DAH1 Flashcards
tip 2 dm’de makrovask komp tanıdan 10 yıl önce başlar, mikrovask tanıyla birlikte
Diyabetik Nefropati
Renal yetmezliğin önde gelen nedenleri arasındadır
Tip 1 diyabette kötü kontrollü hastalarda 20 yıldan sonra prevalans % 30-40’dır
Tip 2 diyabetlilerin % 15-20’sinde klinik renal hastalık gelişir
Komplikasyonların maliyetinin toplam T2 DM doğrudan maliyetinin büyük bir kısmını (%71) oluşturduğu
Sağlık bakım kaynakları üzerindeki etkiyi azaltmak için;
T2 DM komplikasyonlarına ilerleyişi önlemek,
komplikasyonları takip etmek ve
daha iyi yönetmek için çaba harcanmalıdır.
DİYABETİK HASTAYA HER YÖNÜYLE YAKLAŞIM: (bunların hepsini yapanlar %1.5 kesim)
GLİSEMİK KONTROL
KAN BASINCI KONTROLÜ
KVS İZLEM
KİLO KONTROLÜ
LİPİD KONTROLÜ
dm kontrollü olanlar %40lık kesim
Erken ve multifaktöriyel yaklaşım komplikasyonları azaltır
1-Kan basıncı kontrolü (<130/80 mmHg)
2-Proteinüri (Angiotensin II kontrolü)
3-Lipidler
4-Glisemik kontrol
5-Diyet (protein 0.8g/kg/gün)
Mikrovasküler komplikasyon:
Retinopati
Nefropati
Nöropati
Makrovasküler komplikasyon:
KAH
SVO
PDH
Diyabetik ayak
Oftalmolojik Komplikasyonlar:
Erişkin diyabetli hastalarda en önemli körlük nedeni
Retinopati (Nonprolif, Proliferatif)
Maküla ödemi
Katarakt
Glokom
Non-proliferatif retinopati:
Mikroanevrizmalar ve sert eksüdalar
Proliferatif retinopati:
Retina dolaşımında az fonksiyone kapillerlerin yerini yeni oluşan, frajil kan damarları alır
Yeni damar oluşumlarının gelişim sürecinde hemoraji ve retina dekolmanı riski yüksek
***tüm tip 1 diyabetliler 5 yıldan sonra, tüm tip 2 diyabetliler tanı anında oftalmolojik inceleme ve takip için gönderilmelidir (3-6 ayda bir)
Diyabetli bir bireyde hipertansiyon retinopatinin gelişimini ve ilerlemesini artırır
Diyabetik hasta gebelik planlarsa, retinopati yönünden bakılmalı!
Yüksek risk özellikleri olan hastalarda laser fotokoagülasyon görme kaybı riskini azaltır.
retinopati medikal tdv: glisemi regülasyonu, KB kontrolü, dislipidemi tedavisi
retinopati cerrahi tdv: lazer fotokoagülasyon, vitrektomi, intravitreal enjeksiyonlar (depo steroid, antivasküler endotelyal büyüme faktörü)
Diyabetik Böbrek hastalığı
giderek artmakta
Yükselmiş plazma kreatin veya böbrek replasman tedavisi ile ölüm 19 kat daha fazla
hem albuminüriye hem eGFR azalışına bakılır
İlerleme Nedeni: Kontrolsüz Hiperglisemi
Kontrolsüz kan basıncı
Kontrolsüz hiperlipidemi
Öncelikle glomerüler HİPERFİLTRASYON ve hipertrofi olur. (%110 gibi)
Mikroalbüminüri
Aşikar proteinüri: 7-10 senede son dönem böbrek yetmezliğine ilerler.
Hipertansiyon hemen daima vardır.
mikroalbüminüri tanısı: 3 ölçümden 2 sinin pozitif olması:
24s idrar örneğinde: 30-300 mg/gün
Spot idrar örneğinde : 30-300 ug/mg
Proteinüri:
24s idrar örneğinde : >300 mg/gün
Spot idrar örneğinde : >300 ug/mg
Mikroalbuminüri testini 3-6 ay içerisinde tekrarla, üç testten ikisi pozitif değilse 6-12 ayda bir
KBY: glisemik hedefler
Diyaliz öncesi dönemde A1c <% 7
Diyaliz vakalarında:
A1c ve kan şekeri düzeyleri korele bulunmamıştır
düşük A1c düzeyleri mortalite azalması ile ilişkilidir.
Diyaliz vakalarında tedavi seçimi ve takibinde günlük glukoz ölçümleri ön planda olmalıdır
Hastanın komorbiditesi yoksa HbA1c hedefimiz %6.5
Komorbiditesi varsa hedefimiz 7, 7.5 hatta bazen 8lere kadar çıkabilir.
Türkiye’de diyabetik hastalarda HbA1c ortalaması %7.7
Türkiye’de diyabet prevelansı %13.7 (9 mn kişi)
Türkiye’de obezite ortalaması bölgelere göre değişmekle beraber %32
tip 1 dm akuttur, çok fazla komplikasyon beklenmez tip 2 dm’ye göre
ROS, endotel hasarı yaparak subklinik aterosklerozu başlatır
** non-travmatik amputasyonların en sık sebebi diyabet
Diyabetik nöropati
Diğer etiyolojik faktörler ekarte edildikten sonra diyabetli hastalarda periferik sinir sis oluşan yapısal ve fonk boz
Hiperglisemi süresi ile diyabetik nöropati prevalansı yakından ilgilidir.
Metabolik kontrolun düzeltilmesi:
Primer prevansiyon için önemlidir (Gelişimini önler).
Sekonder prevansiyon için önemlidir (Semptomları düzeltir veya azaltır).
Mononöropati ve mononöritis multipleks:
İzole kranyal veya periferik sinir tutulumu
Eğer bir kaç tane birden olursa polinöropatiye benzeyebilir.
Radikülopati veya poliradikülopati:
Torasik
Lumbosakral
Diyabetik Amyotrofi:
Femoral mononöropati
Lumbosakral pleksopati ve/veya radikülopati
Ön boynuz hücreleri nöropatisi
Polinöropati* EN SIK
Otonom Nöropati:
Diffüz sensorimotor
Ağrılı duysal nöropati
ENNNN SIKKKK görülen nöropatik sendrom:
!! Distal, simetrik, esas olarak duysal polinöropatidir. !! (eldicen, çorap tarzı)
Bu durum sıklıkla otonom nöropati ile birliktedir (% 40) !!
“Pozitif’’ Semptomlar:
Sürekli yanıcı veya künt ağrı
Paroksismal patlayıcı, batıcı ağrı
Dizesteziler
Uyarılmış ağrı (hiperaljezi, allodini)
Uyuşukluk
“Negatif’’ Semptomlar (Defisitler):
Hipoaljezi, analjezi
Hipoestezi, anestezi
Termal, vibrasyon, basınç duyumu, reflekslerin AZALMASI
OTONOM NÖROPATİ
Kardiyovasküler sistem:
Postüral hipotansiyon, istirahat taşikardisi, sessiz MI, ani ölüm, QT intervalinde uzama
Gastrointestinal sistem:
Özofagusta motor düzensizlik, gastrik disritmi, hipomotilite (gastroparezi), pilor spazmı, diyabetik diyare, safra kesesi hipokontraksiyonu , anorektal disfonksiyon
Solunum sistemi:
Solunum kontrol bozukluğu, uyku apnesi, soğuk havaya karşı bronşiyal yanıtta azalma
Termoregülasyon:
Sudomotor (terlemede azalma veya artma),
Vazomotor (vazokonstriksiyon, vazodilatasyon, nöropatik ödem)
Ürogenital sistem:
Diyabetik sistopati (atonik mesane, detrüsör hiporefleksi veya hiperrefleksi), erkek impotensi, ejekülatuvar bozukluklar, disparoni
Kronik Sensorimotor Nöropatinin Klinik Değerlendirilmesi:
Vibrasyon eşiği;
Diapozon (128 Hz)
Bio/nöroteziyometre (< 25 V)
semmes-weinstein monofilament
Otonomik nöropati testleri:
Ayakta kan basıncı ölçümü:
Normalde ayağa kalkınca SKB< 10 mmHg düşer
Ayağa kalkınca 2 dk içerisinde
SKB ≥ 20 mmHg
DKB ≥ 10 mmHg düşüyorsa patolojik
Kalp hızı değişimleri:
Valsalva manevrası
Ayakta kalp hızı
Derin solunuma kalp hızı cevabı
Semptomatik DNP tedavi:
Normogliseminin sağlanması.
Bulunan risk faktörlerinin tedavisi
TA regülsayonu,
Dislipideminin tedavisi,
Obezite ile mücadele,
Sigaranın kesilmesi,
Aşırı alkolden kaçınma
Semptomların giderilmesi
Patogeneze yönelik tedavi
Diyabetik Ağrılı Nöropati Tedavinsinde Kullanılan İlaçlar:
Trisiklik ilaçlar (Amitriptilin 10-75 mg / uyku zamanı / gün)
Antikonvülzanlar (Gabapentin 300-1200 mg / 3 kez / gün
Karbamazepin 200-400 mg / 3 kez / gün
Pregabalin 75-150 mg / 2 kez / gün)
5-hidroksitriptamin ve norepinefrin geri alım inhibitörü (Duloksetin 60-120 mg /gün)
Substans P inhibitörü (Kapsaisin krem)
Alfa-lipoik asit
Makrovasküler komplikasyonlar:
En önemli morb ve mort nedeni
Diyabetlilerde ateroskleroz daha erken yaşlarda ortaya çıkar, multisegmenter tutulumlu ve daha yaygındır
Tip 2 diyabetlilerde KAH riski non-diyabetiklere göre 2-4 kat daha yüksek
Bu hastaların %60-75’i makrovasküler olaylara bağlı kaybedilir
Risk faktörleri
Diyabet KVH için risk eşdeğeri
HT
Dislipidemi
Sigara
Aile öyküsü (1. der akrabalarda KVH olması
Erkekte <55 yaş
Kadında <65 yaş)
Obezite (özellikle santral obezite)
Hipertansiyon:
Diyabetlide KB hedefi <140/90 mmHg
Nefropati varsa <130/80
Genellikle >1 ajan gerekir ( ACE inh, ARB, kalsiyum kanal blokeri, beta bloker, tiazid)
Dislipidemi:
Non-diyabetiklere göre daha agresif tedavi edilmeli
LDL-kolesterol <100 mg/dl
Primer KVH öyküsü olan diyabetlilerde <70 mg/dl
HDL-kolesterol
Erkekte >40 mg/dl
Kadında >50 mg/dl
Trigliserid <150 mg/dl
TİROTOKSİK KRİZ
Tedavi edilmeyen vakalarda mortalite % 10-20’dir.
Tirotoksik fırtınanın son dönemlerde daha AZ sıklıkta görülmesinin sebebi hipertroidide erken teşhis ve tedavidir.
En sık Graves hastalarında meydana gelmektedir. Bununla birlikte toksik adenom, toksik MNG , hipersekretuar tiroid karsinomlarında da görülebilir.
Sebepleri:
Antitiroid ilaçların kesilmesi** EN SIK SEBEP
İyi hazırlanmamış bir hipertiroidi hastasında tiroid cerrahisi
Radyoaktif iyot tedavisi* ilk 10 günde
Gebelik ve doğum sonrası
Travma ve tiroid bezinin şiddetli palpasyonu
Ciddi enfeksiyonlar
Akut psikojenik stresler
Ciddi ilaç reaksiyonları
Myokard infarktüsü
Serebrovasküler olaylar
Pulmoner tromboembolizm
Aşırı levotiroksin alımı (tiroglobulin ölçülür, ekzojen tiroksin alınmışsa seviyesi düşüktür)
KLİNİK
Ateş ve terleme
KVS: sinüs taşikardisi EN SIK görülendir. Supraventriküler taşikardi, atrial fibrilasyon , kalp yetmezliği
SSS: ajitasyon, huzursuzluk, emosyonel labilite, konfüzyon, psikoz ve koma
GİS: bulantı, kusma, diare, intestinal obstrüksiyon, akut karın semptomları, karaciğer yetmezliği, sarılık
Tromboemboli
Çoklu Organ Yetmezliği
AYIRICI TANI:
Antikolinerjik toksisitesi
Anksiyete hastalıkları
Delirium tremens
Kalp yetmezliği
Sıcak çarpması
Nöroleptik malign sendromu
Panik atak
Septik şok
Tip 1 ve 2 diyabet
Yoksunluk sendromu
Bu hastalara ateş düşürmek için aspirin
verilmez. Çünkü aspirin veya diğer
salisilatlar serumdaki serbest hormon
seviyelerini artırabilirler tiroglobuline bağlanmayı azaltarak
Tirotoksik kriz şüphesi varsa tedaviye başlamak için gerekli kan örnekleri alınır alınmaz sonuçlar beklenmeden tedavi başlanmalıdır.
Ybü kardiyak monitorizasyon ile izlenmelidir,
Vücut ısısındaki disreg, kardiovasküler hadiseler, sıvı elektrolit dengesizliklerine bağlı yüksek mortalite riskine sahiptirler.
Destek tdv:
Dinlenme ve ılımlı sedasyon
Sıvı ve elektrolit replasmanı
Oksijen desteği
KKY için digoksin ve furosemid
Soğuk uygulama
Asetaminofen
Şüpheli enfeksiyon varsa antibiyotik
Besin desteği
Spesifik tdv:
TH’nın üretimini ve sekresyonun azaltılması.
TH’nın periferal dokuda antagonize edilmesi.
Presipite edici faktörlerin ortadan kaldırılması.
Üretiminin ve sekresyonun azaltılması:
Propiltiouracil ve methimazol
İntratiroidal iyot organifikasyonunun bloke ederler
PTU periferde T4’ün T3’e dönüşümünü de bloke eder.
Oral, nazogastrik sonda yada rektal yoldan
PTU: 150-250 mg / 6 saatte arayla
MMI: 15- 20 mg /6 saatte arayla
Aslında methimazol daha etkili, ama propiltiouracil’in de perilerde T4’ün T3’e dönüşümünü bloke ettiğini bildiğimizden onu da tercih edebiliriz.
Antitiroid hormon tedavisi başlandıktan bir saat sonra tiroid hormon salınımını azaltan iyot tedavisi başlanabilir
Lugol Solüsyonu: 4–8 damla, po 6–8 saatte bir (1 damlada 6–8 mg iyot)
Lityum karbonat: 300 mg /her 6 saatte bir (Doz serum lityum düzeylerine göre titre edilmelidir. Serum lityum kons 1 mEq/L)
Wolff – Chaikoff Etkisi : Yüksek miktarda iodin alımına bağlı olarak tiroid hormonu
miktarında azalma görülmesidir. Yüksek iodin seviyesi ; tiroid bezinde organifikasyonu
inhibe eder. Dolayısıyla tiroid hormon yapımı ve kana salımı inhibe olur. Wolff – Chaikoff
etkisi yaklaşık 10 gün sürer.
Periferal inhibisyon:
Beta adrenerjik res blokajı
Propranolol: 20-200 mg 6 saat arayla PO
1-3 mg 3- 6 st arayla İV
Ateş, terleme, ajitasyon, psikoz ve GİS semp üzerinde de faydalı etkileri bulunmaktadır.
Glukokortikoidler periferde T4’ün T3’e dönüşümünü bloke eden ilaçlardır.
Deksametazon 0.5-2 mg 6 saat
Diğer tedavi yöntemleri:
PLAZMAFEREZ ve DİYALİZ
Tiroid krizinin tedavisinde konvansiyonel tedaviler uygulanamadığında,
tedaviye refrakter vakalarda ve
tiroid krizinin kontrol altına alınamayan gebelerde
plazmaferez ve diyaliz tedavisi ile artmış tiroid hormon düzeyleri azaltılmaya çalışılır.
Miksödem koması tanısında 3 önemli nokta!!
Mental durum değişiklikleri
Uykuya meyil——Koma
Bozulmuş ısı düzenlemesi
En kötü prognoz, vücut ısısı 30C altına düşen olgulardadır
ya da ağır enfeksiyon hastalığına ateşsiz yanıt
Kolaylaştırıcı faktör varlığı (Soğuk maruziyeti, enfeksiyonlar, inme, gastrointestinal kanama, kullanılan bazı ilaçlar (diüretikler, sedasyon yapıcı ajanlar, analjezikler) tedavisiz ağır hipotiroidide komayı tetikleyebilir.)
Depresyon, amnezi, paranoya, hallusinasyonlar (miksödem deliliği) izlenebilir. El ve bacakların eşgüdümlü hareketlerinde bozulma, ataksi gibi serebellar bozukluk bulguları gözlenebilir. Elektroensefalografide düşük amplitüdlü, azalmış hızlı aktivite izlenebilir. Eşlik edebilen hiponatremi, hipoglisemi, hipoksemi ile ilişkilendirilebilecek konvülziyonlar da gözlenebilir. Lomber ponksiyonda artmış serebrospinal sıvı basıncı ve sıvıda artmış protein düzeyleri saptanabilir.
L-tiroksin kesilmesi (en sık sebeppp)
Anestezikler Sedatifler Trankilizanlar Narkotik ajanlar
Amiadoron
Lityum karbonat
Metabolik bozukluklar; hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi gibi
*Tetikleyici neden olabilecekleri gibi, miksödem koması sonucu da ortaya çıkabilirler
Miksödem komasında eşlik edebilen sorunlar
Hipoventilasyon—Hipoksi-hiperkapni-Resp. Asidoz
Hipokortizolemi
Hipoglisemi
Hiponatremi
Hipotansiyon
Hipoksi, hiperkapni ve respiratuar asidoz sorunu olan, özellikle obez olgular hızla entübe edilmelidir. Mekanik ventilasyon ihtiyacı ortalama 36-48 saat sürer. Bilinç tam olarak düzelmeden mekanik ventilasyonun sonlandırılmaması tavsiye edilir. Kan gazı takibi ile ventilasyon yeterliliği izlenmelidir. Volüm desteğinin izlenmesi için santral yoldan damar yolunu açılması, kardiak hastalığı olanlarda pulmoner arter kateterizasyonu yapılması uygundur
Schmidt Sendromu’nun bir komponenti olarak Hashimoto Hastalığı’nda da adrenal üretim yetersiz olabilir. Miksödem komasındaki hastada glukokortikoit desteği yapmadan metabolik hızı normale getirmek, adrenal yetmezlik krizine neden olabilir.
Miksödem komasındaki olguda, renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı azalır, total vücut volümü artar. Mesane atonisi ve üriner retansiyon izlenebilir. Yüksek serum arjinin vazopressin düzeyleri, distal nefrona su akımının azalması ile bozulan serbest su klirensi, olguyu hiponatremiye yatkın hale getirir. Hiponatremi, derinliğine bağlı olarak olgunun mental değişikliğine olumsuz katkıda bulunabilir.
Hipotiroidide serbest su klirensi bozulmuş olduğu için olguların hiponatremi yatkınlığı vardır.
Miksödem komasında serum vazopressin düzeyleri yüksektir.
Hipotermi ve obduntasyon birlikteliği olan olgularda, kronik renal yetmezlik ve hipoglisemi dışlanmış ise, miksödem koması akla gelmelidir.
PRİMER HİPOTİROİDİ
TSH—- YUKSEK sT4–DÜŞÜK
SANTRAL HİPOTİROİDİ
TSH NORMAL/DÜŞÜK sT4–DÜŞÜK
Eşlik eden tetikleyici faktörün yaratacağı hasta ötiroid sendromunun bir bulgusu olarak TSH düzeyleri çok yükselemeyebilir. Sıklıkla kullanılan dopamin, dobutamin, glukokortikoitler de TSH’nın yükselmesini maskeleyebilir.
60 ve üzeri —Miksödem Koması
25-59 arası—Miksödem Koması riski
25 ve altı-Miksödem Koması olasılığı zayıf
HİPOVENTİLASYON –HİPOTERMİ TEDAVİSİ
Hava yolu açıklığı sağlanmalı
Mekanik ventilasyon (ort 36-48 saat sürer)
Kan gazı takibi
Santral yoldan damar yolunun açılarak volüm durumunun tayini
Kardiyak sorunu olanlarda pulmoner arter kateterizasyonu
Battaniye örterek hastanın ısı kaybı engellenmeli
Intravenöz yolla (IV) 300-500 mikrogram T4
Triiyodotronin hızlı etkilidir, vücut ısısını birkaç saatte yükseltmeye başlar, kan beyin bariyerini LT4’den hızlı geçebilir. Nörolojik tablonun ön planda olduğu olgularda tedaviye eklenebilir, ya da yalnız başına verilebilir (LT3 10-20 µg IV bolus, ardından 10µg/gün IV dozunda). Levotiroksinin intravenöz formu yok ise, nazogastrik ile oral yoldan verilebilir. Ancak, aspirasyon pnömonisi riski unutulmamalıdır. Gastrik atoni ve ileus riski de oral yolun kullanımını sorunlu hale getirebilmektedir.
İntravenöz yolla (IV) 300-500mikrogram T4 verilir, ilk 24 s yanıt yoksa T3 eklenir
YA DA
İntravenöz yolla (IV) 200-300 mikrogram T4 ve 10-25
mikrogram T3 birlikte verilir
YA DA
Ülkemizde tiroid hormonlarının IV formu yok
IV dozun 1.5 katı oral yoldan verilebilir
-Yüksek dozlarda miyokard enfarktüsü ve taşiaritmi riski
-Nazogastrik ile PO uygulamada
Aspirasyon pnömonisi
Gastrik atoni-ileus
-Yükleme dozundan sonra, T4 75-100 mikrogram/gün olacak şekilde idame olarak verilir
Hormon replasmanı vücut ısısının düzeltilmesini sağlar, bu süreç bir iki gün sürebilir. Verilen replasmanın etkisi ortaya çıkana kadar hastayı aktif olarak ısıtmak vazodilatasyon ve şoka neden olabilir. Bu nedenle, battaniye örterek hastanın ısı kaybı engellenebilir
HİPOKORTİZOLEMİ-HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ
IV hidrokortizon (her -8 saatte bir kez 50-100mg)
*Türkiye’de hidrokortizon yok-Eşdeğerleri verilir
(8-16 mg metil prednizolon gibi)
Adrenal yetmezlik yatkınlığı, aynı zamanda hipoglisemiye de eğilim demektir. Olgu IV dekstrozla hipoglisemiden korunmalıdır
HİPONATREMİ-HİPOTANSİYON TEDAVİSİ
Serum Na 120–130 mEq/L—IV salin ve dekstroz desteği
Serum Na 120mEq/L—IV hipertonik salin (%3 NaCL, 50-100ml) ardından IV furosemid (40-120mg)
TETİTKLEYİCİ FAKTÖR TEDAVİSİ (%35)
1/3 olguda enfeksiyon
Ateş, taşikardi, yüksek WBC düzeyleri gibi enf bulguları izlenmeyebilir
Tedavi edilmezse kardiyovasküler kollaps ve ölüm
MUTLAKA PROFLAKTİK ANTİBİOTİK BAŞLANMALIDIR**
Narkotik, Sedatif, Hipnotik ajanların kullanımından kaçınmalıdır
Pek çok olgunun vücut ısısı ilk 2 saatte yükselmeye başlar. Tedavi yanıtı izlenmiyorsa, yalnızca T4 verilmiş olgunun tedavisine T3 eklenmelidir
PROGNOZ
Mortalite %25-50
***Erken tanı ve tedavi Yeterli temel yaşam destekleri
hayat kurtarıcıdır
Mortalite belirteçleri:
İleri yaş
Kabulde hipotansiyon ve bradikardi varlığı
Yüksek APACHE II skoru >20
Yüksek SOFA skoru >6
Düşük Glaskow Koma Skalası skoru
Sepsis
Sedatif ilaç kullanımı
Tedaviye cevap vermeyen hipotermi
Mekanik ventilasyon ihtiyacının bulunması
DİYABET
55-59 yaşından itibaren katlanarak her yaşta artış var
%90 artış!….
Genel %13.7, Erkek % 12.4, Kadın %14.6
30y %5
40y %10
45y %20
50y %30
70y %35
akş ölçümü için 8-10 saatlik açlık olması lazım
Klasik semptomlar:
Poliüri
Polidipsi
Polifaji veya iştahsızlık
Halsizlik, çabuk yorulma
Ağız kuruluğu
Noktüri
Daha az görülen semptomlar:
Bulanık görme (Hipergliseminin yarattığı osmolar etki ile akomodasyon kusuru)
Açıklanamayan kilo kaybı
İnatçı infeksiyonlar
Tekrarlayan mantar infeksiyonları
AKŞ
Bozulmuş açlık glukozu: 100-126
Diyabet: 126 ve üstü
OGTT
Bozulmuş açlık glukozu: 140-200
Diyabet: 200 ve üstü
HbA1c
Normal: <%5.7
Prediyabet: %5.7-6.4
Diyabet: ≥6.5
Tip 1: beta hüc tahribatı, mutlak insulinopeni
Tip 2: beta hüc disfonk ve insulin direnci ** (dm için insülin direnci tek başına yeterli değil, disfonksiyonel durum gerçekleşince olur çünkü o zaman insülin direnci kompanze olamaz)
Gestasyonel: Gebelik sırasında beta hüc disfonk ve insulin direnci
Diğer spesifik tipler: beta hüc fonksiyonunda genetik defektler, İnsulin etkisinde genetik defektler (down, huntington korea, klinefelter, praderwilli, turner)
* Ekzokrin pankreas hastalıkları
* Endokrinopatiler
* İlaç ve kimyasalların yol açtığı (gk, statinler, tiroid hormonu, tiyazidler, alfa interferon, antiviraller, atipik antipsikotikler, beta adrenerjik ago, fenitoin)
* Diğer nadir formlar
A. hc. fonks. genetik defekt
1. Kr. 12q; HNF-1 (MODY 3)
2. Kr. 7p; glukokinaz (MODY 2)
B. İnsulin etkisi. genetik defekt
1. Tip A insulin rezistansı
2. Leprechaunism
3. Rabson-Menedenhall sendr.
4. Lipodistrofiler
5. Diğer
C. Ekzokrin pankreas hastalıkları
1. Pankreatit
2. Pankreatektomi/Travma
3. Neoplazi
4. Kistik fibroz
5. Hemokromatoz
6. Fibrokalkülöz pankreatopati
7. Diğer
D. Endokrinopatiler
1. Akromegali
2. Cushing sendr.
3. Glukagonoma
4. Feokromasitoma
5. Hipertiroidi
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Diğer
E. İlaç veya şimik etkenler
1. Vacor
2. Pentamidin
3. Nikotinik asit
4. Glukokortikoidler
5. Tiroid hormonu
6. Diazoksit
7. adrenerjik agonistler
8. Tiyazidler
9. Dilantin
10. İnterferon-
11. Diğer
F. İnfeksiyonlar
1. Konjenital rubella
2. Sitomegalovirus
3. Diğer (Coxsackie,
kabakulak, adenoviruslar)
G. İmmun kökenli nadir DM tipleri
1. Stiff-man sendr. (tip 1 dm kliniği)
2. Anti-insulin reseptör ab.
3. Diğer
H. DM görülen diğer genetik sendr.
1. Down sendr.
2. Klinefelter sendr.
3. Turner sendr.
4. Wolfram sendr. (DI, DM, sarılık)
5. Friedreich ataksisi
6. Huntington chorea
7. Laurence-Moon-Biedl sendr.
8. Miyotonik distrofi
9. Porfiria
10. Prader-Willi sendr.
11. Diğer (Alström sendr.)
Hızlı kilo kaybeden şekeri yüksek yaşlı birey görünce pankreas kanseri aklına gelsin. Fekal elastaza bak.
WHO Diyabet Tipleri- 2019
Tip 1 diabetes
Tip 2 diabetes
Diyabetin hibrid formları
Diğer spesifik tipleri
Sınıflandırılamayan diyabet
İlk olarak gebelik sırasında saptanan hiperglisemi
Hibrit formlar ketozisle gelen insülin direnci. Siyah ırkta daha çok, LADA eski adı, yetişkinlerde görülen otoimmun tip 1 dm
TİP 1 DM
tek defekt
İnsulin sekresyonu yok
Hepatik insulin etkisi yok (Sınırlandırılamayan
Glukoz üretimi, Kana daha fazla glukoz karışır)
Kas/Yağ dokusunda insulin etkisi yok (Glukoz klirensinde azalma, Periferik dokularda daha az glukoz kullanılır)
Mutlak insülin eksikliği vardır.
Hastaların %90’ında otoimmun b-hücre yıkımı
Genetik yatkınlığı (riskli doku grupları) bulunan kişilerde çevresel tetikleyici faktörlerin (virüsler, toksinler, emosyonel stres) etkisiyle otoimmünite tetiklenir ve ilerleyici β-hücre hasarı başlar.
Çocukluk, adolesan ve genç erişkin döneminde daha çok görülür.
Genellikle 30 yaşından önce başlar. 6-13-20 YAŞ üç pik görülür.
’Latent otoimmun diyabet’ (LADA: Latent autoimmune diabetes of adult) formunun, çocukluk çağı (<15 yaş altı) tip 1 diyabete yakın oranda görüldüğü bildirilmektedir.
Hiperglisemiye ilişkin (ağız kuruluğu, polidipsi, açlık hissi, poliüri, kilo kaybı ve yorgunluk gibi) semptom ve bulgular aniden ort çıkar.
Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kilodadır. Bununla beraber, son yıllarda fenotip açısından insülin direnci hakim tip 2 diyabete benzeyen, kilolu/obez kişilerde görülen ve ’Duble diyabet’, ’Hibrid diyabet’, ’Dual diyabet’ veya ’Tip 3 diyabet’ olarak adlandırılan tip 1 diyabet formu da tanımlanmıştır.
Diyabetik ketoasidoza yatkındır.
Tip 1 Diyabette Antikorlar !!!!!!! SORU
Adacık hücre antikoru (islet cell antibody)
Anti-GAD antikor (GAD65) SENS EN FAZLA
İnsulin antikoru
Tirozin fosfataz IA-2 ve IA-2β
ZnT8 antikoru
Klinik tanı BETA hüc %10’u kalınca ort çıkar
TİP 2 DM
iki defekt
Hepatik insulin direnci (Aşırı glukoz üretimi, Daha fazla glukoz kan dolaşımına katılır)
Kas/yağ dokusunda insulin direnci (Bozulmuş glukoz klirensi, Periferik dokularda glukoz
daha az kullanılır)
***UĞURSUZ SEKİZLİ
1- kc’den İnsülin Sekresyon azalması
2- bağırsaktan inkretin etkisinde azalma
3- yağ dokusunda artmış lipoliz (sya artışı)
4- böbrekte artmış glikoz emilimi
5- kasta azalmış glukoz alımı
6- beyinde NT disfonk
7- kc’de artmış HGP
8- pankreas alfa hüc artmış GLP1, glukagon salınımı (öz tip 2de)
açlık şekerleri yükselmeden önce tokluk şekerleri yükselir
DM riski yüksek bireyler
- tr’de 40 yaş üstü herkese 3 yılda bir APG ile tarama
- BMI>25 ve aşağıdakilerden biri, yılda bir kez:
1. ve 2. der akraba
yüksek riskli etnik grup
makrozomik bebek doğuran (>4.5 kg) ve daha önce GDM tanısı almış kadınlar)
HT bireyler (>140/90)
dislipidemi (HDL<35, TG>250)
polikistik over sendromu
insülin direnciyle ilgili hst evya bulguları olan (akantozis nigrikans) bulunanlar
KAH, PAH, SVO
dda bebekler
sedanter yaşam
doymuş yağ, az posa
şizofreni hst ve atipik antipsikotik kullananlar
solid organ tx
uzun süreli KS veya antiretroviral ilaç kullananlar
daha önce prediyabet saptananlar yılda bir kez
daha önce GDM tanısı almış kadınlar 3 yılda bir kez tarama yapmalı
Ketoza Eğilimli Diyabet (Ketosis-Prone Diabetes; KPD)
ABD’li siyahi ve Latin kökenlilerde, Hindistan’da genç-erişkin yaşta DKA ile başlayan tip 2 diyabet vakalarının arttığı bildirilmektedir.
Daha ziyade klinik insülin direnci bulgularına sahip fazla kilolu ya da obez erkeklerde
APG 100-125 olan bireylere 75 g OGTT uygulanmalı ve 2. saatte tokluk şekerine göre değerlendirilmeli
HbA1c Değerini Etkileyebileceği için Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar !!! SORU
Anemi
SDBY (özellikle eritropoetin kullananlar)
Gebelik
Orak hücreli anemi veya diğer hemoglobinopatiler
glikozüri 240ta başlıyor
SGLT2İ ile eşik 180e düşer
insülin<25 derece sıcaklıkta 1 ay durabilir, yazın soğuk zincirle dolaşması lazım
DM tanısı < 45 yaş ve
Sağırlık/nörolojik bulgular VARSA Mitokondrial mustasyon testleri (anneden kalıtılır)
Tanıda <30 ve/veya genç yaşta olmasına karşın insülin direnci belirtileri yok ve >2 jenerasyon ve üzeri erken yaş DM öyküsü var
β-hücre antikoru negatif iken, balayı dönemi dışında C-peptid >0.2nmol/l MODY araştır
Tanıdan sonra ilk 3 ay içinde Kalıcı insülin tedavisi başlanmış ve /veya diyabetik ketoasidoz ve/veya pozitif β–hücre antikorları TİP 1 DM
Gestasyonel Diabetes
Gebelik sırasındaki hiperglisemi
doğum sonrası düzelir
Perinatal morbidite ve mortaliteyi artırır
Hem anne hem de bebek için daha sonraki tip 2 DM gelişim riskini artırır
Spesifik glukoz tolerans testi metodlarıyla tanı konur
Yoğun diyet ve glisemik tedavi gerektirir
GDM için Risk Grubu Kadınlar:
Obezite
Daha önceden GDM öyküsü
Anne yaşının 40’tan büyük olması
Glukozüri
Daha önce tespit edilmiş glukoz yüksekliği (prediyabet) öyküsü
1. derece akrabada diyabet öyküsü
Makrozomik (>4.5kg) bebek doğurmak
PKOS
Kortikosteroid veya antipsikotik ilaç kullanmak
gebeliğin 24-28. haftası tüm gebeler taramaya alınır (0.1.2. saatlerde)
tek aşamalı yaklaşım: OGTT, APG> 92, 1. PG>180, 2. PG>153
iki aşamalı yaklaşım: 50 g glukozla günün herhangi bir saatinde ön tarama testi
1. PG<140 normal
1. PG 140-180 ise 100 g OGTT (3 SAATLİK)
>180, 155, 140
- PG >180 İSE GDM
GLİSEMİK KONTROL HEDEFLERİ:
HbA1c <7 (gebelikte 6-6.5)
APG 80-130 (gebelikte 70-100)
1. PG gebelikte <140
2. PG <160 (gebelikte <120)
Glisemik kontrol üzerine tedavilere odaklanma
Davranış tedavileri (Behavioral approaches)
İlaçlar
Metabolik cerrahi
Metabolik cerrahi:
T2 DM’de endikasyonlar:
Obezite & sınıf 3 obezitede (VKİ ≥40) tdv başarısızlığı
Kötü diyabet kontrolü+sınıf 3 obezite (VKİ 35-39)
Kontrendikasyonlar:
Tedavi edilmeyen yeme bozukluğu
Tedavi edilmeyen depresyon/psikoz
Madde kullanımı
Beslenme önerilerini uygulayamayan kişiler
T2 DM’de faydaları:
Yüksek diyabet remisyon oranları
Glisemik kontrolde iyileşme
Antihiperglisemik ilaç kullanımında azalma
Bariz kilo kaybı
İki yıllık riskler:
Yeni operasyon gerektiren cerrahi komp
Yetersiz kilo kaybı
Geç metabolik komp (demir eks anemisi)
Hasta uyumlu ve istekli ise özellikle teşhisten sonraki ilk 6 yılda kilo verme programları ile
remisyon sağlanabilir.
Tip 2 diyabette ilaç seçimi
Tedaviyi kişiselleştirmek için hastanın genotipini bilmemiz gerekir. Bu mümkün olamadığı için çoğu kez, hastanın fenotipine göre ilaç seçimi yapıyoruz.
LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)
< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (belirgin KVH ile)
HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)
> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)
TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)
tedavi temeli metformin ve yaşam değişikliği
ASKVH tanısı varsa: GLP1-RA, SGLT2İ (GFR uygunsa), en son çare DPP4i, bazal insulin, TZD
KY veya KBH ön plandaysa: SGLT2İ (GFR uygunsa), GFR uygun değilse veya sglt2i tolere edilemiyorsa GLP1RA
***TZD’den kaçın
son çare DPP4İ ekle (saksagliptin hariç)
ASKVH VEYA KY TANISI YOKSA
amaç hipoglisemiyi azaltmak: DPP4i, GLP1RA, SGLT2İ, TZD
ikinci seçenekler SGLT2İ ve TZD
bazal insulin
kilo kaybı hedefleniyorsa: GLP1RA, SGLT2İ
en son seçenek DPP4i (glp1ra kullanmıyorsa)
enn son seçenek SU, bazal ins, TZD ekle (glpye)
maliyet sorunsa: SU, TZD
MET monoterapi ile başlanır üstüne eklenir
eğer Hb1AC>10 ve semp ise met+insulin
İNSULİN TEDAVİSİ
İnsülin sekresyonunun olmaması
tip 1 diyabetli hastalarda insülin
kullanımını zorunlu kılmaktadır
Tip 2 diyabette insülin kullanımı
zorunlu değildir ancak
hastaların çoğu ilerleyen
evrelerde insülin kullanmaya
başlarlar.
Prediyabetik evrede
hastada hiperinsülinemiyle
beraber normoglisemik bir
durum oluşur. Böylece diyabet
henüz açığa çıkmaz.
Tip 2 DM İnsülin Endikasyonları !!! SORU
* Böbrek veya karaciğer yetersizliği (EN SIK endikasyon) !!
