Deel 4: Pathologie van het spijsverteringsstelsel Flashcards
1
Q
Hoe noemen de internisten die zich bezig houden met het maag-darmkanaal?
A
gastro-enterologen
2
Q
Wat is het gevolg van aandoeningen aan de oesofagus?
A
- Aandoeningen ter hoogte van de oesofagus leiden vaak tot dysfagie, wat wil zeggen dat men moeilijker kan slikken. Dit kan ontstaan door problemen met slikken of ontstaat door een probleem in de passage. Afhankelijk van het ziektebeeld is de dysfagie het meest aanwezig bij ofwel vast of vloeibaar voedsel, of bij beide
- pyrosis (zuurbranden)
- retrosternale pijn
- regurgitatie (onvrijwillig teruggeven van voeding
3
Q
Welke aandoeningen van de oesofagus zijn er?
A
- oesofagitis;
- hernia hiatus oesophagei;
- oesofaguscarcinoom;
- slokdarmdivertrikels;
- slokdarmvarices
4
Q
Wat is oesofagitis?
A
Bij oesofagitis is het slokdarmslijmvlies ontstoken. Een oesofagitis kan zowel acuut als chronisch zijn.
5
Q
Wat zijn de mogelijke oorzaken van oesofagitis?
A
- als klep tussen maag en slokdarm niet voldoende functioneert, vloeit deel van zure maaginhoud terug in slokdarm. -> slokdarm ontsteken;
- verhoogde intra-abdominale druk bv. bij obesitas, zwangerschap;
- hiatus hernia (maagbreuk);
- candida infectie: infectie door schimmel;
- eosinofiele oesofagitis
6
Q
Hoe ontstaat eosinofiele oesofagitis?
A
-> door chronische ontsteking van slokdarm
- kan veroorzaakt worden door bepaalde voedingsmiddelen maar ook door bepaalde stoffen die in de lucht zitten -> kan allergische reactie tegen stoffen, ook wel triggers genoemd. Door reacties van afweersysteem en deze triggers op elkaar, ontstaat er een chronische ontsteking. De ontsteking zorgt ervoor dat ons afweersysteem uit balans raakt , waardoor de slokdarm delen van zijn functie verliest. Hierdoor wordt de slokdarm gevoeliger voor triggers.
7
Q
Wat zijn de symptomen van oesofagitis?
A
- dysfagie;
- passageklachten;
- retrosternale pijn;
- pyrosis;
- regurgitatie (reflux);
- boeren;
- …
8
Q
Hoe wordt de diagnose van oesofagitis gesteld?
A
- Anamnese
- 24u pH metrie
- gastroscopie
9
Q
Wat wordt bepaald met een 24u pH metrie?
A
met dit onderzoek meet men de terugvloei van maagsappen in de slokdarm gedurende 24 uur
10
Q
Wat is een gastroscopie?
A
= kijkonderzoek van binnenkant van slokdarm, maag en eerste deel van dunne darm (duodenum).
- wordt uitgevoerd met endoscoop -> dunne, flexibele slang
- arts brengt endoscoop via mond en slokdarm in maag en duodenum
- Aan uiteinde van endoscoop zitten lichtbron en camera
11
Q
Waaruit bestaat de niet medicamenteuze behandeling van oesofagitis?
A
o pikant gekruid voedsel vermijden;
o niet roken;
o matig zijn met alcohol
12
Q
Waaruit bestaat de medicamenteuze behandeling van oesofagitis?
A
o protonpompremmers (PPI’S) zoals bv. Pantomed®, Omeprazol®;
o bij Candida oesofagitis: schimmelwerende medicatie
13
Q
Wat zijn de mogelijke complicaties van oesofagitis?
A
- littekenvorming;
- bloedingen;
- stenose van de slokdarm;
- Barrettslokdarm: bij deze aandoening verandert slijmvlies van slokdarm in soort maagslijmvlies. Dat gebeurt wanneer maagsap slijmvlies van slokdarm regelmatig irriteert (chronische oesofagitis). Bij Barrettslokdarm is er verhoogd
risico op slokdarmkanker.
14
Q
Wat is hiatus oesophagei?
A
- In diafragma bevinden zich enkele openingen waar belangrijke structuren van borst- naar buikholte lopen -> openingen zijn zwakke plekken -> breukvorming van ingewanden naar borstholte kan voorkomen -> Eén van openingen is hiatus oesophagei
- slokdarm passeert hier het middenrif alvorens uit te monden in de maag
15
Q
Hoe ontstaat een hernia hiatus oesophagei?
A
= middenrifbreuk
Tussen slokdarm en middenrif is bindweefselmembraam aanwezig. Aangezien druk in buikholte meestal hoger is, staat dit membraam steeds onder spanning. Dit kan op den duur leiden tot verslapping, waardoor deel van maag via opening in borstholte geperst kan worden.
16
Q
Wat zijn mogelijke oorzaken van een middenrifbreuk?
A
- kan aangeboren, maar vaak op latere leeftijd
- ongeval of verslapping van spieren
- verslapping van middenrif: naarmate mensen ouder worden kunnen spieren in het lichaam wat verslappen. Als het middenrif verslapt, kan opening in middenrif wijder worden waardoor een middenrifbreuk ontstaat;
- verhoogde intra-abdominale druk. Denk hierbij aan zwaar lichamelijke beroepen waar veel getild moet worden, zwangerschap, chronisch hoesten en obesitas.
17
Q
Wat zijn de symptomen van een middenrifbreuk?
A
De middenrifbreuk zelf geeft geen klachten. Klachten kunnen ontstaan als de maag gedeeltelijk omhoogkomt door de opening in het middenrif. Volgende klachten treden op:
* reflux;
* pyrosis;
* boeren;
* retrosternale pijn;
* de hik;
* longklachten: dyspnoe, hoesten (maagsappen die teruglopen naar keelholte kunnen luchtwegen irriteren)
* anemie: door het heen en weer bewegen van de bovenzijde van de maag door de breukopening, kan irritatie of beschadiging van het maagweefsel ontstaan. Dit kan in
zeldzame gevallen leiden tot (vaak ongemerkt) bloedverlies.
18
Q
Hoe wordt de diagnose van een middenrifbreuk gesteld?
A
- RX slokdarm: radiografie met contrastvloeistof (barium) en röntgenstralen die de
slokdarm in beeld brengt; - gastroscopie;
- CT abdomen: om de grootte van de middenrifbreuk in kaart te brengen;
- 24u pH metrie;
19
Q
Waaruit bestaat de behandeling van een middenrifbreuk?
A
- volgen van richtlijnen
- medicamenteuze therapie: protonpompremmers (bv. Pantomed ®, Omeprazol®)
- fundoplicatie (operatie)
20
Q
Wat zijn de richtlijnen bij een hernia hiatus oesophagei?
A
o het vermijden van constipatie;
o streven naar een gezond gewicht;
o het vermijden van snoerende kledij;
o ….;
21
Q
Wat is een fundoplicatie?
A
- chirurg maakt tijdens operatie de overgang van slokdarm naar maag vrij.
- De te wijde opening in middenrif waar slokdarm vanuit thorax buik inkomt, wordt met enkele hechtingen smaller gemaakt
- Daarna hecht chirurg bovenkant van maag als soort manchet om overgang van slokdarm naar maag heen. Hierdoor ontstaat er soort klep die voorkomt dat maaginhoud terug slokdarm instroomt.
- operatie wordt uitgevoerd via kijkoperatie (laparoscopie) of laparotomie
22
Q
Welke types slokdarmcarcinoom zijn er?
A
- adenocarcinoom: is een tumor die ontstaat in klierweefsel;
- plaveiselcelcarcinoom: ontstaat in cellen van het slijmvlies.
23
Q
Wat zijn de mogelijke oorzaken van oesofaguscarcinoom?
A
- Plaveiselcarcinoom: bij hoog alcohol- en tabaksgebruik;
- gastro-oesofagale reflux en een Barrett-oesofagus zijn geassocieerd met het ontstaan
van een adenocarcinoom van de oesofagus.
24
Q
Wat zijn de symptomen van slokdarmkanker?
A
treden vaak laattijdig op
* dysfagie;
* passageklachten;
* retrosternale pijn
* vaak opboeren en/of hik;
* minder eetlust en gewichtsverlies
* heesheid (door ingroei van de tumor in de nervus Recurrens);
* melena ;
* ….
25
Hoe wordt de diagnose van slokdarmkanker gesteld?
* Gastroscopie met het nemen van biopten;
* CT abdomen;
* PET scan: voor opsporen van metastasen
26
Waaruit bestaat de behandeling van slokdarmkanker?
* Oesofagectomie -> reconstructie op 2 manieren:
o de buismaagoperatie
o de coloninterpositie
* na operatie -> vaak behandeling met chemotherapie en/of radiotherapie
slokdarmstent
27
Wat doet men bij een oesofagectomie i.k.v. slokdarmkanker?
oesofagus nagenoeg geheel weggenomen samen met het bovenste deel van de maag, de lymfeklieren rond de oesofagus en de aanvoerende bloedvaten
28
Wat houd een buismaagoperatie in?
