiche vengono fatte pre-operatoriametne per un elemento incluso?
- Posizione, inclinazione, profondità di inclusione.
- Anatomia radicolare
- Vicinanza con strutture.
quale esame radiografico è sempre indicato nelle inclusioni dentarie in pre-maxilla (es- canino incluso)
è sempre indicata la CBCT in quanto in questa regione ci sono molte strutture che danno sovrapposizione
come si valuta l’inclinazione di un elemento incluso in OPT?
Angolo tra l’asse maggiore del dente incluso e l’asse maggiore del dente adiacente
Quali sono le analisi pre-operatorie fatte sull’anatomia radicolare?
- Forma complessiva del tronco radicolare
- Lunghezza del tronco radicolare
- Divergenza delle radici dello stesso elemento
- Forma clavata del terzo medio o apicale della radice
- Curvatura delle radici in senso contrario al senso di estrazione
- Curvatura accentuata delle radici
- Convergenza apicale delle radici
Su cosa si basa la valutazione clinica nell’estrazione di un dente incluso?
- Influiscono fortemente l’esito dell’intervento
- Sono:
- Ipertrofia dei masseteri e della lingua
- Riflesso del vomito
- Apertura della bocca
Complicanze possibili dell’estrazione del dente del giudizio inferiore
- Iniziali
- Sanguinamento profuso
- Frattura mandibolare immediata
- Tardive
- Dolore
- Sanguinamento
- Edema
- Danni ai denti adiacenti
- Trisma
- Frattura mandibolare tardiva
- Osteite alveolare post-estrattiva
- Danni alle strutture nervose
Cosa può causare il danneggiamento del NAI?
- Ipoestesia temporanea o permanente
- Anestesia temporanea o permanente
Classificazione di Winter 1926
- Verticale (-10)° - 10°
- Mesio-inclinato 11° - 80°
- Disto-inclinato (-11)° - (-79)°
- Orizzontale 80à -100°
Classificazione di Pell e Gregory 1933
- Classe
- A. La corona del dente incluso si trova anteriormente rispetto al margine anteriore del ramo mandibolare
- B. La corona del dente incluso si trova in mezzo al margine anteriore del ramo mandibolare.
- C. La corona del dente incluso si trova posteriormente rispetto al margine anteriore del ramo mandibolare.
- Classe
- Il piano occlusale dell’VIII si trova allo stesso livello del piano occlusale del VII
- Il piano occlusale dell’VIII si trova tra il piano occlusale del VII e l sua giunzione amelo-cementizia
- Il piano occlusale dell’VIII si trova sotto la giunzione amelo-cementizia del VII
Quali sono le condizioni delle radici che dobbiamo valutare nell’estrazione dell’ottavo incluso?
- Divergenza o convergenza (è sfavorevole anche questa, perché se tra le due radici c’è un setto osso, questo ritiene il dente) delle radici
- Presenza di un setto osseo fra le radici
- Asse di curvatura delle radici favorevole o meno alla direzione di uscita
- Dimensione complessiva delle radici rispetto alla corona
quale è il caso più complesso n cui il NAI può entrare in rapporto con un ottavo mandibolare inferiore?
Radici convergenti con NAI ch ci passa in mezzo
Grado di difficoltà estrazione ottavo incluso
- Difficoltà bassa, media, alta
- Collaborante, diffidente, non collaborante
- Accesso chirurgico
- Inclinazione del dente: verticale < 25°, > 25°
- Spazio tra VII e VIII. ampio, minore di 2 mm, assente
- Profondità di inclusione (Pell e Gregory) A, B, C
- Distanza con la branca montante (Pelle e Gregory) I, II, III
- Condizioni sistemiche
- Distanza canale mandibolare/apici radicolari. (maggiore di mm, minore di 2 mm, in rapporto con il NAI.
- Anatomia radicolare
- Basso: radici fuse, coniche, prive di curvatura
- Medio: radici separate e curve (nella stessa direzione)
- Alto: radici separate e curve (divergenti in direzioni opposte), estrema curvatura apicale delle radici, radici clavate, radici convergenti con ampio setto osseo.