* OAD’ler ile iyi metabolik kontrol sağlanamaması
* OAD’lere allerji veya ağır yan etkiler
* Aşırı kilo kaybı
* Ağır hiperglisemik semptomlar
* Akut miyokard infarktüsü
* Akut ateşli, sistemik hastalıklar
* Hiperozmolar veya ketotik koma (HONK, DKA)
* Major cerrahi operasyon
* Gebelik ve laktasyon
ağır ins direnci, akş>300
- TİP 1 DM KESİN BAŞLA
- GESTASYONEL DM KESİN BAŞLA
- SEKONDER DM KESİN BAŞLA (apır pank hasarı, yüksek doz steroid)
insülin hipoglisemi yapar, kilo aldırır, günlük yaşam takvimini bozar
diyabetik hastalarda
görülen süreğen hiperglisemi
vardır. Toklukta ise normale göre daha yüksek ve daha geniş dalgalanmalar
görülmektedir. Tedavideki birinci
amaç önce açlık hiperglisemisini
tedavi etmektir, bu yüzden
insüline başlanırken önce bazal
insülin yazılır.
İnsülin tedavisinde amaç
Fizyolojik insülineminin taklit edilmesidir
Bazal İnsülin: Yemek aralarında hepatik glukoz üretimini baskılar
Periferik hücrelere glukoz girişini sağlar
Prandiyal İnsülin: Yemek sonrası hepatik glukoz çıkışını düzenler
Periferik hücrelere glukoz girişini sağlar
Prandiyal insülini belirleyen en önemli husus
hastanın tükettiği karbonhidrattır.
Hastanın yemekten sonra şekeri 50 puandan
fazla artıyorsa ya verilen insülin azdır ya da hasta fazla karbonhidrat tüketmiştir. Tokluk
kan şekerinde 50 puandan fazla dalgalanma
olmamalıdır.
insan: treonin, serin, izolösin, treonin
domuz: treonin, serin, izolösin, treonin
sığır: alanin, serin, valin, alanin
rc-DNA teknolojisi ile domuz insulinin enzimatik modifikasyonu insan insulinine identik olarak elde edilir (Semisentetik )
* rc-DNA teknolojisi ile E Coli veya Maya hücresinden elde edilir (Biyosentetik)
Kısa etkili HM regüler=kristalize etki başlangıcı ½ - 1, pik 2-3, süre 5-8
Orta etkili Lente NPH 2-4, 6-10, 10-16
Uzun etkili Ultralente 3-5, 10-16, 18-20
Absorpsiyon:
Cilt altı insulin deposu,Dissolüsyon,
Dissosiyasyon, Difuzyon,
Degredasyon (<%1)
- Dağılım: Dolaşan insulin
Antikora bağlı serbest insulin - Etki:
Diyet, Egzersiz, Kontregülasyon
Hedef hücrelerde biyolojik etki - Eliminasyon:
Renal ekskresyon (%1)
Ekzojen insülinin farmakokinetik etkilerini
değiştiren faktörler:
İnsülin preparatlarının
* Yapısı (solüsyon/süspansiyon)
* Mekanizması (etki süresi)
* Doz
İnjeksiyon
* Uygulama bölgesi, derinliği
* Uygulama tekniği
* Lipodistrofi
* Kan akımını etkileyenler (ortam ısısı, egzersiz, hipo/ketoz durumu)
Regüler (kristalize) insülinle ilgili sorunlar
* Etkinin geç başlaması
– İnsülinin yemekten en az 30 dk önce alınmalı
* Yeterince yüksek pik olmaması
– PPG* yi kontrol altına almada yetersiz kalır
* Etkinin uzun sürmesi
* Yemek sonrası hipoglisemiye meyil yaratır
Orta etkili(NPH) insülinle ilgili sorunlar:
Stabil, plato tarzında etki sağlanamıyor
(Enjeksiyondan 3-4 saat sonra pik)
* Birey ve zamana bağlı absorbsiyon farklılıkları var
*Hızlı-kısa etkili insülin analogları:
insülin lispro
insülin aspartat
insülin glulisin
**Regüler insüline kıyasla
Farmakokinetik olarak Absorbsiyon oranı 2 kat yüksek, Pik etkisi 2 misli
Farmakodinamik olarak
* Etki başlangıcı hızlı: 10–20 dakika
* Etki süresi kısa: 4–5 saat
*Uygulama zamanındaki kolaylık
*Daha hızlı glisemik kontrol
*Daha iyi postprandiyal glisemi kontrolü
*Daha az sıklıkta hipoglisemi
*Daha iyi uyum
Yeni başlangıçlı tip diyabetli, genç ve çocuk
* Bazal-bolus tedavisi uygulayan hastalar
* Glisemi kontrolünü iyileştirmek için (Gebelik)
* Özellikle gece hipoglisemi korkusu yaşayanlar
* Etkin ve fleksibl tedavi rejimi
* Oral tdv yanıtsız tip 2 diyabetliler
Yemekle birlikte
* NPH veya lente ile karıştırılırsa 15 dk önce
Enjeksiyon için solüsyondaki konsantrasyon aşağıdaki başlıkları belirler:
* Çökelti boyutu→konsantrasyonu artırmak, boyutu azaltır.
* Depot yoğunluğu→konsantrasyonu artırmak, yoğunluğu artırır.
TOUJEO ile daha dengeli ve uzamış profil
*Uzun etkili insülin analogları
insülin glargine
insülin detemir
insülin degludec
Lantus ® etki başlama: 2–4 s
etkin süre: 24 s
Uzun etkili insülin analogları
* Günde bir kez S.C. yolla
* İntravenöz uygulama yapılamaz !!
* Başka insülinlerle ya da çözeltilerle seyreltilmemeli ya da karıştırılmamalıdır
* İnsulin glargin, insülin degludec gebelikte kullanımı için yeterli kanıt yoktur
* İnsulin levemir gebelikte kullanılabilir !!
Türkiyedeki insülin preperatları
(Vial/ kartuş)
* U-100!!!
Şişe (flakon) tipleri 2-8 C0 de saklanmalı
* Kalem ve içindeki kartuş insülinler kullanılmaya başladıktan
itibaren 25 C lik oda sıcaklığında 4 hafta stabilitesini korur;
Kullanılmaya başladıktan itibaren
süresi 30 günü aşan hallerde etkinliği azalabilir !
* Donma ve direkt güneş ışığı insulinin kristal yapısını bozar.
*Humulin M 30/70 kartuş, vial (30% regular + 70% NPH)
Mixtard 30 HM penfill (30% regular + 70% NPH)
Humalog Mix 25/75 kartuş,vial (25% lispro + 75% NPL)
*Humalog Mix 50 kartuş (50% lispro + 50 % NPL)
*Novomix 30 vial, flexpen (%30 aspart + 70 % NPH)
Bifazik insülin analogları
NovoMix30
* İnsülin analogu süspansiyonu
* %30 insülin aspart
* %70 insülin aspart protamin kristali
Humalog25 / Humalog50
* İnsülin analogu süspansiyonu
– %25 insülin lispro
– %75 insülin lispro protamin kristali
Fizyolojik (normal) insülin profilini daha yakından taklit etmek için geliştirilmiştir
- Hızlı emilimi olan insülin aspart/ lispro post-prandiyal glukozu hedefler.
- Protamine insülin aspartın/ lispronun geç absorbsiyonu ile bazal insülin ihtiyacı karşılanır.
IGlar U100 pH 4’te çözünebilir ve subkutan dokuda nötral pH’ta (7.4) mikropresipite olmak üzere tasarlanmıştır, oysaki ticari olarak
mevcut olan hızlı etkili analoglar pH 7.4’te çözünebilir
IDet standart koşullar altında ticari olarak mevcut hızlı etkili analoglar ile birlikte formüle edildiği zaman, uygun olmayan FK/FD profillere sahip olan mikst hekzamerler oluşmaktadır
İnsülin Degludek’in hızlı etkili insülin ile ko-formülasyonu, solüsyondaki stabil
dihekzamerler sayesinde mümkün olmaktadır
Bazal İnsulin Tedavisi
* Oral kombinasyon tedavisi alırken A1C >%7
* Oral ajanlara ayni dozda devam et
* Ekle: akşam tek doz insulin (10 U veya 0.1-0.2U/kg)
* NPH (yatmadan önce)
* Premix (akşam yemek öncesi)
* Glargine veya detemir (yatmadan önce veya akşam yemeğinde)
* Titre et: AKŞ ölçümlerine göre haftalık titrasyon
* AKŞ >140 mg/dL ise 4 U artır
* AKŞ = 120-140 mg/dL ise 2 U artır
* Tedavi hedefi (genellikle <120 mg/dL)
* Dozu azalt: gün içinde hipoglisemi olursa sabah alınan oral antidiyabetik dozu azaltılır, nokturnal hipoglisemi olursa bazal insulin dozunu azalt
bazal insulin 0.2 IU/kg başlanır, haftada 2-4 IU arttırılır
işe yaramazsa
bolus insulin 4 IU/kg başlanır, haftada 2-4 IU arttırılır / bifazik ins geç %60 sabah, %40 akşam
işe yaramazsa
2 doz bolus ins ver / GLP1A ekle
işe yaramazsa
bazal-bolus ins geç 3x4 IU başla, haftada 3-6 IU arttır
Bazal-Bolus İnsulin Kavramı
Bazal insulin
* Öğünler arası ve gece glukoz üretimini kontrol eder
* Yaklaşık olarak her zaman sabit düzeyde kalır
* Günlük ihtiyacın %50’sini oluşturur
Bolus insulin (öğün zamanı veya prandial)
* Yemek sonrası hiperglisemiyi önler
* Hemen yükselip yemek sonrası 1. saatte en üst düzeye ulaşır
* Her öğünde günlük insulin ihtiyacının %10- 20’nı oluşturur
İdeal insulin tedavisi için, her komponent farklı bir insulin ve spesifik bir profille ortaya çıkabilir
Karbonhidratlı öğünde karbonhidrattan önce protein alımı sayesinde karbohidratın şekeri
yükseltici etkisi azalır.
Total Günlük İnsülin Dozu
0.3 – 1.2 Ü/kg/gün
Total PRANDİYAL insülin %40 - 60
Total BAZAL insülin %40 - 60
sabah öğle akşam 1/3 oranda
Takiplere göre ve karbonhidratın çok
tüketildiği öğüne göre değişebilir.
Doz Titrasyonu
* Başlangıçtaki prandiyal insülin dozu şunlardan biri olmalıdır:
* Bazal dozun %10’u
* 4 ünite veya 5 ünite
* 0,1 U/kg
* Açlık kan glukozu hedef değerdeyse bazal insülin dozunun azaltılması gerekebilir
* Bu doz sonra kendi kendine izlenen kan glukozu (SMPG) hedefleri karşılanıncaya kadar yukarı titre edilmelidir
* Dozu haftada bir veya iki kez %10 veya 1-2 ünite arttırın
* Bazı kılavuzlar 2 saatlik postprandiyal glukoz (PPG) düzeyleri tutarlı olarak
<140 mg/dL (7,8 mmol/L) oluncaya kadar dozu 2-3 günde bir arttırmak şeklinde daha yoğun bir titrasyon önermektedir
Rotasyon – her uygulamada farklı noktalara uygulama yapılması.
Lipodistrofiyi önlemek içindir (lipodistrofi insülinin emilimini engeller).
Kan akımınını hızlandıran aktiviteler hızlı insülin emilimiyle hipoglisemiye sebep
olabilir. Örneğin çok yürüyecekse insülin bacağa değil gövdeye yapılır.
Abdomen>Deltoid> Femoral> Gluteal
hepsi 1 hf olarak uygulanmalı ki 1 ay sonra iyileşsin
öğünler arası 5 saat olmalı
detemir etkisi doza bağlı, tip1de 2 doz, tip2de 1 doz yapılır
detemir gebelikte kullanılabilir
degludec 48-72 saat
Adrenal Anatomi
* Böbrek üstü konumda, Gerota fasyası içinde
* Ters V ya da Y şeklinde
* Gövde, lateral ve medial bacak (<10mm)
* Diyafragma krusundan daha kalın değildir.
* Düzgün yüzeylidir.
Kistler
* Yalancı kistler (psödokistler)
* Gerçek kistler
Paraziter (Hydatid)
Paraziter dışı neoplazik (Endoteliyal, Epiteliyal), sıvıyla dolu yapılar
sıvıyla aynı özellikte, belirgin çeperleri yok, içinde ve duvarında solid bileşen yok, homojen
USG, BT, MR’da sıvı dansitede olurlar, BOS ile aynı sinyalde olurlar
sıvı dansitesi 0-10 aralığında
kistler kontrastlanma göstermez
Adrenal Hiperplazi
* Konjenital
* Edinsel
* Diffüz
* Nodüler
* ACTH bağımlı (pitüiter veya ektopik)
* ACTH bağımsız
- Adrenal bezin kalınlığının bilateral artması (>10 mm)
- Simetrik – Asimetrik
- Diffüz – Nodüller içeren tipte
- Kontrastlanma olağan bez gibi
** diyaframdan daha kalın olurlar hiperplazide
adrenal korteks tm: benign (adenom EN SIK), malign (adenokortikal karsinom)
adrenal medulla tm: benign (feo, ganglionöroma), malign (feo, nb, ganglionöroblastom)
mezenkimal tm: benign (myelolipom, lipom, hemanjiom), malign (sarkomlar)
Adrenokortikal Adenom
Fonksiyonel
* Glukokortikoid (Cushing sendromu)
* Mineralokortikoid (Conn sendromu)
* Virilizan
Non-fonksiyonel (rastlantısal) (insidenaloma)
Otopsi serilerine göre % 5 - 8
- İyi sınırlı, genelde küçük, çok yavaş büyüyen
- İntraselüler yağ içerirler !!! (MR ile %100 tanı, BT’de düşük dansite)
- Düşük damarlanma – az miktarda kontrastlanma ve hızlı yıkanma
(‘wash-out’), kontrastı uzun süre tutmazlar
T2de kc’e göre biraz daha hiperintens beyaz lezyon
opposed fazda belirgin sinyal düşüşü ile tipik adenom tarızı, cerrahiden korunur (**opposed phase mikroskobik intrasellüler yağı gösteren sekanstır, siyahlaşır)
adrenal sinyal intensite indeksi: inp-op/inp
>%20 benign
adrenal dalak oranı: opa/opd/ipa/ipd
<0.70 benign
Adrenokortikal Karsinom
* 1/1.000.000
* K:E = 2,5:1
* En sık 40-50 yaş
* Fonksiyonel olabilir
%45 glukokortikoid
%45 glukokortikoid+androjen
%10 yalnızca androjen
<%1 aldosteron
agresif seyrederler
hormon aktif olabilirler
* Genellikle tanı anında büyük çapta
* Agresif seyirli tümörler
* Kistik, nekrotik, kanamalı, kalsifik odaklar
* İnhomojen kontrastlanma
* İntraselüler yağ içerebilirler (kortikal kaynaklı olduklarından)
ameliyat endikasyonları***:
1- çok büyük çapta olması
2- inhomojen görünmesi
3- tipik bir adenom olmaması
Feokromositoma
* Medulla kökenli, paraganglion hüc
* Katekolamin üreten tm
* 1 : 2.500-6.500
* Tansiyon hastalarının % 0,05-0,1’i
* 30-50 yaş
* E=K
* İzole ya da sendromlarla %10
%10 ailesel
%10 malign
%10 ekstraadrenal (paraganglioma, daha az hormon aktif)
- T2’de ampul (‘light bulb’) bulgusu
Renal parankim kadar parlak !!! - Kistik, miksoid alanlar
- Belirgin kontrastlanma
ciddi hipertansif krize neden olabilir, o yüzden ameliyat yapılacaksa feo dışlanmalı, feoya dokununca hipertansif kriz
Myelolipom
* Mezenkim kökenli benign tm
* Yağ dokusu içerisinde kemik iliği adacıkları
** doğrudan tanı koyabildiğimiz patolojilerden bir tanesi !!
hipovaskülerdir
Metastaz
* Adrenalin en sık malign tümörü !!!!!!!!!! (hipervasküler bir organ olduğu için)
* Otopsi serilerine göre %25’e kadar
* Akciğer, meme, kolon, böbrek, pankreas
* Solid, heterojen
* İntraselüler yağ içermezler (RCC ve HCC hariç !!!) !!!
* Tümör neovaskülarizasyonu nedeniyle belirgin kontrastlanma, geç yıkanma (wash-out)
CERRAHİ:
> 4 cm
< 4 cm+hiperfonksiyonel
hormon aktifse
MRG
Yağ içeriği + ADENOM
Yağ içeriği - Biyopsi, İzlem (PET BT)
> 20 HU Olasılıkla malign, Biyopsi
0-20 HU Indeterminate:
MRG, Yağ içeriği + Benign
Yağ içeriği - Olasılıkla malign, Biyopsi
bazen oligometastatik ise doğrudan adrenektomi ile tedavi tamamlanır
Hipofiz Görüntülemesi
* Hormon yüksekliği ve klinik bulguları olan hastalarda hipofizer adenomun saptanması ve konumunun belirlenmesi
* Mikroadenom < 10 mm
* Makroadenom > 10 mm
* İdeal görüntüleme yöntemi MR
%0 MALİGN RİSKİ
mikroadenomlarında kontür taşması olabilir
en sık kalsifiye olan intrakranyal tm ‘‘kranyofaringeoma’’
kistik olanlarda BOS ile karşılaştırılır
HİPOGLİSEMİLER
düşük plazma glukoz düzeyinin yol açtığı sempato-adrenal aktivasyon ve nöroglikopeni semptomları ile karakterize klinik bir durum, sempatoadr akt önce parasemp akt (acıkma)
<70 hipogli, <50 ciddi hipogli
açlık hipoglisemisi 5.saaten sonra ort çıkar
0-5 saat reaktif hipoglisemi
reaktif hipoglisemili hst, yemek yedikçe daha kötü olurlar
Nöroglikopeni : Beynin şekersiz kalması
Hipoglisemi anında fazla/uygunsuz insülin varlığı ! (İnsülin, sulfonilüreler, sekretogoklar, insülinoma): (%95-98 ile EN SIK neden !)
Glukojen varlığına rağmen, KC glukoz üretimi baskılanır, periferik glukoz uptake artar.
Kontr-insüliner hormon yetersizliği
KC hasarı nedeniyle KC glukoz üretiminin bozulması
Hipogliseminin çok önemli, hatta ölümcül sonuçları olabilir:
Kardiyak aritmi riskinde artış (Anormal uzayan kardiyak repolarizasyonu, ↑ QTc ve QTd, Ani ölüm)
İlerleyen nöroglikopeni (Kognitif bozukluklar, Alışılmadık davranış, Nöbet, Koma, Beyin ölümü)
Hipoglisemi neden öldürür:
Yüksek riskli hastalarda anormal kardiyak rep bağlı kardiyak aritmiler (İskemik kalp hastalığı, kardiyak otonom nöropati) ** bu hst hipoglisemiyi daha riskli hale getirirr
Artmış trombotik eğilim / trombolizde azalma
Katekolaminlerin yol açtığı kardiyovaskuler değişiklikler: Artmış kalp hızı, Sessiz myokard iskemisi, Angina ve myokard infarktüsü
Hipogliseminin ENNN SIKKK nedeni Diyabetik hastalarda kullanılan hipoglisemik ajanlardır.
Diğer nedenler nadirdir.
12 saatlik açlık sonrası <60 mg/dl
72 saatlik açlık sonrasında:
Kadınlarda: <45 mg/dl
Erkeklerde: <55 mg/dl
OGTT sırasında <50 mg/dl bulunmasıdır.
Endokrinolojik olarak mutlaka araştırılması gereken hipoglisemiler: !!!
Glukoz düzeyi <2.2 mmol/L (<40 mg/dL) ise
Açlık hipoglisemileri varsa (hipoglisemik ajan kullanmaksızın)
Diyabetik olmayan bireylerdeki derin hipoglisemiler
Kontr-insüliner hormonlar:
Glukagon: En önemlisidir*. Hipoglisemideki ilk yanıttır. Glukojenoliz ve glukoneogenezi artırır.
Epinefrin-Norepinefrin: Erken dönemde glikojenoliz, 3-4. saatten sonra glukoneogenezi (lipoliz kaynaklı) arttırır.
Cortizol: Geç etkilidir. Glukoz kullanımını azaltır, lipolizi ve protein yıkımını uyararak glukoneogenezi artırır.
Growth hormon: Geç etkilidir. Glukoz üretimini artırıp (lipoliz kaynaklı glukoneogenez), kullanımını sınırlandırır.
Akut hipoglisemilerde organizmayı koruyucu ilk yanıt glukagon artışıdır.
Epinefrin ve sempatik sistem bunu destekler.
Plazma glukozu 80 mg/dl’nin altına düşünce insülin salınımı inhibe olmaya başlar. !!
Plazma glukozu 70 mg/dl’ ye indiğinde:
Glukagon ve Epinefrinin kont-insüliner etkileri devreye girer.
Bunlar yetersiz kaldığında, plazma glukozu 60 mg/dl nin altına iner ve otonom hiperaktivite bulguları belirginleşir. (esas olarak besin almayı uyarıcı etkilerdir)
Otonom hiperakt (adrenerjik) bağlı semptomlar:
<60 mg/dl belirginleşir.
Terleme
Sinirlilik
Açlık hissi
Çarpıntı
Tremor (titreme)
Huzursuzluk
Ateş basması
Solukluk
Angina
Bulantı
Nöroglikopenik semptom ve bulgular:
<50 mg/dl başlar.
Başağrısı
Yorgunluk
Konsantrasyon bozukluğu
Kişilik değişiklikleri
Üşüme hissi
Dalgınlık
Geçici afazi
Mental bozukluk
Bulanık görme
Epilepsi
Koma
Whipple Triadı
EN KESİN TANIDIRRR
-Hipoglisemi semp ortaya çıkması
-Semp sırasında biyokimyasal hipogliseminin saptanması
-Glukoz verilmesiyle semp düzelmesi
Asemptomatik hipoglisemiler:
-Uzamış açlıklarda
-Egzersizde
-Gebelikte (artmış glukoneog bağlı)
-Laboratuvar hatası olarak
Semptomatik hipoglisemiler:
a) AÇLIK hipoglisemileri
-Hiperinsülinizmli
İnsülin rxn
Yüksek doz sülfonilüre
Gizlice insülin veya SU alımı
Otoimmun hipoglisemi (İdiopatik insülin ab, İnsülin reseptör ab)
Pentamidin’e bağlı (Pentamidin beta hücre yıkımına neden olur . İlk etkisi hipoglisemiyken sonrasında hiperglisemiye neden olur)
Pankreas beta hücre tm. (insülinoma)
-Hiperinsülinizmsiz
Ciddi KC bozukluğu
Hipokortizolizm
Alkol
Non-pankreatik tümörler
Doğumsal KH met boz (glikojen depo hst, glukoneogenik enzim eks.)
Çocuklardaki ketotik hipoglisemi
b) TOKLUK hipoglisemileri
Alimenter
Fonksiyonel
Gizli diyabet
Etanol
Lösin duyarlılığı
Herediter fruktoz intoleransı
Galaktozemi
Diyabetik annenin yenidoğanı
İnsülin reaksiyonu:
Yetersiz kalori
Aşırı egzersiz
Kazayla ya da kasten fazla insülin yapılması
Stres durumları
Hipokortizolizm
Gebelik sonrası
Birlikte başka ilaçlar veya alkol kullanımı.
Salisilatlar: SU etkisini potansiyelize ederler.
Beta blokerler: Glukagon salınımını baskılarlar.
ACE inhibitörleri: Kas kan akımını artırarak insülin duyarlılığı artırır.
İnsülin Artışına Yol açanlar: İnsülin (Sık), SU (Sık), Kinin, Pentamidine, Ritodrine, İsoniazid, Klorokin
İnsülin Duy Arttıranlar: B-blokerler, ACEİ, Biguanidler, TZD
*Direkt etki göstermezler kombine kullanılınca etkiyi potansiye ederler
KC glukoz Çıkışını Azaltanlar: Alkol (sık), Ham akee meyvesi
Otoimmun Mekanizmalar: Hidralazin, Procainamide, İsoniazid, İnterferon-a, Sülfidril içeren İlaçlar (Metimazol, Penisilamin, Kaptopril, Altın thioglukoz)
Değişik/ Bilinmeyen Mekanizmalar: Sulfonamidler
Salisilatlar
Antikoagülanlar (Dikumarol, Warfarin)
Analjezik/
Antienf (İndometazin, Kolşisin, Parasetamol, Fenilbutazon)
Antipsikotikler (Haloperidol, Klorpromazine, Lityum)
Ketokonazol
Selegilin (Parkinson)
Octreotide
Fenitoin
Otoimmun hipoglisemi
Hipoglisemi + insülin antikorları
Bazıları gizlice insülin alırlar ve bu insülin, ab yapımını uyarır.
Yemekten 3-4 saat sonra hipoglisemi olur. İnsülin-antikor kompleksinin ayrılmasıyla serbest insülin açığa çıkar.
Metimazole kullananlarda, Lenfoma, MM, SLE seyrinde görülebilir.
IRA’na bağlı olanı daha nadirdir.
-İnsülin dirençli akantosis nigricans hastalarıdır.
-Antikorlar insülin res üzerinde agonist etki gösterebilir.
Etanol hipoglisemisi
Hepatik glukoneogenezi bozar.
Etanol alan ama yemek yemeyenlerde 8-12 saat içinde hepatik glikojen depoları boşalır.
Tüketilen alkol miktarı ile hipoglisemi arasında ilişki yoktur.
I.V. Glukoz verilmelidir.
Glukagon etkisizdir. !!! (Glukagon etkisini glikojen depoları üzerinden gösterir burda glikojen depoları boş olduğundan etkisizdir)
Post-prandiyal reaktif hipoglisemiler (PRH)
Aile diyabet varlığı görülme sıklığını arttırır
Reaktif hipoglisemiler
Erken (yemekten 2-3 saat sonra)
Geç (yemekten 3-5 saat sonra)
Tedavide acarboz
Hipoglisemide tanı basamakları
İlk basamak:
Semptomlar hipoglisemiye mi bağlı
Semptom varken plazma glukozunun düştüğü gösterilmelidir.
İkinci basamak:
“Hipoglisemiye neden olabilecek patoloji var mı?”
FM, detaylı öykü (özellikle ilaç, açlık-tokluk)
Biyokimyasal tetkikler (KCFT, BFT, tam kan sayımı)
Açlık hipoglisemisi varsa hipoglisemi sırasında insülin, c-peptid düzeyi belirlenir.
Klinik kuşku varsa hipofiz, tiroid ve adrenal hormon rezervlerinin araştırılması (özellikle kortizol ve GH)
Batın USG ve Akc grafisi
Üçüncü basamak: “Lokalizasyon çalışmaları”
5-6 saatlik OGTT : Reaktif ve postprandiyal hipoglisemiler için !
C-peptid supresyon testi: İnsülin hipoglisemisi oluşturular ve c-peptid ölçülür. Baskılanmazsa: İnsülinoma ! (dışarıdan insülin verip hipoglisemi oluşturulduğunda endojen c-peptidin baskılanması beklenir baskılanmıyorsa :insülinoma)
15 saatlik açlık testi: PG ve insülin ölçülür.
Glukoz <40 mg/dL ve insülin >5 mU/L ise anlamlıdır.
3 kez tekrarlanırsa iyi bir tarama testidir.
Uzun açlık testi (72 saat): Ayırıcı tanıda: klasik tanısal testtir. ALTIN STANDART
Görüntüleme çalışmaları (Endoskopik USG, BT-MRI, hipofiz MRI, sürrenal BT, mide boşalma sintigrafisi)
Continuous Glucose Monitoring System (CGMS): Sürekli glukoz ölçüm yöntemi (1-3 gün): Günümüzde sık kullanılmaktadır.
İnsülin/Glukoz oranı: Normalde <0.25 iken insülinomada genellikle >0.40 bulunur.
0.25-0.40 arası hiperinsülinemi gösterir.
Proinsülin düzeyi: Total insülinin %20 sinden fazlaysa insülinoma lehinedir.
Uzun Açlık Testi (72 saat)
Hastanede yapılmalıdır.
Hipoglisemi semp olmazsa ve PG <40 mg/dl olmazsa test sonlandırılır.
Hipoglisemi oluşursa PG, aynı andaki insülin, c-peptid, B-OH-butirat (b-OHB) ve sülfonilüre düzeyleri ölçülür.
Kontr-insüliner sis yetersizliği kuşkusu varsa kortizol ve growth hormon düzeyleri bakılır.
İnsülin ↑, C-peptid ↑:
48-72 saat açlık+ Hiperinsülinemik
Hipoglisemi, İnsülin sekretogogu
negatif= İNSÜLİNOMA
İnsülin ↑, C-peptid ↑:
48-72 saat açlık+ Hipoglisemi
YOK= REAKTİF HİPOGLİSEMİ
İnsülin ↑, C-peptid ↓:
DIŞARIDAN İNSÜLİN
İnsülin ↓, C-peptid ↓:
Kortizol/GH eksikliğini dışla
‘big’ IGF II ↑
GH ↓
IGF-I ↓
IGFBP-3 ↓
= TÜMÖR HİPOGLİSEMİSİ
Hipoglisemi Tedavisi:
İnsülin rxn varsa dozlar veya insülin tipi ayarlanır, diyet bilgisi yeniden verilir.
SU fazlalığı nedeniyle oluşanlarda doz yeniden ayarlanır ve diyet eğitimi verilir.
Reaktif hipoglisemilerde diyet düzenlemesi yapılır:
Yüksek lifli, Düşük glisemik indeksli gıdalar küçük-sık öğünler halinde verilir.
Hipoglisemik atakta tedavi:
Semp başladığını hisseden bilinci açık diyabetikler 15 gram oral şeker almalıdır (1 Meyve, 2-4 kesme şeker, meyve suyu..)
Hipoglisemi devam ediyorsa 15 dk sonra aynı uygulama tekrarlanır. (15’ler kuralı !)
Bilinç yitimine gidiş – konfüzyon - varsa , ya da oral alıma rağmen nöroglikopeni bulguları ortaya çıkarsa parenteral glukoz tedavisi yapılır (20 gr glukoz IV)
Bilinç yitimiyle gelen her hastada mutlaka parenteral tedavi yapılmalıdır (25-50 gr glukoz IV %30-50 lik Dextroz ile verilir.)
Glukagon 1 amp IM Yapılır. (Özellikle hastane dışında etkili!)
İNSÜLİNOMA
İnsülin salgılayan pankreas adacık tm, genellikle kuyruktadır
Genellikle açlık, bazen de tokluk hipoglisemilerine yol açan, nadir organik hiperinsülinizm nedenidir.
Endojen hipoglisemi nedenlerinin EN SIK görülenidir.
K / E: 6/4
Semptom başlangıcı-tanı arasındaki süre genellikle 1- 4 yıldır.
%80’i soliter ve benign iken
%10-15 vakada maligndir ve multifokaldir.
%7-10 vaka MEN-I (paratiroid-pankreas-hipofiz tm) sendromunun bir parçasıdır.
Vakaların %99 unda adenom pankreasta yerleşiktir.
Çapı genellikle 10-20 mm arasındadır.
%1 ektopik (duodenum duvarı veya vena portada) olabilir.
İnsülin dışında, betaselülin (BTC), sorbin (C-terminal sorbin), glukagon, somatostatin, ACTH, GnRH, hCG, serotonin, gastrin, PP.. salgılanabilir.
Klinikte genellikle açlık hipoglisemileri vardır.
Kronik hipoglisemi nedeniyle nöroglikopenik bulgular ön plandadır.
İnsülinoma tanısı:
Hipoglisemi öyküsü: Açlıkta veya öğleden sonra geç saatte ya da egzersiz sonrası.
Hipoglisemi, periferik glukoz tutulumu artışından çok KC den glukoz çıkışının baskılanmasına bağlıdır.
Hipoglisemi anında endojen insülin ve c-peptid düzeyi yüksekliğinin gösterilmesi gerekir. !!!
Uzun açlık testinde (72 saat): !!
PG <40 mg/dl iken
İnsülin > 6 mU/ml
c-peptid >200 pmol/L
İnsülinoma’da tümör lokalizasyonu:
BT
MR
Mezenterik angiografi
Portal ven örneği
Bu yöntemlerin duyarlılığı %80 dir.
İnsülinoma tedavisi:
Görüntülenen tm cerrahi ile çıkarılır. Başarı %70-90
Küçük-benign tm ise: Lokal eksizyon
Büyük veya malign ise pankreas rez (gerekirse pankreatikoduodenektomi)
Görüntülenememiş hiperinsülinizm eğer medikal tedaviye yanıt veriyorsa, hiperplazi düşünülmelidir.
Bu vakalara pankreas bx yapılabilir. Ya da tümör görüntülenebilene kadar medikal tedaviye devam edilir.
Diazoksit: 300-1200 mg PO
Somatostatin: 100-600 mg/gün SC
Malign vakalarda op sonrası:
Streptozotosin + Doksorubisin (veya 5-FU)
Pankreas dışı diğer tümörler:
Mezotelyoma
Retroperitoneal sarkoma
Hepatoma
Adrenokortikal karsinoma
Gastrointestinal tümörler
IGF-II salınımı en önemli nedendir. KC den glukoz çıkışını baskılar.
Tümörler daha fazla glukoz tüketirler.
Serum insülin düzeyi 8 mU/ml’nin altındadır.
böb fonk bozukluğu bulunan hastalarda SU kullanımı hipogli riskini arttırıyor
insülin ve OAD kullanan hst öğün atlaması yapıldığında hipogli kaçınılmaz, insülinle yemekler uyumlu olmalı
HİPOFİZ TM MEDİKAL TDV
- Hipofiz adenomları erişkinde EN SIK görülen hipofiz hastalığıdır.
- Tüm beyin tm %10-15i
- %10 insidental
- Klinik belirtisi olan hipofiz hastalığı 1/10.000
- Hipofiz kanseri çok nadir (tüm tm <%0.1)
Görüldüğünde en sık ACTH veya PRL salgılayan türde. !! - Hipofiz bezi beynin tabanında sella turcica içinde yerleşmiş bulunur
- İki lobu vardır (anterior ve posterior)
- Ağırlığı yaklaşık 0.6 gr (N:0.4-0.9)
- Ön lob hipofizin yaklaşık %80’ni oluşturur
- Kanlanması: Internal carotid arterler→ Superior ve inferior hipofizer arterler → Gomitoli → portal venler→ kavernöz sinüsler → petrosal sinüsler
- Ön hipofiz (adenohipofiz) primitif oral kaviteden oluşur
- Arka hipofiz (nörohipofiz) sinir sis bir uzantısıdır
- Diyabetes insipitus ile karşılaştığımız zaman hipotalamus’da ne var
diye düşünürüz yani diyabetes insipitus + hipofizi ilgilendiren
hastalıklarda hipotalamik komponenti araştırırız
Vazopressin hipotalamusta sentez
ediliyor ve arka hipofizden salınıyor.
Adenohipofiz
❖ PRL
❖ ACTH
❖ TSH
❖ GH
❖ FSH
❖ LH
Adenoh. hormonlarının salınımını düzenleyen hipotalamik faktörler var
Nörohipofiz
❖ Vasopressin
❖ Oksitosin
Hipotalamik ve Ön Pitüiter Regülasyonu:
Somatostatin, prolaktin ve TRH (TRH’ı antagonize ediyor) üzerine de etkili, TRH da TSH sentezini baskılıyor
GHRH (Arkuat çek): GH sentez ve salımını
uyarır
Somatostatin (Anterior perivetriküler zon):
GH sentez ve salımını inhibe eder
Dopamin (Arkuat çek): Prolaktin sentez ve
salımını
GnRH (Preoptik çek): FSH ve LH sentez ve
salımını uyarır
CRH (Medial paraventriküler çek): ACTH sentez ve salınımını uyarır
TRH (Medial paraventriküler çek): TSH sentez ve salımını uyarır
Hipofizin yakın önemli komşulukları var: hemen yukarıda optik sinir, internal carotid arter. Hipofiz tm çok büyüyüp laterale
yayıldıklarında cavernous sinus dediğimiz damar ve sinir paketinin olduğu alana yayılır, burası invaze olduğunda cerrahlar oradan korkar çünkü burada 3. 4. 5’in 1. ve 2. dalı, 6. CN’in hasarı olursa hastanın ameliyat sonrası şaşı görmesi, hissiyat vs sorunları olur.
Sınıflama
➢Hormonal aktivite
❖Aktif
❖İnaktif
➢Boyanma
❖Asidofilik (akromegali, prolaktinoma)
❖Bazofilik (cushing, ACTH adenomu)
❖Kromofob (noncell…)
➢Boyut
❖Pikoadenom (en küçük)
❖Mikroadenom <10 mm
❖Makroadenom >10 mm
❖Dev adenom (artık o alanı tamamen
oblitere etmiş, yukarı doğru suprasellüler
bölgeye ulaşmış, aşağıda sfenoid sinusü
invaze etmiş, bütün her yeri kaplamış
adenomlar)
Fonksiyonel Sınıflama
Prolaktinoma %35
Non-fonksiyonel %35
Null-cell 66
Onkosit 33
Sekretuar inaktif <1
Somatotropinoma %15
Kortikotropinoma %15
Gonadotropinoma Nadir
Tirotropinoma Nadir
TSH salgılayan adenomların görülme oranı düşüktür. Non- fonksiyonel grup
immunhistokimyasal boyanıp fonksiyonu olmayan adenomlar, klinikle yorumlanmalı
Grad I Normal Boyutlu sella, taban asimetrisi
Grad II Geniş sella, taban intakt
Grad III Sella tabanında lokalize erozyon/ destrüksiyon
Grad IV Yaygın olarak eroze sella tabanı
Alt tip (Ekstrasellar uzanım varsa)
Alt tip Tanımı
Tip A Kiazmatik sisterne uzanan tümör
Tip B Üçüncü vent tabanına ulaşmış tümör
Tip C Foramen Monroya kadar üçüncü vent uzanan tümör
Tip D Frontal fossanın temporal bölgesine uzanan tümör
Enclosed’lar başarılı şekilde cerrahi tedavi edilebilir (hipofiz dışına taşmamış),
invasive olanlarda cerrahi başarı %20
Adenohipofizyel Hüc Anilin Boya ile
Boyanma Özellikleri:
Asidofilik: Somatotrop ve Mamotrop
Bazofilik: Tirotrop, Gonadotrop ve
Kortikotro: Null hücreler, Onkositler ve
inaktif sekretuar hücreler
Etkiler:
❖ Endokrin bozukluklar
❖ Nörolojik hasar
❖ Hayat kalitesinde azalma
❖ Hastalığa bağlı ölüm
Tedavinin Genel Amacı:
❖ Endokrin ve nörolojik etkilerin
minimale indirilmesi
❖ Kitle etkisinin azaltılması
❖ Hormon fonksiyonlarının korunması
❖ Nüks potansiyelinin azaltılması
❖ Olası ölümlerin engellenmesi
Hipofiz tümörlerinde tedavi seçenekleri
* Cerrahi tedavi** en önde gelen yöntem !!