- meest uitgevoerd bij slokdarmkanker
- meestal bij tumor in onderste deel van oesofagus
- chirurg verwijdert tumor en omliggende weefsel. Vaak moet
ook bovenste deel van maag verwijderd worden. Bij deze methode maakt chirurg van maag soort buis (buismaag). De maag wordt naar boven geplaatst, zodat deze in thoraxholte komt te liggen als soort nieuwe slokdarm;
29
Wat houd een coloninterpositie in?
-> als buismaagoperatie niet mogelijk is
- gebeurt bv. als tumor tegen de maag zit. Of als er bij eerdere operatie (een deel van) maag
reeds verwijderd was
- Bij deze operatie gebruikt de chirurg deel van colon om verbinding tussen bovenste deel van oesofagus en maag te herstellen
30
Wat houd een slokdarmstent in i.k.v. slokdarmkanker?
- bij 50% van patiënten is curatieve operatie niet meer mogelijk -> Meestal is overleving van deze patiënten niet langer dan 6 maanden -> belangrijk dat voedselpassage gewaarborgd blijft
- Dit kan door plaatsen van zelfontplooibare stent. Door plaatsing van deze stent zullen minder complicaties zoals bloedingen en perforaties optreden en blijft voedselpassage mogelijk
- stent wordt d.m.v. gastroscopie ingebracht onder algemene verdoving.
31
Wat zijn slokdarmdivertikels?
- komt weinig voor
- meest voorkomend: divertikel van Zenker -> uitstulping van slokdarm naar buiten in thoraxholte
- uitstulping neemt vorm aan van zakje
- uitstulping is op zich onschuldig <-> klachten kunnen wel heel vervelend zijn
- Als de divertikel erg groot wordt, is er kleine kans op perforatie
32
Wat zijn de mogelijke oorzaken van slokdarmdivertikels?
Zenker divertikel -> ontstaat door combinatie factoren:
- hoge druk op slokdarm
- zwakke plek in spierwand
=> belangrijke risicofactoren
33
Waardoor kunnen zwakke plekken in de spierwand van de slokdarm ontstaan?
Het is niet duidelijk waardoor een zwakke plek in de spierlaag ontstaat. Waarschijnlijk spelen verslapping door ouderdom en veelvuldige rek een rol. Mogelijk in combinatie met het regelmatig omhoog stromen van maaginhoud (reflux)
34
Wat zijn de mogelijke symptomen van slokdarmdivertikels?
* dysfagie en omhoog komen van onverteerd voedsel soms met slijm
* slechte adem doordat voedsel gaat rotten in uitstulping;
* gevoel alsof er brok in keel zit met name na maaltijd;
* bij drinken kan borrelend geluid in halsstreek te horen zijn;
* heesheid of infecties van luchtwegen kunnen ontstaan doordat voedsel in luchtwegen terecht kan komen;
* passageklachten: klachten doordat voedsel niet goed zakt in slokdarm -> klachten ontstaan als divertikelzak van zijkant slokdarm dicht drukt
35
Hoe wordt de diagnose van slokdarmdivertikels gesteld?
* RX barium slikfoto;
* gastroscopie;
* oesofagale manometrie: bij klachten van achalasie of andere bewegingsstoornissen
in de slokdarm kan een manometrie (drukmeting) aangewezen zijn.
36
Waaruit bestaat de behandeling van slokdarmdivertikels?
Zenker divertikel is op zich onschuldig
- In principe behandelen artsen alleen als er ernstige klachten zijn. - De wegname van divertikel heet diverticulectomie en kan zowel endoscopisch als operatief
37
Wat zijn slokdarmvarices?
Bij slokdarmvarices ontstaan spataderen in oesofagus. Dit komt vooral voor in onderste deel van oesofagus
38
Hoe kan portale hypertensie slokdarmvarices veroorzaken?
- poortader = bloedvat dat lever met bloedvaten van darmen, milt, alvleesklier en galblaas verbindt
- poortader leidt bloed uit deze organen naar lever -> verwerkt bloed
- Door verhoogde druk in poortader kan stuwing van bloed ontstaan -> bloed zoekt uitweg via bloedvaten van slokdarm (en maag) -> voor bloed weg van minste weerstand
=> aderen in slokdarm zijn niet bestand tegen deze bloedaanvoer -> kunnen hoeveelheid bloed niet verwerken -> zetten uit => spataderen
39
Wat zijn mogelijke oorzaken van verhoogde druk in de poortader?
1. meest voorkomend:
- levercirrose: weefsel van lever vervangen door bindweefsel of littekenweefsel -> levercellen sterven af -> bloed kan niet
meer goed door kleine bloedvaten in lever stromen -> druk in poortader neemt toe
2. Minder voorkomend:
* Budd-Chiari Syndroom = zeldzame aandoening waarbij afvoerende bloedvaten van lever verstopt zijn;
* trombose in poortader;
* rechter hartfalen.
40
Wat zijn de mogelijke symptomen van slokdarmvarices?
- weinig klachten tot wnr bloedvat scheurt
- bij bloeding -> bloed verzameld in maag -> nausea + zv gaat meestal helder bloed braken (hematemesis) + bloed in darmen -> zwartdoor bacteriën (melena)
41
Hoe wordt de diagnose van slokdarmvarices gesteld?
De diagnose wordt gesteld d.m.v. een gastroscopie
42
Waaruit bestaat de behandeling van slokdarmvarices?
* Om bloeding te vermijden: medicatie opgestart (bètablokkers)
* rubberbandligatie: het afknellen van spatader -> arts plaatst via endoscoop kleine bandjes (elastiekjes) om spataderen -> elastiekjes knellen bloedtoevoer naar spatader af -> afgeknelde
weefsel sterft af + ontstaan litteken
* bij acute bloeding moet deze snel behandeld worden aan hand van Sengstaken katheter !!!
* men voert endoscopisch sclerotherapie uit en dient intraveneus somatostatines toe
43
Wat is een Sengstaken katheter?
speciale maagkatheter met ballon dat door neus of mond wordt ingebracht en dan wordt de ballon opgeblazen om de bloeding te stelpen
44
Welke aandoeningen ter hoogte van de maag zijn er?
* gastritis;
* ulcus pepticum;
* maagbloeding;
* maagperforatie;
* pylorus stenose;
* maagcarcinoom.
45
Wat is gastritis?
- Bij gastritis is het maagslijmvlies ontstoken.
- onderscheid tussen acute en
chronische ontsteking -> acute vorm komt vaakst voor
46
Waardoor ontstaat gastritis?
ontstaat door verstoord evenwicht tussen beschermende en beschadigde factoren die inwerken op maagslijmvlies
47
Welke factoren spelen een rol bij een verstoord evenwicht tussen beschermende en beschadigde factoren die inwerken op maagslijmvlies
* concentratie en hoeveelheid zoutzuur in maag;
* activiteit van pepsine in maagsap;
* remming van mucusproductie (door bv. acetylsalicylzuur);
* medicatiegebruik waarbij lokale beschadiging van maagslijmvlies optreedt (bv. corticosteroïden);
* reflux van galzuurzouten die elasticiteit en viscositeit van maagslijmvlies verminderen;
* bepaalde voedingsstoffen (bv. alcohol, cafeïne, koolzuurhoudende dranken …);
* roken;
* Helicobacter Pylor
48
Wat is helicobacter pylori?
bacterie die in het slijmvlies van de maagwand kan leven. De Helicobacter pylori kan dus in het zure milieu van de maag overleven. Onderzoekers ontdekten dat deze bacterie een erg belangrijke rol speelt bij het ontstaan van een ulcus pepticum.
49
Wat zijn de symptomen van gastritis?
Acuut:
* pijn ter hoogte van de maagstreek;
* een opgeblazen gevoel;
* nausea en/of braken;
* geen eetlust;
* bloedingen en erosies van het maagslijmvlies
Chronisch:
vaak geen klachten, behalve reflux specifieke klachten. De zorgvrager ondervindt pas problemen bij het ontwikkelen van een maagulcus of
maagcarcinoom.
50
Hoe wordt de diagnose van gastritis gesteld?
* Klinische anamnese;
* gastroscopie: tijdens onderzoek kan biopt worden genomen, bv. om aanwezigheid van Helicobacter Pylori aan te tonen
51
Wat is de behandeling van gastritis?
* Bij acute gastritis wordt dieet voorgeschreven waarbij alcohol en pittig voedsel moet worden vermeden. Ook roken wordt afgeraden;
* antacida bv. Gaviscon®;
* bij de aanwezigheid van de Helicobacter Pylori dient de zorgvrager antibiotica in te nemen.
* het gebruik van NSAID’s of aspirine moet worden gestaakt, of wordt gecombineerd met een protonpompremmer.
52
Wat is een ulcus pepticum?
= goedaardige zweer van de maag of het duodenum
- Bij zweer is er beschadiging ontstaan in beschermende slijmvlieslaag van maag of duodenum. Door beschadiging in slijmvlieslaag liggen zenuwen in bindweefsellaag ‘open en bloot’ -> Als zure maagsap met zenuwen in contact komt, veroorzaakt dat pijn
53
Wat zijn de mogelijke oorzaken van een ulcus pepticum?