Quale anestesia faccio per un ottavo incluso inferiore
- Tronculare dell’alveolare inferiore (sensibilità apicale e parodontale profonda)
- tronculare del linguale (sensibilità mucosa linguale e parodontale linguale)
- Tronculare del buccinatore (sensibilità della mucosa vestibolare parodontale vestibolare)
- Anestesia loco-regionale
Regole di disegno del lembo per ottavi inclusi
- Incisione principale. Al livello del maringe anteriore della branca montante. Palpare il paino osseo con il pollice della mano non dominante e distendere bene i tessuti. L’incisione deve guardare all’esterno rispetto all’asse del piano occlusale, questo per evitare che si laceri il nervo linguale che può trovarsi molto vicino in questo punto.
- Incisione sulculare fino a metà della corona del del settimo.
- Se necessario, per aumentare la visibilità, estendiamo il lembo alla papilla tra sesto e settimo.
Regole per lo scollamento del lembo per ottavo incluso.
- Lo scollamento è sempre a tutto spessore.
- Primo strumento usato: Mitchell. Scollo la regione distale al settimo → Scollo la regione vestibolare al settimo.
- Secondo strumento usato: Williger. Si scolla la mucosa libera, può anche essere usato con un divaricatore.
- Il divaricare deve raccogliere il lembo e deve appoggiarsi in mania costatne sulla corticale ossea, per garantirne la sabilità.
Regole dell’osteotomia per ottavo incluso
- Provar prima a lussare dente (se visibile) senza osteotomia
- Partire con ostetomia distale → Se necessario continuare con quella vestbiolare → Se disponibile spazio con il VII fare osteotomia mesiale → Se non bastano queste ostetomie fare osteotomia distale (attento al nervo lingaule)
- L’osteotomia linguale NON SI FA MAI. La maggior parte delle volte la corticale è troppo sottile in questa zona
- In linea teorica l’osteotomia si fa:
- fino alla giunzione amelo-cementizia
- parallela all’asse lungo del dente
- Bisogna essere più conservativi possibili sull’osteotomia perché vuole andare a rimuovere tessuto sano utile per la guarigione.
Cosa facciamo dopo aver tolto il dente?
- Curettaggio dell’alveolo per rimuovere i residui di follicolo ed il tessuto infiammatorio eventuale. Questi rappresentano un ostacolo ai processi di guarigione.
- Sutura
Che senso ha la rimozione dei germi degli ottavi inferiori?
Le estrazioni dei germi sono solamente di tipo preventivo o strategico. È stato dimostrato da Chiapasco come estrarre un germe porti a meno complicanze post-operatorie.
Complicanze intra e post op 8 incluso inf
Intra:
- Frattura radicolare
- Danni ai tessuti molli causati dalla leva
- Sanguinamento profuso dovuto alla lacerazione dell’arteria alveolare inferiore → Imbevi garzina con acido tranexanico e tampona finché il sanuginamento non termina
- Danni ai carichi del settimo
- Frattura della corticale linguale durante la lussazione del dente → Danni al nervo linguale
- Danno a carico del NAI con ipoestesia o anestesia temporanee o permanenti.
- Dislocazione delle radici:
- Nella loggia sotto-mandibolare → Durante la lussazione dell’elemento tenere sempre un dito che palpa sul versante linguale. Se il frammento dovesse spingersi nella porzione linguale del lembo, spingerlo di nuovo su con i polpastrelli.
- Di qui il dente può passare nello spazio pterigomandibolare. Questa è un’evenienza da pronto soccorso.
- Nel canale mandibolare
- Nella loggia sotto-mandibolare → Durante la lussazione dell’elemento tenere sempre un dito che palpa sul versante linguale. Se il frammento dovesse spingersi nella porzione linguale del lembo, spingerlo di nuovo su con i polpastrelli.