* Radyoterapi
* Medikal tedavi
PROLAKTİNOMA
* Premenoposal kadınlarda klasik olarak en sık görülen bulgular
galaktore, amenore veya infertilitedir
* Hiperprolaktinemi pulsatil olan LH ve GnRH puls’larını suprese eder
ve bu nedenle amenore oluşur.
* Gonadotropin düzeylerindeki düşüklük östrojen üretimini azaltır ve
ovulasyon oluşmaz. Bunların sonucunda infertilite, libidoda azalma ve
seksuel disfonksiyon gelişir
Erkeklerde testosteron üretiminde aksamalar olur. Hipogonodotropik
hipogonodizm görülen tüm hastalarda prolaktin bakılmalıdır. Hastanın
östrojeni düşük, FSH ve LH’ı alt sınırda/düşük, mutlaka prolaktine
bakılmalı.
Hiperprolaktinemi Nedenleri: !!!!!!!!! SORUUU
Hipofizer
*Prolaktinoma
*Nonfonksiyonel adenom
*Hipofizitis
*Hipofiz sapı kesisi
*İnfiltratif hastalıklar
Hipotalamik
*Tümörler
*İnfiltratif hastalıklar
Sekonder
*Böbrek yetmezliği
*Primer hipotiroidi
*Adrenal yetersizlik
*Polikistik over sendromu
Fizyolojik
*Gebelik
*Emzirme dönemi
*Stres
İlaçlar -EN SIK-
*Antipsikotikler
*Antiemetikler
*Antihipertansifler
*Östrojen
Analitik
*Makroprolaktin
*Heterofil antikorlar
PRL ↑; doğru kan alındığına bakarız, PRL ve GH uykuda artar, uyandıktan 2 saat sonra normale döner.
PRL meme başı ile refleks ark üzerindedir, bebeğin annenin memesini emmesi sütü artırdığı gibi, erişkinde de meme
başının yoklanması, sıkılması, cinsel temastan sonra PRL bakılması PRL’yi ↑ gösterir.
Analitik problemler de %28.7’si makroprolaktinemi olarak gelir, örneğin ılımlı hiperprl (100’ü geçmeyen) si olan bir hasta,
belirtisi çok yok, bunda acaba makroprl var mı acaba diye düşünmeliyiz. Ancak hastanın >200 PRL ve galaktoresi var, burada tereddüte gerek yok
Tasklarda soruyormuş; makroprolaktinoma büyük adenomlar, makroprolaktinemi PRL molekülündeki yapısal defektlerden
kaynaklanan bir durumdur.
PCOS’da 2 katını aşmayan PRL yükseklikleri olabilir.
İlaçlar en sık hiperprolaktinemi yapan sebeptir.
Tüm diğer sebepleri düşünüp eledikten sonra hipofiz hastalıklarını düşünmemiz gerekiyor. Hipofiz hstlarından en sık
görülen prolaktinomalar
Non-fonksiyonel adenomlar nasıl PRL↑? PIF; PRL inhibitör faktör, hipotalamustan aşağı doğru hipofiz sapından gelir ve
PRL salgısını baskılar. Makroadenomlar hipofiz sapını deviye ettiği zaman PIF’in geçişini engeller ve ılımlı PRL↑ olabilir
(100’ü geçmeyen). Benzer duruma sebep olabilen durumlar: Hook fenomeni: çok ↑PRL değerleri olduğunda sandviç
essay(?)lerde yani PRL antijen, bunun üzerine bağlanan bir antikor ve bu iki antikor bağlanması ile ortaya çıkan komplekse
bağlanan bir floressain(?) işaretli bir üçüncü antikor ve bu immunhistokimyasal yöntemlerle ışımaya yol açarak PRL
ölçümüne yol açar. PRL çok çok yüksekse, bu antijen-antikor kompleklerine bağlanan 2.antikor bağlanması azalıyor o
yüzden olduğundan düşük görünüyor. Biz bunlara 1/100 dilüsyonla tekrar PRL bakıyoruz, gerçek PRL’yi buluyoruz. PIF mi
Hook fenomeni mi diye buna bakıyoruz.
PRL düzeyine göre:
25-100 antipsikotik ilaçlar, östrojen
25-150 hipofiz sap basısı
>250 prolaktinoma
50-300 mikroprolaktinoma
200-500 (genellikle >500) makroprolaktinoma
- Erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda prolaktinoma’lar tümöre
bağlı kitle etkisiyle kendini belli eder ve premenopozal kadınlardakilere göre daha büyük saptanır - Erkeklerde saptanan prolaktinomaların %90’ı makroadenomdur.
Hastalar incelendiğinde impotans, libido azalması ve infertilite sorunlarının da eşlik ettiği anlaşılır
Burada bası olduğunda çapraz yapan lifler önce etkilendiği için temporal bölgeden gelen görme uyarıları etkilenir, hasta dar bir borudan görüyor, at gözlüğü takmış gibi olur. Optik sinire bası olduğunda önce renkli görme bozulur, bu sorgulanır, konfrontasyon yöntemiyle muayene etmeliyiz.
Prolaktinoma-Tedavi
* Primer tedavi dopamin agonisti kullanımıdır
* Bromokriptin: Parlodel- SRO® 2.5 ve 5mg ilk bulunan ajandır
* Pergolid
* Cabergoline: Dostinex® haftada 2 kez 0,25 mg bugün EN SIK kullanılan %95
tm küçültülür, %3-5 oranında direnç vardır, cerrahi düşünülebilir bunlarda
* Transfenoidal cerrahi makroadenomlar için kullanılabilir
* Radyoterapi ilk iki tedavi yöntemi başarılı olamazsa kombine edilebilir etkileri geç çıkar -2 yıl kadar- ve beyin tümörü sıklığını ↑
Monomerik prolaktin
* 23kDa monomer
* Dolaşımda yer alan prolaktinin %85-95’ni oluşturur
Big prolaktin
* 50kDa
* Total prolaktinin %5-15 kısmını oluşturur
Big big prolaktin (makroprolaktin)
* 170kDa
* Normalde çok küçük oranda ancak değişken miktarlarda bulunur
Diğer
* Hipofizer prolaktinin posttranslational modifiye olmuş halleri (glikozile,
fosforile varyantlar, 14kDa, 16kDa, 22kDa, proteolize formlar)
Makroprolaktinemi Ölçüm Yöntemleri
* Jel filtrasyon kromatografisi (GFC) en popüler ve güvenilir olan, pratik
ve ucuz
* Prolaktin immunoassay’lerinde ölçüm
* Polietilen glikol presipitasyon yöntemi
* İmmunopresipitasyon ve adsorpsiyon
* Ultrafiltrasyon
Makroprolaktin için kontrol et (PEG presipitasyon yöntemi ile)
Makroprolaktin pozitif +
Yüksek monomerik PRL
Makroprolaktin pozitif +
Normal monomerik PRL+ Semptomatik hasta
Makroprolaktin negatif +
Yüksek monomerik PRL
=Endokrinoloji Konsultasyonu
*Farmakolojik nedenleri dışla
*Fizyolojik nedenleri dışla
*Makroprolaktin varlığını dışla
Hiperprolaktineminin teyit edilmesi
*Sekonder nedenleri dışla
MRG
Hipotalamik veya pituiter tümör, semp ise tdv, asemp ise izlem
MRG negatif ise İdiyopatik Hiperprolaktinemi
Tedavisiz izlem:
* Asemptomatik mikroprolaktinomalar
* Menopoza giren mikroprolaktinomalar
* Fertilite istemeyen mikroprolaktinomalar
* Adet düzeni için OKS kullanılabilir
* Galaktoreden çok yakınmıyorsa
Tedavi planı
* Medikal tedavi (Dopamin agonistleri;DA) *kabergolin haftada 1-2 doz
* Cerrahi tedavi (Bazı özel durumlarda)
* Radyoterapi (Medikal ve cerrahiye yanıtsız olanlarda)
* Temozolamid tedavisi (tedaviye yanıtsız, agresiv/malign adenomlarda)
Prolaktinomada Cerrahi Endikasyonları:
* DA intoleransı (CAB için %3, BRC için %12)
* DA direnci
* Apopleksi (Nörolojik bulguları olan acil hastalar)
* Hasta tercihi (Ameliyatın etki ve olası yan etkileri açısından aydınlatılmasına rağmen sürekli ilaç kullanmak istemeyenler)
* Antipsikotik ilacı kesilemeyecek durumda olup DA verilmesi gerekli olanlar (İlaca bağlı psikotik nöbet alevlenmesini önlemek amaçlı)
GH SALGILAYAN ADENOMLAR
* Tüm hipofiz adenomlarının %15-20’si
* 1/3’ü mixed tümörlerdir. Aynı zamanda
PRL de salgılar. Bir grup hasta amenore ve galaktore yakınmasıyla doktora başvurabilir → PRL↑ ile gelen her hastaya akral belirtileri
olup olmadığı sorgulanmalıdır, bunlarda standart dozlarda DA’lar iyi yanıt vermez
* GH salgılayan adenomlar glikoprotein yapıda hormon da salgılabilir.
Ancak bu daha çok a-subunit (%10-30) şeklindedir. Nadiren TSH salınımı olabilir
Epifizler kapandıktan sonra, yaklaşık 40’lı yaşlarda, boy uzaması görülmez ancak
eklemlerde değişiklikler olur, ayaklar uzamaz ancak enlemesine genişlediği için ayakkabı numarası büyür, eller büyür, yüzükler dar gelir
epifiz kapanmadan önce oluşursa dev olur
Akromegalinin klinik özellikleri:
Cins (erkek)
Akral / yüz değişiklikleri
Oligoamenore (kadınlarda)
Hiperhidrosis
Baş ağrıları
Parestezi/ karpal tünel
Impotans
Hipertansiyon
Guatr
Görme alanı defekti
Akromegalide komplikasyonlar
Kardiovasküler
* İskemik kalp hastalığı
* Kardiomiyopati
* Konjestif kalp yetmezliği
* Aritmi
* Hipertansiyon
Respiratuvar
* Kifoz
* Obstrüktif sleep apne
Metabolik
* Diabetes mellitus/IGT
* Hiperlipidemi
Nörolojik
* Karpal Tunnel sendromu
* Stroke
Neoplastik (3. aydan sonra tarama)
* Kolorektal
* (Meme ve prostat– kesin değil)
Kas-İskelet sistemi
* Dejeneratif artropati
* Kalsifik diskopati
* Pirofosfat artropatisi
Akromegalide Endokrin Bozukluklar !!!!!!!!!!!!!SORUUU
* İnsülin direnci ve hiperinsülinemi
* Bozulmuş glukoz toleransı (% 30-45),
* - Diabetes Mellitus (% 10-20)
* Lipoprotein lipaz inhibe olur, Lp(a), TG artar
* 1,25 Vit D ve bağ Ca emilimi artar
* Serum P artar, hiperkalsiüri, nefrolitiazis (taş)
* Na ve su retansiyonu
* Tiroid bezinde büyüme (ÖDG, ÖMNG, TMNG)
* Sekonder hipotiroidi kitlesel etki nedeniyle
* Hiperprolaktinemi (% 40) ve/ veya galaktore
* Hipogonadizm sekonder bir sonuçtur
* Sekonder adrenal yetmezlik
Random örneklerden yapılan GH
ölçümleriyle akromegali tanısı konulamaz
* Dinamik test: GH supresyon testi
* 75-100 gr glukoz PO verilir. 0, 30, 60, 90, 120. dk GH için örnekler alınır
* Normal bireylerde supresyon testinde en düşük GH değeri 1<ng/ml olmalıdır
* Bu bireylerin yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş IGF-1 değerleri de
normalin üzerinde olur. Gençler > yaşlılar
Akromegali tedavisi
Amaç:
* Tümörün eradike edilmesi
* GH ve IGF-1 salınımının normale döndürülmesi
- Cerrahi tedavi: transsfenoidal cerrahi, bası veya büyükse debulking cerrahi
- Radyoterapi: tek başına cerrahi tedavi ile tedavi edilemeyen hastalarda uygulanır
- Konvansiyonel X-ray tedavi (etkisi 5-10 yıl sonra ortaya çıkar)
- Proton beam tedavi (Daha çabuk etki eder; fakat optik sinir ve okulomotor sinir hasarı
yapabilir) 1-2 yıl sonra ortaya çıkar ancak optik ve okulamotor sinir hasarı olabilir - Gamma knife (Tecrübeler henüz yeterli değil)
- Medikal tedavi: genellikle operasyon sonrası reziduel hastalığın kontrolünde
- Bromokriptin (mikst tm) (Başarı %10)
- Cabergolin (mikst tm) (Başarı %10)** bromokriptine göre hem daha etkili, hem daha az yan etkili
- Somatostatin analogları (Başarı %60-70)
Octreotide 100g 3x1,
Octeotide-LAR 20-40 mg/ayda bir uzun etkili, hem tümörü küçültür, hem hormon değerlerini normale getirir
Lanreotide 20-40 mg/ayda bir
Eğer hastalarda kısmi / tam yanıtsızlık varsa bu hastalarda Pegvisomant da kullanılabilir, GH res antagonisti; kullanıldığında IGF-1 değerleri ↓ ama GH değ düşmez, yarışmalı olarak res’e bağlanır, postres sinyal iletisini bloke eder
TUS SORUSU IGF-1 normalize / düşük edilmiş, GH çok yüksek kalmış hasta profili görürseniz, bu hasta Pegvisomant kullanan hastaya ait olabilir ancak pahalı
Çeşitli nedenlerden ötürü opere olamayan hastalarda primer tdv seçeneği olarak da somatostatin analogları kullanılmaktadır
* Tümör boyutunda küçülme: %46-100
* GH < 2 : %27-45
* Normal IGF-1: %51-80
Cushing hastalığı-sendromu
- Cushing hastalığı hipofiz adenomu tarafından aşırı ACTH üretimi
sonucu ortaya çıkan hiperkortisolism tablosudur. - Herhangi bir nedenle adrenal dokudan kortizol üretiminin arttığı Cushing sendromu ve kortizol üretiminin arttığı fizyolojik durumlarla ayırıcı tanısı yapılmalıdır
Cushing sendromu ise tüm hiperkortisemi sebeplerini kapsayan başlıktır
Ektopik salgılanan bir ACTH odağı
olduğunda; bu karsinoid tümörlerde
olabilir, küçük hücreli akciğer
tümöründe olabilir, nöroendokrin
tümörlerde olabilir, bunlar ektopik
ACTH salgısı yaparak surrenali uyarır
Kanda ACTH↑ ACTH bağımlı
cushing olarak kategorize edilir
Ayırt edilmesi en zor başlıklardan biri, nöroendokrin tümörlerden köken alabilir
Endojen Cushing Send Etiyolojik Olarak
Sınıflandırılması:
ACTH-bağımlı Cushing sendromu (%80-85)
* Cushing hastalığı EN SIKKK
* Ektopik ACTH sendromu
* Ektopik CRH sendromu
ACTH-bağımsız Cushing sendromu (%15-20)
* Adrenal adenom –daha sık-
* Adrenal hiperplazi sendromları
* Adrenal karsinom
Adrenal Hiperplazi Sendromları
Makronodüler hiperplazi (multipl nodül ve çap >1 cm)
* Bilateral makroadenomatöz hiperplazi (BMAH)
* Çocuklukta bilateral makroadenomatöz hiperplazi (c-BMAH)
* ACTH-Bağımsız makronodüler adrenokortikal hiperplazi (diffüz makronodüler adrenokortikal hastalık) (MMAD) (AIMAH/MMAD)
Mikronodüler hiperplazi (multipl nodül ve çap <1 cm)
* İzole primer pigmente nodüler adrenokortikal hastalık (i-PPNAD)
* Carney complekse eşlik eden primer pigmente nodüler adrenokortikal hastalık (c-PPNAD)
* İzole mikronodüler adrenokortikal hastalık (i-MAD)
Endojen hiperkortizolemi kimlerde
araştırılmalıdır !!!
* Hiperkortizolemiye işaret edebilen tipik klinik bulguları (santral obezite, stria,
ciltte atrofi ve kolay ekimoz oluşumu, prox kas güçsüzlüğü vb.) olanlarda,
* Adrenal insidentalomada,
* Travmasız kırık oluşan veya yaşla uyumsuz osteoporoz saptananlarda.
* Hipertansiyonu veya diyabeti kontrol altına alınamayanlarda,
* Metabolik sendromda,
* Boyuna uzamanın geri kaldığı veya durduğu kilolu çocuklarda
CUSHING HASTALIĞI
- Cushing hastalığı Cushing sendromlu hastaların %80-85 kadarı
- Hipofiz tm de yaklaşık %15’i ACTH üreten tm
- Kadınlarda erkeklere göre 8 kat daha sık görülür akromegali hariç (K=E) tüm endokrin hastalıklarda kadınlarda daha fazla !!
- ACTH üreten tm yaklaşık 80-90’ı tanı anında mikroadenom düzeyindedir
Hiperkortizolizm
1- TARAMA TESTLERİ
1 mg DST
2 gün 2 mg DST little testi
Üriner Kortizol
Gece Serum Kortizolü
Gece Tükürük Kortizolü **en doğru bilgiyi verir
2- TANI TESTLERİ
Plazma ACTH düzeyi
CRH Testi
Yüksek Doz DST
IPSS
Cushing Sendromu Kuşkusu
Overnight 1mg DST
Sabah 8:00 kortizolu >1.8;
24-sa idrarda serbest kortizol
Hiperkortizolizm Tarama Testleri
1 mg DST
* < 1.8 mcg/dl durumunda Cushing Sendromu %98 oranında ekarte edilir.
* > 5 mcg/dl durumunda tanı koyduruculuğu yüksektir.
* Tarama testi olarak güçlüdür
* Sensitivitesi % 60-70 arasındadır
2 gün 2 mg DST
** daha duyarlıdır, sabah kortizolünün 1.8’in altına düşüp düşmediğine bakılır
* 4*0.5 mg 2 gün olarak uygulanır
* Benzer eşik değerler kullanılır
* 1 mg DST ile baskılanma olmadığında kullanılabilir
Üriner Kortizol
* Serbest kortizol fraksiyonunun değerlendirilme yöntemidir.
* Sensitivitesi %70-90 arasında
* En uygun metod HPLC dir
* Günlük atılım > 100 mcg olması yüksek kabul edilir
* Gebelerde tanı için kullanılabilecek yöntemdir
Gece Kortizolü
* Diürnal ritmin bozulması ile gece yüksek değerler görülür
* Plazma kortizolü (Hasta uyanık iken < 7.0 mcg/dl olması ekarte ettirir)
* Pratik bir test değildir. Hospitalizasyon gerektirir
Tükürük kortizolü (< 1.5 ng/ml olması ekarte ettirir. > 2.0 ng/ml değerler Cushing Sendromu ile uyumludur)
* Evde örnekleme yapılabilmesi, buzdolabında bekletilebilmesi bakımından oldukça pratiktir.
Hiperkortizolizm Tanı Testleri
Plazma ACTH ölçümü
* Sabah, en az 8 saat açlık sonrası ölçülmeli
* En az 2 değer ölçülmeli
* Soğuk zincirde taşınmalı
* Bekletilmeden santrifüje edilmeli
* > 10 pg/ml → ACTH-bağımlı
* < 5 pg/ml → ACTH-bağımsız
Yüksek Doz deksametazon supresyon testi
*Sabah kortizolü için örnekleme yapılır
2 gün boyunca 42 mg olarak deksametazon
*3.gün sabahı kortizol için örnekleme yapılır
*Baskılanma > %50 ise Cushing Hst lehinedir
*Baskılanma < %50 ise Ektopik odak
*Eşik değer yok
*Sensitivitesi düşüktür
IPSS -inferior petrosal sinus örneklemesi-
* Ektopik vs. Cushing Hst Ayrımında en önemli testtir.
* Girişimseldir, hospitalizasyon gerektirir. Periferik katater yerleştirilir, ACTH
düzeyleri bakılır, sonra ips’e kadar bilateral ilerlenir ve buradan da bazal örnek alınır -3 ve 0.dk CRH ve vazopressin enjeksiyonu sonrası hastanın ACTH düzeyleri nasıl değişiyor bakarız; ACTH örnekleri benzerse, 2 katını aşmayan bir fark varsa bu hastada ektopik bir durum olabilir diye düşünürüz
* Deneyimli merkezlerde uygulanması gerekir
* Girişimsel Radyoloji ile ortak çalışma
* CRH ve/veya AVP ile birlikte kullanımı mevcuttur.
* Hipofizer Lezyon (sağ/sol/orta hat) ayrımı için kullanımı önerilmemektedir.
Cushing hastalığının klinik özellikleri
- Obezite (sentripedal dağılım)
- “aydede” yüz görünümü ve hafif proptosis
- Supraklavikuler yağ artımı ve “buffalo hump” görünümü
- Hiperpigmentasyon
- Yüzde plethore
- Hirsutism
- Kırmızı-mor stria ve ince cilt
- Akne
- ödem
- Kas güçsüzlüğü (proximal) oturan kalkamaz, özellikle omuz ve uyluk
kaslarında güçsüzlük - Osteoporoz ve sırt ağrısı
- Libido’da azalma
- Oligoamenore
- Depresyon
- İrritabilite ve emosyonel labilite
- Psikoz
Cushing hastalığının klinik özellikleri
Metabolik !!ÖNEMLİ, SORULABİLİR!!
* Hipokalemi ve alkalosis
* Hiperkalsiüri ve böb taşı
* Glukoz intoleransı ve diabetes mellitus
* Yara iyileşmesinde gecikme
* İnfeksiyonlara yatkınlık
* Granulositoz ve lenfopeni, addison’da ise hipereozinofili görülür
Tümörün kitle etkisine bağlı neredeyse yoktur!! Küçük adenomlardır
* Baş ağrısı
* Görme alanı defekti
* Hipopituitarism
Cushing hastalığında tedavi
Cerrahi en önemli seçenek
* Pituiter
* Bilateral surrenalektomi + nelson sendromu (cerrahinin iyi yapılamadığı
zamanlarda olurmuş, şimdi neredeyse yok)
* Radyoterapi
* Medikal tedavi
* Bilateral adrenalektomi
Cushing hastalığında medikal tedavi
* Hipofize yönelik ACTH salınımını azaltanlar
* Somatostatin analoğu (Pasireotid 0.3, 0.6 ve 0.9 mg/ml ampul)
oktreotid’e benzer bir molekül, cerrahiye yanıt alamamış cushingde
endikasyonu var.
Somatostatin 1, 3 ve 5.reseptörlerine etkili
* Pahalı, hassas kişilerde şekeri yükseltebilir, HgA1C’si >9 olan hstlarda kullanmayız !!!
* Dopamin agonisti (Kabergolin 0.5 mg tbl)
- Adrenale yönelik steroidogenez inhibitörleri (enzim blokerleri)
- Ketokanozol (200 mg tbl)
- Mitotan (500 mg tbl)
- Metirapon (250 mg tbl)
- Glukokortikoid Reseptör Antagonisti (GRA)
- Mifepristone (300 mg tbl)
Cushing hastalığında tedavi sonuçları
Cerrahi
* Mikroadenom
* Transsfenoidal cerrahi %70-80 başarılı
* Rekürrens oranı %10-20
- Makroadenom
- Pituiter cerrahi sonrası başarı %50
Radyoterapi
* Genellikle cerrahi başarısızlık halinde uygulanır. Başarı oranı %56-83
* Primer tedavi olarak uygulandığında erişkinde %50-60, çocukta %85 başarılı
TSH salgılayan adenom
* Nadir görülür
* Semptomatik hipertiroidi ve yüksek TSH düzeyleri gözlenir bariz
semptomlar görülür; terler, nabzı hızlıdır, canlı bakışlıdır ama T3-4 ↑
iken TSH normal ya da yüksektir. Eğer aşikar bir tirotoksikoz varsa TSH salgılayan adenom olma ihtimali yüksektir ama klinik tablo ötiroidiye yakınsa o tiroit hormonu resistans sendromudur, bu ikisinin ayrımını yapmak gerekir
* Cerrahi tedavi ve radyoterapi başlıca tedavi seçenekleridir
* Octerotide serum TSH ve a-subunit düzeylerini hastaların %91’inde azaltır; tiroid hormon düzeylerini %73’ünde normal değerlere getirir
* Antitiroid tedavi semp giderir ancak esas hastalığı tedavi etmez
ENDOKRİN İNSİDENTALOMALAR
Adrenal insidentalomalar
BTde sıklığı: % 2.
Otopsi serilerinde ise %6.8-%15.
İnsidental adrenal kitlesinde etyolojik faktörler:
Lipoma, myelolipoma
Kist
Tuberküloz
Hematom
Ganglionöroma
İnfeksiyon
Kongenital adrenal hiperplazilerde fokal büyümeler.
Adrenal insidentaloma vakalarında altta yatan hastalık:
İnaktif benign kortikal adenom: %83.5
Primer adrenocortikal Ca: %4.6
Feokromasitoma: %3.4
Aktif benign kortikal adenom: %5.5
Metastaz: %2.4
Hiperaldosteronizm: %0.6
Bilateral adrenal kitleler; metastatik tm veya bilateral primer tümörler dışında bazı sistemik hastalıklarla birlikte olabilirler.
Kalp hastalığı %12
İnfeksiyonlar %11
Karın cerrahisi sonrası %17
Heparin-warfarin kullanımı %16
Koagülopatiler %45
Cevaplanması gereken 2 soru vardır:
Fonksiyon göstermekte midir? (Hormon salgılıyor mu?)
Malign mi?
Primer adrenal tümör mü?
Bir metastatik malignite midir?
Görüntüleme yöntemleri:
Bilgisayarlı tomografi (BT)
Magnetik rezonans görüntüleme (MR)
I131 – metaiodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi
I131 – iodometil-norkolesterol (NP59) sintigrafisi
Nonkontrast CT:
>10 Hounsfield Unitesi: Malign, yağdan fakir
≤10 Hounsfield Unitesi: Benign, yüksek yağ içeriği
MRI: Benign-malign lezyon ayırımı ! Yüksek yağ içeriği benign !.
NP59 (Nor-kolesterol) SİNTİGRAFİSİ:
Tm tarafında yüksek uptake: benign kortikal adenom veya hiperplazi !
Uptake yok veya azalmış: Karsinom, metastaz, veya destrüktif lezyon !
Yaygın değildir, test 5-7 gün almaktadır, yararı sınırlı, >2 cm anlamlı.
PET-FDG: Anormal uptake malignite lehinedir. Pahalı !
=< 5 cm ise malignite olasılığı 1: 10.000 dir.
Bilinen adrenal dışı malignitesi olan hastada:
Tek veya iki taraflı > 3 cm den büyük kitle varsa, metastaz olasılığı yüksek
< 3 cm ise malignite olasılığı %20-30 kadardır.
Kuşkulu vakalarda CT eşliğinde iğne biopsisi %75-80 vakada malignite tanısı konabilir.
Biyokimyasal, hormon ve ölçümleri:
İyonlar (Na, K), kan gazları.
Hormon ölçümleri:
ACTH, Cortisol, DHEAS, 17-OH-P, aldosteron, renin.
24 saatlik idrarda serbest cortisol
24 saatlik idrarda metanefrinler
ACTH uyarı testine 17-OH-P ve cortisol yanıtları bakılması.
DST’leri.
Adrenal ven sampling:
Her iki adrenalden örnekleme yapılmalı.
Görüntüleme teknikleriyle ortaya net konamayan tm ortaya konmasında kullanılabilir.
Kadınlarda androjen üreten tm,
erkekte östrogen üreten tm,
aldosteron salgısının tek veya iki taraflı olup olmadığının araştırılması.
Adrenal İnsidentalomalarda Tedavi:
> 5 cm büyük kitleler opere edilir.
Pre-op hormonal değerlendirme yapılarak hormon anormalliği varsa hasta operasyona hazırlanır.
<5 cm+hormonal aktivite gösteriyorsa opere edilir, etmiyorsa 6-12 ayda bir BT ile izlenir.
HİPERALDOSTERONİZM
Primer hiperaldosteronizm:
Aldosteron salgılayan adenoma (APA, Conn Sendromu)
İdiopatik hiperplazi (İdiopatik hiperaldosteronizm, IHA)
Glukokortikoidle baskılanabilen hiperaldosteronizm (GRA)
Adrenal karsinoma (Nadir)
Sekonder hiperaldosteronizm:
PRA ve Aldosteron yüksek (Ald/PRA <10)
Renovasküler hipertansiyon
Ödem yapan durumlar (KKY, nefrotik sendrom, siroz)
Diüretik kullanımı
Renin salgılayan tümör
Aort koarktasyonu
Adrenal kitleler genellikle küçüktür (<1.5 cm) ve BT görüntülemede saptanamayabilir.
Hipertansiyon + hipokalemi varsa, ısrarla aranmalıdır.
Hipokalemik alkaloz
Primer HA’de: İntravasküler sıvı artışı vardır ve bu nedenle renin baskılanmıştır. 3 tipte de aldosteron yüksek, renin düşüktür.
Hiperaldosteronizm var ama kitle yoksa: İdiopatik hiperplazi !
Glucocorticoid - remediable aldosteronizm (GRA)
OD geçişli, ailevi HT + stroke ile ortaya çıkabilen bir hiperaldosteronizm tipidir.
GRA’da şimerik gen duplikasyonu vardır.
11-beta hidroksilaz geninin 5’ düzenleyici bölgesi ile aldosteron sintaz genini kodlayan bölge arasında füzyon olmakta ve şimerik gen oluşmaktadır.
Aldosteron sentazı kodlayan gene bitişik genlerde mut olduğu için ACTH’ye bağımlı zona fasikülata tabakasında aldosteron sentaz enzimi aktivitesi ortaya çıkar.
Sonuçta ACTH arttıkça hiperaldosteronizm (kortikosteron ve prekürsör kortizol metabolitleri olan 18-oxocortisol ve 18-hidrocortisol artar).
Ekzojen glukokortikoidlerle ACTH ve 18-hydrocortisol baskılanır.
APA’da aldosteron ayakta düşer
APA’da plazma 18-OH-kortikosterone >100 ng/dl
GRA’da plazma oxokortisol yüksek
GRA’da Dexamethasone ile aldosteron baskılanması var
APA (Conn):
UNİLATERAL
R-A YANITSIZ
CERRAHİ TEDAVİ
IHA:
BİLATERAL
R-A YANITLI
MEDİKAL TEDAVİ
Aldosteron (ng/dl) / PRA (ng/ml) oranı
< 20 ise aldosteron üreten adenoma tanısı dışlanabilir
(Aldosteron/PRA >20 ise muhtemel, >30 ise kuvvetle muhtemel hiperaldosteronizm).
Oran arttıkça testin değeri artar.
Bu test, tüm hipokalemik hastalarda ve normokalemik olup da tedaviye yanıt vermeyen hipertansiyonu olan hastalarda TARAMA TESTİ olarak kullanılabilir.
Hiperaldosteronizm tanısı:
Hipopotasemi varlığı (<3 mEq/L)
Tedaviyle bile hipopot
Diüretik kesildikten 4 hf sonra hala hipopot
Nedensiz inatçı HT
Plazma renin < 1 ng/ml
Plazma aldosteron > 20 ng/dl
İdrar aldosteron > 14 mcg/24h
PRİMER HİPERALDOSTERONİZM düşünülmelidir. Bu hastalarda tanı testleri yapılır.
Saline infüzyon testi (2 lt %0.9 NaCl, 4 saatte I.V., <5 ng/dL olmalı, APA >10 kalır, 5-10 arası IHA? )
Fludrokortizon supresyon testi (3 günx0.1 mg + tuz tableti verilir. 4. gün ald <6 ng/dL olmalı. )
Hiperaldosteronizmde tedavi:
Conn send (APA) cerrahi tdv uygulanır.
Cerrahi yapılamayanlarda tuzsuz diyet ve aldosteron antagonisti (spironolakton, epleronon triamteren, amilorid) verilir.
Bilateral hiperplazide cerrahi tedavi sadece, hiçbir tedbirle hipokaleminin önlenemediği vakalara uygulanır. Diğerleri spironolakton + tuzsuz diyet ile tedavi edilir.
FEOKROMASİTOMA
Adrenerjik (sempatoadrenal) sinir sis bir parçası olan nöroektodermal kökenli kromafin hücrelerinden (APUD) kaynaklanır.
AMİNE
PRECURSOR
UPTAKE AND
DECARBOXYLATION
Adrenalin, noradrenalin (en fazla!) ve nadiren dopamin salgılarlar.
Erişkinlerdeki lezyonların %10’u, çocuklardaki lezyonların ise %35’i ekstra-adrenal kaynaklıdır.
%10’u ailesel
%10’u bilateral
%10’u ekstra-adrenal
%10’u çocuklarda
%10’u malign
Familial feo vakalarının hemen hemen %100’ü zamanla bilateral olur.
HT + başağrısı + terleme kompleksi birlikteliğinde düşünülür.
Hipertansiyon:
%50 vakada süreklidir.
%45 vakada HT atakları arasında hasta normotansiftir.
%5 vakada hastalar normotansiftir.
Feokromasitomada hipertansiyon dışındaki semptomlar:
Başağrısı
Terleme
Çarpıntı
Solukluk
Bulantı
Tremor
Anksiyete
Karın ağrısı
Göğüs ağrısı
Güçsüzlük
Dispne
Kilo kaybı
Flushing
Görsel bozukluklar
Feokromasitoma: Bulgular
Hipertansiyon
Ortostatik hipotansiyon
Bradikardi / Taşikardi
Postüral taşikardi
Solukluk / Flushing
Tremor
Raynoud’s fenomeni
Ateş
Hipermetabolik durum nedeniyle kilo kaybı
Hipertansif retinopati
Büyük tm palpe edilebilir
Nörokrestopatilerin bulguları: Nörofibromatosis, von Hippel-Lindau..
Von Recklinghousen sendromunda:
Feokromasitoma
Cafe-au-lait lekeleri
Nörofibromatosis
Von Hippel-Lindau sendromunda:
Feokromasitoma
Retinal angiomalar
MEN II sendromunda:
Feokromasitoma + Medüller tiroid Kanseri + Hiperparatiroidi (IIA)
Feokromasitoma + Medüller Tiroid Kanseri + Nöromalar (IIB veya MEN III )
24 s idrarda metanefrinler >1.6 mg/gün
Plazma serbest metanefrin ölçümü ise epinefrin ve norepinefrin toplamının >2000
Serum Chromogranin-A düzeyi vakaların %90 ’ında yüksektir. Yüseklik, tümör boyutu ve metastazla korele !
Genetik testler yapılabilir: VHL (Von Hippel-Lindau), ret protoonkogen, SDHB, SDHD, aile bireylerinin genetik taraması.
Görüntüleme Yöntemleri:
US
BT
MR
Sintigrafi
-MIBG
-Octreotid
Feokromasitoma tedavisi:
Cerrahidir.
Tıbbi tedavi:
Hastayı cerrahiye hazırlamada
Cerrahi sırasında
Cerrahi uygulanamayacak hastalarda
Malign ve metastatik tümörlü hastalarda uygulanmalıdır.
Feokromasitoma Tıbbi Tedavisi:
Cerrahiye hazırlamada alfa blokerler (Doksazosin) kullanılır.
En az 2 haftalık bir hazırlık gerekir.
Bunlar başlandıktan sonra yeterli kontrol sağlanamazsa beta blokerler eklenebilir.
Alfa bloker başlamadan, beta bloker verilmez.!
Cerrahi sırasında aritmiler olursa beta blokerler (esmolol) verilebilir.
Cerrahi sırasında ilk başta damarlar bağlanır ki hormon salınmasın
solda açılanma daha fazla renal vene dökülür, sağda VCI
CUSHING SENDROMU
Kronik glukokortikoid fazlalığı nedeniyle oluşmaktadır.
En sık nedeni: “iyatrojenik” (Egzojen glukokortikoid alımı)
Endojen “Cushing Sendromu” ise:
Hipofizer ACTH fazlalığı (Cushing hastalığı)
Adrenal
Non-hipofizer tümörler (Ektopik ACTH sendromu)
ACTH bağımlı olanlar
Cushing hastalığı % 68
Ektopik ACTH sendromu % 15
ACTH bağımlı olmayanlar
Adrenal adenoma % 9
Adrenal karsinoma % 8
Ektopik ACTH sendromunun nedenleri:
Akciğerin küçük hüc karsinomu ve AC karsinoidleri (% 50)
Pankreas adacık hücre tümörü
Karsinoid tümörler
Tiroidin medüller karsinomu
Feokromasitoma
Cortisol fazlalığında tanısal testler:
24 s idrarda serbest cortisol >90 mcg/gün (RIA)
24 s idrarda serbest cortisol >60 mcg/gün (HPLC)
Diürnal ritminde bozulma vardır.