* Helicobacter Pylori;
* gebruik van bepaalde medicatie, bv. NSAID’s;
* syndroom van Zollinger-Ellison: doet kleine endocriene tumoren ontstaan in pancreas. Deze produceren teveel aan gastrine, waardoor te hoge zuurproductie ontstaat;
* andere factoren zoals stress en roken veroorzaken geen maagzweer, maar kunnen klachten hiervan wel verergeren.
54
Wat zijn de symptomen van een ulcus pepticum: ulcus ventriculi?
- Pijn tijdens of vlak na de maaltijd
- Nausea en braken
- Verbetering bij gebruik van antacida of melk
- PH-waarden zijn normaal of licht verhoogd
- Pijn in de maagkuil, uitstralend
- Opboeren
- Voedselintoleranties
- Obstipatie
55
Wat zijn de symptomen van een ulcus pepticum: ulcus duodeni?
- Te veel maagzuur
- Pijn uren na de maaltijd of vroeg in de nacht
- pyrosis
- geen verbetering bij gebruik van antacida of melk
- pH-waarden zijn laag
- Pijn in de maagkuil, uitstralend
- Opboeren
- Voedselintoleranties
- Obstipatie
56
Wat zijn de mogelijke complicaties van een ulcus pepticum?
- Perforatie
- Stenose
- Bloeding
- bij ulcus venticuli: mogelijk maligne ontaarding bij ulcus duodeni niet
57
Hoe wordt de diagnose van een ulcus pepticum gesteld?
De diagnose wordt gesteld d.m.v. een gastroscopie waarbij ook biopten worden genomen.
58
Waaruit bestaat de behandeling van ulcus pepticum?
* Niet roken en geen alcohol;
* geen gekruide voeding;
* PPI’s zoals bv. Pantomed®;
* antibiotica bij ulcus pepticum veroorzaakt door Helicobacter pylori.
59
Wat is een maagbloeding?
Een maagbloeding (gastrorragie) is een gebeurtenis waarbij iemand bloed verliest naar het maag-darmkanaal toe vanuit de maag.
60
Wat zijn de oorzaken van een maagbloeding?
* gastritis;
* ulcus pepticum: bij elk ulcus treedt voortdurend wat gering bloedverlies op. Dit is niet altijd zichtbaar, maar is wel aan te tonen door de aanwezigheid van hemoglobine in de faeces.
* maagcarcinoom.
61
Wat zijn de symptomen van een maagbloeding?
* nausea;
* hematemesis;
* melena;
* anemie;
* syncope bij aanzienlijk bloedverlies;
* verschijnselen van shock door een ernstige bloeding.
62
Hoe wordt de diagnose van een maagbloeding gesteld?
De diagnose wordt gesteld op basis van een gastroscopie
63
Waaruit bestaat de behandeling van een maagbloeding?
* bedrust;
* IV vocht- en bloedtransfusie;
* maagkatheter;
* toedienen van protonpompremmers bv. Pantomed®;
* endoscopische behandeling (injectietherapie, elektrocoagulatie …);
* operatieve therapie (overhechten of partiële gastrectomie).
64
Wat is een maagperforatie?
er ontstaat verbinding tussen buikholte en maaginhoud.
Een perforatie van tractus digestivus is ernstige aandoening die gepaard kan gaan met lokale of gegeneraliseerde infectieuze peritonitis (buikvliesontsteking).
65
Wat zijn de symptomen van een maagperforatie?
Er ontstaat symptomencomplex dat bekend staat als ‘acute buik':
* pijn: elke beweging is pijnlijk, zv ligt dus liefst stil omdat anders het buikvlies wordt geprikkeld;
* shock: bleekheid, transpireren, oppervlakkige ademhaling, snelle polsslag, hypotensie;
* braken;
* passief spierverzet van de buikspieren: de buik is plankhard, drukpijnlijk, er is geen peristaltiek.
66
Wat zijn de mogelijke oorzaken van een maagperforatie?
* ulcus pepticum;
* trauma, zoals een schot- of steekwond;
* gastroscopie (weinig voorkomend).
67
Wat is pylorus stenose?
verstoring van maagledigingsproces door vernauwing (stenose) van maaguitgang bij overgang van maag naar duodenum
68
Hoe wordt de diagnose van een maagperforatie gesteld?
* Klinische anamnese;
* klinisch onderzoek;
* bloedonderzoek: CRP, bezinking, WBC, leverenzymes, amylase, lipase en creatinine;
* CT abdomen.
69
Waaruit bestaat de behandeling van pylorus stenose?
- toedienen vocht en elektrolyten, in bepaalde gevallen voeding via maagkatheter
- oorzakelijke behandeling bij maagzweer
- vernauwing behandelen: door operatie of door oprekken van stenose:
o via operatie -> littekenweefsel weggesneden
o endoscopisch oprekken van de vernauwing
o de behandeling voor de baby met pylorushypertrofie bestaat uit een chirurgische ingreep (pyloromyotomie) -> zo snel mogelijk
70
Waaruit bestaat de bhandeling van een maagperforatie?
* De patiënt moet nuchter gehouden worden;
* IV vocht;
* antibiotica;
* bij een maagperforatie is een spoedoperatie nodig. Hierbij zal het gat gesloten worden.
71
Wat zijn de mogelijke oorzaken van pylorus stenose?
* ulcus gelokaliseerd in nabijheid van pylorus kan door spierspasmen, oedeem, ontsteking of littekenvorming leiden tot obstructie van maaguitgang -> komt voor bij chronisch recidiverende ulcera;
* aangeboren: kinderen worden in dat geval geboren met vernauwing die niet veroorzaakt is door een zweer of littekenweefsel.
72
Wat zijn de symptomen van pylorus stenose?
* verlies van eetlust: door vertraagde maaglediging;
* stinkende uitademingslucht: door rotten van voedsel in maag;
* nausea;
* opgeblazen gevoel;
* retentiebraken: voedsel van vorige dag wordt gepurgeerd.
73
Hoe wordt de diagnose van pylorus stenose?
De diagnose wordt gesteld door middel van een gastroscopie.
74
Wat doet men bij het endoscopisch optrekken van de pylorus stenose?
op endoscoop wordt ballonnetje vast gemaakt -> wordt ter hoogte van stenose opgeblazen. Meestal is herhaling van deze behandeling na verloop van tijd noodzakelijk
75
Wat doet men bij een pyloromyotomie?
De verdikte spier wordt gekliefd tot op het maagslijmvlies. De spier ontspant daarna, het voedsel kan weer passeren.
76
Wat is een maagcarcinoom?
= kwaadaardige tumor van maag
- Bij maagkanker wordt bijna altijd adenocarcinoom in maag bedoeld. Deze tumor ontstaat uit kliercellen in slijmvlieslaag van maag. 70% van tumoren zijn gelegen in antrum
77
Wat zijn de mogelijke symptomen van een maagcarcinoom?
* overdreven vol gevoel na de maaltijd, geen of weinig eetlust;
* gewichtsverlies;
* geleidelijke aftakeling van de algemene gezondheidstoestand;
* dyspepsie (indigestie);
* pyrosis;
* braken;
* chronisch bloedverlies, anemie;
* pijn.
78
Wat zijn de mogelijke oorzaken van een maagcarcinoom?
* besmetting met Helicobacter pylori bacterie;
* roken;
* alcohol;
* veel rood of bewerkt vlees eten;
* veel zout voedsel;
* obesitas -> verhoogde druk op de maag -> meer last van chronische reflux;
* erfelijke aanleg;
* eerdere operaties van de maag: wanneer een deel van maag verwijderd is, is er grotere kans op kanker in deel van maag dat is overgebleven. Een kleinere maag
produceert minder maagsap, en dus minder maagzuur. Doordat er minder maagzuur is, kunnen er meer bacteriën in maag groeien.
* soms maakt maag om andere redenen langdurig te weinig of helemaal geen maagzuur meer aan (achloorhydrie). Ook dit vergroot de kans op maagkanker
* maagpoliepen,
* pernicieuze anemie: mensen met deze ziekte hebben een iets groter risico om maagkanker te krijgen.
79
Hoe wordt de diagnose van maagcarcinoom gesteld?
* Anamnese;
* klinisch onderzoek;
* bloedonderzoek: bepaling van de tumormarkers nl. CEA (carcino-embryonaal antigen);
* gastroscopie met biopten;
* CT abdomen;
* PET scan
80
Welke mogelijke behandelingen zijn er bij een maagcarcinoom?
- totale gastrectomie
- Partiële gastrectomie (Billroth 1)
- Partiële gastrectomie (Billroth 2)
- Partiële gastrectomie met Roux-y-anastomose
! zie afbeeldingen in cursus !
81
Wat gebeurt er bij een totale gastrectomie?
- chirurg verwijdert maag, maaguitgang, duodenum, bijbehorende lymfeklieren en omentum majus.
- Vaak wordt milt en stuk van pancreas verwijderd omwille van klieraantasting.
