Crescimento, desenvolvimento e puberdade Flashcards
Como podemos explicar a diferença de estatura entre homens e mulheres, em virtude de uma velocidade de crescimento maior durante o estirão puberal masculino?
Presença de genes controladores do crescimento no cromossomo Y.
Existe uma complexa interação hormonal que regula o processo de crescimento. Qual é o principal eixo?
Eixo GH - sistema IGF
Triplo controle hipotalâmico da secreção de GH:
- GnRH: estimula secreção de GH
- Somatostatina: inibe secreção de GH
- Grelina: estimula síntese de GH
Fatores como sono, exercícios, estresse físico, doença aguda, hipoglicemia e jejum ______ os pulsos de GH.
Aumentam
Fatores como hiperglicemia, hipotireoidismo e excesso de corticoide _______ os pulsos de GH.
Reduzem
Quais são os principais fatores de crescimento insulina-simile (IGF)?
IGF-1 (somatomedina C)
IGF-2
Podemos resumir a ação do GH em:
Diferenciação celular (condrócitos)
Podemos resumir a ação do IGF-1 em:
Expansão e hipertrofia (condrócitos)
O que define o comprimento da criança ao nascer?
Saúde materna e da placenta fornecendo o aporte nutricional adequado
Nos 2 primeiros anos de vida, a criança pode aumentar ou diminuir a velocidade de crescimento, de modo a se posicionar em um canal de crescimento mais compatível com suas características familiares. Esse é o fenômeno de …
Canalização
Nos primeiros 5 anos, o fator mais importante para o crescimento é o …
ambiental
genético influencia mais na criança maior e adolescência
Caracterize o crescimento do lactente.
Intenso e desacelerado
Crescimento na fase pré-puberal:
Estável ou contínuo
Cuidado: ocorre “paradas e saltos”
Crescimento na fase puberal:
Ocorre aceleração do crescimento
Meninas fazem o estirão mais cedo, mas o estirão dos meninos é maior
Maior velocidade de crescimento do tecido nervoso ocorre:
Nos primeiros 2 anos de vida
Até qual idade pesamos crianças na balança pediátrica?
23 meses
Após 24 meses: balança do tipo plataforma
Quantos % de perda ponderal pode ocorrer na primeira semana de vida?
10%
Qual ganho ponderal esperado no 1o trimestre de vida?
700 g/mês
Qual ganho ponderal esperado no 2o trimestre de vida?
600 g/mês
Qual ganho ponderal esperado no 3o trimestre de vida?
500 g/mês
Qual ganho ponderal esperado no 4o trimestre de vida?
400 g/mês
A criança dobra de peso com quanto tempo de vida?
4-5 meses
A criança triplica de peso com quanto tempo de vida?
1 anos
Como calcular o peso aproximado de uma criança de 3-12 meses?
P = Idade (meses) x 0,5 + 4,5
Como calcular o peso aproximado de uma criança de 1-6 anos?
P = Idade (anos) x 2 + 8
Como calcular o peso aproximado de uma criança de 7-12 anos?
P = [Idade (anos) x 7 - 5] / 2
Em relação a estatura, entre 0-23 meses devemos avaliar …
comprimento
Após 24 meses: altura
Existe uma diferença entre a estatura de uma criança medida em pé e deitada. Qual valor devemos considerar?
0,7 cm
Qual é a média do comprimento de um RN a termo?
50 cm
Qual crescimento esperado no primeiro ano de vida?
25 cm
- 15 cm no 1o semestre
- 10 cm no 2o semestre
Qual crescimento esperado no segundo ano de vida?
12 cm/ano
Qual velocidade de crescimento esperada para um pré-escolar?
Julia: 7-8 cm/ano
Apostila: 6-7 cm/ano
Qual a velocidade de crescimento esperada para um escolar pré-púbere?
Julia: 6-7 cm/ano
Apostila: 5 cm/ano
Qual é a média do perímetro cefálico ao nascimento?
35 cm
Quantos centímetros a criança ganha de PC no 1o ano?
12 cm
Qual a velocidade de crescimento do PC no 1o trimestre de vida?
2 cm/mês
Qual a velocidade de crescimento do PC no 2o trimestre de vida?
1 cm/mês
Qual a velocidade de crescimento do PC no 2o semestre de vida?
0,5 cm/mês
Quais são os percentis presentes nos gráficos de crescimento da OMS?
p97 p85 p50 p15 p3
O critério de Gomez para desnutrição compara o peso da criança comparada ao p50. Como calcular?
P/I = [Peso encontrado / Peso ideal (p50)] x 100
Segundo critério de Gomez, quando considerar a criança normal?