‘Midnight Cortisol’ ölçümünde:
<5 mcg/dL ise Cushing değil
>7.5 mcg/dL ise Cushing lehinedir.
Dexametazon supresyon testleri
1 mg DST: Tarama testidir.
2 mg DST: Tanı testidir.
8 mg DST: Ayırıcı tanı testidir.
DST ve bazal testlerin yorumlanması
1 mg DST de cortisol düzeyi < 1.8 mcg/dL ise tanıdan uzaklaşılır.
Cortisol düzeyi > 1.8 mcg/dL ise 2 mg DST uygulanır. Yine yüksekse Cushing tanısı konur.
DST uygulandığında ACTH baskılanmış bulunur. Yoksa ACTH bağımlı Cushing sendromu düşünülür.
Bazal ölçümler sadece adrenal Cushing sendromunda tanıya yardımcı olur. (ACTH baskılı, Cortisol düzeyi yüksektir). DST ile desteklenerek tanı konabilir.
Cushing Sendromu Tedavisi:
Görüntülenen tümör cerrahi olarak çıkarılır.
Cerrahiye hazırlanırken HT ve hipokalemik alkalozun kontrol altına alınması yararlıdır.
Kortizol sentezini baskılayan ilaçlar kullanılabilir.
Ketokonazol
Aminoglutetimid
Metirapon
Mitotan
Familial feo vakalarının hemen hemen %100’ü zamanla bilateral olur.
HT + başağrısı + terleme kompleksi birlikteliğinde düşünülür.
Hipertansiyon:
%50 vakada süreklidir.
%45 vakada HT atakları arasında hasta normotansiftir.
%5 vakada hastalar normotansiftir.
Feokromasitomada hipertansiyon dışındaki semptomlar:
Başağrısı
Terleme
Çarpıntı
Solukluk
Bulantı
Tremor
Anksiyete
Karın ağrısı
Göğüs ağrısı
Güçsüzlük
Dispne
Kilo kaybı
Flushing
Görsel bozukluklar
Feokromasitoma: Bulgular
Hipertansiyon
Ortostatik hipotansiyon
Bradikardi / Taşikardi
Postüral taşikardi
Solukluk / Flushing
Tremor
Raynoud’s fenomeni
Ateş
Hipermetabolik durum nedeniyle kilo kaybı
Hipertansif retinopati
Büyük tm palpe edilebilir
Nörokrestopatilerin bulguları: Nörofibromatosis, von Hippel-Lindau..
Von Recklinghousen sendromunda:
Feokromasitoma
Cafe-au-lait lekeleri
Nörofibromatosis
Von Hippel-Lindau sendromunda:
Feokromasitoma
Retinal angiomalar
MEN II sendromunda:
Feokromasitoma + Medüller tiroid Kanseri + Hiperparatiroidi (IIA)
Feokromasitoma + Medüller Tiroid Kanseri + Nöromalar (IIB veya MEN III )
24 s idrarda metanefrinler >1.6 mg/gün
Plazma serbest metanefrin ölçümü ise epinefrin ve norepinefrin toplamının >2000
Serum Chromogranin-A düzeyi vakaların %90 ’ında yüksektir. Yüseklik, tümör boyutu ve metastazla korele !
Genetik testler yapılabilir: VHL (Von Hippel-Lindau), ret protoonkogen, SDHB, SDHD, aile bireylerinin genetik taraması.
Görüntüleme Yöntemleri:
US
BT
MR
Sintigrafi
-MIBG
-Octreotid
Feokromasitoma tedavisi:
Cerrahidir.
Tıbbi tedavi:
Hastayı cerrahiye hazırlamada
Cerrahi sırasında
Cerrahi uygulanamayacak hastalarda
Malign ve metastatik tümörlü hastalarda uygulanmalıdır.
artık iiabx yapılmıyor, kanama riski var, radyolojiyle benign/malign ayrımı yapılır
paraganglioma noradrenalin üretir
feo semp alfa res solukluk, flushing beta res (vazodil)
Feokromasitoma Tıbbi Tedavisi:
Cerrahiye hazırlamada alfa blokerler (Doksazosin) kullanılır.
En az 2 haftalık bir hazırlık gerekir.
Bunlar başlandıktan sonra yeterli kontrol sağlanamazsa beta blokerler eklenebilir.
Alfa bloker başlamadan, beta bloker verilmez.!
Cerrahi sırasında aritmiler olursa beta blokerler (esmolol) verilebilir.
CUSHING SENDROMU
Kronik glukokortikoid fazlalığı nedeniyle oluşmaktadır.
En sık nedeni: “iyatrojenik”(Egzojen glukokortikoid alımı)
Endojen “Cushing Sendromu” ise:
Hipofizer ACTH fazlalığı (Cushing hastalığı)
Adrenal
Non-hipofizer tümörler (Ektopik ACTH sendromu)
ACTH bağımlı olanlar
Cushing hastalığı % 68
Ektopik ACTH sendromu % 15
ACTH bağımlı olmayanlar
Adrenal adenoma % 9
Adrenal karsinoma % 8
Ektopik ACTH sendromunun nedenleri:
Akciğerin küçük hüc karsinomu ve AC karsinoidleri (% 50)
Pankreas adacık hücre tümörü
Karsinoid tümörler
Tiroidin medüller karsinomu
Feokromasitoma
Cortisol fazlalığında tanısal testler:
24 s idrarda serbest cortisol >90 mcg/gün (RIA)
24 s idrarda serbest cortisol >60 mcg/gün (HPLC)
Diürnal ritminde bozulma vardır.
‘Midnight Cortisol’ ölçümünde:
<5 mcg/dL ise Cushing değil
>7.5 mcg/dL ise Cushing lehinedir.
Dexametazon supresyon testleri
1 mg DST: Tarama testidir.
2 mg DST: Tanı testidir.
8 mg DST: Ayırıcı tanı testidir.
DST ve bazal testlerin yorumlanması
1 mg DST de cortisol düzeyi < 1.8 mcg/dL ise tanıdan uzaklaşılır.
Cortisol düzeyi > 1.8 mcg/dL ise 2 mg DST uygulanır. Yine yüksekse Cushing tanısı konur.
DST uygulandığında ACTH baskılanmış bulunur. Yoksa ACTH bağımlı Cushing sendromu düşünülür.
Bazal ölçümler sadece adrenal Cushing sendromunda tanıya yardımcı olur. (ACTH baskılı, Cortisol düzeyi yüksektir). DST ile desteklenerek tanı konabilir.
Cushing Sendromu Tedavisi:
Görüntülenen tümör cerrahi olarak çıkarılır.
Cerrahiye hazırlanırken HT ve hipokalemik alkalozun kontrol altına alınması yararlıdır.
Kortizol sentezini baskılayan ilaçlar kullanılabilir.
Ketokonazol
Aminoglutetimid
Metirapon
Mitotan
Hipofizer insidentalomalar
Otopside hipofizer hastalık kuşkusu bulunmayan bireylerde hipofizer insidentaloma sıklığı %11.3 bulunmuştur.
En sık görülen lezyon hipofiz adenomlarıdır.
Çok büyük bir kısmı benigndir.
Malign olarak değerlendirilebilmesi için uzak metastaz olması gerekir.
Adenomların %25’ i nonfonksiyonel adenomdur.
Fonksiyonel adenomların %50’si PRLoma.
%15 GH salgılayan adenom: AKROMEGALİ
%10 ACTH salgılayan adenom (Cushing hastalığı)
%1 TSH salgılayan adenom: TSHoma
Klinik bulgu olmasa da hormonal değerlendirme mutlaka YAP !
Nonfonksiyonel adenomlar bile bazen az miktarda bir veya daha fazla hormon salgılayabilir.
PROLAKTİNOMALAR
Laktotrop hücre tümörleridir.
Klinik olarak :
Kadınlarda: galaktore, amenore, libido kaybı.
Erkeklerde: Libido kaybı
Prolaktin düzeyi yükselmesine yol açan etmenler dışlanmadan PRL salgılandığı söylenmemelidir.
Hiperprolaktinemiye neden olabilen önemli etmenler:
Gebelik
Loğusalık
Meme başı uyarısı
Egzersiz
Stresler
Uyku
Nöbetler
Yenidoğan
TRH
Östrogen
VIP
Dopamin antagonistleri
Opioidler
MAO inhibitörleri
Cimetidin
Verapamil
Licorice
Hipofiz adenomları
Hipotalamus-hipofiz stalk lezyonları
RT uygulanması
Göğüs duvarı lezyonları
Spinal kord lezyonları
Hipotiroidi
KBY
Ciddi KC hastalığı
Prolaktinoma: Tanı-Tedavi
PRL düzeyi >200 mcg/L prolaktinoma lehinedir.
Daha düşük düzeylerde:
stalk basısı
diğer PRL yükselten nedenler.
Bromokriptin, cabergolin verilir. Tümör küçülebilir.
Bu tedavisiye direnç varsa operasyon
Kavernöz sinüs invazyonu varsa radyoterapi verilebilir.
Akromegali: Tanı
IGF-1 tarama testi olarak kullanılabilir.
75 veya 100 gr’lık OGTT sırasındaki GH yanıtı tanıda altın standarttır.
ilk iki saatte <1 mcg/L, (<1 ng/mL),
ultrasensitif assay ile <0.33 ng/mL, mcg/L
Ektopik akromegalide GHRH düzeyi >300 ng/mL tanısaldır (AC adenoCa, meme, over, pankreas..).
Çok seyrek olarak hipotalamik GHRH salgısı!
Akromegali: Tedavi
Tedavisi cerrahidir. Az sayıda vakada tm küçük ve kavernöz sinüs invazyonu yoksa kür sağlanır. Çoğu vakada rezidü kalır ve
Somatostatin analogları, (Octreotide LAR, Lanreotide autogel)
dopamin agonistleri (Bromokriptin, cabergolin) veya
GH reseptör antagonistleri (pegvisomant) ile tedavi gerekir.
RT (Stereotactic radiosurgery, gama knife)
EMPTY SELLA SENDROMU
Subaraknoid boşluğun sella tursica’nın içine kadar uzanarak onu kısmen serebrospinal sıvı ile doldurmasıdır.
Sonuçta: Sella tursica da büyür ve hipofiz düzleşir.
Spontan olabileceği gibi, şu durumlarda da görülebilir:
Hipofiz cerrahisi sonucunda
Radyoterapiyi izleyerek
Sheehan sendromunda görülebilir.
<1 cm 1- 2- 5. yıllarda MR tekrarlanır
> 1 cm Görme alanı(GA) Hipofiz hipofonk
HİPOFİZ TM CERRAHİ TDV
Tüm beyin tm %10 -15 ini
Çoğunlukla sporadik
Genetik olarak MEN tip 1 risk faktörü
Genellikle 3 ile 6. dekatlar arasında
Kadın = Erkek
WHO derece 1 tümörlerHormonal aktivite
Fonksiyonel adenom (hormon aktif)
Genç hastalarda daha sık
Non-fonksiyonel adenom (hormon inaktif)
Yaşla beraber görülme sıklığı artar
Hipofiz Tümörleri - Klinik:
Endokrin send
Kitle etkisi (temporal görme kaybı daha önce olur)
Pitütier apopleksi
İnsidental
Hipofiz adenomlarının % 70’ i fonk
Prolaktin (Galaktore, Amenore)
GH (Erişkinde Akromegali, Çocuklarda Gigantizm)
ACTH (Cushing hastalığı)
TSH (Hipertiroidi)
Hipopitüitarizm:
Hipofiz bezi ve stalk basısına bağlı büyük nonfonksiyonel adenomlar
Kitle etkisinden etkilenen hormonlar sırasıyla
Gonadotropinler, TSH, GH, ACTH !!!
Stalk etkisi:
Non fonk adenomlarda Prolaktin ılımlı yükselmesi
Stalk basısı nedeni ile laktotrop hücrelerde negatif feed back kaybı
Prolaktin seviyesinin üst sınırın 2 katı kadar
Prolaktinomada, serum Prolaktin seviyesi ↑↑↑
KİTLE ETKİSİ:
Optik kiazma (Bitemporal hemianopsi)
Hipotalamus (Uyku, iştah değişiklikleri)
3. ventrikül (Obstrüktif hidrosefali)
Kavernöz sinüs (3., 4., 5., 6. KS etkilenmesi)
Pitüiter Apopleksi:
Tmde gelişen venöz infarkta bağlı
Ani başlangıçlı nonspe baş ağrısı !!!
Bulantı -kusma
Görme boz, Oftalmopleji
Bilinç değ, Meningismus
Tüm hipofiz adenomlarında %1-2 görülür
Bazen ilk belirti de olabilir
Acil cerrahi girişim endikasyonu vardır !!!!!!!!!
İnsidental:
Radyolojik tetkiklerin yaygınlaşması ile
Genellikle konservatif takip !! (Optik bası yoksa)
Cerrahi
-Büyüme gösterirse
-Fonksiyonel tümör endikasyonu
Görme alanı testi: bitemporal hemianopi
BT: sella kemik yapısı, kanama
MR: *** IV kontrastlı, <1 mm (T1de parlar)
*T1de sıvılar hipointenstir, ventrikülde BOS var, T1de hipointenst görünür, damarda kontrast olur
X ray: Sella kemik yapısını değerlendirme
BT: Preoperatif değerlendirme
MR: Koronal T1 sekansında izo-hipointens !!
Gadolinium verildiğinde önce hipofiz kontrast tutar!!!!!!!!!!!!!! (TM’DEN BİLE HIZLI KONTRASTLANIRRR)
Prolaktin artışı:
Adenomların % 45-50’ si
<200 ng/dL gebelik, antidepresan ilaç kullanımı, stalk etkisi
> 200 ng/dL Prolaktinoma
ACTH artışı:
Adenomların % 6’ sı
Belirtiler: Diyabet, HT, osteoporoz, trunkal obesite, Ay yüzü, impotans, güçsüzlük
TSH ve serbest T4 artışı:
Adenomların % 1 den azı
Hem TSH hem de sT4 arttığı hipertiroidi
FSH, LH artışı:
Nadir görülür
Klinik olarak sessiz !!
Mikst tümörlerde
% 10 oranında görülür
Birden fazla hormon sekrete eden adenom
GH ve IGF-1 artışı:
Akromegali
El ve ayaklarda büyüme, frontal bossing, karpal tünel sendromu, makroglossia, eklem ağrısı, yorgunluk ve uyku apnesi
Normalde OGTT ile GH seviyesi azalırken (<1ng/mL), akromegalide bu baskılanma olmaz
Pitüiter Adenomlarda Tedavi Hedefleri:
Yaşam süresini uzatmak
Kitle etkisini kaldırmak ve buna bağlı nörolojik kayıpları azaltmak
Hipofiz bezinin fonk korumak
Aşırı hormon salgısını azaltmak
Histopat tanıya ulaşmak
Yeniden tm oluşumuna engel olmak
Cerrahi tedavi ASIL TEDAVİ!!
Medikal tedavi
Radyoterapi
İzlem (Asemptomatik insidental adenomlar)
Pitüiter apopleksi acil cerrahi girişim endikasyonu !!!!!!!!!!!!!!!!
İlerleyici kitle etkisi olan (görme kaybı gibi) makroadenomlarda cerrahi girişim endikedir
Sadece Prolaktinomalarda medikal tedavi öncelikli (Bromocriptin, Cabergolin)
Sella tabanı erode edip rinoreye neden olan adenomlarda erken cerrahi girişim gerekir
Kitle etkisi olmayan ancak fonk olan ACTH, GH ve TSH adenomlarında cerrahi endikedir
Medikal tedavilerin başarısı, cerrahi tedavi ile karşılaştırıldığında düşüktür
Cerrahi tedavi ile hızlı ve kalıcı remisyon
Prolaktinoma;
Öncelik medikal tdv tercih edilmeli
Bromokriptin veya Cabergolin
Tedavi başlangıcında apopleksiye dikkat !!!
Hasta medikal tedaviyi tolere edemezse
Tümör medikal tedaviye yanıt vermezse
CERRAHİ TEDAVİ ÖNERİLİR
Radyoterapi :
Tm boyutlarında belirgin küçülme sağlamaz
Hormon sekresyonuna etkisi 2 yılda gelişir
Başarısız cerrahi veya medikal tedavi sonrası
Rekürrens gösteren küçük adenomlarda büyümeyi durdurmak için
Makroadenomların cerrahi tedavisi:
1) Transfenoidal yaklaşım
Endoskopik yaklaşım
Mikroskopik yaklaşım
**burundan girilip hipofize ulaşılır
2) Transkranyal yaklaşım
Görme yollarına yönelik tutulumlarda, suprasellar ve kavernöz sinüse yayılım gösteren tümörlerde uygulanır !!!
* kitle çok büyükse, karotise vs invazeyse
Optik kiazmanın dekompresyonu ve vizyonda iyileşme
Postop % 72.4 düzelme, tamamen de iyileşebilir
Endokrin normalizasyonu
Yerleşmiş hipopitüitarizmde cerrahi başarı düşük !!!
Hiperfonksiyonlu adenomlarda cerrahi başarı daha yüksek !!!!!!!!!!!
HİPOPİTUİTARİZM
Hipopituitarizm kaynaklı uç organ
hormonları eksikliği ile bize başvururlar.
Ön hipofiz
* Somatotrof (GH) %50
* Kortikotrof (ACTH) %15
* Laktotrof (PRL) %15-20
* Gonadotrof (LH, FSH) %10
* Tirotrof (TSH) %5
Arka hipofiz
* Antidiüretik hormon (ADH)
* Oxytocin
- Panhipopituitarism: Tüm hipofiz hormonlarının eksik olması durumu
- Parsiyel hipopituitarism: bir veya birkaç hormonun eksik olması durumu
- Selektif veya izole hipopituitarism: yalnızca bir hipofiz hormonunun eks olması durumu
Kortizol eksikse – halsizlik, yorgunluk,
hipotansiyon, şekerde düşme
Gh eksikse – çocuklarda somatik büyüme
geriliği, erişkinlerde bariz belirtiler olmaz
PRL eksikse – çoğu zaman semp
görmeyiz
FSH, LH eksikse – infertilite, hipogonadizm,
libido azalması, sekonder seks
karakterlerinin gerilemesi
Tiroid hormon eksikliğinde – miksödem, hipogli
Bazen sadece hipofiz hasarı görülmez
beraberinde hipotalamusta da hasar olabilir.
Hipotalamik lezyonların etyolojisinde
kraniyofarinjiom, granülom, menenjiom,
travma, ensefalit, lenfoma ve hamartom görülebilir.
Hipotalamus; duygu-durum, metabolik
faaliyetler, uyku- uyanıklık, açlık-tokluk gibi
durumların yönetiminde sorumludur. Bu
durumlarda meydana gelen hızlı değ bize hipotalamus hasarı olabileceğini
düşündürmelidir.
Somnolans, obezite, kaşeksi, DI, adr yet, hipotiroidi, cücelik, hipogonadizm
Kraniyofarinjiom; epitelyal kökenli,
suprasellar bölgede bulunan benign tm
- Pituiter lezyonları değerlendirirken
nöroradyolojiden faydalanırız
SUPRASELLAR:
hipotalamik bulgular (obezite, somnolans)
DI (+posterior lob intrasellar)
hipopituitarizm
granüloma: tbc, sarkoidoz
ksantoma
travma (kafa kaidesi kırığı, hemoraji)
Yapısal defektler de hipopituitarizme neden
olabilir.
Empty Sella:
Yapısal bir defekttir. Araknoid BOS aşağı doğru inerek hipofizi sıkıştırır ve hipofiz
fonk bozar. Çok doğum yapmış,
doğumda kanaması fazla olmuş kişilerde
görülebilirmiş.
Erişkinde hipofiz yetmezliğinin edinsel nedenleri:
travmatik, ameliyat, radyoterapi
SAK, inme
spora bağlı travma (boksörlerde)
hipofiz adenomları
parasellar kitle (rathke kisti, dermoid kist, meningiom, germinom, ependimom, gliom)
kraniofarenjiom
hipotalamik hamartom
çoook nadir metastazlar
gebelikle ilişkili (sheehan)
anevrizma, apopleksi, DM, HT, arterit, orak hüc anemi, talasemiler ve hemokromatozis
tbc, p. carini, menenjit, ensefalit, fungal (histoplazmosis, aspergillosis), parazitler (toksoplazmosis)
infiltratif (lenfositik, granülomatöz, ksanomatöz, sarkoidoz, histiositoz X, WG, takayasu hastalığı)
akut hst (sepsis, kafa travması)
nutrisyonel (kalori kısıtlaması, malnutrisyon)
ilaçlar (anabolik steroidler, GK fazlalığı, GNRH ago, öst, dopamin, SS analogları)
Hipopituitarizm Nedenleri
1) Tümörler
* Pituiter adenomlar
* Craniopharyngioma
* Parasellar tm (meningioma, glioma, pinealoma)
* Metastatik (genellikle Akc, meme, böb, kolon)
2) Diğer mekanik ve kompresiv lezyonlar
* Empty sella sendromu
* Hipotalamus ve hipofiz sahasını ilgilendiren nöroşirurji müdahaleleri
* Baş travması (özellikle kafa kaidesi kırıklarında) (hipofiz sapı kopmaları mesela)
* Hipofizi sıkıştıran karotid arter anevrizması
* İnfarktüs
* Sheehan sendromu
* Pituiter apopleki (mevcut hipofiz tm içine kanama)
3) Radyasyon
* Daha önce hipofize, hipotalamusa veya baş, boyun bölgesine RT görmüş olmak
* Otoimmun
* Lenfositik hipofizit (postpartum genç kadınlarda, ani durum kötüleşmesi)
4) İnfiltrasyonlar ve infeksiyonlar
* Amiloidoz
* Histiositosis X
* Hemokromatosis
* İdyopatik granulomatöz hipofizit
* Meningitis
* Piyojenik abse
* Sarkoidoz
* Septk kavernöz sinus
* Sfiliz
* Tay-Sachs hastalığı
* Tüberküloz
* Viral ensefalit
Menenjit ve viral ensefalit sık;
hemokromatozis, amiloidoz daha az; sifiliz,
Tay-Sachs hastalığı,Tbc daha nadir görülür.
Toplumda AIDS’in yaygınlaşmasına bağlı
nadir görülen nedenlerin ihtimalleri artabilir.
Hipopituitarizm Nedenleri
* Diğer nedenler
* İzole gonadotropin eks (Kallmann send dahil, Koku alamama ve
gonadotropin eksikliği = Kallmann send.)
* İzole GH eksikliği
* Glukokortikoidlerin hızlı kesilmesi (3 haftadan fazla farmakolojik dozda GK
alımında hipotalamohipofizer aks baskılanır. Bu nedenle hipopituitarizme neden olabilir.)
* İdyopatik
İzole gonadotropin eksikliği:
**radyasyonla ilişkisiz
Puberte görülmez bu kişilerde. Puberteye
giremediği için de ekstremiteler uzamaya
devam eder, ekstremiteler gövdeye göre
daha çok uzadığı için ASİMETRİK uzunluk
görülür.
Sekonder seks karakterleri gelişmez.
Gonadotropin tedavisine ne kadar erken
başlanırsa gonad büyümesi ve fertilite oranı
o kadar artıyor. Tedavi ile sekonder seks
karakterleri de gelişiyor. 30’lu yaşlara doğru
tanı aldıkları zaman gonad atrofileri kalıcı
hale geldiği için gonadotropin tedavisi çok
etkili olmuyor.
İzole GH eksikliği:
!! RADYASYONDAN SONRA ÖZELLİKLE
SİMETRİK kısadırlar. Epifiz plakları
kapanmadan önce saptanırsa tedavi ile anne
baba boyuna yakın bir boy uzaması sağlanır.
Epifizler kapandıktan sonra anlaşılırsa
tedavide geç kalınır.
ANTERİOR PİTUİTAR EKSİKLİK
etyoloji: postpartum nekroz, kromofob adenom, kraniyofarenjioma, delta cell (gonadotrop) yokluğu, granüloma
gonadotropin eks: erkekte libido kaybı, aspermi, kılsızlık, kadında libido kaybı, amenore, çocukta gecikmiş puberte, hipotiroidizm, adr yetmeszlik, pallor (MSH yet), **ağır eksiklikte STH da etkilenir (hipoglisemi, büyüme ve gelişme geriliği, dwarfizm)
!!! Radyoterapi ile ilişkili hipopituitarizm en
çok GH salgılayan hücreleri etkiler çünkü RT
ye en duyarlı hücre grubu onlardır.
!!! İntrensek hipofizer hast. (tümöral
hadiseler gibi) ilişkili oluşan
hipopituitarizmde etkilenen grup
gonadatropinlerdir.
En dayanıklı aks kortizol aksıdır. Olmazsa olmazdır kortizolll
arka hipofiz de etkilenirse ADH yetmezliği DI yapar
Sheehan’s sendromu:
Eskiden evde doğum yapanlarda
görülürmüş, şimdi o kadar sık değil.
Doğum esnasında çok kanama olup
kanamaya müdahale edilmezse fazla kan
kaybına bağlı hipofizde tromboz, nekroz ve
skar oluşumu görülebilir.
Hipopituitarizmin vasküler nedenleri arasındadır. Gebe kişi genelde doğum
sonrasında emziremez ve adet göremez. !!!
KB’de ani düşüş, asteni, kılsızlık, hipogli, pallor (solukluk)
Klinik sonuçlar
* Sekonder veya santral yetersizlikler
* Sekonder adrenal yetersizlik
* Sekonder hipotiroidi
* Sekonder hipogonadism
* GH eksikliği
* Çocukta
* Erişkinde
* ADH eksikliği
Hipopituitarismde Laboratuar Değerlendirme
1) TSH
* Bazal fT3, fT4, TSH: Bazal fT3, fT4 düşüklüğü olmasına karşın TSH yükselmez
* TRH testi: 200-500 IV sonrası 0, 20, 60 dk TSH ölçümü yapılır
Hipopituitarismde yanıtsızlık saptanır. Primer hipotiroidide abartılı
yanıt olur. Hipotalamik hastalığa bağlı durumlarda gecikmiş peak gözlenebilir
TRH testi, eskiden subklinik hipotiroidinin ayırıcı tanısında kullanılıyordu. TRH artık
üretilmediği için yapılmıyor.
2) LH, FSH
* Bazal LH ve FSH düzeyleri postmenopozal kadınlarda artar. Kadında menopoz döneminde düşük-normal
LH, FSH, erkekte düşük testosteron değerleriyle birlikte normal-düşük LH, FSH
hipopituitarismle uyumlu
* GnRH testi:
* Clomiphene testi: Clomiphene testi artık çok kullanılmıyor.
3) PRL
TRH testi: 200-500 IV sonrası 0, 20, 60 dk TSH ve PRL ölçümü yapılır
Normal PRL >2mg/L ve TRH sonrası %200 artar
(PRL’nin laktasyon dönemi dışında bir görevi yok)
(PRL düşüklüğünde hipofiz kaynaklı olup olmadığını anlamak için TRH testi yapılır.)
4) * ACTH
* ACTH uyarı testi*
* Metyrapone testi*
* Insulin tolerans testi: 0.05-0.15 U/kg IV
verilir ve –30, 0, 15, 30, 45, 60 ve 90.
dk.larda KŞ ve kortizol için kan örneği
alınır Hipoglisemi (KŞ<40mg/dl)
oluşturulduğunda kortizol >7mg/dL
artmalı veya >20g/dL’ı aşmalı (EĞER >20 İSE NORMAL)
* CRH uyarı testi:
Normal bireylerde bazal ACTH 2-4 kat
artar ve (20-100pg/ml) peak yapar.
ACTH yanıtı hipotalamik disfonksiyonda
gecikmeli olabilir. Kortizol ise genellikle
20-25 g/dl’e ulaşır
Bazal kortizolün 5 ila 20-25 arasında
olduğu durumlarda uyarı testi yapılır.
Insulin tolerans testi, altın standarttır. Ancak epilepsi, aritmi, svo, hipogli, inme öyküsü olanlarda
risklidir.
Riskli gruplarda CRH uyarı testi yapılır.
*ölçümle ektojen endojen ACTH ayrımı yapılamaz
* yüksek doz DST (8 mg) sup testi veya 6 saatte bir 2 mg x 2 gün DST
eğer başlangıca göre %50 artmışsa endojen
soğuk zincirle taşınmazsa hatalı negatif
CRH yerine desmopressinle yapılır
* çok esmerleşen hasta ektopik ACTH bağımlı
cushing hastalarında depresyon, ihtihar eğilimi
*** cushing tm kitle etkisi YOKTUR aşırı küçük
alfa subunit fazlaysa adenom
5) GH
* Insulin tolerans testi:
* L-Dopa testi:
* L-arginine testi:
L-Dopa,L-arginine ve Glukagon uyarı testi; alternatif testlerdir.
Tedavide temel prensipler
- Hekim hipopituitarism kuşkulandığı her hastaya uygun testleri
yapmalı ve ancak belirgin ve sınırda yetersizlik saptanan hastalara
replasman tedavisi yapmalıdır - Etyolojide primer veya sekonder nedenler gözetilmeksizin uç organ hormon yetersizliği giderilmelidir.
(Bunların yerine konması esastır. Mesela ACTH eks kortizol verilir. İstisna olarak gonadotropin aksında eksiklik varsa infertil olanlarda gonadotropin tedavisi uygulanır, fertilite beklentisi yoksa erkeklerde testosteron, kadınlarda OKS tedavisi uygulanır.) !!!!!!!!!!!
Tedavide tartışmalı konular
- Yapılan testlerde sınırda düşük değerler saptanan asemp bireylerde.
Ör: Normalin alt düzeyinde GK salınım kapasitesi olan asemp bireylerin bir
kısmı major stres koşullarını bile tolere edebilirken riske girmemek için tedavi verilmesini önerenler de vardır. Bu tip hastalarda araya giren stres koşullarında da uygun doz artırımları yapılması önerilmektedir.
Stres durumlarında yönetim önemlidir. Hastanın hastaneye ulaşımı kolaysa tedavi
başlanmayabilir, bir stres anında hastaneye ulaşımı zorsa yarım doz kortizol başlanabilir.
Hipopituitarism’de idame tedavi
- TSH eksikliği= L-thyroxine 75-150
- ACTH eksikliği= Hidrokortizon 20-30 mg/gün, Prednisolon 5-7.5 mg /gün **sekonderse 5 mg yeterli
- LH, FSH eksikliği= Erkek: testosteron cypionate veya enanthate 200-300 mg / 3 haftada bir veya testosteron patch
Kadın: Konjuge östrojenler (0.9-1.25 mg/gün her ayın 1-25 gün arası), +
medroxyprogesterone acetate (12-25 günler arası, 5-10 mg) - GH eksikliği= 0.006mg/kg/gün (0.018IU/kg/gün) ile tedavi başlanır yaş grubu IGF-1 normali elde edilene kadar doz modifiye edilir. (max doz 0.0125mg/kg/gün
veya 0.0375IU/kg/gün) - Prolaktin eksikliği tedavi edilmez !!!!!!!!!!!!!
- ADH eksikliği= Desmopressin
İntranasal olarak 5-20g günde 1 veya 2 kez Tablet olarak 0.1-0.4mg her 8-12 saatte bir Subkutan 0.5ml (2 g )
-Poliüri ile gelen hastada diabetes inspidus ile psikojenik ayırıcı tanısında ‘susuzluk’ testi
yapılır.
-Hastanın başlangıç idrar osmolaritesi düşük ama bekledikçe idrar miktarı azalıyor ve
osmolaritesi artıyorsa Psikojeniktir. (DİPSOMANİ)
-Hasta bekledikçe poliüri devam ediyorsa, idrar osm son 4 saatte 30 mosm’dan fazla
değişmiyorsa Diabetes İnspidus’tur.
-Diabetes Inspidus’lu hastalara test dozu ADH verilir. 4 saatlik izlem yapılır. Hızla
konsantrasyon artışı olursa SANTRAL D.I.’tur. Belirgin konsantrasyon artışı yoksa ve idrar
miktarında değişim yoksa NEFROJENİK D.I.’tur.
-Santral diabetes inspidussa Vazopressin ver!!
-Nefrojenik diabetes inspidus tiazid diüretik ver!!
1 günde <4 L normal
4-10 L susuzşuk testi
>10 L çok anlamlı, direkt hospitalize
DİYABETİK AYAK
yara iyileşmesi fazları: hemostaz, inflamasyon, keratinosit göçü, fibrozis
yara dokusu nöropatikse kallus dokusunun uzaklaştırılması gerekir
DM hastalarında nöropatik veya iskemik yara oluşur
Tüm non-travmatik amputasyonların %50-70’i DM
DM ile ilişkili amputasyonların %85’inde ülser söz konusu
- Ülserlerin 4/5’i eksternal travma ile ilintili
- DM’de yaşam boyu diyabetik ayak ülseri gelişme riski %12-25
İlk amputasyondan sonraki 3-5 yıl içinde, %50’den fazla hastanın
diğer bacağı için de amputasyon söz konusu olmaktadır - Ayağında yeni ülser saptanan diyabetlilerde ölüm riskinin yaklaşık
2.5 kat arttığı gösterilmiştir
ayak KB/kol KB< 0.8 veya ayak bileği KB<70 PERİFERİK ARTER HASTALIĞI, büyük arterler için, MORB VE MORT ARTTIRIR
küçük arterler için transkutanöz O2 ölçülür
- Duysal
- Motor
- Otonom
FM’de iskemik ayak atrofik, soluk, soğuk, distalde siyanoz, anjio dopplerle belirlenir
Periferik vasküler hastalık:
Diabetik ülserin prognozunda en önemli
faktör
* Klinik muayene: cilt ısısı, rengi, pedal nabız
palpasyonu
* Ayak bileği (Doppler USG cihazı ile ölçülür)- brakial basınç indeksi (<0.8 ise PVH), TcPO2
* İskemi bulguları
* İyileşmeyen ülserlerde vasküler faktör çok
önemli, tekrar değerlendirme, gerekirse
anjiografi (yardımcı yöntemler: MR anjio)
yara bası bölgesindeyse nöropatik, bası olmayan iskemik
Ayak ülseri ile başvuran hastaların yaklaşık % 50’sinde
Diyabetiklerde PAH;
daha genç yaşta, multisegmental ve daha distalde !!!
Prognostik faktör
%25 PAH’lı hasta kladikasyo bildirir
Bilek basıncı (< 70 mmHg)
ABI (< 0.8-0.9)
Transkutanoz oksijen basıncı (TcPO2 < 34-40 mmHg)
Konvansiyonel Doppler USG Anjiografi
DİYABETİK NÖROPATİ
Sinir lifleri ve vasküler yapıların hasarı ile oluşur
* Semp tutulan sinirin tipine göre değişir.
* Motor Lifler Kas Güçsüzlüğü
* Duysal Lifler Duyu kaybına neden olur
* Ayrıca iğnelenme, batma, acıma ve ağrıya neden olur:
* Otonomik Lifler Fonksiyon kaybı
* Sindirim, mesane, genital organlar, kardiyovasküler (en tehlikeli)
Nöropati Sınıflaması:
-Diffüz nöropati (prox veya DİSTAL EN YAYGIN)
-Mononörit (Kranyal nöropati, Radikülopati)
-Tuzak nöropatileri** EMG ile aydınlatılır!!!
Ulnar sinir nöropatisi
Carpal Tunel sendromu** en sık
Peroneal nöropati
-Otonom nöropati
Sudomotor
Genitoüriner
Gastrointestinal
Kardiyovasküler **en korkulan
C lifleri ilk etkilenen yapılardır (sıcak ağrısı, sıcaklık algılaması, dokunma, sempatik aktivite)
kallus denilen nasırımsı yapı> travma> yara> ülser> OM
ülserin üstüne enf binerse amputasyon
NÖROPATİ
Duysal: Azalmış ağrı algılaması, Tekrarlayan travmalar, Kallus oluşumu
Motor: Kas güçsüzlüğü, rijidite,
deformiteler, anormal yürüme paterni
Otonom: Kuru cilt, artan arteriovenöz
şantlar nedeniyle ödem
hallus valgus çekiç parmak
metatars altında tipik diyabetik ülser
kallus aylarca yıllarca kalır
daha sonra enfekte olur
ülser gelişimi için riskli bölgeler:
vasküler yaraysa uç noktalarda, metatars üstünde
nöropatik yaraysa bası yerlerinde
Kallus oluşumu
Subkütan hemoraji
Cilt bütünlüğünün bozulması
Osteomyelitin eşlik ettiği derin ülser
gangren varsa irreversibl, amputasyona gider
münckebergin medial sklerozu
- Sensorimotor ve periferik sempatik
nöropati majör risk faktörü - Hikaye tek başına yetersiz; dikkatli
ayak muayenesi şart - Tip 2 DM: %50 önemli nöropati var
(riskli ayak)
10 g monoflament testi
(Ülser risk prediksiyonu için ilk tercih! ) STANDARTTIR !!!
hem yüzeyel hem basıncı test eder
128 Hz diapozon derin duyuyu test etmek için
Charcot nöro-osteo-artropatisi:
*******ileri derecede nöropatisi olan hastaların eklem hareketlerinin pozisyon duyusunun kaybolmasıyla eklem kapsülünü zedelemesi, kemiklerin fraktüre olması
yabancı cis ekarte edilmeli
Akut dönem
Sıcak, şiş, inflame, bazen
ağrılı.
Özellikle ülser eşlik ettiğinde
enfeksiyon ile karışır.
Kronik dönem
Kemik fragmantasyonu, eklem
destrüksiyonu, deformiteler,
medial long arch kollapsı ve
rocker bottom foot.