- meest toegepaste reconstructie is Y-plastie volgens Roux -> dunne darm doorgesneden juist onder duodenum. Aan ene zijde wordt duodenumstomp gesloten -> 2de gedeelte dunne darm (jejenum) omhoog gebracht en vastgemaakt aan oesofagus = oesofagojejenostomie
82
Wat gebeurt er bij een partiële gastrectomie (Billroth 1)?
duodenum wordt verbonden met het resterende deel van de maag (gastroduodenostomie).
83
Wat gebeurt er bij een partiële gastrectomie (Billroth 2)?
duodenum aan een zijde wordt afgesloten en het resterende gedeelte van de maag met het jejenum wordt verbonden.
84
Wat gebeurt er bij een partiële gastrectomie met Roux-y-anastomose?
dunne darm wordt doorgesneden
juist onder het duodenum. Aan de ene zijde wordt duodenumstomp gesloten. Hierna wordt het 2de gedeelte van de dunne darm (het jejenum) omhoog gebracht en vastgemaakt aan het resterende deel van de maag. De andere zijde van het duodenum wordt vastgemaakt aan het jejenum
85
Wat zijn de mogelijke complicaties van heelkundige ingrepen aan de maag?
* wondinfectie;
* trombose;
* bloedingen;
* naadlekkages naar intrathoracale holte of intra-abdominale holte met peritonitis en sepsis
* schade aan nabijgelegen organen zoals bv. de galblaas, pancreas;
* refluxklachten;
* dumpingklachten;
* avitaminose waaronder vit. B12 tekort -> megaloblastische anemie: kan verholpen worden door toediening van vit. B12. Na totale (partiële) gastrectomie dienen deze levenslang toegediend te worden;
* ferriprieve anemie: kan verholpen worden door toediening van orale ijzersupplementen;
* elektrolytenstoornissen;
* vermagering
86
Uit welke delen bestaat de pancreas?
De pancreas bestaat uit een endocrien en exocrien gedeelte
87
Wat doet het exocriene gedeelte van de pancreas?
- produceert ongeveer 1l/dag vocht voor neutralisatie van maagzuur, vetsplitsing, koolhydraatvertering en eiwitvertering
-> enzymen in dit vocht worden in geïnactiveerde vorm aangemaakt en worden pas in duodenum geactiveerd
- Er is een grote reserve aanwezig op vlak van enzymen. Als deze lager is dan 10% van het normale niveau, zullen er problemen optreden op vlak van voedselvertering.
88
Hoe kan men de pancreasfunctie onderzoeken?
* bepalen van amylasegehalte in bloed of urine (bij pancreatitis);
* bepalen van volume geproduceerd pancreassap (bij pancreascarcinoom);
* bepalen van bicarbonaat- en enzymproductie (bij chronische pancreatitis);
* PABA-test: specifieke methode om exocriene pancreasinsufficiëntie te onderzoeken (bij chronische pancreatitis);
* RX contrast onderzoek van duodenum (bij pancreascarcinoom)
89
Wat is pancreatitis?
ontsteking van de pancreas?
90
Welke vormen van pancreatitis zijn er?
- Acute vorm:
* hemorragisch necrotiserende pancreatitis
* oedemateuze pancreatitis
- Chronische vorm: beschadiging van pancreas met fibrosering en calcificatie
91
Wat gebeurt er bij hemorragisch necrotiserende pancreatitis?
- deel pancreas of omliggende weefsel sterft af => necrose
- bloedvaten ook aangetast -> bloedingen
- kans groot dat bacterie zich in afgestorven weefsel nestelt en er infectie optreedt met mogelijk sepsis tot gevolg
- 1/5 patiënten heeft deze ernstige vorm van een pancreasontsteking
92
Wat gebeurt er bij oedemateuze pancreatitis?
- pancreas is opgezwollen doordat vocht zich ophoopt in of rondom pancreas.
- Bij ongeveer 4/5 patiënten is er sprake van deze vorm
- De vooruitzichten zijn gunstig, omdat het vocht meestal weer spontaan verdwijnt
93
Wat zijn de symptomen van pancreatitis?
- buikpijn die acuut of hevig verloopt -> Vaak karakteristieke houding door pijn en buigt men voorover met knieën op borst
- pijn kan uitstralen naar de rug, linkerzij en linkerschouder
- bijkomend: nausea, braken, koorts en een tachypnoe
-> klachten kunnen na maaltijd toenemen
- bij ernstige pancreatitis: : icterus, paralytische ileus, orgaanfalen door shock en bloedingen
94
Wat zijn de mogelijke oorzaken van pancreatitis?
* galstenen;
* alcohol;
* roken;
* idiopathisch
95
Hoe wordt de diagnose van pancreatitis gesteld?
* Anamnese;
* klinisch onderzoek;
* bloedonderzoek:
o CRP, WBC, bezinking (verhoging door infectie);
o amylase en lipase (pancreasenzymen, deze zullen verhoogd zijn in het bloed);
* echo abdomen;
* CT abdomen.
96
Waaruit betstaat de behandeling van pancreatitis?
* IV vocht
* indien ZV teveel last heeft bij eten: eventueel tijdelijk sondevoeding of TPN
* pijnbestrijding
* antibiotica;
* percutane drainage van vocht of etter bij ernstige ontsteking of vochtophoping;
* bij ernstige necrose kan de chirurg overwegen om het necrotiserende pancreasweefsel weg te nemen
* oorzakelijke behandeling bv.:
o stoppen met alcohol en roken
o ERCP ( Endoscopisch Retrograde Cholangio- en Pancreaticografie)
97
Wat is ERCP?
= Endoscopisch Retrograde Cholangio- en Pancreaticografie
- om galstenen te verwijderen als acute pancreatits gevolg is van galstenen die in galafvoergang vastzitten
- met endoscoop via mond, oesofagus en maag naar duodenum -> gezamenlijke uitgang galwegen en pancreas = papil van Vater
- arts maakt een klein incisie in de papil van Vater (papillotomie) -> verwijderen galstenen met kleine instrumenten
- eventueel + plaatsen stent
98
Welke vormen van pancreaskanker zijn er?
- adenocarcinoom: meest voorkomend -> ontstaat in klierweefsel dat spijsverteringsenzymen produceert
- 2/3 gevallen: tumor in pancreaskop (pancreaskopcarcinoom)
- 1/3 gevallen: tumor in
het pancreaslichaam of de pancreasstaart
- peri-ampullaire tumor: tumor in de zone dicht bij duodenum of ter hoogte van papil van Vater
- Neuro-endocriene of hormoonproducerende tumoren zijn veel zeldzamer -> meestal minder agressief
99
Hoe veel mensen kunnen geopereerd worden bij pancreascarcinoom?
Van alle patiënten met pancreaskanker komt slechts ± 20 % in aanmerking voor een operatie omdat ziekte meestal reeds in vergevorderd stadium is op het moment van de diagnose.
100
Wat is de oorzaak van pancreascarcinoom?
- onduidelijkheid over oorzaken
- beïnvloedende factoren: roken, alcohol, bepaalde voedingsstoffen, familiaire factoren …
101
Wat zijn de mogelijke symptomen van pancreaskanker?
* icterus;
* obstipatie of diarree;
* vettige of stopverfkleurige ontlasting;
* vermageren zonder duidelijke reden;
* diabetes die net is ontdekt;
* nausea en braken;
* opgeblazen gevoel en veel moeten boeren;
* verminderde eetlust;
* vermoeidheid;
* zeurende pijn boven of midden in buik of in rug
=> treden meestal laattijdig op
102
Hoe wordt de diagnose van pancreascarcinoom gesteld?
* bloedonderzoek: bepaling van tumormarker CEA (carcino-embryonaal antigen) die
verhoogd zal zijn;
* echo abdomen;
* CT abdomen;
* MRI;
* ERCP;
* echo-endoscopie
* PET scan.
103
Waarom is het vaak te laat voor een curatieve behandeling bij pancreascarcinoom?
=> slechte prognose
- laat veroorzaken van specifieke klachten, waardoor zv zich niet snel laat onderzoeken
- Op moment van diagnose is er meestal al invasieve groei in omgeving en vond metastasering
plaats
104
Welke curatieve behandeling kan men gebruiken bij pancreascarcinoom?
operatie volgens Whipple (pancreaticoduodenectomie) met nabehandeling d.m.v. chemotherapie
105
Welke typen van de Wipple operatie bestaan er?
* de pylorussparende Whipple
* de klassieke Whipple
! Zie afbeeldingen p145 cursus !
106
Wat is de pylorussparende Whipple?
voorkeur omdat iets minder lange termijn complicaties voorkomen. Deze ingreep kan zowel laparoscopisch als laparotomisch uitgevoerd worden. De maag en de pylorus worden behouden
107
Van welke weefels wordt een resectie uitgevoerd bij een e pylorussparende Whipple?
o de pancreaskop;
o de galblaas;
o het duodenum;
o de ductus choledochus;
o de regionale lymfklieren;
108
Wat is een klassieke Whipple?
- resectie via laparotomie
- zelfde delen als bij pylorussparende weggenomen + distale deel van de maag met de pylorus
109
Wat is het nadeel van wegname van de pylorus?