> 90 %
Classificação da desnutrição segundo Gomez?
1o grau: 76-90%
2o grau: 61-75%
3o grau: 60% ou menos
Críticas ao critério de Gomez:
- Todos indivíduos com baixa estatura são considerados desnutridos
- Não diferencia desnutrição aguda da crônica, pois não considera estatura
Classificação nutricional que utiliza E/I e P/E?
Waterlow-Batista
Vantagem da Classificação de Waterlow-Batista comparada à classificação de Gomez?
Diferencia processo agudo de crônico, pois leva em consideração a estatura
Criança eutrófica segundo classificação de Waterlow-Batista?
P/E > 90% e E/I > 95%
A classificação de Waterlow-Batista permite-nos colocar a criança em um dos 4 grupos. Cite-os.
- Eutrófico
- Desnutrido atual ou agudo (magro com estatura normal)
- Desnutrido crônico (magro e baixo)
- Desnutrido pregresso (nanismo nutricional, mas atualmente não é magro)
Qual é a classificação nutricional que leva em consideração o exame físico e o valor sérico de albumina cujo objetivo é classificar em marasmo, kwashiorkor ou marasmo/kwashiorkor?
Classificação de McLaren
Quais são as curvas antropométricas realizadas em crianças de 0-5 anos segundo MS?
P/I
E/I
P/E
IMC/I
Quais são as curvas antropométricas realizadas em crianças de 5-10 anos segundo MS?
P/I
E/I
IMC/I
Quais são as curvas antropométricas realizadas em adolescentes de 10-19 anos segundo MS?
E/I
IMC/I
Como acompanhar o crescimento de RN pré-termo?
Curva de crescimento intrauterino até completarem 40 semanas de IG corrigida
Após 40 semanas, curvas da OMS (até 3 anos, usar IG corrigida)
Como calcular IG corrigida?
IGC = Idade atual - Número de semanas faltantes para completar 40 semanas
A OMS recomenda que, em crianças entre 6-59 meses, seja avaliada a circunferência do braço para identificar a desnutrição grave. Qual valor representa o ponto de corte?
< 115 mm
Podemos afirmar que a presença de edema já caracteriza a desnutrição como grave?
Sim
No primero ano de vida, a OMS recomenda quantas consultas para assistência à criança?
7 consultas
1a semana, 1, 2, 4, 6, 9 e 12 meses
No segundo ano de vida, a OMS recomenda quantas consultas para assistência à criança?
2 consultas
18 e 24 meses
Após 2 anos de vida, a OMS recomenda quantas consultas para assistência à criança?
Anualmente
Qual idade que a criança já pode apresentar toda a dentição decídua (“dentes de leite”)?
3 anos
Sequencia da erupção da dentição primária
- Incisivo central
- Incisivo lateral
- Primeiro molar
- Cúspides (caninos)
- Segundo molar
Desnutrição não grave. Quando pensar?
Comprometimento do crescimento
Quais são as 3 formas de desnutrição grave?
Kwashiorkor
Marasmo
Kwashiorkor-marasmático (forma mista)
Mecanismo do marasmo:
Deficiência calórica total (energia e proteínas)
Velocidade de instalação do marasmo:
Insidiosa (organismo se adapta)
Como apresenta-se clinicamente uma criança com marasmo?
- Perda do tecido celular subcutâneo
- Atrofia muscular extrema
- Pele enrugada
- Fácies senil ou simiesca
- Não há edema
Mecanismo do Kwashiorkor:
Deficiência dietética de proteína (ingestão calórica pode estar adequada)
Velocidade de instalação do Kwashiorkor:
Mais aguda
Acredita-se, atualmente, que não seja apenas o tipo de dieta que defina a evolução da desnutrição grave, mas sim a resposta adaptativa ao processo de desnutrição. No marasmo, há adaptação; já no Kwashiorkor, há uma má adaptação. V ou F?
Verdadeiro
Faixa etária mais acometida pelo Marasmo e Kwashiorkor:
Marasmo: primeiro ano de vida
Kwashiorkor: após o segundo ano de vida
Como apresenta-se uma criança com Kwashiorkor?
- Alteração na pele (áreas de hipercromia ao lado de hipocromia)
- Hepatomegalia (esteatose)
- Alterações no cabelo (sinal da bandeira ou alteração da cor)
- Edema ou anasarca
- Tecido celular subcutâneo preservado
Como denomina-se a alteração de pele do Kwashiorkor (áreas de hipercromia ao lado de áreas de hipocromia)?