İnfeksiyonun tanısı
* Klinik bulgular
* Pürülan sekresyon, koku
* İnflamasyon bulguları
* Eritem
* Isı artışı
* Hassasiyet
* Endürasyon
İnfeksiyonun tanısı
* Mikrobiyolojik tanı
* Swabbing (çok az güvenilir)
* İğne aspirasyon (ör.abse, pürülan drenaj)
- DERİN KÜLTÜRRR (ülser tabanı) ** diğerleri kolonizasyonu gösterirken bu enfeksiyonu gösterir, SF verilip geri çekilir
- Kan kültürü (anaeroblar için) ateş varsa
- Açık doku biopsisi (osteomyelitte)
OSTEOMYELİT TANISI
* Kemik grafisi
* Kemik sintigrafisi (lökosit işaretli)
* CT
* MRI (en sensitif ve spesifik)
DİYABETİK AYAK
yara iyileşmesi fazları: hemostaz, inflamasyon, keratinosit göçü, fibrozis
yara dokusu nöropatikse kallus dokusunun uzaklaştırılması gerekir
DM hastalarında nöropatik veya iskemik yara oluşur
Tüm non-travmatik amputasyonların %50-70’i DM
DM ile ilişkili amputasyonların %85’inde ülser söz konusu
- Ülserlerin 4/5’i eksternal travma ile ilintili
- DM’de yaşam boyu diyabetik ayak ülseri gelişme riski %12-25
İlk amputasyondan sonraki 3-5 yıl içinde, %50’den fazla hastanın
diğer bacağı için de amputasyon söz konusu olmaktadır - Ayağında yeni ülser saptanan diyabetlilerde ölüm riskinin yaklaşık
2.5 kat arttığı gösterilmiştir
ayak KB/kol KB< 0.8 veya ayak bileği KB<70 PERİFERİK ARTER HASTALIĞI, büyük arterler için, MORB VE MORT ARTTIRIR
küçük arterler için transkutanöz O2 ölçülür
- Duysal
- Motor
- Otonom
FM’de iskemik ayak atrofik, soluk, soğuk, distalde siyanoz, anjio dopplerle belirlenir
Periferik vasküler hastalık:
Diabetik ülserin prognozunda en önemli
faktör
* Klinik muayene: cilt ısısı, rengi, pedal nabız
palpasyonu
* Ayak bileği (Doppler USG cihazı ile ölçülür)- brakial basınç indeksi (<0.8 ise PVH), TcPO2
* İskemi bulguları
* İyileşmeyen ülserlerde vasküler faktör çok
önemli, tekrar değerlendirme, gerekirse
anjiografi (yardımcı yöntemler: MR anjio)
yara bası bölgesindeyse nöropatik, bası olmayan iskemik
Ayak ülseri ile başvuran hastaların yaklaşık % 50’sinde
Diyabetiklerde PAH;
daha genç yaşta, multisegmental ve daha distalde !!!
Prognostik faktör
%25 PAH’lı hasta kladikasyo bildirir
Bilek basıncı (< 70 mmHg)
ABI (< 0.8-0.9)
Transkutanoz oksijen basıncı (TcPO2 < 34-40 mmHg)
Konvansiyonel Doppler USG Anjiografi
DİYABETİK NÖROPATİ
Sinir lifleri ve vasküler yapıların hasarı ile oluşur
* Semp tutulan sinirin tipine göre değişir.
* Motor Lifler Kas Güçsüzlüğü
* Duysal Lifler Duyu kaybına neden olur
* Ayrıca iğnelenme, batma, acıma ve ağrıya neden olur:
* Otonomik Lifler Fonksiyon kaybı
* Sindirim, mesane, genital organlar, kardiyovasküler (en tehlikeli)
Nöropati Sınıflaması:
-Diffüz nöropati (prox veya DİSTAL EN YAYGIN)
-Mononörit (Kranyal nöropati, Radikülopati)
-Tuzak nöropatileri** EMG ile aydınlatılır!!!
Ulnar sinir nöropatisi
Carpal Tunel sendromu** en sık
Peroneal nöropati
-Otonom nöropati
Sudomotor
Genitoüriner
Gastrointestinal
Kardiyovasküler **en korkulan
C lifleri ilk etkilenen yapılardır (sıcak ağrısı, sıcaklık algılaması, dokunma, sempatik aktivite)
kallus denilen nasırımsı yapı> travma> yara> ülser> OM
ülserin üstüne enf binerse amputasyon
NÖROPATİ
Duysal: Azalmış ağrı algılaması, Tekrarlayan travmalar, Kallus oluşumu
Motor: Kas güçsüzlüğü, rijidite,
deformiteler, anormal yürüme paterni
Otonom: Kuru cilt, artan arteriovenöz
şantlar nedeniyle ödem
hallus valgus çekiç parmak
metatars altında tipik diyabetik ülser
kallus aylarca yıllarca kalır
daha sonra enfekte olur
ülser gelişimi için riskli bölgeler:
vasküler yaraysa uç noktalarda, metatars üstünde
nöropatik yaraysa bası yerlerinde
Kallus oluşumu
Subkütan hemoraji
Cilt bütünlüğünün bozulması
Osteomyelitin eşlik ettiği derin ülser
gangren varsa irreversibl, amputasyona gider
münckebergin medial sklerozu
- Sensorimotor ve periferik sempatik
nöropati majör risk faktörü - Hikaye tek başına yetersiz; dikkatli
ayak muayenesi şart - Tip 2 DM: %50 önemli nöropati var
(riskli ayak)
10 g monoflament testi
(Ülser risk prediksiyonu için ilk tercih! ) STANDARTTIR !!!
hem yüzeyel hem basıncı test eder
128 Hz diapozon derin duyuyu test etmek için
Charcot nöro-osteo-artropatisi:
*******ileri derecede nöropatisi olan hastaların eklem hareketlerinin pozisyon duyusunun kaybolmasıyla eklem kapsülünü zedelemesi, kemiklerin fraktüre olması
yabancı cis ekarte edilmeli
Akut dönem
Sıcak, şiş, inflame, bazen
ağrılı.
Özellikle ülser eşlik ettiğinde
enfeksiyon ile karışır.
Kronik dönem
Kemik fragmantasyonu, eklem
destrüksiyonu, deformiteler,
medial long arch kollapsı ve
rocker bottom foot.
İnfeksiyonun tanısı
* Klinik bulgular
* Pürülan sekresyon, koku
* İnflamasyon bulguları
* Eritem
* Isı artışı
* Hassasiyet
* Endürasyon
İnfeksiyonun tanısı
* Mikrobiyolojik tanı
* Swabbing (çok az güvenilir)
* İğne aspirasyon (ör.abse, pürülan drenaj)
- DERİN KÜLTÜRRR (ülser tabanı) ** diğerleri kolonizasyonu gösterirken bu enfeksiyonu gösterir, SF verilip geri çekilir
- Kan kültürü (anaeroblar için) ateş varsa
- Açık doku biopsisi (osteomyelitte)
OSTEOMYELİT TANISI
* Kemik grafisi
* Kemik sintigrafisi (lökosit işaretli)
* CT
* MRI (en sensitif ve spesifik)
DİYABETİK AYAK
yara iyileşmesi fazları: hemostaz, inflamasyon, keratinosit göçü, fibrozis
yara dokusu nöropatikse kallus dokusunun uzaklaştırılması gerekir
DM hastalarında nöropatik veya iskemik yara oluşur
Tüm non-travmatik amputasyonların %50-70’i DM
DM ile ilişkili amputasyonların %85’inde ülser söz konusu
- Ülserlerin 4/5’i eksternal travma ile ilintili
- DM’de yaşam boyu diyabetik ayak ülseri gelişme riski %12-25
İlk amputasyondan sonraki 3-5 yıl içinde, %50’den fazla hastanın
diğer bacağı için de amputasyon söz konusu olmaktadır - Ayağında yeni ülser saptanan diyabetlilerde ölüm riskinin yaklaşık
2.5 kat arttığı gösterilmiştir
ayak KB/kol KB< 0.8 veya ayak bileği KB<70 PERİFERİK ARTER HASTALIĞI, büyük arterler için, MORB VE MORT ARTTIRIR
küçük arterler için transkutanöz O2 ölçülür
- Duysal
- Motor
- Otonom
FM’de iskemik ayak atrofik, soluk, soğuk, distalde siyanoz, anjio dopplerle belirlenir
Periferik vasküler hastalık:
Diabetik ülserin prognozunda en önemli
faktör
* Klinik muayene: cilt ısısı, rengi, pedal nabız
palpasyonu
* Ayak bileği (Doppler USG cihazı ile ölçülür)- brakial basınç indeksi (<0.8 ise PVH), TcPO2
* İskemi bulguları
* İyileşmeyen ülserlerde vasküler faktör çok
önemli, tekrar değerlendirme, gerekirse
anjiografi (yardımcı yöntemler: MR anjio)
yara bası bölgesindeyse nöropatik, bası olmayan iskemik
Ayak ülseri ile başvuran hastaların yaklaşık % 50’sinde
Diyabetiklerde PAH;
daha genç yaşta, multisegmental ve daha distalde !!!
Prognostik faktör
%25 PAH’lı hasta kladikasyo bildirir
Bilek basıncı (< 70 mmHg)
ABI (< 0.8-0.9)
Transkutanoz oksijen basıncı (TcPO2 < 34-40 mmHg)
Konvansiyonel Doppler USG Anjiografi
DİYABETİK NÖROPATİ
Sinir lifleri ve vasküler yapıların hasarı ile oluşur
* Semp tutulan sinirin tipine göre değişir.
* Motor Lifler Kas Güçsüzlüğü
* Duysal Lifler Duyu kaybına neden olur
* Ayrıca iğnelenme, batma, acıma ve ağrıya neden olur:
* Otonomik Lifler Fonksiyon kaybı
* Sindirim, mesane, genital organlar, kardiyovasküler (en tehlikeli)
Nöropati Sınıflaması:
-Diffüz nöropati (prox veya DİSTAL EN YAYGIN)
-Mononörit (Kranyal nöropati, Radikülopati)
-Tuzak nöropatileri** EMG ile aydınlatılır!!!
Ulnar sinir nöropatisi
Carpal Tunel sendromu** en sık
Peroneal nöropati
-Otonom nöropati
Sudomotor
Genitoüriner
Gastrointestinal
Kardiyovasküler **en korkulan
C lifleri ilk etkilenen yapılardır (sıcak ağrısı, sıcaklık algılaması, dokunma, sempatik aktivite)
kallus denilen nasırımsı yapı> travma> yara> ülser> OM
ülserin üstüne enf binerse amputasyon
NÖROPATİ
Duysal: Azalmış ağrı algılaması, Tekrarlayan travmalar, Kallus oluşumu
Motor: Kas güçsüzlüğü, rijidite,
deformiteler, anormal yürüme paterni
Otonom: Kuru cilt, artan arteriovenöz
şantlar nedeniyle ödem
hallus valgus çekiç parmak
metatars altında tipik diyabetik ülser
kallus aylarca yıllarca kalır
daha sonra enfekte olur
ülser gelişimi için riskli bölgeler:
vasküler yaraysa uç noktalarda, metatars üstünde
nöropatik yaraysa bası yerlerinde
Kallus oluşumu
Subkütan hemoraji
Cilt bütünlüğünün bozulması
Osteomyelitin eşlik ettiği derin ülser
gangren varsa irreversibl, amputasyona gider
münckebergin medial sklerozu
- Sensorimotor ve periferik sempatik
nöropati majör risk faktörü - Hikaye tek başına yetersiz; dikkatli
ayak muayenesi şart - Tip 2 DM: %50 önemli nöropati var
(riskli ayak)
10 g monoflament testi
(Ülser risk prediksiyonu için ilk tercih! ) STANDARTTIR !!!
hem yüzeyel hem basıncı test eder
128 Hz diapozon derin duyuyu test etmek için
Charcot nöro-osteo-artropatisi:
*******ileri derecede nöropatisi olan hastaların eklem hareketlerinin pozisyon duyusunun kaybolmasıyla eklem kapsülünü zedelemesi, kemiklerin fraktüre olması
yabancı cis ekarte edilmeli
Akut dönem
Sıcak, şiş, inflame, bazen
ağrılı.
Özellikle ülser eşlik ettiğinde
enfeksiyon ile karışır.
Kronik dönem
Kemik fragmantasyonu, eklem
destrüksiyonu, deformiteler,
medial long arch kollapsı ve
rocker bottom foot.
İnfeksiyonun tanısı
* Klinik bulgular
* Pürülan sekresyon, koku
* İnflamasyon bulguları
* Eritem
* Isı artışı
* Hassasiyet
* Endürasyon
İnfeksiyonun tanısı
* Mikrobiyolojik tanı
* Swabbing (çok az güvenilir)
* İğne aspirasyon (ör.abse, pürülan drenaj)
- DERİN KÜLTÜRRR (ülser tabanı) ** diğerleri kolonizasyonu gösterirken bu enfeksiyonu gösterir, SF verilip geri çekilir
- Kan kültürü (anaeroblar için) ateş varsa
- Açık doku biopsisi (osteomyelitte)
OSTEOMYELİT TANISI
* Kemik grafisi
* Kemik sintigrafisi (lökosit işaretli)
* BT
* MR (en sensitif ve spesifik)
(Ülsere ilaveten 3 kriter gerekli)
* Selülit
* Probing! steril prob, yaranın içine sokulur, kemiğe değince hissedilir
* Derin doku kültürü pozitifliği
* Radyolojik ve/veya sintigrafik bulgular** MR OLDUKÇA YARDIMCI, RUTİNDE PROB BULUNAMADIĞI İÇİN
* Histolojik tanı
OSTEOMYELİT
!!!sosis parmak görünümü TANI KOYDURUR
OM, grafiye GEÇ YANSIR, kemik bütünlüğü bozulmuş görünür
ENFEKSİYON
IDSA DFI kılavuzuna göre;
2 veya daha fazla klasik inflamasyon bulgusu varlığı
(kızarıklık, sıcaklık, şişlik, gerginlik ve ağrı, pürülan sekresyonlar)
!!! Granülasyon dokusunda fragilite ve renk değişimi, yara kenarlarında
bozulma, kötü köku, nonpürülan sekresyon !!!
hastanın canı acımazsa sinirler de invaze olmuş demektir, kötüye işaret
Derin doku kültüründe patojen saptanması
Multibakteriyel, gram + ve anaerop
Osteomyelit (PtB, AFR, görüntüleme, kültür)
ülserde enfeksiyonun yayılımı kompartman boyuncadır
kompartmanlar arasında kandan fakir tendonlar olduğundan diğer kompartmanlara kolay kolay geçmezler
(lateral, central, medial kompartman)
transmetatarsal amputasyon yapılır
eğer topuk korunursa hasta yürüyebilir
bilek üstü amputasyon ‘‘major’’
Diyabetik ayak ülserli hastada değerlendirme:
Genel
Ülser mevcut ekstremite
Yara
Nöropati, vasküler değerlendirme, enfeksiyon (AFR, kültür, AB, OM varlığı)
Glisemik kontrol ve diğer komplikasyonlar
Debridman (nekrotik doku, kallus)/cerrahi gereksinimi
Görüntüleme ** direkt grafiyle yabancı cisim ekarte edilmeliiiiiii ve gaz görünürse acil cerrahi
Vasküler girişimler
Yük bindirmeme (off-loading)
Lokal yara bakımı
AB tedavisi
Hastaneye yatış/ayaktan izlem
Direkt grafi
(deformite, destruksiyon, yabancı cisim, yumuşak dokuda gaz, Charcot, OM)
Vaskuler değerlendirme
MRG
Radyonüklid çalışmalar
Diyabetik ayak ülserli hastada kültür:
Klinik olarak enfekte değilse rutin önerilmez
(kolonizasyon)
Yüzeyel hafif enfekte ülser, daha önce AB kullanımı yoksa gerek olmayabilir
Diğer tüm enfekte ülserlerde derin doku
örneği (biyopsi, küretaj, debridman, eksize doku, derin aspirasyon)
Sürüntü uygun değil.
Biyopsi, atipik yaralarda alınmalı
örneğin kallus yok ama iskemik de değil
melanom olabilir
diğer kompartmana geçmişse
eğer yara kıpkırmızı ve kallus varsa nöropatik
siyanotik ve soluksa iskemik yara
en yaygın değerlendirme Wagner ve UT
WAGNER SINIFLANDIRILMASI !!!!!!!!!! SORU
**en çok kullanılan
evre 0: sağlam/kalluslu/çıkıntılı deri
evre 1: lokalize yüzeyel ülser
evre 2a: derin ülser (tendon, kemik, ligaman, eklem)
evre 2b: derin ülser+enfeksiyon
evre 3a: derin abse, selülit
evre 3b: osteomyelit, selülit
evre 4: parmaklarda, metatarslarda lokal gangren
evre 5: tüm ayakta gangren
Yapısal bozukluklar
Cilt değişiklikleri
* Infeksiyon bulguları
* Nasır veya ülser
* ROM (Hareket sınırlılığı)
* Charcot ayağı
Periferik Arter Değerlendirilmesi
* Isı
* Cilt değişiklikleri
* Ankle Brachial Index
Nöropati Değerlendirilmesi
* 10 gram monofilament
teksas üniversitesi sınıflamasında D en riskli
EKS TEHDİT EDEN ÜLSER !!!!!
Sistemik inflamasyon yanıtı
Enfeksiyon hızlı progresyonu
Yoğun nekroz ve gangren
Wagner skoru 3-4-5
FM’de krepitasyon veya grafide gaz
Ülser çevresi yoğun ekimoz ve peteşiler
Hemorajik büller
Yara çevresinde yeni başlayan hissizlik
Klinik olarak açıklanamayan ağrı
Kritik iskemi
Yakın dönemde nörolojik fonksiyon kaybı
Yoğun yumuşak doku kaybı
Yoğun kemik destruksiyon (özellikle orta ve arka ayak bölgesi)
Tedaviye rağmen klinik ve AFR yanıtının elde edilememesi
Sistemik komorbid faktörler
Diyabetik Ayak Risk Faktörleri:
nöropatik ayak, ayakta amputasyon öyküsü, periferik damar hst, sigara kullanımı, deformite, obezite, enf, yetersiz glisemik kontrol, ödem, ileri yaş, KAH, nefropati, inme, görme kaybı, dislipidemi, yetersiz ayak bakımı
Lokal yara bakımı:
Debridman (debris, eskar, ölü dokular, kallus) YOKSA İYİLEŞMEZ **
Cerrahi debridman
Mekanik, otolitik, larval
Yük bindirmeme (Off-loading) ** YOKSA İYİLEŞMEZ
Öz. plantar yaralarda
İmmobil hasta, yara örtüsü, ayakkabı gibi bası faktörlerine dikkat
Alçılama, çıkarılabilir ateller, özel ayakkabı
Uygun pansuman ve yara örtüsü
Nemli, aşırı eksudasyonu kontrol etmeli
Günlük düzenli kontrol ve pansuman
(yara ıslaksa kurut, yara kuruysa nemlendir)
1 hf sonra CRP hala yüksekse amputasyon ihtimali artmıştır
ideal pansuman malzemesi partikül içermemeli
Enfekte değil ise AB başlanmamalı (topikal dahil)
İlk basamakta ampirik AB tedavisi
Daha önce AB almamış hafif-orta şiddete enfeksiyon bulgularında hedef aerobik gram + kok
Birçok ağır enfekte ülserde tedavi hedefi multibakteriyel olacak şekilde geniş spektrumlu ve kültür sonuçları ve klinik yanıt doğrultusunda
Daha önceden MRSA enfeksiyonu öyküsü varsa, lokal MRSA prevalansı yüksekse ve klinik olarak enfeksiyon ağırsa ampirik tedavide MRSA hedef
Çoğu hafif enfeksiyonda oral tedavi, orta-ağır enfeksiyonlarda parenteral izlemde oral ile devam edebilir.
AB enfeksiyon tedavi edildiğinde kesilmeli, yara kapanana kadar devamı gereksiz, çoğu yüzeyel enfeksiyonda 1-2 hafta, derin doku- kemik min 4 hafta
başarılı amputasyon sonrasında postop 3-7 gün
Acil cerrahi:
Derin dokuda gaz, abse, nekrotizan fasiit
İvedi cerrahi:
Ölü dokular, nekroz alanları, yabancı cisim, yoğun kemik/eklem tutulumu
Elektif cerrahiler:
Düzenli izlem doğrultusunda, medikal tedaviye yanıtsız OM, rekonstrüktif
operasyonlar
Önce vasküler değerlendirme ve revaskülarizasyon
Fonksiyonun korunması
Cerrahi iyileşme sonrası mobilizasyon planı yapılarak cerrahi şeklinin belirlenmesi
amputasyon+protez
OM medikal tedavisi
OM için hedef kemik lokalizasyonu tam
olarak belirlenemiyorsa
Minimal yumuşak doku kaybı ile seyreden
ayak ön bölgesindeki ülserler
OM cerrahisi sonrası fonksiyon kaybı
oluşacaksa
Hastanın komorbid durumları nedeniyle
cerrahi riskli ise
Cerrahi yaranın iyileşmesine engel olabilecek
tedavi edilemeyen vaskuler sorun varsa ve
hasta demarkasyon hattından cerrahiyi kabul
etmiyorsa
Uygun ayakkabı
Yeterli derinliği, genişliği olan uygun tabanlıklı ayakkabı
Tecrübeli kişilerce yapılmalı yük ayakta eşit dağıtılmalı.
Tabanlık yumuşak malzemeden yapıldığından sık değişmeli
Metatars başlarından ve bası noktalarından yük alınmalı
Ağır deformitede özel reçete edilmiş ayakkabı
Sigara içmeyecek
Ayağı her gün yıkayıp özellikle parmak araları olmak üzere kuruladıktan sonra üstüne, tabana ve parmak aralarına dikkatle bakınız. Herhangi bir
yara, su toplaması, kesik, renk değişikliği yönünden muayene ediniz.
Sorun varsa vakit kaybetmeden doktorunuza danışınız.
Ayağı sıcak yere dayamayınız, sıcak suya sokmayınız, suda bekletmeyiniz.
Asla yalınayak gezmeyiniz, yazın plajda !
Nasırları kesip koparmayınız, nasır ilacı kullanmayınız.
Ayakkabının içini giymeden önce inceleyiniz (yabancı cisim yönünden) ve silkeleyiniz.
Gözleriniz iyi görmüyorsa ayak bakımınızı yakınınıza yaptırınız.
Cildin nemli olmasına özen gösteriniz. Ayağın kuru yerlerinde çatlak var mı, kontrol ediniz. Parmak aralarına nemlendirici sürmeyiniz.
Her gün çorap değiştiriniz. Naylonu az çorabı tercih ediniz. dikişli çorap giymeyiniz.
Dolaşımı bozacak dar korse, lastik kullanmayınız.
Çıplak ayakla ayakkabı giymeyiniz.
Rahat yumuşak deri ayakkabı giyiniz. Yeni ayakkabı giyince ayağınızı sık kontrol ediniz.
Parmakarası sandalet giymeyiniz.
Tırnaklarınızı düz kesiniz, derin kesmeyiniz.
ENDOKRİN KİTLELERDE GÖRÜNTÜLEME VE BİYOPSİ
Tiroid Nodülü
* Yaygın
* Elle muayenede kadınlarda %5, erkeklerde %1
* USGde %19-67 arasında saptanmakta
* Büyük çoğunluğu benign (malign %1.6-12)
* Tanı İİAB, nadiren cerrahi
Paratiroidi görüntülemede göremiyoruz ( küçük ve arkada) ama hiperplazik veya adenomlu olursa USG ile görebiliyoruz
Tiroidin nodüler olmayan hastalıkları da USG ile rahatlıkla değerlendirilebilir.
örn. Graveste doppler USG tanıya yardımcıdır.
Bu rehberler standardize edilmemiştir. Biyopsi kararı hekime aittir. Genelde TIRADS sınıflaması kullanılıyor ama hastanın yaşı, diğer hastalıkları, geçmiş malignite öyküsü vs. ile sınıflama dışına çıkılabilir.
TI-RADS Özellik Kategorileri:
1. İçerik
2. Ekojenite
3. Şekil
4. Kenar
5. Ekojenik Fokus
1) İÇERİK
* Kistik-neredeyse tamamı kistik 0 (malignite olma ihtimali çok azzzzzz)
* Süngerimsi 0
* Miks kistik-solid 1
* Solid-neredeyse tamamı solid 2 ***!!! (ne kadar solidse o kadar kötü)
2) EKOJENİTE
*nodül tiroit ile aynı ekojenitedeyse izoekoik
*daha beyaz tondaysa hiperekoik
*daha koyu renkteyse hipoekoik !!!
*sıvılar ve kistler simsiyah görülür anekoik
* Anekoik 0
* Hiperekoik-izoekoik 1
* Hipoekoik 2
* Çok hipoekoik 3
3) ŞEKİL
* Ön arka çap < genişlik 0
* Ön arka çap > genişlik 3 !!!
4) KENAR
* Düzgün 0
* Sınırları belirsiz (İll defined) 0
* Lobule-düzensiz 2 !!!
* Tiroid dışı uzanım 3 !!!
5) EKOJENİK FOKUS
* Yok – geniş kuyruklu yıldız artefaktları 0 (önemsiz, kolloid kristallerini gösterir)
* Makrokalsifikasyonlar 1
* Periferal (duvar) kalsifikasyonları 2
* Punktat ekojenik fokus (PSAMMOM CİSİMCİKLERİ, PAPİLLER CA) 3 !!!
TIRADS
0 puan: TR1
Benign
Takip yok
Biyopsi yok
2 puan: TR2
Şüpheli değil
Takip Yok
Biyopsi Yok
TR1 ve TR2 nodüllerin malignite riski < %2
BX gerek yokkk
3 puan: TR3
Hafif derecede şüpheli
>2.5 cm biyopsi
>1.5 cm takip
Malign < % 5
** hasta 2-3.dekattaysa, radyasyon, aile öyküsü
4-6 puan: TR4
Orta derecede şüpheli
>1.5 cm biyopsi
>1 cm takip
Malign %5-20
> 7 puan: TR5
Yüksek derecede şüpheli
1 cm biyopsi
0.5 cm takip
Malign >%20
TIRADS değerlendirmesinde vaskülarite ya da lenf nodları değerlendirilmez
tiroid kanserlerinin nüksleri lenf nodlarına oluyorumuş bu sebeple görüntülemede lenf nodları da değerlendirilir.
Biyopside alınan örnek SF ile yıkanır ve tiroglobulin bakılır.
- Boyut 3 aksta da ölçülmeli (ön-arka çap, transvers çap, superior-inferior çap)
- Halosu varsa boyuta dahil edilmeli
- Nodülün yeri ayrıntılı tarif edilmeli (sağ, sol, isthmus, üst, orta, alt, lateral, medial, anterior, posterior)
- En fazla dört nodül raporlanmalı (en şüpheliler)
- Daha önce biyopsi yapılan nodülün değerlendirilmesinde sadece TIRADS yeterli değil. Önceki biyopsi sonucu ve risk faktörleriyle birlikte klinisyenin kararına bırakılmalı
bx, tirads skoru en fazla olandan alınır (malign şüphesi en fazla olan)
hepsi aynı özellikteyse boyutu en fazla olandan alınır
TI-RADS Takip
* Büyüme takibinde en az iki aksta >%20 uzunluk artışı ve en az 2 mm artış veya hacimde >%50 büyüme
* Takipler eğer biyopsi ile kanıtlanmış kanser tanısı yoksa ;
❖TR5 5 yıl boyunca her yıl
❖TR4 1.,2.,3. ve 5. yıllarda yılda bir
❖TR3 1., 3. ve 5. yıllarda yılda bir !!!
❖Takipte TIRADS sınıflaması artarsa yıllık takip 5 yıl boyunca
- Yapılan çalışmalar 3 ve üzeri nodülden biyopsi önerilmemekte
- Eğer TI-RADS sınıflamasına göre birden fazla nodül biyopsi gerektiriyorsa iki nodülden biyopsi öneriliyor.
- Biyopsi yapılacak nodül seçilirken de kriter boyut değil TI-RADS sınıflaması olmalı
Servikal Lenf Nodu Değerlendirmesi
* Patolojik Bulgular
❖Yuvarlak şekil (ön arka çap»_space;>)
❖Hilus kaybı !!!
❖Hiler yerine periferal vaskularizasyon !!!
❖Heterojenite-kistik alanlar
❖Punktat ekojenik fokus
* Eğer bu bulgular varsa o lenf nodundan da biyopsi
- ATA gibi pattern bazlı yaklaşım değil, yapısal gruplandırma
- Biyopsi kararı diğer rehberlerde >1 cm iken TIRADS da yüksek risklide 1 cm, düşük risklide 2.5 cm ve orta risklide 1.5 cm
- Doppler bulguları yer almıyor
- Elastografi pratikte yaygın olarak kullanılmadığı için yer almıyor
Biyopsi Kararı
* TI-RADS risk sınıflaması yapmakla birlikte, hasta yönetimi hastanın
primer hekiminin mesleki ve kanuni sorumluluğundadır!!!
* Yani biyopsi kararı hastanın malignansi için risk faktörleri, anksiyetesi,
yaşam beklentisi ve komorbiditeleri dikkate alınarak
* Primer hekimin tercihidir!!!
PET/CT’de metabolik aktif nodüllere bx yapılır
Tiroid Nodüllerinde İİAB
* Hastayı bilgilendirme
* Aydınlatılmış onam
* Antikoagulasyon kes, antiagregan tdv 1 hf önceden kesilir, oral antikoag 48 saat önce kesilir, kumadin kullanıyorsa INR bakarak kes, <1.5 ise kesilir
* Lokal anesteziye GEREK YOK
* İğne geçişinde vaskuler yapı kontrolü için doppler usg
* İşlem sırasında hastaya yutkunmamalı
her hastada düşük molekül ağırlıklı heparine geçilir.
işlem sonrası 3 gün boyunca da bu tedavi devam ettirilir
3 gün sonra hasta kendi tedavisine dönebilir.
- Ortalama üç kez örnek (gerçek zamanlı görüntüleme ile örnek alınır)
- Önce aspirasyon yapma, eğer örnek gelmezse aspirasyon yap, sıvı ver, kuru, alkolde fikse edilmiş şekilde patolojiye gönderilir
**tek komplikasyonu tiroid glandı çevresine kanamadır ama ince iğneyle çok nadir
karotis artere dikkat
- Eğer hematom varsa yarım saat sonra kontrol et
- Hematom yoksa hasta 15 dk baskı uyguladıktan sonra gidebilir.
- Tüm hastalara acile başvurması gereken durumları anlat
- Alınan örneği lama yayarken dikkatli ol
- İşlem sonrası USG kontrol et
patoloji raporu değerlendirmesi:
Bathesda Sitolojik Klasifikasyon
* T1 - Yetersiz materyal (kistik sıvı içinde çok hücre olmayabilir, hemorajik materyal aspire edilmiş olabilir)
* T2 - Benign
* T3 - Orijini belli olmayan folliküler prolif
* T4 - Folliküler neoplazi
* T5 - Malignite şüphesi
* T6 - Malign
T1 ve T3 3 ay sonra tekrarla
* T2 eğer şüpheli USG bulguları varsa 3 ay sonra tekrarla
* T2 eğer şüpheli USG bulgusu yoksa 10 ay sonra kontrol USG
* T4, T5 ve T6 cerrahi
Tru-cut (core) biyopsi:
**çok nadir yapılır
* İkinci kez tanısal olmayan biyopsilerden sonra öneriliyor
* Lenfomada yap
* Komplikasyon daha fazla (tiroid zaten küçük yanında karotid arter gibi hayati önem taşıyan yapılara zarar verilebilir, ciddi hematom yapabilir)
* Nodül boyutu >1.5-2cm olmalı
çeşitli ablasyon tedavileri uygulanır. benign ise ve hasta rahatsızsa operasyon olmaması için ablasyon ile nodül küçültülür.
paratiroid hipoekoik görünür
ADRENAL BEZ
* T11 vertebralar hizasında
* Her iki böbreğin üst polleri üzerinde süperiomedial konumda retroperitoneal yerleşimli ,fascia renalis ile sarılı olarak kapsula adiposa içinde gömülüdür.
* Ters Y veya V konfigürasyonu
* Gövde,lateral bacak, medial bacak
* Her bir bacak < 10 mm
adenomları ve metastazları ayırt etmekte güçlük çekiyoruz
sürrenal gland çok fazla kanlandığı için çok fazla metastaz alır
MYELOLİPOM
* Kemik iliği elementleri ve makroskopik yağ içerir
* Non-fonksiyonel
* Malign potansiyel (-)
* Kalsifikasyon %20
* Retroperitoneal hemoraji (nadir)
* USG: Hiperekojen lezyon
* BT: (-30)HU-(-100)HU
* MR:
Yağ:T1 hiperintens,T2 hiperintens
K.İliği:T1 hipointens,T2 izointens
* Yağ baskılı sekanslar: makroskopik yağ içeren lezyonlarda sinyal kaybı
tomografide tanımlamak daha kolay
KİSTLER
* Nadir (E/K:1/3)
* Endotelyal/Parazitik/Post-travmatik
* USG:Anekoik lezyon
Pseudokistlerde internal septa
* BT: Sıvı dansitesinde
Kontrastlanmayan
Duvar kalınlığı < 3mm
MR, BT veya USG ile tanımlamak mümkün
ADRENAL PSEUDOKİST
◆ Adrenal hemoraji sonrasında gelişir
◆ Epitelyal tabakası (-)
◆ Periferal kurvilineer kalsifikasyon
Suya yakın dansitede (8 HU )
homojen sol adrenal kitlesi
Duvarı kalın ancak düzgün ve 3
mm’den ince
ADENOM !!!!!!!!!! SORUUU
* Sıklıkla <3 cm
* Çoğunlukla non-fonksiyonel
* Düzgün sınırlı, homojen
* Yavaş boyut artışı
* En önemli karakteristik özelliği intra- sellüler yağ içermesidir
!!! MR’daki sekanslarla adenom olup olmadığı karar verilir
-> adenom / metastaz ayrımı böyle yapılır
Düzgün sınırlı, homojen
(muhtemelen ciltaltı yağ dokusuyla aynı gri tonda)
opposed phase’de daha koyu
ADRENAL METASTAZLAR
* Adrenal glandlar vücutta metastazların 4. sıklıkta görüldüğü yer
* En sık metastaz yapan primer tümörler akciğer, meme ve melanom !!!
* Onkoloji hastalarındaki kitlelerin %50’si benign
* Bilateral / unilateral
*** nekroz
PRİMER ADRENAL KARSİNOM
* Nadir tümörler (Tüm kansere bağlı ölümlerin % 0.2 si)
* Cushing sendromu ,abdominal ağrı ve palpabl kitle
* %90’ı > 6 cm
* %10’u bilateral
***fonksiyonel mi diye görmek için venöz örnekleme yapılır, femoral venden girilip sürrenal venden kan örneği alınır
Daha nadir
Daha büyük
Daha heterojen
BT :
* Büyük heterojen kitle,nekroz ve kalsifikasyon alanları
* Heterojen kontrastlanma
* Renal ven ya da VCİ’a uzanım sıktır
MR :
* T1 ve T2’de heterojen hiperintens
* Büyük lezyonlarda nekroz (+), hemoraji
* İyi diff. olanlar küçük lipid odakları içerebilir
FEOKROMASİTOMA
* Radyolojinin rolü daha çok lezyonu lokalize etmek
* Klinik(+) hastalarda MRG lezyonu saptama ve
lokalize etmede %100’e yaklaşan oranlarla ideal
görüntüleme modalitesidir
* Doğru tanınması çok önemli,çünkü;
- Malignite oranı
- Familyal bir sendrom ile ilişkili olabilmesi,
- Hayatı tehdit eden HT’a neden olması
- Rezeksiyon küratif sonuç olabilir
BT:
* İyi sınırlı ,kas ile benzer dansitede , belirgin
kontrastlanma
* Büyük lezyonlar nekroz ve hemorajiye bağlı olarak heterojen görünüm
* Kistik olabilir
* 1cm ve üzeri feokromasitomaların saptanmasında BT’nin doğruluğu %85-95
- Ancak adenomlara benzer washout eğrisi gösteren
ve düşük dansitede olan feokromasitomalar olabilir
MRG: - Kimyasal şift görüntülemede SI kaybı göstermezler
(medulladan orjin) - T2’de parlak hiperintens
Dinamik kontrastlama özelliklerine göre de ayırıcı tanıya gidilebilir.
LENFOMA
* Primer lenfoması nadir
* Nonhodkin’s lenfomada sekonder tut
olabilir
* Genellikle bilateral
* Glandın diffüz tutulumu şeklinde ya da büyük retroperitoneal kitle
* MRG:T1’de hipointens (kc’e göre ),T2’de
heterojen hiperintens,minimal kontrast
tutulumu
CUSHİNG SENDROMU
* %80 olguda nedeni hipofiz adenomu
* %15-25 olguda Cushing send nedeni primer adrenal adenomdur
* >2 cm
Granülomatöz hast.:
* Bilateral/asimetrik olabilir
* Kistik,yumuşak doku komponetleri
* Kalsifikasyon
* Bilateral adrenal glandlarda genişleme
NÖROBLASTOM, GANGLİONÖROBLASTOM,
GANGLİONÖROMA
* Nöroblastomlar 5 yaşın altında sık
* İntrasellüler lipid içermezler
* BT’de hipodens, içerisinde punktat
kalsifikasyonlar
* MR’da T1 ve T2’de orta sinyal intensitesinde
erken kontrast tut.
* Malign potansiyel:
➢Nöroblastom > ganglionöroblastom > ganglionöroma
SELLAR BÖLGE
Primer görüntüleme yöntemi MRI
BT , kalsifikasyonları ve kemik yapıları göstermede yardımcı.
Hipofiz bezi yüksekliği 4 mm’den az ve 8 mm ‘den çok olursa anormal olarak değerlendirilir.
Normalde bezin üst kenarı düz veya hafif konkavdır, yukarı doğru konveks olması anormaldir.
Nörohipofiz MR T1 AG ‘de hiperintens bir benek şeklinde görülür.
Kontrastlı kesitlerde belirgin , homojen olarak boyanır. Bu nedenle komşu yerleşimli kevernöz sinüslerle bezin sınırı ayrılamaz.