Wegname van de pylorus
heeft als nadeel dat het voedsel de maag en darmen sneller dan normaal passeert, waardoor het voedsel niet volledig wordt verteerd en niet goed wordt opgenomen in de darm
(dumping syndroom)
110
Wat maakt de Whipple een moeilijke ingreep?
De Whipple ingreep is een technisch moeilijke operatie omwille van de ligging van de pancreas en de anastomoses die gemaakt moeten worden
111
Wat zijn mogelijke complicaties van de Whipple operaties zijn er?
* naadlekkage
* gallekkage
* bloeding
* pancreasfistel
* diabetes mellitus
* vermoeidheid
* vertraagde maaglediging
* gewichtsverlies
* avitaminose
* wondinfectie
112
Welke andere behandelingen (niet Whipple) bestaan er bij pancreascarcinoom?
Andere vormen van behandeling zijn palliatief, bv. inbrengen van een stent in de galwegen.
113
Wat is de werking van de lever?
- lever ontvangt per 24u zeer grote hoeveelheid bloed -> grootste deel: zuurstofarm (80%) en afkomstig van poortader -> rest: afkomstig van slagader, lever heeft zuurstofrijk bloed nodig om te kunnen functioneren.
- Voor uitoefenen van zijn functies is bloedstroom doorheen lever essentieel.
114
Welke aandoeningen van de lever en de galblaas zijn er?
* icterus;
* levercirrose;
* levertumoren;
* cholelithiasis;
* cholecystitis;
* cholangitis;
* galblaascarcinoom.
115
Wat is icterus?
= geelzucht
- n symptoom dat zich kan voordoen bij aandoeningen van de lever, galblaas of galwegen. Het heeft een brede differentiaaldiagnose
- treedt op bij opstapeling van bilirubine in de weefsels, wat vooral opvalt in de huid en sclera
116
Welke soorten icterus zijn er?
* Prehepatische of hemolytische icterus: er is geen probleem met de lever maar er is een
verhoogde afbraak van hemoglobine;
* hepatische of parenchymateuze icterus: de icterus ontstaat door aantasting van de lever;
* posthepatische of mechanische icterus: de gal-afvoerwegen in of voorbij de lever zijn
verstopt
117
Wat is levercirrose?
- Er vormt zich littekenweefsel van lever als gevolg van ontstekingsreactie.
- vaak eindstadium van lang bestaande diffuse leverbeschadiging
118
Wat zijn mogelijke effecten van levercirrose?
* lever gaat steeds slechter werken. Er ontstaat chronische leverinsufficiëntie met icterus;
* bloeddoorstroming door de lever wordt ernstig verstoord. De weerstand neemt hierdoor toe, waardoor portale hypertensie ontstaat. Hierdoor verschijnen slokdarmvarices
119
Wat zijn mogelijke oorzaken van levercirrose?
* alcoholmisbruik: de meest voorkomende oorzaak van levercirrose;
* voeding: vooral vitamine A speelt een rol;
* erfelijke aanleg;
* chronische hepatitis B, C of D;
* chronische leverstuwing;
* chronische galwegobstructie;
* auto-immuun hepatitis;
* hemochromatose (opstapeling van ijzer);
* …..
120
Wat zijn de mogelijke symptomen van levercirose?
* icterus;
* jeuk (door opstapeling van bilirubine);
* nausea;
* verminderde eetlust en gewichtsverlies;
* hypoalbuminemie;
* oedemen;
* ascites;
* gynaecomastie;
* spider naevi: kleine spinvormige bloedvaatjes op borst en bovenarmen
* encefalopathie: bij levercirrose worden giftige stoffen onvoldoende afgebroken. Hierdoor kan er bv. teveel aan ammoniak ontstaan -> kan leiden tot encefalopathie (aantasting van de hersenfuncties).
* verhoogde bloedingsneiging;
* ….
121
Hoe wordt de diagnose van levercirrose gesteld?
* Klinisch onderzoek en anamnese;
* bloedonderzoek: ALAT, ASAT, LDH, gamma GT, albumine, bilirubine;
* echo abdomen;
* CT abdomen;
* MRI;
* gastroscopie;
* eventueel echogeleide leverpunctie of leverbiopsie;
* fibroscan
122
Wat is een fibroscan?
niet-invasief onderzoek waarbij men door middel van een op de huid geplaatste probe (echokop) de stijfheid van de lever meet om verlittekening (fibrose) aan te tonen en op te volgen of om vervetting van de lever te onderzoeken.
123
Waarop is de behandeling van levercirrose gericht?
De behandeling van levercirrose is gericht op het stoppen van het proces van levercirrose, het voorkomen van complicaties en het verminderen van klachten.
124
Waaruit bestaat de behandeling van levercirrose?
* oorzakelijke behandeling bv.:
o stoppen met alcohol;
o medicatie bij chronische hepatitis B;
o stoppen of wijzigen van bepaalde verantwoordelijke medicatie;
* diuretica en zoutbeperking bij ascites;
* gezonde voeding;
* toediening van albumine bij hypoalbuminemie;
* bij encefalopathie: Bifiteral® om het ammoniak te doen dalen;
* ascitespunctie bij ernstige ascites;
* behandelen van slokdarmvarices
* urticaria bij jeuk;
* indien men in aanmerking komt, kan een levertransplantatie worden overwogen.
125
Welke vormen van leverkanker zijn er?
* De primaire vorm
* de secundaire vorm
126
Wat is de primaire vorm van leverkanker?
bij deze vorm ontstaat leverkanker in de lever zelf. De meest voorkomende tumor is het hepatocellulair carcinoma (HCC), dit is een tumor die ontstaat uit de meest voorkomende levercellen: hepatocyten.
127
Wat is de secundaire vorm van leverkanker?
bij deze vorm zijn tumorcellen losgeraakt van tumor ergens anders in lichaam en via bloedbaan in lever gekomen (metastasen).
Metastasen van colonkanker komen veel in de lever voor. In westerse wereld komen veel frequenter secundaire levertumoren voor dan de primaire vorm.
128
Wat zijn mogelijke symptomen van leverkanker?
* algehele zwakte en vermoeidheid;
* opgezette lever en (vage) buikpijn;
* nausea en braken;
* verminderde eetlust;
* onverklaarbaar gewichtsverlies of juist gewichtstoename door vasthouden van vocht;
* icterus (als tumor galwegen dichtdrukt waardoor galstuwing ontstaat);
* jeuk (door opstapeling van bilirubine).
129
Wat zijn mogelijke oorzaken van leverkanker?
* levercirrose
* chronische hepatitis B en C;
* erfelijke stofwisselingsziekten zoals bv. hemochromatose;
* niet alcoholische steatose hepatitis (NASH)
130
Wat houd niet alcoholische steatose hepatitis (NASH) in?
soms resulteert een (niet door alcohol veroorzaakte) stapeling van vet in de lever in een ontsteking (hepatitis). NASH kan op den duur overgaan in levercirrose, waardoor ook kans op kanker in lever toeneemt. NASH is sterk gekoppeld aan risicofactoren zoals overgewicht, diabetes en hypertensie. Er zijn steeds meer mensen met NASH.
131
Hoe wordt de diagnose van leverkanker gesteld?
* Anamnese, klinisch onderzoek;
* echo abdomen;
* CT abdomen;
* MRI scan;
* PET scan;
* bloedonderzoek: ALAT, ASAT, LDH, gamma GT, albumine, bilirubine en bepaling van tumormarkers nl. AFP (alfafoetoproteïne);
* leverpunctie of leverbiopsie
132
van is de behandeling van leverkanker afhankelijk?
Afhankelijk van grootte, plaats en aantal levertumoren en eventuele doorgroei of metastasen, kan arts verschillende behandelingen voorstellen
133
Waaruit bestaat de behandeling van leverkanker?
* Chemotherapie;
* radiotherapie;
* segmentaire hepatectomie
* radiofrequente thermoablatie (RFA)
* transarteriële chemo-embolisatie
* levertransplantatie
134
Wat is een segmentaire hepatectomie?
- ingreep waarbij deel van lever weggenomen wordt om letsels te verwijderen
- kan via laparotomie of via laparoscopie gebeuren.
- Als resterende deel van lever gezond en groot genoeg is, kan het zieke deel verwijderd worden -> resterende deel heeft voldoende capaciteit om alle functies uit te oefenen.
- lever kan na operatie weer aangroeien
135
Wat is radiofrequente thermoablatie?
- bij hele kleine tumoren, die in vroeg stadium ontdekt zijn
- Met behulp van echobeelden brengt arts met naald een staafje in tumor -> hitte via staafje verspreid en kankercellen vernietigd
136
Wat is transarteriële chemo-embolisatie?
- arts brengt dunne katheter via lies naar bloedvaten die naar de levertumor gaan
- Bij bloedvaten rondom tumor wordt materiaal achtergelaten dat arteriële bloedstroom naar tumor onderbreekt -> tumor krijgt geen O2 meer
- plaatselijk chemotherapie achtergelaten
- Via dezelfde techniek: via bloedvaten met straling opgeladen bolletjes toegediend worden, die het tumorweefsel vernietigen
137
Wat is de voorwaarde voor een levertransplantatie na leverkanker?
dit kan alleen als er geen bijkomende problemen zijn, zoals bv. met het hart of de longen en er geen metastasen zijn.