- Frattura della mandibola
Ritardate:
Alevolite
Osteite alveolare
Che tipi di germi esistono?
- Germi veri e propri. Non c’è manco l’abbozzo della radice.
- Germi avanzati
- Differenziarli serve a programmare l’operazione. Infatti i germi avanzati possono essere trattati come difficoltà e come protocollo a denti maturi.
- I germi veri e propri invece presentano un protocollo differente.
- Accesso vestibolare
- Sfonda botola ossea
- Dividi a ti il dente
- Primo taglio vestibolo-linguale
- Prendi il segmento distale risultante e lo tagli in due in senso mesio-distale
- Le odontotomie si completano sempre con la leva
- Rimuovi frammenti e curetta alveolo per togliere follicolo
Di che grado può essere la parestesia dovuta a danni del NAI? Che regioni interessa?
- N.B.: esiste l’evenienza di lesione del NAI dovuta all’ischemia indotta dall’anestesia con vc o senza nelle immediate vicinanze del nervo .
- Parestesia lieve → Lesione del perinevrio e delle fibre molto superficiali.
- Intorpidimento
- Rimane sensibilità dolorifica
- Ridotta la sensibilità termica
- Possibilità di recupero → Alte
- Tempo di recupero → pochi giorni - poche settimane
- Parestesia moderata → Lesione delle fibre più profonde
- Riduzione importante di sensibilità tattile, termica e dolorifica.
- Si alternano, durante la fase di recupero, fasi di anestesia, parestesia, iperestesia.
- Il recupero può non essere completo.
- Parestesia grave → Interruzione del nervo o gravissimo danneggiamento
- C’è anestesia totale
- Le possibilità di recupero sono molto basse
- Il cut-off oltre la quale non c’è mai un recupero è di 12 mesi
- Il pz avverte parestesia/anestesia nell’aria delimitata dall’emilabbro e dall’emimento. (Area di innervazione del mentoniero)
Alveolite o osteite alveolare
L’alveolite, INTESA OCME INFEZIONE BATTERICA DA CARICO DELL’ALVEOLO POST-ESTRATTIVO (perché l’alveolite di solito è un problema della fibrinolisi, i batteri non sono il problema, non c’è febbre) si differenzia dall’osteite alveolare perché la prima interviene in 5-7 giorni, mentre la seconda si presenta 4 settimane dopo l’estrazione.
Quali sono i fattori eziologici che favoriscono l’alveolite negli ottavi inclusi
- Mancata chiusura per prima intenzione
- Mancata formazione o distruzione del coagulo
- Ritenzione di cibo e placca
- Trazione dei muscoli sul lembo mucoso (muscolo buccinatorio e miloiodeo)
- Sutura non appoggiata su un piano rigido
Quali sono i sintomi e la terapia dell’alveolite dell’ottavo?
- Dolore cruento pulsatile irradiato all’emimandibola
- Dolore resistente alle terapie antidolorifiche
- La terapia consiste in:
- Rimozione del tessuto infetto con lavaggi
- Curettaggio dell’alveolo per farlo sanguinare nuovamente
- Terapia antibiotica ed anti-infiammatoria
- Nonostante la terapia sia adeguata, gli esiti della guarigione possono essere non così ottimali, infatti si può formare una bella tasca ossea dietro il settimo
Ottavi inclusi superiori. Cause di inclusione.
- Inclusione dovuta a:
- Poco spazio
- Processo coronoideo che impedisce l’estrusione
- Azione del muscolo pterigoideo inteno
Ottavi inclusi superiori. Limitazioni anatomiche.
Il processo coronoideo, a bocca aperta, ci limita il campo d’accesso. Il pz deve stare quindi a bocca chiusa, socchiusa.