- En sık görülen hipofiz tümörler , anterior (adenohipofiz) lobdan
çıkan pituiter adenomdur. - Klinik olarak hormon salgılayan ve salgılamayan ( kromofob
adenom) olarak iki ana gruba ayrılır. - Hormon salgılamayan adenom kitle etkisine bağlı sella erozyonu
, sinir basıları ( optik kiazma) ve basıya bağlı hormonal
bozukluklar gibi bulgular verir. - Hormon aktif adenomların bulguları ise salgıladıkları hormona
göre değişir. - GH salgılayan adenomlar epifizler kapanmadan önce jigantizm ,
epifizler kapandıktan sonra akromegaliye neden olur - Prolaktin salgılayanlar kadınlarda amenore ve galaktoreye ;
erkeklerde jinekomasti ve libido azalmasına neden olur. - ACTH salgılayan adenom ise Cushing hastalığına neden olur.
- Adenomların yaklaşık % 75 ‘i hormon aktiftir ve bunların da
çoğunluğu mikroadenomdur. - En sık görülen mikroadenom prolaktinomadır.Kandaki PRL seviyesi
normalde 20 ng/ml’nin altındadır ; 150 ng/ml’nin üzerinde olması
prolaktinomanın varlığını , 1000 ng/ml ‘nin üstüne çıkması ise
kavernöz sinüs invazyonunu gösterir.
En sık görülen mikroadenom prolaktinomadır. Kandaki PRL seviyesi
normalde 20 ng/ml’nin altındadır ; 150 ng/ml’nin üzerinde olması prolaktinomanın varlığını , 1000 ng/ml ‘nin üstüne çıkması ise
kavernöz sinüs invazyonunu gösterir.
Mikroadenom tanısında en duyarlı yöntem dinamik kontrastlı MR ‘dır. Yüksek çözümlemeli
ince kesitlerle çalışılır.Dinamik kontrastlı çalışma standarttır. Hipofiz ve sella
en iyi koronal planda , ince kesitlerle incelenir.
hipofiz glandı erken fazda kontrast tutar, adenomlar kontrast tutmaz.
- Kontrastsız koronal ve sagittal kesitlerde gerçek bir lezyon her iki planda da
görülmelidir. Tek planda görülen lezyonlar daha çok artefakta aittir. - Mikroadenomlar genelde bezin periferinde yerleşirler ve T1AG’de hipofiz
bezine göre hipo-izointenstir. - Bez asimetrik kalınlıktadır , normalde düz veya konkav olan üst yüzeyi
konveks hale gelir.Hipofiz sapında (infindubulum) deviasyon veya sella
tabanında asimetrik depresyon görülebilir.
adenom kontrast tutmuyor (daha koyu renkli)
- Prolaktinomalar , kontrastlanan normal hipofiz parankimi içerisinde hipointens olarak görülürler.
- GH ve ACTH salgılayan mikroadenomlar daha nadirdir ; prolaktinomlardan farklı olarak erken dönemde kontrast tutarlar.
- Makroadenomlar içerisine akut kanama sonucu gelişen pitüiter enfark
ve nekroza , pitüiter apopleksi adı verilir. - Adenohipofizin post-partum enfarktının oluşturduğu tabloya da
Sheehan sendromu denir.
8 veya kardan adam !!
RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME TDV
gama ışınları, betaya sekonder yayılırlar
** Tc99m hariç (saf gama ışını)
gama (Tc99m, I131) ve pozitron (F18, Ga68) görüntülemede kullanılır
alfa (Ra233) ve beta (I131, Lu177) tedavide kullanılır
kemik: MDP
kalp: MIBI
tm: FDG
NET: DOTA
gama kamera ve PET BT tanı (f18 fdg, ga68 dota)
izole oda TEDAVİ (Lu177 dota), beta ışını gama da yayar ve gama penetrandır, dokudan duvara kolayca geçebilir, bu yüzden hastaları 1-2 gün kurşunlu odada tutuyoruz
gama kamera: planar, SPECT
hastaya önce radyonüklid verilir sonra cihaza alınır
hastanın çevresinde dönerek tomografik görüntü elde eder
PARATİROİD ve GAMA PROB
4 adet, %1-3 ektopik yerleşimli
intratiroidal olabilir
5x3x1 mm boyut
20-40 mg
normalde USGde ayırt edilmez
primer hiperpara kadınlarda daha sık
%80-90 pth adenomları, %10-20 hiperplazi, %1-2 karsinom
çoğu sporadik nadiren MEN 1-2
tdv değişeceği için nedeni anlamak önemli
preop lokalizasyon: çoğunlukla boyun USG ve Tc99m MIBI sintigrafisi birlikte kullanılır
sintigrafi, ektopiklerde daha üstün
IV 15-20 mCi
•15 dk (erken) ve 3 saat sonra (geç) boyun görüntüleme
-Ant, Sağ ant oblik, Sol ant oblik boyun görüntüleri (PİNHOLE)
-Anterior mediasten görüntüsü (PARALEL HOLE)
•Fokal unilat tutulum adenom için anlamlı !!!
•Bilateral tutulum hiperplazi için anlamlı !!!
Tc-99m Methoxyisobutylisonitrile (MIBI):
•Paratiroid oksifilik hücrelerinde mitokondri ve sitoplazma içinde birikir
•Tiroid dokusundan daha çabuk atılır
3 saat pth adenomunda kalır
Paratiroid Adenomu: İntra-operatif lokalizasyon GAMA PROB İLE
Ameliyatın süresini kısaltır
Kısa insizyon
Cerraha yol göstericidir
Parçacık Yayıcılar:
223Ra (prostat kanseri NET)
- Parçacık Yayıcılar
131I、90Y,
177Lu, 153Sm
**izole oda: I131, Lu177, Sm153
**beta ile birlikte gama yaymayan tek ışın Y90
gama tdv sonrası görüntülemede dezavantaj izolasyon
I-131: Tiroid Ca
• I-131 MIBG
• Lu-177 DOTATATE
• Y-90 Mikroküre
Radyonüklid Tedavinin Avantajları
•Sistemik uygulama (Tüm odaklarda etkili)
•Selektif tutulum (Normal doku dozu düşük)
•Non-invaziv
•Orta ve uzun dönem yan etkiler minimal
•Tedavi öncesi tümör tutulumunun gösterilebilmesi
•Bölünme fazından kısmen bağımsız etki
Radyonüklid Tedavi
Etkinliğini Etkileyen Faktörler
•Tümör vaskülaritesi (kanlanma ne kadar iyiyse tdv etkinliği o kadar iyi)
•Tümör doku içindeki dağılımı (homojen *** olması iyi/ non-homojen)
•Tümör dokusunda tutulum miktarı (Uptake)
•Radyofarmasötiğin tümör retansiyonu ne kadar iyiyse o kadar iyi
•Radyonüklid enerjisi
•Tümör hücrelerinin radyosensitivitesi
•Normal dokular ve kritik organ tutulumu (Doz sınırlaması) Kİ, KC, BÖB
Radyonüklid Tedavi
• Diferensiye Tiroid Karsinom Metast
• Kemik Metastazları (Ağrı palyasyonu)
• Diğer (Radyoimmunoterapi, Radyosinoviektomi vd.)
• Nöroendokrin Tümörler
- Nöroblastoma metastazları
- Feokromastoma metastazları
- Gastrinoma metastazları
- Paraganglionoma metastazları
- Malign karsinoid metastazları
-Gastro-entero-pankreatik nöroendokrin tümörler
(G.E.P NET)
• Karaciğer Metastazları
** yan etkilerden korunmak için tdv fraksiyonlara ayrılır, min 2-3 ay süren fraksiyonlar, 5-6 doza çıkabilir
I131: beta ve gama ışınları, tiroid folikül hüc tutulum, tiroid karsinom metastazları
metastatik dif papiller tiroid karsinom: 200 mci I131, postterapi görüntüleme, 6 ayda bir, 1000mciye kadar tkr tdv, sekonder malignite (lösemi), yüksek etkinlik
I-131 MIBG (meta-iodine-benzyl-guanidine)
Guanethidine analoğu
•Presinaptik adrenerjik reseptörler
•Beta ve gama ışınları
•200 mCi tedavi, Tekrarlayan dozlar
•Kritik organ KI ve Böbrek
•I-123 MIBG: Gama yayıcı,Takip** ÇOK PAHALI, sadece ÇOCUKLARDA
*** metastatik odakları görüntüleyebiliyorsak tdv verdiğimizde etkinlik sağlayabiliriz
evre 3-4 NB, inop malign feo paragang karsinoid tiroid tm
Lu-177 DOTATETE Tedavi
•Somatostatin analoğu
•Somatostatin reseptörleri
•İyi diferensiye G.E.P. NET
•Beta ve gama ışınları
•200 mCi tedavi, Tekrarlayan dozlar
•Kritik organ KI, Böbrek, KC
** kişiye özgü tdv= teranostik yaklaşım, önce görüntüleme yapıp tm davranışını inceliyoruz sonra tdv
GA-68 DOTATATE
Pozitron yatıcı
•PET/BT
•Nöroendokrin tm taraması
Y90 MİKROKÜRE TDV
Saf beta ışınları
•Primer KC ve metastatik KC tm
•İntraarteriel (anjiografik) uygulama
•Mikrotrombüs
•Yüksek hepatopul şant olmamalı !!!
•Gastroduo artere kaçış olmamalı !!!
•Tc-99m MAA ile shunt analizi (eğer akc de görülüyorsa şant var demektir)
***metastatik kc tm hepatik arterden beslenir, radyofarmasötiği direkt hepatik arterden verirsek tm hüc radyasyon oluşturabiliyoruz
!!!!!!!! IV DEĞİL İNTRAARTERİEL
ektopik adenom karotis arter civarında veya timus bezinin içinde çok değişik bölgelerde görülebilir
sadece boyun değil toraksı da kapsayan görüntü
gama ışınının geçmemesi için ya 100-150 cm kalın duvar ya da kurşun gerekli
nükleer tıpta kullanılan ışınların menzili ort 0.5 cm en fazla 1 cm, 10-15 hüc
TİROİD FONKSİYON TESTLERİ
TARAMA !!!!!!!!!!!
• Tip 1 DM, diğer otoimmün hastalık
tanısı ile izlenenler
• Önceden TİROİDİT tanısı ile izlenenler
• Ailesel Oİ tiroid hst öyküsü olanlar
• Önceden antitiroid antikor düzeyleri yüksek saptananlar
• Abortus öyküsü olanlar (antikor yüksekliği)
• Postpartum depresyon saptananlar
bu kriterlere sahip gebeleri tarıyoruz.
Endokrin merkezine yönlendirilmesi önerilen durumlar !!!!!!!!!!!!!
• Çocuklukta anormal tiroid fonk testleri
• Ailevi tiroid hastalıkları
• Klinik ile uyumlu olmayan tiroid testleri
• T4 ve T3 uyumsuzlugu
• TSH’nin ölçülebilir oldugu durumda, serbest T3 ve serbest T4 yüksekliği
• Tiroid fonk tedrici değişiklikler
En büyük endokrin organdır,
• Kanlanması en çok olan ikinci dokudur.
Larinksi palpe ettikten sonra 2 trakea halkası altını palpe ediyoruz. 2 parmak altında isthmusu palpe ederiz sonra da lobları palpe edebiliriz
Fonksiyonel en küçük organize yapı:
Tiroid Folikülü (içi Tg ile dolu), Sentez yapım ve depolama burdadır.
parafoliküler (C) hüc: kalsitonin salgılar
foliküler hüc: T3-4 salgılar
parafol hüc rutin bakılmaz, MEDÜLLER CA
fol hüc İYİ DİFF TM
Na/I transport aracılığıyla folikül içine geçer
MIT+DIT= T3
DIT+DIT=T4
bunlar Tgye bağlı halde depolanırlar
günde almamız gereken iyot miktarı 150, gebelerde 250 mikrogr
<50 ise endemik guatr
Sodyum iyon ko-transportu (Na/I)
Türkiyede ortalama iyot alımı: orta düzeyde iyot eksikliği
Fazla iyot alımı: tiroidit ve tirotoksikozlar meydana gelebilir.
İyot otoimmüniteyi tetikler ve otoimmün hastalıkların artmasına sebep olur.
Gebelerin günde yaklaşık 250 ugr kadar takviye gereklidir. Bebeğin beyin gelişimi için önemlidir. Sigara ve karalahana na/ı cotransporterı blokluyor.
TSH uyarımıyla salgılanıyorlar T4 baskın olarak.
amiodaronun %37si iyottan oluşur (hipotiroidi veya tirotoksikoz yapabilir, tirotoksikoz ya yıkımdır ya da uptake artışıdır) ve etkisi 6 ay kalır, sevk et
Tiroidbezindenasıl üretilen hormon T4.
• Üretimde T4/T3:20
• T3(x5-8) aktif formdur
Dışardan iyot damla alırsak ilk 3 gün tirotoksik tablo karşımıza çıkmayabilir. Bunun nedeni na/ı cotransporterı bloklanıyor.= Wolf Chaikoff etkisi (vücut aslında kendini koruyabiliyor ama süregelen bi durumda engelleyemiyor.
Gebelikte serbest form azalır total form artar. (fizyolojik bir süreçtir)
Proteinüriyle giden bir nefrotik sendrom veya siroz durumunda serbest form artar total form azalır. (hastanın albümin düzeyi ve protein metabolizmasında bir sorun olup olmadığını çek etmek gerekiyor.)
Oral kontraseptif kullanımında (östrojen kullanımı) TBG artar.
Serbest (0.02% T4, 0.2% T3)
%75 TBG bağlı, %10-15 albumin, transthyretin
TBG
– 54-kDa protein, % 23’ü karbohidrat,
– Alfa 1 antikemotripsin ve alfa tripsin ile homolog,
–Her molekül TBG, T4 veya T3 için bir bağlanma yerine sahiptir
– Serum düzeyi 15-30 mg/mL. dir.
TBG;
• Arttıran durumlar: Konj, gebelik, östrojen tedavisi
•Azaltan durumlar: Konj, androjenler, GKK, nefrotik send, siroz, hipertiroidi vd sistemik hastalıklar.
•TH-TBG Bağlanmasını Etkileyen İlaçlar: Fenitoin, Salisilat, Fenilbutazon, Mitotan, Diazepam !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
**serbest formları arttırıyor
Heparin kullanımında serbest form fazla çıkar.
Tiroksin Bağlayan Prealbumin – TBPA - Transtiretin
– 55-kDa protein,
– Her molekul TBPA, T4 icin bağlanma yerine sahiptir, !!!!!!
%15-20’sini taşır,
Albumin
– 69k mol ağırlıklı protein,
– T3 affinitesi % 25-30,
– T4 affinitesi % 5-10,
–Hipoalbuminemi durumlarında total T3 ve T4 duzeyleri azalır. Ciddi hastalıklarda total T4 prognozu belirlemede kullanılabilir
***hipoalb varsa serbest T3-4 artar
TİROİD HORMONLARI-DEİYODİNAZLAR
• Tip 1
– Plazmadaki T3’ü sağlar,
– KC, Böb, Kas, Tiroid dokusunda
– Hipotiroidide azalır, hipertiroidide artar
• Tip 2
– İntrasellüler T3’ü sağlar,
– SSS, Hipofiz, Kahverengi yağ d, Plasentada bulunur,
– Hipotiroidide artar, hipertiroidide azalır
• Tip 3 !!!!!! REVERSE DÖNÜŞTÜRÜR
– T3 ve T4’ü İNAKTİVE eder,
– Plasenta, cilt, SSS, fetal KC’de bulunur,
– Hipotiroidide azalır, hipertiroidide artar
Aşikar Hipotiroidi
TSH >4.0, Free T4 Düşük
Hafif Tiroid Yetersizliği (subkl hipotiroidi)
TSH >4.0, Free T4 Normal
Ötiroid
TSH 0.4-4.0, Free T4 Normal
Tirotoksikosis
TSH <0.4, Free T3/T4 Normal veya Yüksek
eğer TSH az ve T3/4 normalse subkl hipertiroidi
LAB: Tiroid-Stimulan Hormon Test Yöntemleri
• Hipotiroidi ve hipertiroidi tanısında anahtar testtir
TSH T4 ters logaritmik ilişkiye bağlıdır. Bu ilişkide bozulma varsa tiroid disfonk akla gelmelidir.
TSH üst sınırı yaşlara göre: !!!!!!! SORU
• Saglıklı genç popülasyonda 4mIU/L
• Gebelik planlayanlarda ve gebelerde 2,5 mIU/L ( 1.tri 2,5 / 2-3.tri 3 )
• 70-79 yaş arası 6mIU/L
• 80 yaş üzeri 7,5mIU/L
Primer tiroid disfonk ekarte etmek için TSH tek başına yeterli olacaktır.
TSH yaşla beraber artar.
Gebelerde TSH’ın yüksek olmasını istemeyiz.
Aşikar hipotiroidinin fetus ve gebenin üzerinde etkileri çok net. Fetusun beyin gelişimi öğrenme kapasitesini azaltır kretenizme neden olur.
Subklinik hipotiroidide de gösterilmeye başlanmış.
Üst limitte de tedavi verme eğilimindeyiz. 2.5- 3 mlU/L (özellikle antikoru pozitifse tedavi)
Serum total T4 5-11 μg/dL 0.7-1.8 ng/dL
Bağlı ve serbest T4; TSH ile birlikte tanı için
Free T4 0.7-1.8 ng/dL TSH ile birlikte hipotiroidinin derecesini tayin etmek için
TPOAb, TgAb: TSH ile birlikte kombine, hastalığın progresyonu için gösterge olarak
TT3 Ölçüm Endikasyonları !!!
• Hipertiroidi-tirotoksikoz ayırımı: Hipertiroidide T3/T4 oranı >20
• Graves’lilerde T4 normalleşmesine rağmen T3 normale inmeyebilir.
• İlaçlar: amiodaron, propranolol gibi T4’ün T3’e dönüşümünde blokaj yapan ilaçlarda T4 yüksek, T3 normaldir. !!!
• İyot yetersizliğinde TSH normal, T4 düşük, T3 yüksek olabilir.
Total T4 Ölçüm Endikasyonları !!!
• Gebelikte sT4 yöntemleri güvenilir değildir. (hastalarda Tg seviyesi arttığı için)
• Total T4 ve TT3’un 1,5 kattan fazla artışı patolojik olarak kabul edilmektedir !!!
Tiroid Otoantikor Ölçümünün Kullanıldığı Durumlar !!!
• Post-partum tiroidit için öngördürücü nitelikte
• Subklinik hipotiroidide tiroid yetersizliğinin habercisi
• Anti TPO yüksekliği bazı ilaçların tiroid disfonk neden olabileceğinin habercisidir (Amiodaron, interferon, IL- 2, lityum).
• Tiroid otoantikor pozitifliği IVF cevapsızlığı için risk faktörüdür. !!!!!!!
• Neonatal hipotiroidi risk faktörü !!!!
Amiodaron bir antiaritmik ilaçtır. Bu molekülün %40 ı iyottan oluşmaktadır. Bizim almamız gereken miktarın 600 kat fazlasını alıyor bunu kullanan hasta.
-Ya hipertiroidiyle gelir.
tip1A : uptake artar– Anti-tiroid ilaç veriyoruz.
tip1B : destrüksiyonla gider— steroid veriyoruz.
-Ya da Hipotiroidiyle gelebilir na/ı blokajından dolayı .—T4 veriyoruz. Klinik çok ciddi değişiyor yani.
Ve bu ilaç çok uzun etkili olduğu için etkileri 6 aya kadar sürebiliyor.
İnferitilite kliniklerinde tiroid antikorları pozitif olabiliyor.
TSH RESEPTÖR ANTİKORU (TRAb)
TRAb değişik biyolojik akt sahip immunoglobulinlerden meydana gelir.
• Egzoftalmi (ötiroid Graves hastalığı, unilateral ekzoftalmi)
• Pretibial miksödem
• Nodüllü Graves ile nodüler toksik guatr
• Non-otoimmun tirotoksikoz
• Gebelikte Graves hast (neonatal tirotoksikoz riski !!! TrAb plasentayı geçebilir !!!)
• Anti-tiroid tedavi sonrası Graves hastalığının remisyonu açısından karar vermede
Stimulan antikor. Graves hastalığının ayırıcı tanısında kullanıyoruz. Azalıyorsa remisyona gideceğini söyleyebiliriz.
TİROGLOBULİN
** rutinde çok sık istenen bir test değildir
• Tiroglobulin ölçümü 2 ana nedenle kullanılabilir.
1) Diferansiye tiroid kanseri takibi (tdv sonrası hastada hiçbir yerde tiroid fol kalmadığını düşündüğün durumda tg ile takip yapabilirsin)
2) Dışarıdan tiroid hormonu alımına bağlı hipertiroidi “thyrotoxicosis factitia”
** Dışardan T4 alımı varsa tiroglobülin düşük çıkacaktır.
HETEROFİL ANTİKORLAR
• Hayvan immunoglobulinlerine karşı insanda gelişen antikorlardır. (!!! evde hayvan besleniyorsa)
• Özellikle fare monoklonal antikorlarının kullanıldıgı hormon ölçüm yöntemlerinde interferansa yol açarlar.
• Heterofil antikorlar her iki antikor ile rxn girerek antijen olmadığı halde, yüksek antijen varmış gibi gösterirler
!!! Klinik ve tiroid fonk uyumsuzluğunda akla gelmeli. T3 T4 çok yüksek TSH normal.
Eğer primer hipertiroidi düşünüyorsak T4 e bakmayabiliriz.
Sekonder veya tersiyerlerde bakmalıyız.
TSH düşük T4 düşük o zaman sekonder veya tersiyer akla gelmeli.
TSH yüksek T4 yüksek o zaman tersiyer veya tiroid hormon reziztansı (Refetoff Sendromu) düşünülmeli.
TSH reseptörünün 2 subuniti var alfa ve beta bunlarda mutasyon olunca. Otozomal dominant bi hastalık.
TSH >4.0
FT4 Yüksek
Endokrinoloji Konsultasyonu
Olası TSH-salgılayan Pituiter adenom veya Tiroid Hormon Rezistansı
TSH < 0.2
ST4 Normal
LT4, T3 toksikozu, subklinik hipertiroidi
otonom tiroid nodülü KS, dopamin
ST4 düşük
hipofiz araştırması
TSH < 0.2 μU/ml
ST4 yüksek
RAIU/sintigrafi yüksek
diffüz guatr Graves
nodüler guatr mng/otonom nodül
TSH < 0.2 μU/ml
ST4 yüksek
RAIU düşük
ağrılı tiroidse subakut tiroidit, Sedimentasyon
yoksa;
sessiz/postpartum tiroidit, LT4 kullanımı
sT4 ve sT3 normal, TSH düşük: subklinik hipertiroidi, yeni başlanmış hipertiroidi tedavisi, ilaçlar (steroid, dopamin, tiroid dışı hastalık)
sT4 ve sT3 normal, TSH yüksek: şubelinin hipotiroidi, tiroidin tdv uyumsuzluk, malabsorbsiyon, ilaç (amiodaron), interferans (heteroseksüel antikorlar)
sT4/sT3 düşük, TSH normal veya düşük: santral hipotiroidi, tiroid dışı hastalık
sT4 ve sT3 yüksek, TSH yüksek veya normal: interferans (heterofil antikorlar), düzensiz tiroidin almak, ilaç (heparin), tiroid dışı hastalık, TSHoma, tiroid hormon rezistansı
Sürrenal bezleri her iki böbreğin süperomedialinde, 11. kaburga seviyesinde, retroperitoneal yerleşimlidirler.
Bezler 4-5 gr ağırlığındadırlar.
3 farklı arterden beslenirler:
Süperior adrenal arter – İnf frenik arter
Middle adrenal arter – Abdominal aorta İnferior adrenal arter – Renal arter
!! Kanamalarını kontrol etmek zor
=> Kanlanması çok fazla
50 kadar arteriol plexus yapar.
Venöz drenajı tek bir venle olur:
Sağ adrenal ven VCİ’a
Sol adrenal ven sol frenik venle birleşir ve sol renal ven’e boşalır
Hayati organlarla yakın ilişki içindedir.
Adrenal % 80-90 oranında lipit içermesi nedeniyle sarı renktedir.
Korteks= Dıştaki tabaka. Tüm bezin %90’ı
-Zona glomeruloza (%15): Mineralokortikoid zon
-Zona fasikulata (%75): Glukokortikoid zon *** EN FAZLA
-Zona retikularis (%10): Seks steroidleri
Medulla= İçteki tabaka. Tüm bezin %10’u
-Katekolaminleri üretir
Kolesterol sürrenal hormonların ham maddesidir
Aldosteron: Renin-anjiotensin tarafından kontrol edilir Na emilimini, K ve H atılımını artırır
Kortizol: ACTH tarafından kontrol edilir
Homeostazisi sağlar, ara mek etkilidir
Katekolaminler: α ve β res üzerinden etki ederler
ADRENAL KORTEKS HASTALIKLARI
HİPERADRENOKORTİSİZM (CUSHING HASTALIĞI VE CUSHING
ACTH bağımlı (%70-80)
Pituitar adenoma veya Cushing hast (%70)
Ektopik ACTH üretimi (%10)
Ektopik CRH üretimi (<%1)
ACTH bağımsız (%20-30)
Adrenal adenomu (%15-20) => Bez primer olarak fazla çalışır.
Adrenal karsinomu (%5-10)
Adrenal hiperplazi
Diğerleri:
Pseudo-cushing sendromu
İatrojenik
Semptomlar
• trunkal obezite (%95)
• hipertansiyon (%70)
• glukoz intoleransı (%80)
• sentripedal yağ dağılımı (%80)
• ekstremitelerde kas atrofisi (%70)
• hirsutizm (%80)
• mensturasyon değişiklikleri veya impotans (%75)
• pletorik yüz (%85) => Ay Dede Yüz
• ciltte mor strialar (%50)
• psikolojik semptomlar (%40)
• akne (%40)
• baş/sırt ağrısı
Cushing sendromunda proksimal kas zaafiyeti, verjetürler, buffalo
hörgücü ve kolay berelenme
Glukokortikoidler Artmıştır
Dışarıdan hormon verilerek baskılanamaz
Diurnal ritm kaybolmuştur
Dexametazon supresyon testi yapılır Normal bireylerde kortizol düzeyi <3 mcg/dL Cushing sendromunda yüksek seyreder
24 saatlik idrarda yüksek ölçülen kortizol düzeyi %95 sensitif ve %98 spesifiktir
Hiperkortizolizmin belirlenmesinden sonra ACTH’a bağımlı olup olmadığının belirlenmesi gerekir
Plazma ACTH düzeyi ölçülür (10-100 pg/ml)
Adrenal hiperplazi ve CRH salgılayan tümörlerde 500 pg/ml’ye ulaşır
Ektopik ACTH salgılayan tümörlerde 1000 pg/ml’ye ulaşır
Kortizol salgılayan primer adrenal tümörlerinde ACTH düzeyleri düşüktür (<5 pg/ml)
Yüksek doz dexhametazon supresyon testi ile ACTH kaynağı belirlenir (pituitar veya ektopik)
24 saatlik idrar kortizol düzeyinin %50’den daha fazla baskılanamaması ektopik ACTH odağı varlığını gösterir
CRH uyarı testi etyolojiyi gösterir
Plazma ACTH düzeyleri:
Primer adrenal hiperkortizolizmde <10 pg/ml
ACTH bağımlı Cushing sendromunda >30 pg/ml
CRH uyarımı sonrası petrosal kan örneği alınır, ACTH düzeyleri
Pituitar tümörlü hastalarda daha yüksek Ektopik ACTH odağı olanlarda daha düşüktür
Abdominal BT ve MR
Sürrenal patolojilerini %95 oranında gösterir
Adenom ve kanser ayrımını yapabilirler MR vasküler yapıyı gösterir
Sintigrafi adenom ve hiperplaziyi ayırır !!!!!!!
Pitüiter lezyonlarda CT %22, MR %33-87 oranında başarılıdır !!!
Ektopik ACTH odağının araştırılmasında CT ve MR yararlıdır !!
TEDAVİ
Sürrenal adenomlarında laparoskopik adrenalektomi yapılır
>6 cm lezyonlarda ve kanserlerde açık cerrahi yapılır !!!!!!!!!!!!
Adrenal hiperplazilerde bilateral adrenalektomi ile kür elde edilir
Başarısız kalınırsa medikal adrenalektomi yapılır (ketoconazol, metyrapone, aminoglutethimide)
Ektopik ACTH salgılayan tmde lezyonun çıkartılması gerekir
Başarısız durumlarda medikal veya laparoskopik bilateral adrenalektomi yapılır => Lezyonun yeri bulunamazsa
Primer adrenal tm rezeksiyonunda karşı taraf baskılandığı için steroid desteği gereklidir
Opere edilen hastalarda enfeksiyöz ve tromboembolik komplikasyonlar sıktır
=> Ameliyat öncesi, tedavi sonrası profilaksi yapılmalı.
HİPERALDOSTERONİZM
Primer hiperaldosteronizm (Conn Sendromu); plazma renin seviyeleri düşmüş
aldosteron salgılayan adenoma (aldosteronoma, %75)
adrenal hiperplazi ile giden idiopatik hiperaldosteronizm (%25)
30-50 yaş arası görülür Hipertansiyonların %1’inin sebebidir (tdv dirençli ve açıklanamayan)
Sekonder hiperaldosteronizm;
Renal arter stenozunun neden olduğu renin-anjiotensin salgısının
artışına, Siroz ve konjestif kalp yetmezliği gibi düşük akımla seyreden durumlara sekonder olarak gelişebilir, Bu durumlar düzeltilince hiperaldosteronizm de düzelir
!!! Cerrahi gereksiz. Medikal tedaviyle hiperaldosteronizm de düzelir.
Bulgular
• hipokalemi ve alkaloz
• hipertansiyon; orta/ağır, tdv dirençli
• genel bir malazi
• kas güçsüzlüğü
• poliüri
• polidipsi
• kramp
• parestezi
• tetani ve hipopotasemik paralizi; nadir
• baş ağrısı
• retinopati; nadir
Tanı
Laboratuvar
Hipokalemi en sık bulgudur (<3.2 mmol/L) Hipertansiyonla birlikte olduğunda hastalık akla gelmelidir
Hastaların %40’ı normokalemiktir
Primer hiperaldosteronizmde plazma aldosteronu artmış, renin düzeyi düşmüştür (1/25-30 oran tanı koydurur)
Na yükleme testinde aldosteron düzeyi değişmez
Plazma Aldosteron <5 ng/dL
24 saatlik idrar Aldosteron’u <14 mcg ise hiperaldosteronizm ekarte edilir
CT 5 mm kesitlerde aldosteronomaları %90 gösterebilir
MR daha az duyarlı ama daha spesifiktir
Selektif venöz kateterizasyon %95 tanı koydurur
( Ayırıcı tanıda zorlanılan durumlarda yararlıdır. )
Sintigrafide adenomlar sıcak olarak görülür !!!
CERRAHİ TEDAVİ
( Damarlar hipertansiyona adapte olmuştur. )
ameliyat öncesi hazırlık;
KB ve hipopotasemi için spironolaktan, preop 1-2 hf hipertansiyon için kalsiyum kanal blokerleri ve diüretik
=> Kitle bunlar yapılmadan çıkarılırsa ani volüm kaybına bağlı hipotansiyon görülebilir.
aldosteronomalar ; o tarafta laparoskopik adrenalektomi
postop bakım; geçici bir adrenal yetmezliği için spironolaktan
Adrenalektomi hipokalemiyi %90, hipertansiyonu %70 düzeltir
MEDİKAL TEDAVİ
amilorid
spironolaktan
ACE inhibitörleri
kalsiyum kanal blokerleri
ADRENOGENİTAL SENDROMLAR
• kortizol sentezi için gerekli enzimin yetmezliği
• erkeklerde 2-3 yaşından sonra
– penis ve kas kitlesinin hipertrofisi,
– vücut kıllanmasındaki prematüre artış
• kadınlarda doğumdan itibaren
– klitoris hipertrofisi
– labioskrotal yaprakların bileşimi
– iç genital organlar (overler, uterus ve salpenksler) etkilenmez
eksik olan enzimler
– 21-hidroksilaz (EN SIK)
– 11-betahidroksilaz
– 3-betahidroksidehidrogenaz
– 17-hidroksilaz
– desmolaz
tedavi
=> Yenidoğanda takiple erken tespit edilir.
• dış genital malformasyonların erken dönemde cerrahi olarak düzeltilmesi
• eksik olan kortizolün yerine konması
ADRENAL MEDULLA HASTALIKLARI
Epinefrin; adrenal medulladan sentez edilip salgılanan başlıca katekolamin
• Norepinefrin; daha az miktarlarda depolanır ve salgılanır
• Katekolaminlerin sentezi ve salınımı otonom sinir sis aracılığı ile düzenlenir
FEOKROMOSİTOMA
sempatoadrenal sis kromaffin hüc köken alan neoplaziler
düzensiz, epizodik ve aşırı katekolamin salgılanması (norepinefrin ve daha az epinefrin)
adrenal medülla (%80-85)
adrenal dışı (%10-15):
paravertebral ganglionlar
posterior mediasten
Zuckerkandl organı (EN SIK)
mesane
Feokromasitomalara %10 tümörler de denir
– %10 bilateral
– %10 malign
– %10 çocuklarda
– %10 adrenal dışına yerleşir
– %10 ailesel geçiş gösterir
• Hastaların %50’sinde MEN2A ve MEN2B ailelerinde ortaya çıkar
• Otozomal dominant geçiş gösterir (RET proto-oncogen)
Feokromasitoma von-Hippel Lindau Hastalığı (VHL) ile birlikte olabilir
– Otozomal dominant geçer
– Retinal anjioma
– SSS’de hemanjioblastom
– Böbrek kist ve kanserleri
– Pankreas kistleri
– Epididim kistadenomları ile karakterizedir
• VHL’nin %14’ünde feo mevcuttur
• Feokromasitoma
– NFM tip 1
– Sturge-Weber sendromu
– Tuberous sclerosis
– Carney send (gastrik leomiyosarkom,
pulmoner kondrom, extra-adrenal
paraganglioma)
– MEN1 ile birlikte olabilir
Semptom ve belirtiler:
–Baş ağrısı
– Çarpıntı ve
– Terleme klasik triadı oluşturur
• Diğer semptomlar nonspesifiktir
– Anksiyete, tremor, parestezi, flushing, gögüs ağrısı, kısa soluma, karın ağrısı, bulantı, kusma
• Miyokard infarktüsü ve serebral kanamalar gelişebilir
• Bu semptomları fizik egzersiz, idrar yapma ve defekasyon gibi uyaranlar başlatabilir
• En önemli klinik bulgu HT
• Normotansif dönemler vardır (paroksismal hipertansiyon)
• Tanı konmadan ani ölümlerle karşımıza çıkabilir
• Hipertansif hastaların % 0.1-0.2’sinde feo
• Küratif tedavi imkanı vardır
Tanı:
– 24 saatlik idrarda katekolaminler ve
metabolitleri ölçülür
– Metanefrin !! ölçümü %98 tanı koydurur, VMA ölçümleri daha az duyarlıdır
– Epinefrin (200 pg/ml) ve Norepinefrin (2000 pg/ml) düzeyleri birlikte ölçülmelidirler !!
– Clonidin normal katekolamin salınımını
baskılar, feokromasitomada etkisizdir !!
– Plazma metanefrin ölçümü %100 tanı
koydurur!!!!!!!!!!!!!!!
Biyokimyasal testlerle tanı konulduktan sonra radyolojik testler lezyonu lokalize edebilir ve yaygınlığını gösterebilirler
CT %85-95 sensitif ve %70-100 spesifiktir
Kontrast kullanılmamalıdır !!!!!!!, kesitler diafragmadan aort bifurkasyonuna kadar alınır
MR %95 sensitif, %100 spesifiktir
Metaiodobenzylguanidine (MIBG) sintigrafisi tanıda ve yaygın lezyonları göstermede başarılıdır !!!
Tedavi
– Medikal tdv amacı tansiyonu düşürmek
ve volüm açığını yerine koymaktır
– Fenoksibenzamin gibi alfa blo operasyondan 3 hafta önce başlanır !!!
– Beta blokerler eklenebilir
– Tm çıkartılmasından sonra vazokonstriksiyon azalacağı için volüm açığı mutlaka giderilmelidir !!!
=> Ameliyat esnasında kataterizasyonla giderilir.
Tedavi
– Adrenalektomi tek seçenektir !!!
– Hormon salınımını azaltmak için minimal manuplasyon
– Tümör yayılımı önlemek için kapsül
yırtılması önlenmelidir
– İnvaziv ve non-invaziv kateterizasyon şarttır
– Nitroprussid, nitrogliserin ve fentolamin gibi antihipertansiflerle opere edilirler
– Açık cerrahi tercih edilir (en blok çıkarmak için)
HEREDİTER FEOKROMASİTOMA
• Multipl ve bilateral olma eğilimindedir
• Karşı tarafta lezyon yoksa tek taraflı adrenalektomi önerilir (Addison krizi)
• Bilat lezyonlarda korteks korunmaya çalışılır (subtotal adrenalektomi)
• Bu hastalar nüks riski taşırlar
• Ototransplantasyon denenebilir ama tam fonksiyon gösteremez
• Bu hastalarda hormon replasmanı kaçınılmazdır
MALİGN FEOKROMASİTOMALAR
• Feo %12-29’u maligndir
• Malign-benign ayrımı histopat olarak çok zordur, benzer özellikler taşırlar => Lokal invazyon, uzak metastaz gibi klinik tablolara bakılır.
• Lokal invazyon ve uzak metastaz varlığı maligniteyi gösterir
• Kemik, kc, akc, lenf bezleri ve peritona yayılabilir
• Flow sitometrik çalışmalarla malignite tanısı konulmaya çalışılmaktadır
• MEN ailesi ile birlikte olanlarda malignite seyrektir !!!!!!!!!!!!!!!