138
Wat zijn mogelijke complicaties bij leverkanker?
* leverfalen;
* leverischemie door afklemmen van grote bloedvaten tijdens ingreep om bloeding te voorkomen
* bloedingen;
* gallekkage;
* fistelvorming;
* hypovolemische shock;
* pleuravochtuitstorting: veroorzaakt door vrijmaken van lever van middenrif, waardoor vochtophoping kan ontstaan;
* pneumonie;
* trombose;
* infectie
139
Wat is cholecystitis?
ontsteking van de galblaas
140
Wat zijn de mogelijke oorzaken van cholecystitis?
- cholelithiasis (galstenen) vaak oorzaak -> hals galblaas afgesloten => hydrops -> wnr geinfecteerd: empyeem = natuurlijke holte gevuld met pus -> galblaas zwelt op + spanning in wand stijgt -> bloedvaten dichtgedrukt -> daling O2-voorziening -> necrose galblaaswand -> risico op perforatie
- Bij slechts 5% van mensen met galblaasontsteking is er andere oorzaak zoals bv. een infectie of als gevolg van een ingreep.
141
Wat zijn de symptomen van cholecystitis?
* er was een voorafgaande aanval van galsteenkoliek;
* pijnklachten: pijn van galsteen verdwijnt niet meer en verandert in meer continue en stekende pijn, die uitstraalt. Daarnaast is er sprake van drukpijn thv galblaas;
* nausea en braken;
* koorts;
* koude rillingen;
* spierverzet;
* bilirubinemie en bilirubinurie.
142
Hoe wordt de diagnose van cholecystitis gesteld?
* Anamnese en klinisch onderzoek;
* bloedonderzoek: ALAT, ASAT, alkalische fosfatase, bilirubine, CRP, leukocyten en bezinking;
* echo abdomen;
* CT abdomen
* endo-echoscopie: inwendig onderzoek waarbij beeldopnamen gemaakt van galwegen -> gedaan met endoscoop -> klein echoapparaatje ingebouwd en cameraatje. Zo kan er gekeken worden of er galstenen in de galwegen zitten -> tijdens onderzoek kan stukje weefsel (biopt) worden afgenomen voor onderzoek;
* ERCP.
143
Waaruit bestaat de behandeling van cholecytitis?
* galblaas wordt operatief verwijderd (cholecystectomie);
* als conditie te slecht is om geopereerd te worden, kan operatie uitgesteld worden -> behandeling eerst op remmen van ontsteking door toedienen vocht en AB -> pijnstilling nodig;
* als galstenen vastzitten in galwegen kan ERCP uitgevoerd worden om galstenen te verwijderen;
* als galsteen galafvoer belemmert én ERCP niet lukt/niet mogelijk is en om bepaalde reden niet geopereerd kan worden -> arts kiezen om drain via percutane weg in galblaas te brengen zodat de galvloeistof af kan lopen -> drain blijft tot cholecystectomie uitgevoerd kan worden.
144
Wat zijn mogelijke complicaties van cholecystitis?
* empyeem;
* abcesvorming;
* perforatie met peritonitis tot gevolg;
* pancreatitis;
* cholangitis.
145
Wat is cholangitis?
Cholangitis is ontsteking van galwegen
146
Wat zijn de mogelijke oorzaken van cholangitis?
- verstopping galwegen -> door galsteen, soms tumor of soms aangeboren vernauwing galwegen
=> gal kan niet wegstromen -> bacteriën gaan vanuit dunne darm in galwegen nestelen, waardoor er ontsteking ontstaat.
147
Wat zijn de mogelijke symptomen van cholangitis?
* pijn rechts in de bovenbuik;
* hoge koorts;
* koude rillingen;
* voelt zich ernstig ziek;
* icterus;
* jeuk.
148
Hoe wordt de diagnose van cholangitis gesteld?
* Anamnese en klinisch onderzoek;
* bloedonderzoek: ALAT, ASAT, alkalische fosfatase, bilirubine, CRP, leukocyten en bezinking
* echo abdomen;
* CT abdomen
* MRI scan;
* endo-echoscopie;
* ERCP
149
Waaruit bestaat de behandeling van cholangitis?
* Antibiotica en IV vochttoediening;
* ERCP voor verwijdering van galstenen of plaatsing van stent bij vernauwing van galwegen;
* percutane galwegdrainage;
* cholecystectomie bij cholecystitis.
150
Wat zijn de mogelijke complicaties bij cholangitis?
* levercirrose;
* leverabces;
* septische shock
151
Wat is de ziekte van Crohn?
- chronische granulomateuze ontsteking van het gastro-intestinale stelsel -> vooral bij jonge mensen
- net als colitis ulcerosa, ook wel inflammatory bowel disease (IBD)
- auto-immuunaandoening waarbij er sprake is van een sterke reactie van het afweersysteem
- thv ontstoken darmwand oedemateuze verdikkingen en ulceraties, fibrotische vernauwingen en vergroeiingen met de omgevende structuren met mogelijke vorming van fistels naar darm, huid, blaas, vagina
152
Wat zijn de risicofactoren van de ziekten van Crohn?
* infectie: bacteriën, virussen, parasieten, schimmels;
* genetische voorbeschiktheid;
* immunologische afwijkingen;
* omgevingsfactoren zoals voeding, roken. Stress is geen oorzaak maar kan de klachten verergeren
153
Wat zijn de symptomen van de ziekte van Crohn?
* abdominale pijn in rechter flank: constant bij chronische enteritis en koliekachtig bij acute aanval;
* diarree niet bloederig tenzij bij rectale aantasting;
* algemene symptomen: koorts, gewichtsverlies, vermoeidheid en malabsorptie;
* peri-anale letsels zoals fistels, fissuren, kloven, recidiverende abcessen en perforaties (bij ernstige vormen);
* hypochrome anemie en hypoalbuminemie
154
Hoe wordt de diagnose van de ziekte van Crohn gesteld?
* Anamnese en klinisch onderzoek;
* bloedonderzoek: CRP, leukocyten, bezinking, RBC, hemoglobine, hematocriet, albumine.
* stoelgangstaal voor microbiologisch onderzoek en opsporen van bloed in de stoelgang. Ook wordt nagekeken of eiwit calprotectine verhoogd is -> wijst op chronische darmontsteking;
* totale colonscopie;
* echo abdomen;
* CT abdomen;
* MRI scan van het abdomen
155
Waaruit bestaat de behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa?
* rust bij opstoot;
* dieet: tussen aanvallen moet optimale voedingstoestand nagestreefd worden en moeten nutritionele tekorten aangevuld worden (Fe, vitaminen…);
* TPN bij ernstige exacerbaties of darmobstructie om de darm tijdelijk te laten rusten;
* medicatie
* symptomatische behandeling: antidiarreïca, spasmolytica, analgetica ….;
* bepaalde geneesmiddelen mogen niet ingenomen worden zoals bv. NSAID’s;
* chirurgisch ingrijpen bij complicaties: hemicolectomie of rectumsparende colectomie met
ileostoma (later herstel mogelijk met ileo-rectale anastomose)
156
Wat zijn de mogelijke complicaties van de ziekte van Crohn?
* littekenvorming kan leiden tot vernauwing (stenose) en soms tot volledige afsluiting van spijsverteringskanaal met als gevolg paralytische ileus
* fistels, darmperforatie, peritonitis;
* gewrichtspijn, artritis, spondylartropathie, oogafwijkingen;
* soms ook ontstekingsverschijnselen aan afvoerwegen van lever en nieren
157
Welke mogelijke aandoeningen van de dikke darm zijn er?
* colitis ulcerosa;
* diverticulitis;
* darmpoliepen;
* darmcarcinoom;
* rectumcarcinoom;
* spastisch colon;
* hemorroïden.
158
Wat is colitis ulcerosa?
- ontsteking van de dikke darm, waarbij zweren gevormd worden (ulcerosa)
- ook wel inflammatory bowel disease (IBD)
- kan gaan van rectitis (ontsteking van het rectum) tot pancolitis (ontsteking van het gehele colon)
- verloopt met exacerbaties en remissies
- ernst kan variëren van mild tot levensbedreigend
- kunnen klachten en ontstekingen buiten darm voorkomen bij colitis ulcerosa
159
Wat zijn de symptomen van colitis ulcerosa?
* diarree, vaak met bloed en slijm;
* abdominale pijn;
* vermoeidheid;
* gewichtsverlies
* valse stoelgangsdrang;
* dringende ontlastingsdrang;
* opgezet abdomen;
* nausea en minder eetlust;
* koorts
160
Welke factoren spelen een rol bij het ontstaan van colitis ulcerosa?