Dermatite flaky paint
Como diferenciar a dermatite flaky paint do Kwashiorkor da alteração cutânea que ocorre na pelagra?
Kwashiorkor acomete áreas de atrito
Pelagra acomete áreas fotoexpostas
O edema do Kwashiorkor é secundário apenas à hipoalbuminemia. V ou F?
Falso…
Hipoalbuminemia + Aumento da permeabilidade vascular (reação inflamatória sistêmica)
Criança desnutrida grave com quadro clínico semelhante ao marasmo, entretanto apresenta edema e alteração de pele e fâneros e hepatomegalia. Forma clínica?
Kwashiorkor-marasmático
A hipoalbuminemia, apesar de classicamente descrita na forma kwashiorkor, pode estar presentes em ambas as formas graves de desnutrição. V ou F?
Verdadeiro
Na avaliação complementar da criança com desnutrição grave, quais são os pontos de corte para anemia grave e muito grave respectivamente?
Anemia grave: Hb < 6
Anemia muito grave: Hb < 4
Na avaliação complementar da criança com desnutrição grave, qual é o ponto de corte adotado para definir hipoglicemia?
Glicemia < 54
Na avaliação complementar da criança com desnutrição grave, pode haver hiponatremia, mas devemos tomar cuidado e não repor sódio, pois …
Sódio corporal total está normal (“preso” dentro da célula)
Desnutrição grave é igual a internação hospitalar?
Não… Criança entre 6-59 meses com:
Apetite preservado + clinicamente bem podem ser tratadas ambulatorialmente (ready-to-use therapeutic foods)
Crianças desnutridas graves com edema sempre serão internadas. V ou F?
Verdadeiro
Quais são as 3 fases do tratamento hospitalar da desnutrição grave?
Fase 1: Estabilização (1-7 dias)
Fase 2: Reabilitação (2-6 semanas)
Fase 3: Acomapanhamento (7 semanas-6 meses)
Quais são as 4 condições que levam ao risco iminente de morte em crianças desnutridas graves?
- Hipotermia
- Hipoglicemia
- Distúrbios hidroeletrolíticos
- Infecção
Como proceder em relação a glicemia quando esta não está disponível em abordagem hospitalar de criança desnutrida grave?
Assumir que todas essas crianças estão com hipoglicemia e tratá-la
Como tratar a hipoglicemia em criança desnutrida grave?
Solução de glicose 10% VO ou início da alimentação
Quais são as indicações de glicose 10% IV em criança desnutrida grave?
- Alteração no nível de consciência
- Dificuldade para deglutição
- Convulsão
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
Qual é a via preferencial de hidratação na fase de estabilização?
Via oral
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
Quando entrar com hidratação IV?
Choque
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
A solução de reidratação oral é a mesma da SRO padrão da OMS?
Não… possui menos sódio e mais potássio + micronutrientes (magnésio, zinco, cobre)
Desnutrição grave em tto hospitalar com hidratação IV na fase de estabilização:
Qual solução e volume?
Salina 0,45% + SG 5% ou
RL + SG 5%
Volume: 15 ml/kg em 1h
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
Toda criança deve ser considerada infectada e receber ATB desde o início do tto. V ou F?
Verdadeiro
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
Toda criança deve ser considerada infectada e receber ATB desde o início do tto. Qual ATB?
Sem complicações: amoxicilina
Com complicações: ampi + genta
Com diarreia: associar metronidazol
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
Devemos corrigir deficiência de quais micronutrientes?
- Vitamina A
- Ácido fólico
- K, Mg e Zn
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
Qual micronutriente NÃO repor?
Ferro
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
Com qual taxa calórica reiniciaremos a alimentação?
80-100 kcal/kg/dia (queremos apenas manter os processos fisiológicos basais)
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
Quando pensar na síndrome de realimentação?
- Hipofosfatemia grave, hipocalemia e hipomagnesemia
- QC: fraqueza, arritmias, convulsões, rabdomiólise…
- Mediador: pico de insulina
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
Qual sinal clínico que indica que a criança está apta a entrar na fase de reabilitação?
Retorno do apetite
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de reabilitação:
Objetivo?
Alta ingestão calórica e proteica para promover rápido crescimento da criança
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de reabilitação:
Taxa calórica de alimentação?
150-220 kcal/kg/dia
Desnutrição grave em tto hospitalar na fase de estabilização:
Ganho ponderal diário adequado em menores de 6 meses?
5 g/kg/dia ou
Acima da mediana dos gráficos de velocidade de crescimento
Desnutrição grave em tto hospitalar:
Resumo da fase de estabilização?