TESADÜFEN SAPTANAN ADRENAL KİTLE (İNSİDENTELOMA)
• fonksiyon göstermeyen lezyonlardır
• CT’de %0.4-4.4 arasımda rastlanır
• olguların %5-20’sinde progresyon gelişebileceği bildirilmektedir (fonksiyonel hale geçme ve malignleşme)
AYIRICI TANI:
Fonksiyonel
Benign
• Aldosteronoma
• Kortizol üreten adenom
• Sex hormonu üreten adenom
• Feokromasitoma
Malign
• Adrenokortikal kanser
• Malign feokromasitoma
Non-fonksiyonel
Benign
• Kortikal adenom
• Miyelolipom
• Kist
• Ganglionöroma
• Kanama
Malign
• Metastazlar
• Adrenokortikal kanser
böb üstü bezlerinde en sık gördüğümüz metastazlardır, özellikle akc metastazları !!!
• Adrenal beze; akc, meme, melanoma, böb kanserleri ve lenfomalar sıklıkla metastaz yaparlar
• Bilinen kanseri olan hastalarda, tek adrenaldeki kitlelerin %32-73’ü metastaz olabilmektedir
• Bazı insidentalomaların subklinik cushing send olabileceği bildirilmektedir
• Tanı için CT, MR ve sintigrafiden yararlanılır
• Detaylı bir klinik inceleme yapılır
• Kanda ve idrarda surrenal hormonları ölçülür
• >6 cm lezyonlar, heterojenite, sınır düzensizlikleri ve invazyon belirtileri olanlar opere edilirler
• <4 cm lezyonlar izlenir
• 4-6 cm arasındaki lezyonların tedavisi tartışmalıdır
≥ 4 cm ya da DHEA-S artışı varsa malignleşme riski olduğundan opere edilmelidir (adrenalektomi)
ADRENOKORTİKAL KARSİNOMA
Tüm dünyada çok nadirdirler
Çocukluk ve 40-50 y gözlenir
Çoğunlukla sporadiktir, ancak MEN Tip 1 genleri ile de birlikte olabilir
%50’den fazlası non-fonksiyoneldir !!!
Geri kalanların %30’u kortizol !!!!!!
%20’si androjenleri
%10’u östrojenleri
%2’si aldosteron
%35’i multipl hormon salgılar !!
Fonksiyon gösteren bazı hastalarda Cushing sendromu hızlı bir başlangıç gösterir, Virilizan belirtiler ön plandadır
Fonksiyon göstermeyen hastalarda
tm büyümesi sonucu Abdominal kitle ve
Sırt ağrısı gözlenir
Nadiren kilo kaybı, iştahsızlık ve bulantı gözlenebilir
Tanı çalışmaları:
Elektrolit ölçülerek hipokalemi ve
İdrar katekolaminleri ölçülerek feo ekarte edilmeye çalışılır
CT ve MR bu tümörleri görüntülemede başarılıdırlar !!
Maligniteyi belirlemede tümör çapı önemli bir kriterdir,
lezyonların %92’si >6 cm
Malign lezyon tanısı konulunca göğüs ve abdominal CT çekilir
Tedavi:
Total rez yapılan hastalarda 5 y sk %32-48
Yetersiz rez yapılanlarda ort sağ kalım <1 yıl
=> Hayati organ veya arter tutulumu varsa
Mitotane (DDT) rezeke edilemeyen ve metastatik lezyonlarda kullanılır, ancak fazla katkısı yoktur !!
Debulking önerilmektedir (sağkalıma katkısı var) !!!!!!!!!
Kemo-radyoterapi uygulanabilir ancak cevap düşüktür
ADRENAL YETMEZLİĞİ (ADDİSON KRİZİ)
Primer: adrenal hastalıkla
Otoimmün
Enfeksiyonlar (WFS)
Kanamalar (travma, enf, koagulopati) Metastazlar
Sekonder: ACTH yetmezliği
Ekzojen glukokortikoid tdv bağlı adrenal’in supresyonu
Bilateral adrenalektomi
Pituitar tm ve operasyonları
Primer Adrenokortikal Yetersizlik:
Hastalığın belirgin hale gelebilmesi için adrenal korteksin %90’dan fazlasının destrüksiyona uğraması gerekir !!!!!!!!!!!
Sıklığı milyonda 60-120
En sık 30-40 yaşları arasında görülür ve kadınlarda sıklığı erkeklerden 2,6 kat fazladır !!
• Predispozan fak bulunduğu stres altındaki hastalarda ortaya çıkar
• Sepsis, kalp krizi, pulmoner emboliye benzer bir tabloyla ortaya çıkar !!
• Ateş, halsizlik, konfüzyon, bulantı, kusma, karın ağrısı ve şiddetli bir hipotansiyon vardır !!
• Kronik yetmezlik gelişen hastalarda CRH ve ACTH artışına bağlı hiperpigmentasyon vardır (MSH artmıştır) ( Tunç rengi ) !!!
• Tanı
– Tipik bulgular; hiponat, hiperkalemi,
eozinofili, azotemi ve hipoglisemidir
– ACTH stim kortizol <20 mcg/dl
– Plazmada yüksek ACTH, düşük kortizol
primer hastalığı düşündürür !!!!!!!!!!!
• Tedavi
– Sıvı replasmanı yapılmalıdır
– Dexamethasone 4 mg, Hidrokortison 100 mg iv verilirler
– Glukokortikoid ve mineralokortikoidler verilir
DTK-Tiroid hormonu ile supresyon tedavisi
• TSH’nın baskılanması
– Tümöral dokunun tekrar ortaya çıkması
– Varolan dokunun büyümesi engellenir
*T4 verilir
Yüksek riskli gruplarda tsh 0.1in altında, düşük- orta riskli gruplarda tsh 0.1-0.5 arasında, çok düşük riskli hastalarda normalin alt limitinde tutulur.
• Tiroid hormonu ile adjuvan TSH supresyon tedavisi alan hastalarda rekürrens oranları, almayanlara kıyasla daha düşük bulunmuştur (sırasıyla, %10 ve %20).
DTK-Takip
• Fizik inceleme
• Levotiroksin tedavisi altında
– TSH düzeyi
– Tiroglobulin (Tg)
– anti-tiroglobulin ölçümü,
– Boyun ultrasonografisi
• Off-Tg, rhTSH ile Tg ölçümü
• Tüm vücut iyot tarama, Boyun BT/MRG, PET/BT
Tsh düzeyi hastanın risk grubuna göre planlanır. Herkese agresif yaklaşılmaz
Hasta total tiroidektemi olduysa ve radyoaktif iyot tedavisi alıyorsa tiroglobulin ile takip edilir, yükselme varsa aklımıza nüks gelmeli
Anti-tiroglobulin pozitifliğinde , Tg ölçümü güvenilirliği azalıyor (Tg miktarını azaltır, iyi bir FM ve görüntüleme gerekir)
Altın standart boyun usg➔ hasta opere oldu, 3.-6. aylarda boyun usg görülebilir
3. Aydan sonra lokal nüks yoksa yılda bir ,
Bazı düşük riskli hastalarda 2 yılda bir takip edilir
Metastaz düşünülüyorsa ve antiTg çok yüksek gelmişse boyun mr bt pet gibi işlemler yapılabilir
Onun haricinde tedavi algoritmasında yeri yok
DTK-Takip
Sık kullanılan bir protokole göre cerrahi ve ablasyondan sonra, düşük riskli hastalara ilk yıl üç aylık takipler sonra 6 aylık ve 3. yıldan sonra yıllık takipler planlanabilir.
Tekrarlayan durumlar ve metastaz riski yüksek hastaya ilk 2 yıl 3 aylık sonra 6 aylık ve 5 yıldan itibaren yıllık takipler önerilebilir.
ontrol altında olduğunu düşündüren kriterler:
-Saptanan tümörün tam olarak çıkarılması
-Negatif boyun ultrasonografik inceleme
-Tiroid yatağında ve I131 ile tüm vücut tarama ile aktivitenin bulunmaması
-TSH baskılanması ve uyarılması sırasında Tg <1 ng /ml olması
Devam Eden ve Tekrarlayan Hastalığın Erken Tanısı
1-)Klinik ve ultrasonografik çalışmalar 2-)Serum tiroglobulini
3-)Tanısal I131 tüm vücut tarama 4-)FDG-PET
5-)Diğer tanı yöntemleri
Tiroid Kanserlerinde Tanı ve Tedavi
-Annede tiroid kanseri varsa çocukta da olma olasılığı %10 -Medullar ca olan hastalarda aile öyküsü çok önemli
Nodülü var hastanın, ne zaman malign diye düşünürüz?
Malign ve benign lezyonlarda nodül büyüyebilir. Büyüme patterni bu sebeple düşünülebilir.
Tiroid nodülü fonksiyonel mi değil mi?
Nodüller sintigrafiye gönderilir. Sıcak nodüller➔hiperaktif nodül, malignite riski %1in altında
Soğuk nodüllerde bu oran %6-8 civarında
Örn: Hasta geldi, TFTsi ötiroid, tsh=3 t4= normal değerlerde ➔soğuk nodül* TFT ötiroid iken sintigrafiye göndermek gereksizdir, soğuk nodül çıkacaktır.
Otonom nodül varsa tsh baskılı çıkacaktır.
Kimde sintigrafi isteriz? Hastada nodül var,TFT si subklinik hipertiroidi, hipertiroidi kliniği var o zaman sintigrafi istenebilir.
Sıcak olsa tsh hafif baskılı, t4 hafif yüksek olur.
İleri yaşlılarda ve genç hastalarda? malignite riski biraz daha yüksek. Bu hasta gruplarında biraz daha dikkatli olmak gerekli.
Muayenede sert, fikse, ağrısız LAP varsa yol gösterir. USG’de patolojik bir lenf nodu varsa ciddi bir risk faktörüdür.
Büyük nodüllerde de daha dikkatli olunmalı.
Toplumda tiroid nodülü görülme sıklığı %50 dir. Yaşla birlikte sıklığı artar.
Burada dikat edilmesi gereken nodülün sayısından çok karakteri.
Tiroid nodüllerinde malignite riski %5tir.
nodül malign mi değerlendirirken altın standart USG
Belki anamnezde radyasyon da sorgulanabilir. Malignite riskini arttırır.
USG de ne görürsek sıkıntılı?
Nodülün düzensiz, hipoekoik olması, periferik halosunun kaybolmuş olması, eşlik eden lenf nodunun olması, anarşik kanlanma denilen hipervasküler TIRADS 4-5 nodüller, boyu eninden uzun olan nodüller, mikrokalsifikasyon içeren nodüller, periferik dokuya invazyonu olan nodüller➔ malignite açısından riskli Böyle nodüllerde biyopsi yapılır, tanı konur.
Nodüler Guatrda Kanser Şüphesi:
1-)Yüksek şüphe:
-Ailede MTK veya MEN hikayesi
-Hızlı tm büyümesi
-Çok sert nodül
-Etraf yapılara fiksasyon
-Vokal kord paralizisi
-Bölgesel LAP
-Uzak metastaz
Biyopsi sonucunda %10 yetersiz diyebilir, %70 benign der, foliküler neoplazi diyebilir,
Tiroid nodülünün kapsül invazyonu varsa foliküler neoplazidir, invazyon yoksa foliküler adenomdur. Ayrımının yapılmasında ince iğne aspirasyon biyopsisi çok yol göstermeyebilir. Total nodülün çıkartılması gerekli
Hastaların %10u şüpheli, %5i malign gelecektir.
TİROİD USG
Malignite Düşündüren Bulgular:
• Hipoekojen nodüller
• Sınırları düzensiz veya belirsiz olan nodüller
• Mikrokalsifikasyon içeren nodüller
• Renkli Doppler ultrasonografisinde kanlanma artışı gösteren nodüller
• Uzunlama kesiti daha geniş olan nodüller
• Ekstratiroid uzanım
• Lenf bezi ile birlikte bulunan nodüller
Foliküler Hücre Tümörleri
*Benign: Foliküler Adenom
*Malign: Karsinom
i) Diferansiye ➔ Papiller %85, Foliküler
ii) Az diferansiye
iii) Anaplastik
B)C hücre tümörleri
Medüller karsinom
C)Foliküler + C hücre tümörleri
Mikst medüller-foliküler karsinom
Primer Nonepitelyal Tümörler
*Malign lenfoma
*Sarkom
Diferansiye Tiroid Kanseri (DTK)
• Tiroid bezinin tiroglobulin sentezleyen folikül epitel !! hücrelerinden köken alır.
• Tiroid kanserlerinin yaklaşık %90’ı
• Kür oranının EN YÜKSEK olduğu kanser tipi
• Papiller Tiroid Kanseri ve Foliküler Tiroid kanseri
- ve 4.dekadlarda en sık 5.kanser
Kadınlarda neredeyse meme kanseriyle kafa kafaya gidiyor
• Kadın>Erkek (prepubertal ve postmenapozal yaşlarda eşit)
• Günümüzde USGnin kolay uygulanabilmesiyle mikropapiller ca tanıları artmıştır.
Papiller Tiroid Kanseri
• Tiroid ca % 85’i; İYİ PROGNOZ
• İyot eksikliği OLMAYAN bölgelerde daha sık !!
• Mikrokarsinom, tiroid bezinde sınırlı kanser, tiroid dışına uzanım gösteren kanser
• Sert, kapsülsüz ya da kısmen kapsüllü, genellikle multisentrik !! ve bilateral !! olma eğiliminde
• Lenf nodu infiltrasyonu sık ; erken dönemde görülebilen karakteristik özelliği (%60 oranında LN metastazı)*
• Organ metastazları sık değil (%5-7)
USG yol göstericidir*
PAPİLLER KARSİNOM VARYANTLARI !!!!!!! SORU
İyi prognozlu varyantlar; !!!!!!!!!!!!
1-) mikrokarsinoma sık görülür**
2-) enkapsüle
3-) solit
4-) foliküler varyant
Kötü prognozlu varyantlar; daha nadir** 1-) Tall cell
2-) Onkositik (oksifil)
3-) Kolumnar hücreli
4-) Difüz Sklerozan tip
Foliküler Tiroid Kanseri
• Tiroid kanserlerinin % 15’i
• İyot eks olan endemik guatr bölgelerinde daha sık
• Kapsüllü soliter nodül şeklinde
• Minimal invaziv ve yaygın olarak invaziv olmak üzere iki subgrup
• Bölgesel lenf nodu metastazları nadir
• UZAK METASTAZ daha sık !!
Hematojen yayılım var ➔uzak organ metastazı sık
DTK-Risk faktörleri
• Boyun bölgesi ne radyoterapi (özellikle çocukluk çağında)
• Ailede tiroid kanseri öyküsü
• Östrojen ve hormonal faktörler
• Genetik faktörler: HLADR1 ve HLADR7
DTK-Patogenez
Büyüme faktörleri:
TSH, EGF, TGF- alfa, VEGF, insülin/IGF-1 Onkogenler :
papiller ca: BRAF !!!!!!, RAS ve RET/PTC1 protein kinazları
foliküler tm : PAX8/PPAR gama
Tm supresör genler:
3p alanında heterozigositi kaybı foliküler kanserlerin,
p53 mut andiferansiye tiroid ca’ların oluşumunda önemli.
Örn: 1 cm altında papiller nodül, nasıl seyredecek, agresif mi gidecek?
BRAF mutasyonu bakılır. Pozitif olanlar %70 oranında agresif ve metastatik seyreder, cerrahiye gönderilir
Her nodülde BRAF mutasyonu bakılmaz
DTK-Prognoz
• Yaş ve cinsiyet
• Eşlik eden otoimmün süreç
• Histopatolojik faktörler
• Tm derecesi ve DNA ploidisi
• Primer tm boyutu ve multisentrisite
• Ekstratiroidal invazyon
• Lenf nodu metastazı
• Uzak metastaz
• Primer cerrahinin derecesi
• Onkogenler
DTK-Tanı
• Palpable asemp tiroid nodülü
• Tiroid dışı bir sebeple ya da benign tiroid hastalıkları nedeniyle yapılan boyun USG’sinde tespit edilen bir nodüle yapılan İİABX
• Benign nedenle yapılan tiroidektomi
• Nadiren uzak metastaz doku tanısından
TNM *en önemlisi
Tümörün çapı, lenf nodu metastazı ve uzak metastazına göre evrelenir
evre 1 ve evre 2 10y sk %100
DTK !!!!!!!!!!!! SORUUU
• Yüksek riskli hastalar:
– Makroskopik tümör invazyonu
– İnkomplet tümör rezeksiyonu
– Uzak metastaz
– RAİ ablasyon sonrası yapılan tarama verileri ile uyuşmayan Tg yüksekliği
DTK-Tedavi
– Bilateral Total Tiroidektomi !!
– Subtotal tiroidektomi/Lobektomi Tamamlayıcı cerrahi
• Radyoaktif iyot ile ablasyon
• Tiroid hormonu ile supresyon tedavisi
Örneğin hastanın tek, 1cm altında nodülü var, lenf nodu metastazı yok, genç hasta ➔ lobektomi kararı verilebilir
> 1 cm ise radyoaktif tdv
Kalıcı komplikasyon oranı %1-2
Endokrin cerrahisinde bu oran %1in altında***
CERRAHİ
-Bütün neop dokunun temizlenmesi hedeftir.
-Tiroid bezi ve etkilenmiş lenf nodları çıkarılır.
-Total ve totale yakın tiroidektomi (2 gr’dan fazla dokunun kalmadığı) ve jugulokarotid zincirde lenf nodu metastazı olduğunda modifiye boyun diseksiyonu uygulanır.
-Postop larengeal sinir hasarı %2 civarındadır.
Kalıcı hipoparatiroidi %2, geçici hipokalsemi %30 görülür.
-Proflaktik santal lenf nodu diseksiyonu tedavi ve takipte yardımcıdır. (Lenf tutulumu kompartman scm kası 3,4,6’da sıktır.)
Artık 1cm altındaki nodüllerde cerrahi çok da şart değil
Sadece %5.6 sının progrese olduğu görülmüş, biyopsi yapmadan da hasta izlenebilir TR’de bu kavram hala tartışmalı
DTK-RAI tedavisi
• Tümörisidal etkiyle okkült mikroskopik kanserin yok edilmesi
• Ablasyon sonrası 1.haftada yapılan tüm vücut iyot taraması (TVT) ile olası persistan hastalığın tespiti !!
• Uzun dönemde tiroglobulin ölçümü ile hastalık takibinin yapılmasına olanak sağlanması
Geride kalan dokunun yok edilmesi için radyoaktif iyot verilir.
Her hastaya verilmez.
Düşük riskli gruplar (1-1.5 cm altında, LN yok) radyoaktif iyot verilmeden cerrahiyle takip edilir. !!
I131 Ablasyon tdv endikasyonları:
-Tm’in tam cerrahi olarak çıkarılamadığı durumlar
-Yüksek riskli hastalar
-Histolojik tip olarak papiller kanserin; tall-cell, columnar- cell, diffuz sklerozan varyantlarında, foliküler kanserin yaygın invaziv ve kötü dif tipi ve hurtle hüc karsinomlarında özellikle uygulanması önerilir.
- Geniş tm yayılması; büyük tm, kapsülü geçmiş ve lenf metastazı yapmış tm’ler
- Cerrahi sonrası Tg düzeyi 3 aydan daha uzun yüksek kalanlar
• Rekürrens oranında ve kanserle ilişkili mortalitede azalma
• Düşük riskli hasta grubunda yarar AZ
Tiroid Bezi
1- Non-neoplastik Lezyonları
Guatr
2- Neoplastik Lezyonları
Benign (en sık foliküler adenom)
Malign (en sık papiller karsinom)
GUATR
Tiroid hstlığının en sık kendini gösterme şekli
Tiroid hormon sentezinde bozukluk (sıklıkla beslenmedeki iyot yetersizliğine bağlı)
↓
Serum TSH düzeyinde kompansatuar artış
↓
Tiroid folikül hücrelerinde hipertrofi ve hiperplazi
↓
Makroskopik olarak tiroid bezinin büyümesi
Diffüz nontoksik (basit) guatr
• Nodülarite oluşturmadan tüm bezin büyümesine yol açar
A) Endemik guatr; iyot yetersizliği olan, Himalayalar gibi dağlık bölgelerde
B) Sporadik guatr;
-Tiroid hormon sentezini bozan besinlerin alınması
-Tiroid hormon sentezini bozan herediter enzimatik hastalıklar (ör. dishormonogenetik guatr)
Morfoloji
• Gelişiminde 2 faz tanımlanır.
1. Hiperplastik faz
*Tiroid bezi diffüz ve simetrik olarak büyür.
*Foliküller kalabalık kolumnar hücrelerle döşelidir.
*Bazı foliküller genişlemiş, bazıları küçüktür.
- Kolloid involüsyon fazı
*Besinle alınan iyot düzeyi yavaş yavaş artar ya da tiroid hormon isteği azalır ise, uyarılmış folikül epiteli involüsyona uğrar.
*Folikül epiteli yassılaşmış ve küboidaldir.
*Kolloid bol miktardadır.
Multinodüler guatr (MNG)
• Zaman içersinde tekrarlayan hiperplazi ve involüsyon epizodları, tiroidin daha düzensiz büyümesine yol açar (MNG).
• Uzun süreli basit guatrların hemen tümü MNG’a dönüşür.
• Düzensiz foliküler hiperplazi, yeni foliküllerin oluşumu, düzensiz kolloid birikimi fiziksel strese yol açarak foliküllerin ve damarların yırtılmasına, takiben kanama, skar oluşumu, fibrozis, kistik oluşumlara ve bazen kalsifikasyona neden olur.
(sekonder dejenerasyon bulguları)
Mikroskopik incelemede
• Yassı, inaktif epitelle döşeli kolloidden
zengin foliküller
• Foliküler hiperplazi alanları
• Hiperplastik nodüller ile çevredeki basıya uğramış tiroid parenkimi arasında belirgin KAPSÜL BULUNMAZ, buna rağmen çevre tiroid dokusundan ayırt edilebilir
kalsifiye dokular dekalsifiyr edildikten sonra örnek alınır
• Tiroid nodülünün natürü hakkında en kesin bilgiyi veren, morfolojik değerlendirmedir
*ince iğne aspirasyon biyopsisi (sitolojik) cerrahi eksizyon (histolojik) ** ESAS TANI
TİİAB- Bethesda Sınıflandırma Sistemi
1- Nondiagnostik / yetersiz
2- Benign (takip edilir)
3- Önemi belirsiz atipi / foliküler lezyon (3-6 ay sonra bx tekrarı)
4- Foliküler neoplazm / foliküler neoplazm yönünden kuşkulu
5- Malignite kuşkulu (cerrahi)
6- Malign (cerrahi)
• Foliküler epi köken alan soliter kitle adenom (foliküler adenom)
• Çoğu non-fonksiyonel !!
• Az bir kısmı tiroid hormonu üretip tirotoksikozise neden olur (TOKSİK adenom)
*TSH stim bağımsız
*Toksik MNG’a benzer şekilde otonomi kazanmıştır
*her ikisinde de benzer genetik yolak değişiklikleri
ADENOM
• Çevreden iyi sınırla ayrılmış, soliter, sferik, enkapsüle lezyon KAPSÜLLÜ!!!***
• Genellikle 3 cm çap (nadiren >10 cm)
• Sellüleritesi ve kolloid içeriğine bağlı gri-beyaz renkli / kırmızı-kahverengi
• Kanama, fibrozis, kalsifikasyon, kistik değişiklikler
** genelde tek nodül
** dış yüzü ÇİNİ MÜREKKEBİ İLE BOYANIR
Mikroskopik incelemede;
• Kolloid içeren uniform foliküller (çevre tiroidden farklı büyüme paterni)
• Mitoz nadir
• Bazen neoplastik hüc parlak eozinofilik, granüler sitoplazma (oksifil ya da Hurthle hüc değişikliği) !!!
** kapsülü intakt, invazyon yok
KARSİNOM
• Çoğu tiroid folikül epi gelişir (medüller karsinom hariç) !!
• Çoğu iyi diferansiye lezyonlar
1. Papiller karsinom (>%85)
2. Foliküler karsinom (%5-15)
3. Anaplastik (andif) karsinom (<%5)
4. Medüller karsinom (%5)
A) Genetik faktörler
• Folikül epi gelişen tm genetik değişiklikler 2 onkogenik yolakta toplanmıştır:
Mitojen-aktive protein (MAP) kinaz yolağı
Fosfatidilinozitol-3-kinaz (PI-3K)/AKT yolağı !!!
B) Çevresel faktörler !!!
• İyonize radyasyon maruziyeti (özellikle ilk 2 yıl) ** papiller ca gelişme riski artmış
• Beslenmede iyot yetersizliği
PAPİLLER KARSİNOM
• Dallanan papillalar (fibrovasküler çatı çevresinde tek/çok sıralı küboidal epitel hüc)
• Nukleusları ince kromatinli
buzlu cam görünümü “Orphan Annie nukleuslar” !!!
• Psammom cisimcikleri (konsantrik
kalsifikasyonlar) !!!
** intranükleer oluklanma da görülebilir
** İntranükleer psödo-inklüzyonlar
Papiller mikrokarsinom
≤ 1 cm klasik papiller karsinomdur
FOLİKÜLER KARSİNOM
• İyi sınırlı / infiltratif tek nodül
• Kesit yüzü gri-kahve- pembe renkli, bazen şeffaf
• Dejeneratif değ (santral fibrozis, kalsifikasyon odakları)
Çoğu uniform, kolloid içeren küçük foliküllerden oluşur, bazen de kolloid içermeyen hüc tabakaları ya da hüc yuvaları
tipik mikroskobik bulguları yok, kapsül ya da damar invazyonu görülür, onun dışında çevre tiroidle benzer
- Minimal invaziv foliküler karsinom vs. foliküler adenom -
kapsül ve/veya damar invazyonu - Geniş invaziv foliküler karsinom (nodül çevresinde yaygın invazyon)
ANAPLASTİK KARSİNOM
• Ort görülme yaşı 65 yaş
• Agresif seyreden tm, hızlı gelişir
• Hastaların yaklaşık 1⁄4’inde geçmiş iyi diferansiye tiroid ca öyküsü, 1⁄4’inde ise eş zamanlı iyi diferansiye tümör gelişimi (+)
• Mikroskopik incelemede;
*Anaplastik tümör hücrelerinden oluşur
1. büyük, pleomorfik DEV hücreler
2. SARKOMATÖZ görünümlü İĞSİ hücreler
3. mikst iğsi ve dev hücreler
MEDÜLLER KARSİNOM
• Tiroidin C hüc ya da parafoliküler hüc köken alan nöroendokrin tümörler
• Kalsitonin salgılar (ölçümü hem tanıda, hem de postop takipte önemli) !!
• Bazen serotonin, ACTH, vazoaktif intestinal peptid (VIP) gibi diğer polipeptid hormonlar salgılanır
• %70 → sporadik gelişir
• %30 →
a) MEN sendromu 2A ya da 2B zemininde genç hastalarda (hatta ilk 10 yıl)
b) MEN sendromu ile ilişkisiz FAMİLYAL tm şeklinde (familyal medüller tiroid karsinomu-FMTC)
en sık 40-50 yaş arası erişkinlerde
• Sporadik olgular → soliter nodül
• Familyal olgular → bilat, multisentrik
• Kesit yüzü sert, soluk gri-kahverengi, infiltratif görünümde
• Büyük lezyonlarda nekroz, kanama alanları
Yuvalar, trabekül yapıları, hatta foliküller oluşturabilen poligonal, iğsi şekilli hücreler
Asellüler amiloid (***kongo kırmızısıyla boyanır)
Kalsitonin İHK’sal boyası sitoplazmada
Paratiroid Bezi
1- Non-neoplastik Lezyonları
Hiperplazi sık
2- Neoplastik Lezyonları
Benign (adenom) sık
Malign (karsinom) nadir
Hiperparatiroidizm
• Asemp ya da hafif semp veren hiperkalsemi olgularında paratiroid bezi lezyonları mutlaka düşünülmelidir.
• Bu hastaların %90 ya da daha fazlasında hiperkalsemi, primer hiperparatiroidizme bağlı bulunur.
• Primer hiperparatiroidizm
✓hiperkalsemiye yol açan bilinen bir uyaran olmamasına karşın büyüme
gösteren paratiroid bezlerinden uygunsuz PTH sekresyonu ile karakterize.
• Sekonder hiperparatiroidizm
✓en sık böbrek yetmezliği ile ilişkili hipokalsemi veya hiperfosfatemiye yanıt olarak PTH artışını ifade eder.
• Tersiyer hiperparatiroidizm
✓sekonder hiperparatiroidizm zemininde ortaya çıkan otonom PTH sekresyonudur.
• Paratiroid bezleri patolojik olarak aşırı miktarda PTH salgılar.
1- En önemli nedeni PTH-salgılatan adenom (%80)
2- Paratiroid hiperplazisi (%15)
3- Paratiroid karsinomu (%5)
Paratiroid Adenomu
• en sık 50-60 yaş arasında kadın/erkek: 3/1
• Aşırı ve regüle olmayan paratiroid hormon salınımı sonucu hiperkalsemi ve hipofosfatemi
• Etyoloji
baş-boyun bölgesine verilen radyasyon radyoaktif iyot tedavisi
uzun süreli büyümenin uyarılması genetik faktörler
• Adenomların çoğu tek bir paratiroid bezini tutar, geri kalan bezler normaldir
• Nadiren iki adenom görülebilir
büyümüş ve histolojik olarak anormal bezler
geri kalan bezler normal
paratiroid hastalığı yönünden aile öyküsü negatif
büyümüş bezlerin eksizyonu sonrası uzun süreli izlemde kalıcı kür
• Tiroid içersinde, retroözofageal boşlukta, mediastende
• Makroskopi:
* genellikle alttaki bezlerde görülme eğiliminde
* tipik olarak düzgün yüzeyli, iyi sınırlı ya da kapsüllü, oval, kırmızı- kahverengi bir nodül
* fibrosis, hemoraji, kistik dejenerasyon, kalsifikasyon
* %50-60 olguda adenomun periferinde sarımsı-kahverengi normal glandüler doku kalıntısı “RİM”
* ağırlık:300 mg - birkaç gr (çoğu 0.2-1 gr)
* boyut:<1 cm - >3 cm
• Mikroskopi:
çok büyük olmadığı sürece adenomların %50’sinde kapsül dışında normal “rim” ya da atrofik paratiroid dokusu izlenir
“rim”deki hücreler daha küçük ve uniform; stromal ve sitoplazmik yağ içerirler
adenomlu hastanın nonadenomatöz bezleri normal ağırlıktadır; artmış sitoplazmik YAĞ oranı görülebilir
• genellikle ince bir kapiller ağ
çevresinde dizilim gösteren esas hücrelerden oluşan enkapsüle bir lezyon
• diffüz büyüme, bazen nodüler, trabeküler, foliküler, asiner, rozet-benzeri ya da papiller patern
stroma çok az ancak oldukça vaskülarize
Paratiroid Adenomu (histolojik varyantlar)
• Onkositik (oksifilik) adenom
büyük oranda ya da hemen tamamen onkositik hüc oluşur
esas hücre adenomlarına göre daha BÜYÜK, serum kalsiyum düzeyleri minimal ARTMIŞ
• “Water-clear” adenom
berrak hücreler; çok sayıda vezikül ve bol miktarda GLİKOJEN içeren ESAS hücreler
• Lipoadenom
enkapsüle, yumuşak, kesit yüzü sarı-kahverengi ve sıklıkla lobüle, oldukça büyük boyutlara ulaşabilir
az sayıda NEST, kordon ya da anastomozlaşan TRABEKÜLLER oluşturan esas hüc arasında bol miktarda matür adipöz doku ve/veya MİKSOİD STROMA “HAMARTOM” olarak da isimlendirilebilir
• Atipik adenom
karsinom özellikleri gösterir (kalınlaşmış fibröz kapsül, geniş fibröz bantlar, mitoz, nükleer atipi, nekroz)
infiltratif büyüme (kapsül invazyonu), vasküler invazyon ya da metastaz
GÖSTERMEZ
anöploid DNA paterni olanlar rekürrens/metastaz açısından yakın takip edilmeli ***!!!
Paratiroid Karsinomu
• K=E
• Klinik
şiddetli hiperkalsemi,
çok yüksek PTH düzeyleri,
serum alkalin fosfataz akt belirgin artış
• Mikroskopi
Vasküler invazyon
Perinöral invazyon
Kapsül penetrasyonu ve çevre dokulara doğru büyüme, ve/veya Metastaz
Radyonüklid görüntüleme ve tedavi yöntemleri
•Tiroid sintigrafisi
•I-131 ile hipertiroidi tedavisi ilk kez kullanılmış
•I-131 ile tiroid kanseri tedavisi
•Fonksiyonel Adrenal lezyonlarda görüntüleme
•I-131 norkolesterol
•C-11 Metomidate
•F-18 FDG
•F-18 FDOPA (dihidroksifenilalanin) TROGLOBİLİN tm belirteci
•Ga-68 DOTATATE ile GEP NET görüntüleme
•Lu-177 DOTATATE ile tedavi
•I-123 MIBG ile NET görüntüleme
•I-131 MIBG ile NET tedavisi
Nöroendokrin tm
Standart tedavilere yanıt vermemişlerde
Kc hastalıklarında hepatik arter içine verilerek
Kemik met ağrıyı azaltmak için
Kullanılmaktadır.
Tiroid sintigrafisi
•Tc-99m perteknetat
•Yetişkinde hipertiroidi etiyolojisi tanısında
•Çocukta hipertiroidi ve hipotiroidi etyolojisi için
•Radyofarmasötik IV verilir
•3-5 mCi doz düşük doz
•15 dk sonra görüntüleme
•I-131 radyonüklid olarak her hangi bir moleküle bağlanmadan tiroid bezinde tutulur
•Benign ve malign tiroid hastalıkları tedavisinde kullanılır
•Yüksek enerjisi ve uzun yarı ömrü nedeniyle yüksek radyasyon maruziyetine neden olur
Tiroid bezi görüntülemesi ve tedavide kullanılan radyofarmasötikler en sık ı-123
tc99m pert gama, t1/2 6 saat, hedef düşük, görüntüleme
I-131 gama ve beta, t1/2 8 gün, hedef yüksek, maruz kalım çoook fazla, tedavi
I-123 gama, t1/2 13 saat, hedef yüksek, görüntüleme
1941
•İlk tedavi; Graves hastası kız çocuğunda
•I-130 ve I-131 kokteyl
I-131 ile Hipertiroidi Tedavisi:
İyot bazolateral membrandan folikül hücresine alınır ve oksidasyon-organifikasyon sonrası hormon üretimine katılır
Tiroid bezi görüntülemesinde kullanılan kolimatör: pinhole kolimatör
Görüntüyü büyütür, küçük organları net görmemizi sağlar.
Sıcak nodüllerde hipertiroidi tedavisi, soğuk nodülde ise kanser saptanması durumunda tedavi verilebilir. Hipoaktif nodülün ca olasılığı %15
Hiperaktif nodüller,
TSH t3 t4 normalken nodül varsa biyopsi endikasyonudur
Tiroid nodülünde yüksek malignite olasılığı
(risk öyküsü) çok sık rastlanır
•Ailede papiller tiroid kanser öyküsü
•Çocukluk döneminde boyun bölgesine RT öyküsü lenfoma geçirmiş , diş filmi çekilmiş vb.
•Çocukluk veya ergenlik döneminde iyonize radyasyon maruziyeti öyküsü
•Hemitiroidektomi (tek tiroid alınmış) ve tiroid kanseri tanısı öyküsü
•Nodülde F-18 FDG PET pozitifliği
•Normalde FDG tutmaz, tutuyorsa malign
Tiroid nodülünde görüntüleme
(malignite riski bulguları)
USG malignite kriterleri
SORUU OLABİLİR !!!!!!!!!!!!!!!!!!
•Mikrokalsifikasyon
•Sınır düzensizliği
•Taller than wide
•Santral kanlanma
•Hipoekoik, solid nodül
•Halo bulunmaması
•Hipoekoik nodül
F-18 FDG PET
●F-18 FDG pozitif nodül
SİNTİGRAFİ
soğuk (hipoaktif) nodül
normoaktif nodül
PET-BT ile hipermetabolik nodül
%34 olasılıkla malign
•Tiroid kanserlerinin büyük bölümü papiller veya foliküler tür karsinomlardır ve bunlara diferansiye tiroid karsinomları (DTK) denir.
•Medüller ve anaplastik Ca görüntüleme yapılır
•I-131 tedavisi DTK’lerde verilir.
•Diğer kanserlerden farklılıkları vardır
•Tanı (İİAB) sonrası cerrahi yapılır
•Evreleme postoperatif yapılır
DTK TEDAVİ
•Cerrahi öncelikli tedavidir, total tiroidektomi uygulanır
•Lenf nodu metastazları varsa diseksiyon yapılır
RT nadir
•Rezidüel gros tümör varlığında
•Soliter metastazlarda cerrahi yapılamıyorsa
KT
•Bilinen kabul görmüş bir KT yoktur.özel izinle deneysel verilebilir
RAI
•Cerrahi sonrası risk belirlenir
•Nüksü azaltmak veya yaşam süresini uzatmak için
•Metastazları tedavi edip kür sağlamak
ABLASYON
%99 geride doku kalıyor
Bakiye dokunun yok edilmesi
Takip kolaylığı
Nüks olasılığını azaltmak
ADJUVAN
Saptanamayan olası tm yok edilmesi
ABLASYON (normal fonk gören bakiye tiroid dokusunun yok edilmesi)
•Cerrahi ile tiroid bezi tamamen çıkarılamaz, kalan dokuyu yok etmek için uygulanır, nüksü azaltır
•Ablasyon sonrası standart yöntemlerle tespit edilememiş met gösterilebilir
•Serum Tg seviyesi takip ve yorum kolaylaşır
•Takipte I-131 TVT ile lokal/uzak met saptamada duyarlılık artar
•I-131 ile metastaz tedavisi etkinliği artar
•De novo tiroit ca gelişmesi olasılığı düşer
ADJUVAN Tedavi
•Rekürens ve mortaliteyi azaltmak
•Şüpheli fakat kanıtlanmamış rezidüel tiroit kanserinin
•Bilinmeyen mikroskopik tiroit kanserinin,
tedavisidir.