Lembo per ottavi superiori inclusi
- Di solito è sufficiente l’incisione principale. Viene fatta in cresta e segue l’andamento dell’arcata. (Non sono presenti strutture nobili sul tuber mascellare)
- Se necessario si estende facendo una busta vestibolare sul settimo (senza coinvolgere la papilla tra sesto e settimo)
- Se ancora necessario, si fa un’incisione di scarico verticale (senza coinvolgere la papilla tra settimo e sesto)
Osteotomia per ottavi inclusi soperiori
Di solito le inclusioni sono sotto-mucose, e nella maggior parte dei casi non si effettua osteotomia. Tuttavia l’osteotomia più frequente è quella della corticale vestibolare, al fine di liberare l’elemento e farlo scivolare vestibolare.
Odontotomia per ottavi inclusi superiori
È rarissimo doverla eseguire, anche in caso di anatomie molto particolari.
Come si effettua la lussazione e l’estrazione degli ottavi chirurgici
- Leva dritta con movimenti in senso distale
- Leva angolata di Berry (sopratutto per inclusioni molto profonde)
- Pinza nelle ultime fasi della lussazione
Come si effettua la toelettatura e la sutura dell’alveolo di un ottavo incluso mascelare?
- Rimozione dei residui follicolari dall’alveolo con curette alveolari. Bisogna fare attenzione a non poggiare la curette sull’apice dell’alveolo per evitare CBS.
- Bisogna eliminare con pinze ossivore eventuali margini di alveolo taglienti
- La sutura ha gli stessi problemi dell’ottavo, in quanto il tessuto molle non è sostenuto da tessuto duro.
- Tuttavia non si ha quasi mai deiescenza e alveolite
Complicanze dell’ottavo mascellare
- Frattura radicolare. Accade in caso di anatomie particolari. Una radice fratturata ci costringe a recuperarla in visione indiretta.
- Lacerazione dei tessuti molli con la leva.
- Frattura del tuber mascellare:
- accade nel 2-4% delle estrazioni di ottavi mascellari inclusi.
- La sua incidenza aumenta con l’aumentare dell’età.
- Essendo il tuber molto spesso parete posteriore del seno mascellare, la sua frattura può portare a CBS.
- Trattamento: (il tuber è andato via insieme al dente) si sutura per prima intenzione utilizzando l’eccesso di tessuto molle che prima ricopriva il tuber.
- CBS. Incidenza del 2-7%.
- Accade per:
- ci scappa la leva nel seno
- Si rompe il tuber
- Deve essere trattata immediatamente
- Accade per:
- Erniazione del “buccal fat pad”. Rimetterlo apposto e suturare.
Cenni riguardo l’eruzione dei canini.
- Inizialmente è in posizione orizzontale. Poi inizia a prendere inclinazione verso il basso.
- Il laterale, in particolare la sua radice, guida il canino nel percorso di discesa.
Quali sono le indicazioni all’estrazioni di un canino incluso mascellare?
- L’indicazione a non fare nulla è giustificata nelle diagnosi tardive (dopo i 20 anni)
- L’indicazione all’estrazione è giustificata quando, nonostante la diagnosi in età precoce, il dente non esce..
- Avendo eliminato le cause di ritenzione
- Avendo provando a recuperare ortodonticamente il dente
- Bisogna sempre provare a recuperarlo, in quanto ha un’enorme valenza estetica e funzionale (occlusale)
Quali possono essere i sintomi e segni di un canino incluso?
- Assenza dell’elemento in arcata
- Permanenza del canino da latte
- Tumefazione vestibolare o palatina dovuta ad infezione dello spazio pericoronale
- Dislocazione degli elementi in arcata
- Riassorbimento radicolare e lesione degli elementi contigui
- Cisti follicolari
Valutazione difficolta estrazione canino incluso.
- Accesso vestibolare più semplice di quello palatale
- Dente dritto meglio che di quello orizzontale
- Rapporto con le radici adiacenti
- Rapporto con il seno mascellare e con le cavità nasali
- Anatomia radicolare. Possiamo trovare più di una radice e queste possono essere divergenti.
- Profondità di inclusione
- Collaborazione pz
Che incidenza ha l’inclusione dei canini?
0,9 % di tutte le inclusioni
Quando erompono in arcata i canini?
9-12 anni
