Dekubitus Pflegeprozess

Question 1

Pflegeprobleme

Answer 1

Pat. ist aufgrund seiner Immobilität/ Hautkrankheit Dekubitus gefährdet, was sich durch die Beschaffenheit (Rötung , Fissuren ) der Haut äußert.

Question 2

Ressourcen

Answer 2

Pat. kann sich selbständig im Bett drehen.
Pat. nimmt ausreichend Nahrung und Flüssigkeit auf.
Guter AZ und EZ

Question 3

Pflegeziele

Answer 3

Fernziele : intakte und eine gute Durchblutung Haut an den gefährdeten Körperstellen.
Förderung von Eigenbewegungen während des KH- aufenthalts.

Nahziele : individuelle regelmäßige Druckentlastung der gefährdeten Körperstellen.

Question 4

Pflegemaßnahmen

Answer 4

M1: Pat wird mittels Lagerungsmaterial von Druck- und Scherkräften an gefährdeten Körperstellen nach einem individuellen Bewegungsplan (Lagerungsplan).entlastet.

PP kontrolliert 3x tgl. bzw. während der Körperpflege und bei der Positionsveränderung alle dekubitusgefährdeten Körperstellen.
PP führt bei Rötungen den Fingerdrucktest durch und informiert bei Hautdefekten oder Dekubitus Grad 1 den Arzt, leitet ggf. weitere Maßnahmen nach AVO ein und dokumentiert diese.
M3 Das Bett wird zu den Mahlzeiten bzw. bei der Körperpflege auf Krümel und Falten kontrolliert.

M 4PP achtet besonders auf Druckstellen verursacht von medizinischen Eingriffen.( Katheter , Kanüle , Drainagen.. )

Question 5

Differenzierte Einschätzung

Answer 5

Dekubitusgefahr nicht sicher ausgeschlossen , Durchführung einer differenzierten Einschätzung des Dekubitusrisikos

Question 6

therapiebezoge Faktoren

Answer 6

z.B. Katheter, Sedativa, Sonden / Drainagen , Pflaster

Question 7

Wie entsteht ein Dekubitus

Answer 7

Question 8

Tiefe unbekannt (ohne Kategorie):

Answer 8

Tiefe unbekannt (ohne Kategorie): vollständiger Gewebsverlust mit gelb bis braun verfärbten Belägen am Wundgrund

Question 9

Tiefe unbekannt (vermutete tiefe Gewebsschädigung)

Answer 9

Tiefe unbekannt (vermutete tiefe Gewebsschädigung): auf geschädigtem Weichgewebe befindet sich dunkel verfärbte Hautstelle mit geschlossener Blase

Question 10

Dekubitusrisiko einschätzen

Answer 10

unterschiedliche Assessmentinstrumente und Skalen. Unterscheidung in ihren Zielgruppen und Kriterien. Dekubitusrisikoeinschätzung , z.B. Aufnahme, Veränderungen der Aktivität und Mobilität oder veränderten extrinsischen Faktoren (z. B. Anlage oder Entfernung von Kathetern, Sonden)