- sterke reactie van het afweersysteem -> auto-immuunziekte genoemd
- erfelijkheid en de samenstelling van het microbioom (darmbacteriën) kunnen rol spelen
- leefstijl: ongezonde voeding en gebruik bepaalde medicijnen vergroten kans op ziekte en kunnen klachten verergeren
- stress kan klachten verergeren
- NIET veroorzaakt door infectie met virus, bacterie of parasiet
161
Waaruit bestaat de behandeling van collitis ulcerosa?
- idem ziekte van Crohn
- indien medicatie niet werkt: heelkunde -> vaak gehele dikke darm verwijderd = colectomie ->onafhankelijk van lengte die ontstoken is -> bewezen dat als alleen ontstoken darmsegment wegneemt -> ziekte bijna altijd terugkomt in resterende deel van colon
162
Wat zijn mogelijke complicaties van colitis ulcerosa?
Er kan toxisch megacolon ontstaan -> ernstig ziektebeeld waarbij dilatatie van colon transversum optreedt of caecum in aanwezigheid van acute colitis en sepsis
- risico op ernstig bloedverlies, carcinoomontwikkeling en aandoeningen aan ogen, huid en gewrichten.
163
Wat is diverticulitis in de dikke darm?
- zelfde dikke darm en slokdarm
- kan in gehele maag-darmkanaal voorkomen, maar vooral gelokaliseerd in het colon sigmoïdeum -> ontlasting vast en druk in periode van peristaltiek is hoogst
- diverticulose: indien er enkel ongecompliceerde divertikels zijn -> weinig symptomen
- diverticulitis -> ontsteking
- vooral bij ouderen boven 50 jaar
164
Wat zijn de mogelijke oorzaken van diverticulitis?
- Wrs ontstaan divertikels op zwakke plaatsen in de darmwand die onder verhoogde druk gaan uitstulpen
- Mogelijk speelt het eten van weinig vezels rol
- Bij te weinig vezels ontstaat obstipatie
- te weinig lichaamsbeweging en obesitas kunnen leiden tot obstipatie
- Harde stoelgang blijft langer in de darm en zorgt voor een verhoogde druk in darm
165
Wat zijn de symptomen van diverticulitis?
* Abdominale pijn + buikkrampen. -> pijn kan direct hevig zijn of eerst wat zeurend en na paar dagen hevig -> pijn vaak linksonder in buik
* koorts;
* opgezet abdomen;
* veranderd ontlastingspatroon: hevige diarree of ernstige obstipatie;
* nausea soms met braken;
* soms bloedverlies: soms zelfs in grote hoeveelheden -> bloeding ontstaat doordat klein bloedvat in divertikel scheurt;
* slijmverlies uit de anus.
166
Hoe wordt de diagnose van diverticulitis gesteld?
* Anamnese en klinisch onderzoek;
* echo abdomen;
* CT abdomen;
* colonscopie
167
Waaruit bestaat e behandeling van diverticulitis?
- vezelrijk eten aanraden + eventueel laxeermiddelen en anticholinergica tegen de spasmen van het sigmoïd
- acute diverticulitis: conservatieve behandeling -> colon rust geven -> vezelarme voeding of even geen voeding + IN vocht toedienen + medicatie: antibiotica en ev. analgetica
- zeer ernstige ontsteking -> darmperforatie -> stuk darm verwijderd (soms tijdelijk colostoma)
168
Wat zijn (dikke)darmpoliepen?
- woekering van slijmvlies van dikke darm. Poliepen kunnen variëren in grootte en in vorm: van speldenknop tot enkele cm groot
- meeste poliepen: goedaardig <-> kunnen onrustige cellen bevatten -> uitgroeien tot maligne tumor
169
Hoeveel (dikke)darmpoliepen heeft men meestal?
- Sommige mensen hebben slechts één poliep in dikke darm maar het kunnen er ook meerdere zijn
- komen vrij vaak voor -> Veel mensen hebben poliepen zonder het te weten omdat ze vaak geen klachten geven. Naar schatting heeft ongeveer 5-20 % van alle mensen boven de vijftig jaar last van poliepen.
170
Wat zijn mogelijke oorzaken van poliepen?
- ontstaan onbekend
- risicofactoren: erfelijkheid en eten van veel vlees, overmatig alcoholgebruik, roken, te weinig lichaamsbeweging en overgewicht
171
Wat zijn de symptomen van (dikke)darmpoliepen?
-> niet altijd klachten
* bloed in de ontlasting;
* een verandering in het ontlastingspatroon;
* een erg onregelmatige stoelgang;
* abdominale pijn;
* onverklaarbaar gewichtsverlies.
172
Hoe wordt de diagnose van darmpoliepen gesteld?
* Colonsopie;
* CT abdomen.
173
Waaruit bestaat de behandeling van (dikke)darmpoliepen?
Als tijdens een colonscopie blijkt dat er poliepen in de dikke darm zitten dan worden deze direct verwijderd door middel van poliepectomie. De zorgvrager dient elke 5 jaar een
follow-up onderzoek te laten uitvoeren.
174
Waaruit bestaat het bevolkingsonderzoek bij (dikke)darmpoliepen?
- adviseert alle mannen en vrouwen van 50 tot en met 74 jaar aan om elke twee jaar een stoelgangtest te doen
- gratis
- onderzoek of stoelgangstaal bloedsporen bevat
- Deze test wordt opgestuurd met post en stoelgangstaal wordt terug gezonden per post naar labo
- indien bloed in staal -> labo: contact opnemen voor verder onderzoek -> darmpoliepen of darmkanker in een vroegtijdig stadium ontdekt worden met betere genezingskansen tot gevolg
175
Wat is een coloncarcinoom?
- Kwaadaardige tumoren van colon komen vaak voor.
- adenocarcinoom, waarbij kankervorming uitgaat van klierweefsel, is een van de meest frequente oorzaken van kankersterfte. Metastasen treden relatief snel op
176
Welke stadia van coloncarcinoom zijn er?
stadiumindeling van Dukes:
- Stadium A: De doorgroei is beperkt tot musculus propria.
Er zijn geen kliermetastasen
- Stadium B: Er is doorgroei tot buiten serosa. Er zijn geen kliermetastasen.
- Stadium C: Er zijn lymfekliermetastasen aanwezig
- Stadium D: Er zijn metastasen op afstand aanwezig (meestal in de lever).
177
Wat zijn de symptomen van coloncarcinoom?
* Vaak lang asymptomatisch;
* bloed en/of slijm in de stoelgang
* veranderd stoelgangpatroon;
* stoelgangdrang;
* afvallen zonder reden;
* vermoeidheid (vaak door anemie);
* geen eetlust;
* abdominale pijn of buikkrampen
178
Wat zijn mogelijke oorzaken van coloncarcinoom?
- Er is niet één oorzaak
- Vaak ontstaat darmkanker uit poliep in darmwand.
- factoren die kans op darmkanker kunnen vergroten: erfelijke aanleg voor darmkanker, chronische darmontsteking, veel darmpoliepen en/of ongezonde leefstijl
179
Hoe wordt de diagnose van coloncarcinoom gesteld?
* Anamnese en klinisch onderzoek;
* bloedonderzoek: RBC, hematocriet, hemoglobine (anemie), tumormarker CEA die gestegen zal zijn bij een coloncarcinoom;
* colonscopie;
* CT abdomen;
* PET scan
180
Waaruit bestaat de behandeling van coloncarcinoom?
- enige curatieve behandeling: operatieve resectie van de tumor en van de regionale lymfeklieren -> soms groot deel colon verwijderd -> anus praeter naturalis (een operatief kunstmatig aangelegde
anus in de buikwand van de zorgvrager) (tijdelijk of blijvend)
181
Welke operaties zijn mogelijk bij een coloncarcinoom?
- Rechter hemicolectomie
- Colon transversumresectie
- Linker hemicolectomie
- Sigmoïdresectie
- Totale colectomie
182
Wat houd een rechter hemicolectomie in?
Bij deze operatie wordt de rechter
helft van het colon (colon ascendens) verwijderd. Het ileum wordt vervolgens vastgehecht aan het colon transversum.
183
Wat houd een colon transversumresectie in?
Bij deze operatie wordt het dwarslopende deel van de rechter leverhoek naar de linker milthoek (colon transversum) verwijderd. De 2 uiteinden (colon ascendens en colon descendens) worden aan elkaar vastgehecht
184
Wat houd een linker hemicolectomie in?
Bij deze operatie wordt het linker gelegen gedeelte (colon descendens) van het colon verwijderd. Er wordt een anastomose gemaakt tussen colon transversum en het sigmoïd.
185
Wat houd een sigmoïdresectie in?
Bij deze operatie wordt het S-vormige deel (sigmoïd) van het colon dat de overgang naar het rectum vormt, weggenomen. Om lengte te verkrijgen moet de bocht (ter hoogte van de milt) meestal worden losgemaakt. Het rectum wordt verbonden met het colon descendens.
186
Wat houd een totale colectomie in?
Bij deze operatie wordt het gehele colon verwijderd, het laatste stuk van het rectum blijft aanwezig. De ileumstomp wordt op de rectumstomp geplaatst (ileorectale anastomose).
187
Wat wordt vaak in combinatie met een operatie toegepast bij een coloncarcinoom?