METASTAZ tedavisi
•Bilinen bölgesel veya uzak met tedavisi
•Kür sağlamak
•Rekürensi azaltmak,
•Mortaliteyi azaltmak
Doz
●I-131
●sodyum iyodür veya potasyum iyodür
●Oral form (sıvı veya kapsül), IV form
●Ablasyon
●30 – 150 mCi (1110 – 5550 MBq)
●Metastaz
●175 – 200 mCi (6475 – 7400 MBq)
Tedavi odaları tek kişilik ve radyasyon güvenliği sağlayan zırhlanmış odalardır
Kurşun paravanlarla iletişim kuruyoruz
Risk değerlendirme
•En sık kullanılanlar Amerikan tiroidologlar birliği ve NCCN kılavuzlarıdır.
•Ablasyon tedavisinin veya metastaz tedavisinin kimlere hangi koşullarda verilmesi gerektiğini detaylandırır.
risk yüzdeleri:
FTC, ekstensif vasküler inv %30-55
PTC, >1 cm TERT veya BRAF mut >%40
pN1, LN>3 cm varsa %30
PTC, ekstratiroidal, BRAF mut %10-40
intratiroidal PTC <4 cm BRAF mut %10
pN1 bütün LN<0.2 cm %5
multifokal PTMC %4-6
yüksek risk: büyük ekstratiroidal büyüme, inkomplet rez, uzak met, LN>3 cm
orta risk: agresif histoloji, minör ekstratiroidal uzanım, vask inv, >5 LN inv (0.2-3 cm)
düşük risk: intratiroidal DTC
<5 LN mikromet (<0.2 cm)
***düşük ve orta riskte I-131 kullanılır
EVRELEME
•Tm belirteci olarak tiroglobulin kullanılır
•Sadece tiroid dokusu ve tiroid ca tarafından salgılanır
•Gerekli durumlarda toraks BT, kemik sintigrafisi yapılabilir veya başka tetkikler yapılabilir
Tedavi öncesi
●Yazılı hasta onam formu,
●Yatış,
●4 saat öncesinden, 2 saat sonrasına dek aç
●Antiemetik,
●Mide koruyucu,
●Gerekirse steroid eşliğinde,
●Radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirme
Tarama
•Ablasyon/metastaz tedavisi sonrası 4.-7. günlerde
•Yüksek doz I-131 uygulaması sonrası görüntüleme yapıldığından
●Rezidü doku
●Tm dokusunu göstermede duyarlılığı yüksek
düşük riskte RAI ablasyonsuz izlem yapılabilir
Takipte neler kazanırız
•Yaşam boyu rekürens: %10-30
•Rekürenste azalma
•Rekürensin erken tanınması (Tg, USG ve I-131 ile)
•Beklenmeyen uzak metastazlar
•Gerektiğinde metastazın I-131 ile hızlı tedavi edilme şansı
Erken yan etkiler
Akut siyalodenit ağız kuruluğu en sık
%30
Hidrasyon, sakız, limon
Tiroidit
%10-20
Kortikosteroid
Bulantı-kusma
%30
Rutin anti emetik
Gastrit
%30
H2 reseptör blokeri
Tümörde ödem
%10-20
Kompresyon bulguları, kortikosteroid
Hipospermi
Genellikle geçici
Hidrasyon, sık idrar yapma, yüksek dozlarda bankalama
Xerostomi, diş çürüğü
Tek dozda çok seyrek
—
Koku alma bozuklukları
Seyrek
Hafif, kendiliğinden geçer
Tat duyusunda azalma
Seyrek
Hafif, kendiliğinden geçer
Burun kanaması
Çok seyrek
Geç yan etkiler
Kronik siyalodenit
%10-20
Tekrarlayan RAI uygulamalarında
Kronik kuru göz
Çok seyrek
Tekrarlayan RAI uygulamalarında
Erken menapoz
* RAI sonrası
** Over etkilenmesi > 300 mCi
İkincil maligniteler
< %1, en erken beş yıl sonra
600-800 mCi den sonra
Kalıcı kemik iliği depresyonu
Seyrek, yaygın kemik iliği metastazı varsa
Uygun endikasyonla tedavi
Akciğer fibrozisi
< %1, diffüz akc. metastazı varsa
Tedavi aralıkları uygun olmalı
Kronik hipospermi
Seyrek
Sperm saklama
FONKSİYONEL ADRENAL LEZYONLARI
Feokromositoma/paraganglioma
•Hipertansif hastalarda, <%1
•İnsidental adrenal lezyonlarda, %11
•Anatomik görüntülemeler:
•Yüksek duyarlılıklı
•Düşük özgüllükte
MIBG
•Kromaffin hüc tutulum, yüksek özgüllük
•%98 özgüllük, %96 duyarlılık *
•Görüntüleme duyarlılığı;
•I-123 MIBG ***> I-131 MIBG
•SPECT-BT > SPECT > Planar
•Tedavide kullanılabilme
•MIBG adrenal kökenli lezyonlarda daha duyarlı
Ga-68 DOTA Peptidleri (TATE-NOC-TOC)
pozitron yayarlar
•Somatostatin anologları (Ga-68 DOTA PET) **eğer MIBG- ise
•Karakterize edilemeyen adrenal insidentoloma
•NET metastazı
•Adrenal DIŞI odaklar !!!!!!!!!!!
•Lu-177 DOTATATE ile tedavi (yaygınlaşıyor)
•Tam kür yok, yaşam süresini uzatiyoruz
F-18 FDG tutulum varsa malign
•F-18 FDG duyarlılığı *:
•Malign feokromositomalarda daha duyalıdır
•FDG pozitif vaka, olasılıkla malign PCC, ancak NET ekarte edilemez
•Feokromositoma ve paragang süksinat dehidrogenaz mut pozitif ise öncelikli
•Evrelemede öncelikli kullanılabilir
Cushing Sendromu
•Tek taraflı adrenokortikal tm
•Benign veya malign
•Klinik, lab, MR/BT: TANI
•Subklinik Cushing
•Diyabet, hipertansiyon, osteoporoz için kolaylaştırıcı
•Adrenokortikal tm veya mikro/makronodüler hiperplazi
lateralizasyon için (çift taraflı tut varsa)
Adrenal Kortikal Sintigrafi: NP-59
•I-131-β-iyodometil-19-norkolesterol (NP-59 NA gibi tutulur, kolesterol analogu) geç, fazla radyasyon, uzun
•Karşı tarafta supresyon
•Kalitatif değerlendirme
•Kantitatif değerlendirme
Deksametazon supresyonu (normal doku suprese edilir)
•Supresyon var: normal taraf baskılı
•Supresyon yok: görsel değerlendirme veya kantifikasyon *
Primer Hiperaldosteronizm (PHA)
•Hipertansif hastalarda prevalans 0.5-2.0 %
•Kortikal adenom, % 75-80
•İdiopatik adrenal hiperplazi
•Nodüler kortikal hiperplazi
•Mikroskopik kortikal hiperplazi
•Tek taraflı laporoskopik adrenalektomi
•Medikal tedavi
Primer Hiperaldosteronizm (PHA)
Tanısal Yöntemler
•BT-MR
•Adrenal Venöz Örnekleme birden fazla lezyon varsa
•Moleküler Görüntüleme
•NP-59 (norkolesterol sintigrafisi)
•C-11 MTO PET-BT karbon 11 pozitron yayar
**Tg bazen yükselmeyebilir
iyot tutmayan tm varsa PET kullanılır, kötü difftir yüksek ihtimalle
*****Tiroid ca çoğunlukla mikrometastaz yapar !!!
CERRAHİ TİROİT HASTALIKLARI
Kimlere Tiroidektomi?
• Malign
• Hipertiroidi
• Bası
• Kozmetik neden?
Tirotoksikoz Nedenleri
• A-hipertiroidizim Nedenli
• Graves hastalığı
• Toksik adenom
• Toksik multinodüler guatr
• B-Hipertiroidizim Olmaksızın
• Sessiz tiroidit
• Subakut tiroidit
• Dışarıdan aşırı hormon alımı
• Hipertiroidizim Nedenli
* Tirotrof adenom( TSH sekresyonu )
*Hipotalamik hastalık( Tersiyer ht. ) *Trofoblastik tm.( Koryonik gonadotropin )
*Hiperemezis gravidarum( Kor.gon.)
*Tiroit karsinomu ( Fonk. odak )
*Struma ovarii ( Tratomda fonk.tiroit dok)
*İyot alımı
• Hipertiroidizim Olmaksızın
Adenom nekrozu
Radyasyon tiroiditi
Graves-Patogenez
B LENFOSİTLERİ Ig ÜRETİR
BU ANTİKORLAR TSH RES BAĞLANIR
AŞIRI HORMON ÜRETİMİ ORTAYA ÇIKAR
Graves-Semptomlar
• Sıcağa Tahamülsüzlük
• Artmış veya normal iştaha rağmen kilo kaybı
• Uykusuzluk
• Yorgunluk
• Terleme
• Nemli,ince sıcak deri
• Alopesi
• Vitiligo
• Hiperpigmentasyon
• Menstürasyon düzensizliği
• Jinekomasti
• Empotans
• Kaşıntı
• Diplopi
• Kemik ağrısı ( osteoporoz )
• Kas zayıflığı
• Yorgunluk
• Ellerde titreme
• iştah artımı
• Defekasyon sayısında artma
• Diyare
• Dispne
• Çarpıntı
Graves-Bulgular
• Diffüz,sert,hassas olmayan tiroid büyümesi
• Ekzoftalmi(göz küresinin arkasında yağ var diye, kuruluk kılcallanma artışı ve göz kapaklarını kapatırken zorlanma varsa gerçektir)
• Pretibiyal miksödem
Graves- Fizik Bakı
• deri sıcak ve nemli
• nabız basıncı artmıştır
• taşikardi
• tremordiskonjuge bakış
• ekzoftalmi
• göz kapağı retraksiyonu
• göz kapak hareketlerinde azalma
• kemozis
• palpasyonda minimal nodülarite
Graves- Laboratuvar
• TFT (T3-4 artarken TSH azalır)
• RAI-UPTAKE (radyoaktif iyot I123)
• ANTİKORLAR (Trab artışı)
Graves-Tedavi
• OTOİMMÜNİTEYİ DÜZELTECEK ÖZGÜN BİR TEDAVİ YOK
• AMAÇ: yüksek tiroit hormonlarını düşürmek ve olası ise oftalmopatiyi iyileştirmek, ort çıkmasını engellemek, ilerlemesini durdurmak
Graves-Tedavi
• MEDİKAL (köprü tdv)
• RADYOAKTİF İYOT
• CERRAHİ
Graves-Medikal Tedavi
• Cerrahi veya RAİ tedavi HAZIRLIĞINDA!!!
• Primer tedavi ( 6-24 ay )
• uzun süreli tedavi
• TİONAMİDLER (PROPİSİL,METİMAZOL) *İyot organifikasyonunu bloke ederler *Periferde T4 den T3 e dönüşümü engellerler
*İnvitro çalışmalarda T Lenf üzerine süpresör etkiye sahip oldukları gösterilmiştir.
• B BLOKER
• Tiroit hormonlarının miyokard üzerine direkt uyarcı ve indirekt olarak periferik vazodil ve oksijen tüketimi sonucu ort çıkan semp için
Graves-RAİ
yaşlı hst uygulanabilir, cerrahi morb arttığı için
• Düşük doz yeterli
• Doğurganlık çağında da uygulanabilir ancak 1 yıl gebe kalınmaması önerilmektedir !!
• Gebelerde uygulanmaz !!!!!!!!
• Otiroit yapacak doz ayarlaması mümkün değil !!
• Hipotiroidi %90 !!
• 9-12 ay sonra kontrol edilemeyen hipertiroidizim nedeniyle ek doz !!
• Etkisi yavaştır–klinik olarak 3-6 ay sonra ortaya çıkar.
• Oftalmopatiyi kötüleştirir !!!!!!!!!!!!!!!
Graves-Cerrahi
• AVANTAJ
• Hipertiroidi ile hızlı baş edebilme
• Güvenli, Başarılı
• Kesin doku tanısına ulaşabilme
• Uyumsuz hasta için iyi bir seçenek
• KALICI N.REKÜRRENS FELCİ – TT % 0.9
– ST % 0.7 ***** tek taraflıysa ses kısıklığı, çift taraflıysa trakeostomi
• KALICI HİPOPARATİROİDİZİM – TT % 1.6
– ST % 1
Toksik Multinoduler Guatr (TMNG)
• 40 YAŞ VE ÜZERİNDE !!
• KADIN
• YENİ OLUŞAN FOLLİKÜLLER DEĞİŞİK DERECELERDE T3 VE T4 ÜRETİRLER (hormon üreten normal parankim dokusunu baskılarlar)
• İYOT, ORTAYA ÇIKIŞI KOLAYLAŞTIRIR
TMNG-Tedavi
• Graves hst.gibi iyotu konsantre edemez, genellikle YÜKSEK DOZ RAİ gerekir.
• Ayrıca harap olan sıcak nodülün yerine yenisi oluşabilir.
• CERRAHİ TEDAVİ EN İYİ SEÇENEKTİR.
Toksik Adenom
• Patogenezde kalıtımla aktarılan bir defekt olduğu düşünülmektedir.
• TSH-R deki mut sonucu c-amp kaskatında artma ve TSH’a yanıtın artmasına neden olduğu düşünülmektedir
• 3 cm. den daha büyük olanlar geride kalan tiroit dokusunu suprese ederler.
• Yaşlılarda sinsi olabilir
• Sadece T3 yüksek olabilir !!!!!!!!!
Toksik Adenom-Tedavi
• CERRAHİ
• RAİ (cerrahiye uygun değilse)
Tiroid nodülleri
• Nodüler tiroit hast yaşam boyunca insanların ort % 5-10’da palpabl tiroit
nodülü ile karşımıza çıkan bir patolojidir.
• Tiroid glandında yerleşen radyolojik olarak çevre tiroid parankiminden ayrılabilen lezyon
• Rastlantısal olarak tespit edilen “tiroid insidentaloma” olarak adlandırılır.
Tiroid nodülleri
• Fizik muayene
• Ultrasonografi (USG),
• Bilgisayarlı tomografi (BT),
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve
• Pozitron emisyon tomografi (PET)
İnsidans-Prevelans
• Epidemiyolojik çalışmalarda, yeterli iyot alımının olduğu !!! yerlerde palpabl tiroid nodülü prevalansı
➢kadınlarda yaklaşık %5, erkekte %1
• Tarama amaçlı ultrasonografi değerlendirmelerinde %50-%60
Tiroid Nodül- 3 Soru !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
• 1-Boyunda komşu dokulara bası var mıdır ? (yattığı zaman nefes alamaz)
• 2- Aşırı tiroit hormonu salgılıyor mu ?
• 3- Kanser midir ?
Tiroid nodülleri
• Tiroit nodüllerinin % 5-10 ‘u malign,
• % 5’i hiperfonksiyoneldir.
• Çok az olgu ise komşu dokulara bası yapar
• Her tiroit nodülünün kesin tanısı için tiroidektomi yapmak pahalıdır ve tatmin edici değildir.
• Multi nodüler guatr ile soliter nodüler guatr’lı hastalarda malignite riski benzerdir !!!!!!!
• Bu yüksek malignite sıklığında çeşitli nedenlerle boyun bölgesine uygulanan radyoterapinin etkisi olduğu düşünülmektedir.
Radyasyon etkisi olmayan çocuklarda bu oran % 10-15
• Buna rağmen çocuklarda saptanan nodüllere malign olma olasılığı yüksek nodüller gözüyle bakmak yerinde olur.
• Kadınlarda nodül görülme sıklığı erkeklere göre daha fazla görülmesine karşın, erkeklerde nodülün kanser olma olasılığı kadınlara göre 2-3 kat daha fazladır
• RADYASYON
• Tiroidin aldığı kümülatif doz kanser riskini belirler.
• Kanser riski 7 cGy’den 1000 cGy’e kadar lineer olarak artar .
• Malignite 3-5 yıl gibi erken olarak ort çıkabilirse de , en sık 15-30 yıl arasında ortaya çıkar
• Ailede tiroit ca olması medüller tiroit kanserini düşündürmelidir.
• Hasta ve aile öyküsü hiperparatiroidizm yönünden dikkatli sorgulanmalıdır.
• Ayrıca aralıklı tansiyon yükselmesi, terleme, çarpıntı ve baş ağrısının olup olmadığı feo araştırılmasında önemli ipuçları olabilir
• Ailesinde tiroit medüller kanseri olanlarda tiroit nodülünün kanser olma olasılığı yüksektir
• Tiroit papiller kanserleri bazı aileler ve tek yumurta ikizlerinde tanımlanmıştır.
• Tiroit papiller kanserlerinin % 25’inde 10. kromozomda RET protoonkogeni saptanmıştır. Bunlar somatik mut
• Ailesel adenomatöz polipozis ve Cowden hastalığı olanlarda tiroit nodülünün malign olma olasılığı yüksektir
Tiroid nodülleri-FM
• boyutu
• yapısı,
• komşu dokulara fikse olup olmadığı,
• servikal lenf bezi irermesi olup olmadığı
• Fakat her bir bulgunun sensivitesi ve spesivitesi düşüktür
• Tek taraflı kord vokal paralizisi kanserden şüphe etmemizi sağlamasına rağmen bası bulgularının olması kanser için güvenilir bulgu değildir
Tiroid nodülleri-Tanı
• USG nodüler guatr takibinde önemli bir role sahip olmasına karşın benign malign ayrımında sınırlı bir değere sahiptir.
• Çoğu tiroit ca solid, hipoekoik, periferik halo belirtisinin yokluğu, düzensiz sınır, mikrokalsifikasyonlar ve komşu dokulara invazyon birlikte görünmesine rağmen istisnalar da söz konusudur
Tiroid nodülleri-USG
• Tiroit ultrasonografisi aşağıdaki durumlarda kullanılabilir.
1-Şüpheli nodül varlığında tanıyı kesinleştirmek
2-Daha önce RT uygulanmış boyunlarda okült nodüllerin varlığını araştırmak
3-Palpe edilen nodülün yapısını öğrenmek
4-Palpe edilen nodülün sınır özelliklerini öğrenmek
5-Zor palpe edilen nodüllerde USG eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi yapmak
8-Opere tiroit kanserlerinde lokal ve bölgesel nüksü izlemek
9-Gebe ve çocukların tiroit patolojilerinin değerlendirilmesinde kullanılabilir.
Tiroid nodülleri-Biyopsi (şüpheli malignite öyküsü, fm, radyolojisi)
• İİABx
• Doğruluk oranı % 70-97 arasındadır.
• Yanlış pozitiflik % 0.3-9 ,
• Yanlış negatiflik % 0-6 arasındadır
Tiroid nodülleri-Biyopsi
• İİAB’de yanlış negatif sonuçların nedenleri genellikle büyük veya kistik lezyonlardır !!!
• Nodül >3 cm büyük olduğunda daha fazla örnekleme yapmak önerilmektedir
• 4 cm.den büyük tm hemoraji ve nekroz tanısal güçlük yaratabilmektedir
• İİAB’nin yaygın kullanıma girmesiyle cerrahiye giden hasta oranında % 35-75 arasında azalma olmuştur.
Bunun yanında maliyette % 25’lere varan azalma ve cerrahiye giden hastalardaki malignite oranı % 14’lerden % 29-50’lere çıkmıştır .
• HANGİ Nodülden biyopsi !!!!!!!!!!!!!!!!!!
1-Palpabl dominant nodül
2-Sert , fikse nodül
3-Ani büyüyen nodül
4-RT uygulanmış boyunda tiroitte nodülün ortaya çıkması
5-USG kriterleri
6- Nodül boyutunda dokümante edilmiş büyüme
bethesda kalsifikasyonu:
tek taraflı= toksik adenom, TMNG
total tiroidektomi= graves, malignite (tek taraflı, >4 cm
<1 cm lobektomi
1-4 cm ise patolojide malign çıkmışsa total)
TİROİDİTLER
•Tiroid glandı inflamasyonu
•Genel tanım
•İki kategoride değerlendirilir
•Ağrılı: Subakut, Süpüratif
•Ağrısız: Hashimoto, Silent, Postpartum, İlaç, Riedel
AĞRILI TİROİDİTLER
-Subakut Tiroidit
•Subakut granülomatoz veya de Quervain tiroiditi
•Ateş, halsizlik
•İleri derecede hassas, ağrılı tiroid glandı
•Disfaji, kulaklara yayılan ağrı
•Tiroid glandı boyutları X 3-4
•Nodüler guatr tanıdan uzaklaştırmalı !!
•Öncelikle dekstrüksiyon ile Tirotoksik Faz (Hafif) – 4-6 Hafta
•1/3 Hipotiroidi geliştirir
•Hipotiroid faz 12 ayda normale döner !!
•Genelde K > E
•40-50 y
•Tiroid glandının viral infeksiyonudur
•Tiroid Hormon Düzeyleri ve TSH bulunduğu faza göre değişir
•Tanıda görüntüleme şart değil !!!
•Ayırıcı tanıda kullanılacak en önemli semptom şiddetli boyun ağrısı !!!
Subakut Tiroidit Tedavi
•İlk tedavi seçeneği NSAID !!!!!!
•Genelde iyi yanıt verir
•Tedavi süresi en az 2 hafta olmalı !!
•Anti-piretikler NSAID a eklenmeli
•Yanıtsız hastalarda GK tedavi
•30-40 mg Prednizolon (en az 2-4 hf)
-Süpüratif Tiroidit
•Çok nadir
•Tiroid glandının BAKTERİYEL ENF
•Genel durum bozukluğu
•Tiroid içi abseler
•Tedavi: Drenaj ve antibio
AĞRISIZ TİROİDİTLER
-Silent Tiroidit
•Subakut lenfositik tiroidit
•Benzer trifazik tiroid fonksiyonları
•Çok büyük boyutlara ulaşmayan guatr
•Ağrısız, Boyun Hassasiyeti yok
•K > E
•Yüksek iyot maruziyeti olan toplumlarda risk yüksek
•Otoimmun tiroid hst en önemli neden
•Vakaların en az %50’si ATPO (+)
•Pik insidans 30-40y
•Akut faz reaktanları (-)
•Tiroid Fonksiyon Testleri : değişken
•ATPO genelde +
•Tedavi:
•İzlem !!!!!!!!!!!!
•NSAID / GLK ihtiyacı yok
•Tirotoksik fazda Beta-Blokerler
•Hipotiroidi gelişirse LT4
-Post Partum Tiroidit
•Gebelik öncesi ötiroid olduğu bilinen bir kadında, postpartum 12 ay içinde gelişen tiroid disfonk
•Tiroid disfonk belirgin değişkenlik gösterir
•%25-40 Klasik Trifazik !!
•%20-30 Sadece Tirotoksikoz
•%40 Sadece Hipotiroidi !!
•%8-11
Risk Faktörleri:
•İlk trimester sonunda ATPO (+) olanlar
•Tiroid Hastalık öyküsü olanlar
•Tip 1 DM
•Ailesinde tiroid hastalığı olanlar
•Etiyoloji Otoimmun
•Tedavi
•Tirotoksik faz : Beta Bloker
•Hipotiroidi : LT4
•İzlem
•Özellikle yeni gebelik planı olanlarda dikkat edilmeli !!!
-Fibröz Tiroidit (Riedel Tiroidit)
•Invaziv tiroidit
•Yaygın fibrozis, eosinofil/makrofaj infiltr.
•Primer fibrozis hastalığı
•Mediasten / Retroperiton fibrozisi olanlarda
•Sert, büyük tiroid bezi, Ötiroid
•Bası Semptomları
•Glukokortikoid
•Cerrahi
-İlaç ilişkili tiroiditler
•IL-2
•Amidoron
•Lityum
•Tirozin Kinaz İnhibitörleri (Sunitinib)
•INF-alfa
Diabetik Ketoasidoz
•İnsulin eksikliği
•Hyperglisemi
•Dehidratasyon
•İnsülin eksikliği ve dehidratasyon ile ketozis oluşumu ve artışı
Örneğin hasta tip1 DM’dir tedavi alıyodur ve aldığı insülinler ona yetiyodur ama araya tıbbi stres girince (ağır enf., kaza, travma, hastane yatışı gibi) hastanın durumu onu karşılamaya yetmez.
lipoliz artar, protein yıkımı artar, glukoneog, ketog, asidoz
Kontrregülatuvar:Glukagon hormon artışı
Venöz kan gazı yeterli, arterial’e ihtiyaç yok
hazırlayıcı faktörler: inf, yeni tip 1 dm, insulin tdv hata, svo, alkol, pankreatit, MI, travma, KH toleransını bozan ilaç kullanımları, yeme bozuklukları
1) Hasta mutlak insülin eksikliğindedir.(tip1 dm veya pankreas problemleri)
2) Hasta diyabetiktir. Tedavi oluyodur. Ancak bazı nedenlerle insülin ihtiyacı artar.
semp: halsizlik, bulantı, kusma, ağız kuruluğu, polidipsi, poliüri, karın ağrısı, nefes darlığı, kilo kaybı
FM: tk, müköz memb kuruluğu, turgorda azalma, dehidratasyon, hipotans, takipne, kussmaul, batında hassasiyet, ağızda keton kokusu, letarji, zihinsel küntleşme, koma
Na → dedidratasyonla birlikte↑
Glukoz→ zaten yüksek
BUN→ Prerenal böb sorunları nedeniyle↑
Sedyede bilinç bulanıklığıyla gelebileceği gibi ayakta, karnı ağrıyan, midesi bulanan şeklinde de gelebilir. Örneğin böyle ayakta gelen bi hastanın idrar keton pozitif, ph 6.9 çıkmış, hasta genç olduğu için dekompanze olmamış.
plazma glu>300, gebeyse >250
ketonemi>3
kan ph<7.30
bikarbonat<15
serum osm<320
anyon açığı>12 (ilk 8 saatte hiperkloremik1)
lökositoz
serum amilaz lipaz artışı
ort 5-7 litre sıvı açığı vardır, Tüm bu kayıp 2-3 günde yerine konmaya çalışılır.
ağır hipertriglisemi psödohiponat
K yüksek
Diyabetik ketoasidoz yüksek anyon açıklıklı bir diyabetik asidozdur.
HCO3, Ca, PO3, Mg eksikliği
Serum örneğinde glukoz miktarı arttıkça otonomik olarak ölçülen Na düşer.
düzeltilmiş Na= ölçülen Na+ 1,6x (glu-100/100)
Laboratuvardan istenecekler:
glukoz
kreatinin
BUN
Na, K, Cl
Hastanın ateşi varsa CRP, prolaktin
tdvde amaç intra ve ekstrasel volümü arttırmak
%0.9 NaCl 1000-1500 ml 2-4 saatte >500 ml
toplamı 24-36 saatte
Acil servise 29y tip1 DM hastası bir kadın geldi. Son 2-3 günde insülinlerini yapmadığını ifade etti.
Bulantı, kusma, karın ağrısı var. Kendini iyi hissetmiyor.
1.Kustuğu için 30 derecelik açıyla yatır.
2.monitörize et (kalp atım hızı, EKG, kan basıncı, ateş)
3.kapiller glukozu değerlendir.
1)ABC’yi değerlendir.
2)kendi solunumunu baskılamayacak şekilde nazal kanülle O2 ver.
3)damar yolu aç. Laba örnek gönder.
4)sıvı tedavisine başla(1 saatte 1000cc/%0.9 NaCl)- izotonik sıvı
5)insülin
Önce 0.1 IU/kg puşe (kristalize insülin/regüler insülin/insan insülini)
Daha sonra aynı insülin miktarını saatlik olarak veriyoruz.
Takip (ilk birkaç saat yarım saatte bir, ardından saatlik olarak kapiller glukoz ölçümü(1), hastanın genel durum takibi(2), idrar çıkarmaması(3), kan basıncı(4)
Sonuçlar çıktı→ hastanın düzeltilmiş Na düzeyi yüksekse devamını hipotonik sıvı şeklinde veriyoruz sıvıyı.
Niye baştan hipotonik vermedik?→İlk 1 saatteki izotoniği organ perfüzyonunu sağlamak içindi
Hipotonik verirken sodyumu takip ediyoruz. Düzelince izotoniğe geçiyoruz.
İlk 2 saatte glukoz düzeyinde %10 azalma görmezsek puşe insülini tekrarlayabiliriz.
Eğer şeker <250 olursa insülini azalt ve dekstroz ekle
sıvı inf başladıktan 2-3 saat sonra insülin inf başla
ilk 2 saatte <50 azalma varsa insülini 2 katına çıkar
amaç glukozun 150-200 olması
Hastalar sıvı ve insülin tedavisini aldıkça K değerleri düşer.
Hastaya K başlayabilmek için;
hastanın böbrek fonk normal olmalı,
hastanın idrar çıkardığını gör
hastanın henüz tedavi almadan K değerinin <4 olması lazım
Böyle bir durumda 20mEq/L K verilebilir. Ancak böb durumundan emin değilsek K replasmanı K değeri 2-3.5 civarı iken de başlanabilir. !!!!!!
DKA’ da bulantı kusma geçene kadar sıvıya devam
bikarbonat tdv ph>7 ise verilmez
ketoneminin düzeltilmesi hipergli düzeltilmesinden daha uzun zaman alır
kanda B-OHB ölçülür
Non-Ketotik Hiperosmolar Durum
Diyabetik ketoasidoz → sıklıkla genç- orta yaş hastalığı
NKHOD→ kendi öz bakımı olmayan yaşlı insan hastalığı. Genellikle tip2 diyabet vardır. İlaçlarını alıyor olabilirler. Ancak araya giren durumlar insülin ihtiyacını arttırır. Bu hastalar yaşlı oldukları için durumları genelde geç fark edilir ve tedavileri aksar.
NKHOD’un mort daha yüksektir. Çünkü hem hastalar daha yaşlı, hem yandaş hastalıkları mevcut, hem hastaneye geliş süresi uzun, hem de asıl problemi yaratan hiperosmolar (kan akışı bozulur ve tüm vücutta perfüzyon bozulur) durumdur.
idrarda keton yok, plazma glu ve osm çok yüksek >600 >320
kötü prognoz işaretidir
yaşlılığa bağlı susama hissi ve böb fonk azalır
ketoz yok kusma yok uyarılma yok
bazı hst pank enzimlerinde hafif artış
görülebilir
CK yükselebilir
klinik daha yavaş
hazırlayıcı fak: GİS, BY, endokrin hst, >50 yaş
sıvı inf başladıktan 2-3 saat sonra insülin inf başla
ilk 2 saatte <50 azalma varsa insülini 2 katına çıkar
amaç glukozun 150-200 olması
Hastalar sıvı ve insülin tedavisini aldıkça K değerleri düşer.
Hastaya K başlayabilmek için;
hastanın böbrek fonk normal olmalı,
hastanın idrar çıkardığını gör
hastanın henüz tedavi almadan K değerinin <4 olması lazım
Böyle bir durumda 20mEq/L K verilebilir. Ancak böb durumundan emin değilsek K replasmanı K değeri 2-3.5 civarı iken de başlanabilir. !!!!!!
DKA’ da bulantı kusma geçene kadar sıvıya devam
bikarbonat tdv ph>7 ise verilmez
ketoneminin düzeltilmesi hipergli düzeltilmesinden daha uzun zaman alır
kanda B-OHB ölçülür
idrarda keton yok, plazma glu ve osm çok yüksek >600 >320
kötü prognoz işaretidir
yaşlılığa bağlı susama hissi ve böb fonk azalır
ketoz yok kusma yok uyarılma yok
bazı hst pank enzimlerinde hafif artış görülebilir
CK yükselebilir
ABC
Monitör
Sıvı, insülin
sıvı tedavisi(birebir aynıdır. Tek fark bu hastaların düzeltilmiş Na değeri mutlaka yüksek olduğu için sıvı tedavisi bu hastalarda hipotonik sıvı ile devam eder.
2-3 haftayı bulur tedavi
Profilaktik antikoagülasyon ihtiyaçları(hareketsizlik-emboli atmasın)
glisemi 250-300 olduğunda sıvıya %5 dekstroz eklenmesi uygun olur
dmah verilebilir
HHD‘de ph >7.30
serum bikarb>15
serum osm>320
anyon açığı<12
dka’ya göre daha ciddi STUPOR KOMA
toplam su 9 L
CERRAHİ YÖNDEN PARATİROİD
HASTALIKLARI
%15 supernümerik (>4)
%15 tiroidden ayrık
%15 multiglandüler hastalık
parathormon 24 aa protein, yarı ömrü 4-5 dk
Primer (PTH artmış, Ca artmış) Adenom % 88 (EN SIK)
Hiperplazi % 10 Kanser % 1
Herediter sendromlar <%1
herediter sendromlarda en çok MEN1 görülür. !!!
% 85 Uniglandüler !!!!
MEN1
Adenom
Sekonder (Düşük Ca sonrası PTH artışı) Kronik böbrek yetmezliği
D vitamini eksikliği
Tersiyer seconderh!pert!ro!d! Uzun süren sekonder hiperparatiroide bağlı veya Renal tx
sonrası gelişen HPT
adenomlardan birkaç tanesi aniden otonomi kazanabiliyor.
primer hiperparatiroidi cerrahi
parathormonun protein yapıda bir hormondur. yarı ömrü kısadır.
Primer HPT
• Prevalans 1-30/1000, insidans: 20/100.000
• K/E 2/1 50 yaş üstü 1/500, 70 yaş üstü 1/200
• Genellikle hafif semp/asemptomatik
tdv cerrahidir.En sık asemptomatik olarak görülür, kronik yorgunluk, kas ağrıları, kabuslar, idrar şikayetleri gibi nonspesifik bulgular görülebilir. !!!
!!!!!!!!!!!SORUUU
Klasik beşli: Nefrolitiazis, kemik ağrıları, karın ağrısı şikayetleri, psişik sorunlar, halsizlik
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Kemik ağrısı, kırıklar, artralji
Taş, poliüri
Ülser, pankreatit
Depresyon, hafıza uyku sorunları Hipertansiyon, aritmi, MI risk artışı
Asemptomatik hiperkalsemi ***EN SIK
Nefrolitiazis
Artralji
Peptik ülser
Hipertansiyon
Kemik hastalığı /MEN 1,2
Bilişsel semptomlar (uyku, hatırlama vs)
Asemptomatic PHPT: özel semp ve bulguların olmadığı HPT (örn. Nefrolitiazis, kemik kaybı, kırık, hiperkalsemi ile ilintili son organ etkilenmeleri).
Çoğu olguda normalin 1mg/dL geçilmiyor
Semptomatik olguda cerrahi zorunlu
HİPERPARATİRODİ SEMPTOM GÖSTERİRSE BUNUN TEDAVİSİ CERRAHİDİR!!!!
Altın standart: Tüm glandları bul, patolojik olanları eksize et.
Asemptomatik olgularda
• Nöropsikiyatrik ve nörokognitif : çabuk yorulma, halsizlik, baş ağrısı, konsantrasyon güçlüğü, hafıza kaybı depresyon, mialji, dispepsi, bulantı, kabızlık, inkontinans, poliuri, görme
değişiklikleri, pruritis
• Kardiovascular: HT insidansında artma, sol ventrikül hipertrofisi, vasküler kalsifikasyon, myocardial olaylar
• Düşük kemik dansitesi, kırık riski, nefrokalsinozis sıklığında
artma.
• Erken paratiroidektomi tüm bu parametreleri düzeltiyor (?)
KVS sorunlar çok sık. enfarktüs olasılığı yüksektir.
!!!!!!!!! SORU
osteoporoz (<-2,5), düşük GFR, serum Ca yüksek, idrarda da Ca yüksekliği (>400), nefrokalsinozis, yaşın 50nin altında olması. Bunlardan en az biri varsa asemptomatik olsa bile cerrahi yapılır.
kreatinin %30 azalması
hiçbiri yoksa yıllık kontroller yapılır.
PARATİROİD GLANDI DAİMA HİPOEKOİKTİR.
preop USG veya MIBI yapılır mutlaka
bulamazsan tüm tiroidi eksize et
parathormon monitorizasyonu yapılması gerekiyor. Normalde adenomu çıkardıktan 15 dk sonra PTH değerinin düşmesini bekliyoruz. Eğer inmiyorsa 2. bir adenom daha var demektir. !!!
Rekürren (düştükten sonra tkr yükselmeye başlarsa)
Persistan hastalık (ilk 6 ayda düşmeyen PTH persistandır. Rekürren hastalıkta lokalizasyon çok önemli.)
PHPT- HEREDİTER FORMLAR
daima OD geçişli ***
Multipl Endokrin Neoplazi (MEN1) Tip 1 **** EN SIK MEN1 <30 yaş
MEN 2A (RET geni)
Familyal İzole Hiperparatiroidi (FIHPT) Hiperparatiroidi-Çene Tm. sendromu (HPT-JT) **paratiroid karsinoma riski
Otozomal Dominant Ilımlı HPT (ADMH) Familyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi (FHH)
Yenidoğan Şiddetli Hiperparatiroidi (NSHPT)
DAİMA OD GEÇİŞLİ VE DAİMA MULTİGLANDÜLER HİPERPARATİROİDİ.
Ameliyat gerekli. Subtotal paraidektomi yapılır. 7/8 paraedektomi yapılır. Ciddi böb yetmezliği olan hastalarda deride kalsifikasyon olur.
KREOPREZERVASYON
20-25 parça = 50-75 mg
ön kola ekim yapılır