Vaak zal chemotherapie worden gegeven voor of na de operatie. Soms krijgt de zorgvrager immunotherapie (behandeling die het afweersysteem stimuleert om kankercellen aan te vallen).
188
Wat zijn de mogelijke complicaties van een colonoperatie?
* naadlekkage;
* urineretentie;
* wondinfectie;
* trombose;
* peritonitis met sepsis tot gevolg;
* paralytische ileus (darmverlamming) ;
* stomaproblemen: irritatie, lekkage, prolaps, stomabreuk…;
* diarree: vooral bij een ileostoma;
* obstipatie: de patiënt met een colostoma kan last krijgen van ernstige obstipatie vooral
als opiaten voor pijnbestrijding worden gebruikt;
* dehydratie: bij een ileostoma kan door misselijkheid en diarree de patiënt snel uitgedroogd geraken, een vochtbalans bijhouden is van groot belang om dreigende dehydratatie te behandelen;
* elektrolytenstoornissen;
* naadstenose
189
Wat is een rectumcarcinoom?
- Rectumkanker: kwaadaardige tumor gelegen in endeldarm -> zal geleidelijk aan steeds dieper in wand van rectum doorgroeien
- ver gevorderd stadium: doorboort tumor de darmwand en kan kwaadaardig gezwel doorgroeien in naburige structuren zoals blaas, prostaat, vagina, heiligbeen of sluitspier
- gezwel dieper doorgroeit kan het ook wand van kleinere bloedvaten aantasten en via deze weg in bloedsomloop terecht komen
190
Wat zijn mogelijke oorzaken van rectumcarcinoom?
* Darmpoliepen;
* chronische ontstekingen van de endeldarm;
* eerder behandelde coloncarcinomen of rectumcarcinoom;
* erfelijke vormen van darmkanker zoals het Lynch syndroom en Familiaire Adenomateuze
Polyposis (FAP)
191
Wat zijn mogelijke symptomen van rectumcarcinoom?
vergelijkbaar met een coloncarcinoom. Vaak helder rood bloedverlies per anum
192
Hoe wordt de diagnose van rectumcarcinoom gesteld?
* rectaal touché;
* sigmoïdoscopie;
* endo-echografie: met behulp van een anaal ingebracht echotoestel kan de dieptegroei
van beperkte letsels soms beoordeeld worden.
193
Welke mogelijke ingrepen zijn er bij een rectumcarcinoom?
* transanale endoscopische microchirurgie (TEM)
* Totale Mesorectale Excisie (TME)
* rectumamputatie
194
Wat houd een transanale endoscopische microchirurgie (TEM) in?
-> bij beginnende letsels.
- Met deze techniek is het mogelijk om ter hoogte van het gezwel de wand van het rectum over de volledige dikte weg te nemen;
195
Wat houd een Totale Mesorectale Excisie (TME) in?
- doel: kwaadaardige gezwel met veilige marge weg nemen -> ook omgevende vetweefsel met daarin de drainerende lymfeklieren (het zogenaamde mesorectum) mee weggenomen.
- Indien kwaadaardige tumor van endeldarm zich ver boven sluitspier bevindt, kunnen anus en sluitspier bij operatie gespaard blijven.
In dit geval kan men de hoger gelegen dikke darm verbinden met het resterende deel van endeldarm net boven anus
196
Wat houd een rectumaputatie in?
wegname van het rectum met sluitspier met aanleg van een definitief stoma.
197
Wat is een spastisch colon?a
= prikkelbare darmsyndroom (PDS)
-> functionele darmaandoening -> Functioneel wil zeggen dat de werking van de dikke darm verstoord is
- structuur van de darm is normaal. Het is een veelvoorkomende aandoening in de Westerse wereld. De diagnose wordt vooral gesteld bij jongvolwassenen, en komt voor bij ongeveer 10% van de bevolking.
198
Wat zijn de symptomen van een spastisch colon?
problemen met de ontlasting (zowel diarree als constipatie kunnen voorkomen), buikpijn (krampen) en opgeblazen gevoel, soms gepaard
met nausea. Vaak verergeren klachten in periodes van stress of drukte. De klachten kunnen vaak ‘intermittent’ optreden en dus tijd lang helemaal verdwijnen, doch anderzijds kampen sommige mensen met chronisch aanhoudende last, vaak jarenlang.
199
Wat zijn de mogelijke oorzaken van spastisch colon?
* oorzaak niet precies bekend. Waarschijnlijk combinatie van factoren.
* Bij +- 60% van mensen met PDS -> zenuwen in darmwand extra gevoelig. PDS wordt steeds meer gezien als verstoring in hersen-darm-as, waarbij darmen verstoorde signalen aan hersenen geven of hersenen verstoorde signalen aan darmen of beide.
* stress (emoties, spanningen, nervositeit,...) kan klachten verergeren
* infecties in darm, viraal of bacterieel, kunnen oorzaak zijn van tijdelijk spastisch colon, waarbij darmwerking wordt verstoord door aanvankelijke infectie, en deze verstoring nog weken of maanden kan doorgaan terwijl infectie al lang genezen is;
* bepaalde voedingsmiddelen verergeren klachten zoals bv. vettige voeding, vezelarme voeding …. Welke klachten veroorzaken is wisselend per persoon;
* geen verband aangetoond tussen ziekte en bepaalde voedselallergenen
200
Wat zijn de symptomen van PDS?
* abdominale pijn en/of buikkrampen;
* problemen met de stoelgang: diarree en/of constipatie, ‘dringende’ nood tot ontlasting, soms slijm bij de ontlasting
* opgeblazen gevoel en soms nausea;
* overdreven flatus
201
Hoe wordt de diagnose van een prikkelbare darm gesteld?
De diagnose gebeurt door uitsluiten van andere mogelijke darmaandoeningen. Hiervoor
gebeurt er o.a.: colonscopie, echo abdomen, CT abdomen, stoelgangonderzoek …. Wanneer
niets onderliggend terug gevonden en klachten aanhouden spreekt men van spastisch colon.
202
Waaruit bestaat de behandeling van een spastisch colon?
* Medicamenteuze behandeling om de klachten te verminderen zoals bv. antidiarreïca, laxativa, spasmolytica, …
* Ongeveer 75% van de mensen met PDS-klachten geeft aan baat te hebben bij een verandering of aanpassing in het dieet. Welke voedingsmiddelen klachten veroorzaken is heel wisselend per persoon. Om erachter te komen welke voeding de klachten
geeft, kan het FODMAP dieet gedaan worden onder begeleiding van een diëtist
203
Wat zijn FODMAPS (bij PDS)?
voedingsstoffen (moleculen), die klachten zoals gasvorming en buikpijn kunnen veroorzaken. De voedingsstoffen zijn korte keten koolhydraten en verwante alcoholen: oligosaccharide van fructose (fructanen) en galactose (galactanen), disachariden (lactose), monosacchariden (fructose), en suiker alcoholen (polyolen) zoals
sorbitol, mannitol, xylitol en maltitol. Deze voedingsstoffen worden slecht of niet opgenomen in de dunne darm en komen in dikke darm terecht.
204
Wat zijn hemoroïden?
= 'aambeien' of 'speen'
- zijn uitgezette venen in het weefsel
rondom rectum en anus.
- We spreken over inwendige en uitwendige hemorroïden
205
Wat is het verschil tussen inwendige en uitwendige hemorroïden?
* inwendige hemorroïden: hogerop in het rectumslijmvlies;
* uitwendige hemorroïden: op de anus zelf, voorbij de sluitspier.
206
Wat zijn symptomen van hemorroïden?
* rood bloedverlies per anum;
* pijnklachten, branderig gevoel;
* mucusverlies;
* perianale irritatie en jeuk;
* gevoel van aandrang;
* een bultje aan de wand van de anus;
* een verzakking of uitstulping van één of meerdere aambeien.
207
Wat zijn mogelijke oorzaken van hemorroïden?
* verkeerde voedingsgewoonten waarbij te weinig voedingsvezels worden gebruikt;
* verslapte bekkenbodemspieren;
* te weinig bewegen;
* bevalling: door het harde persen neemt de kans op aambeien toe;
* chronische constipatie of diarree;
* slechte darmfunctie door misbruik van laxativa
208
Hoe wordt de diagnose van hemorroïden gesteld?
* anamnese en klinisch onderzoek;
* rectaal toucher,
* rectoscopie, evt. met colonscopie
209
Waaruit bestaat de behandeling van hemorroïden?
* aanpassen voeding: vezelrijk en voldoende vochtinname, dieet bij obesitas;
* zalven kunnen de klachten verzachten;
* uitvoeren van een Baronligatuur: een klein rubberen bandje wordt over de aambei geplaatst, zodat de bloedtoevoer wordt verhinderd. De aambei en het bandje vallen af na
enkele dagen en de wonde heelt meestal binnen 1 à 2 weken (zie afbeelding hieronder);
* hemorroïdectomie: de aambeien worden chirurgisch weggenomen, maar er wordt zo min
mogelijk slijmvlies weggenomen;
* scleroserende injecties: het inspuiten en daardoor laten verschrompelen van de aambeien.