- Prevenir e tratar hipoglicemia, hipotermia e desidratação
- Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
- Tratar infecção
- Iniciar alimentação com cautela
- Corrigir deficiência de micronutrientes (exceto ferro)
No 30o dia de tratamento correto, criança portadora de desnutrição grave apresenta hepatomegalia (E>D), distensão abdominal com circulação colateral, fácies de lua cheia, sudorese intensa em região cefálica, hipertricose com cabelos de pontas mais claras e telangiectasias em face. Ao lab, hipergamaglobulinemia, eosinofilia e aumento da volemia. HD?
Síndrome de recuperação nutricional
Baixa estatura na criança:
Definição?
E/I abaixo do p3 (p5) ou EZ -2
Cuidado: muito abaixo do alvo genético, mesmo que acima do EZ-2, também configura BE
Baixa estatura na criança:
Primeiro passo?
Definir se realmente há BE (pacientes mais baixos podem se queixar e estarem dentro da normalidade)
Baixa estatura na criança:
Intervalo mínimo entre as aferições da estatura para determinar VC?
6 meses
Baixa estatura na criança:
Dado de maior sensibilidade para reconhecer desvios do crescimento normal?
Velocidade de crescimento
Baixa estatura na criança:
Método de avaliação da idade óssea da criança em que a mão e punho esquerdos são radiografados?
Método de Greulich-Pyle (avalia comparativamente a maturação dos centros de ossificação)
Baixa estatura na criança:
Como calcular o alvo genético em meninos?
Alvo = (altura pai + altura mãe + 13) / 2 +- 8,5
Baixa estatura na criança:
Como calcular o alvo genético em meninas?
Alvo = (altura pai + altura mãe - 13) / 2 +- 8,5
Baixa estatura na criança:
Como avaliar a proporção corporal?
Segmento superior / Segmento inferior (a partir dos 8 anos é próximo a 1)
Baixa estatura na criança:
Idade estatural?
Idade cronológica na qual a média da população apresenta estatura semelhante à do paciente
(altura esperada naquela idade)
Baixa estatura na criança:
Variantes normais do crescimento?
- Baixa estatura familiar
2. Retardo constitucional do crescimento e da puberdade
Baixa estatura na criança:
Compare IO, IC e IE nas variantes normais do crescimento.
- BEF: IO = IC < IE
2. RCCP: IE = IO < IC
Baixa estatura na criança:
Qual variante normal do crescimento possui um bom prognóstico de altura na fase adulta?
Retardo constitucional do crescimento e da puberdade (maturador lento)
Baixa estatura desproporcional com relação SS/SI diminuída. 1 hipótese?
Mucopolissacaridoses
Baixa estatura desproporcional com relação SS/SI aumentada. 1 hipótese?
Displasias ósseas
Causa endócrina mais comum de baixa estatura?
Hipotireoidismo adquirido
4 endocrinopatias que causam baixa estatura na infância?
- Hipotireoidismo
- Síndrome de Cushing
- Deficiência de GH
- Hipogonadismo
RN nascido com micropênis, icterícia prolongada e hipoglicemia. Apesar do comprimento ao nascimento ter sido normal, apresenta baixa estatura, fácies de boneca, base nasal achatada, voz aguda e cabelos finos. HD?
Deficiência congênita de GH.
Menina com baixa estatura. Ao exame, pescoço alado, baixa implantação das orelhas e cabelos, cubito valgo e hipertelorismo mamário. HD?
Síndrome de Turner (45 X0)
A única manifestação de uma menina com síndrome de Turner durante a infância pode ser a baixa estatura. V ou F?
Verdadeiro
Organização do raciocínio clínico em uma questão de baixa estatura:
Passo 1: há realmente BE?
Passo 2: Avalie VC
- Normal: variante normal do crescimento
* Comparar IO, IC, IE, puberdade e alvo genético
- Diminuída:
* Alterações fenotípicas: geneticista
* Emagrecido: desnutrição
* Peso normal ou obeso: endocrinopatia
* Menina: cariótipo
Obesidade na infância:
Cite a classificação do Nelson/CDC para maiores de 2 anos.
p85-p94: sobrepeso
p95 em diante: obesidade
Obesidade na infância:
Exames complementares?
- Glicemia de jejum
- Lipidograma: CT, LDL, HDL, TG
- ALT
Obesidade na infância:
Critérios da International Diabetes Federation para síndrome metabólica em qual faixa etária?
10-16 anos
< 10 anos não faz diagnóstico de SM
> 16 anos seguem os critérios adultos
Obesidade na infância:
Como definir HAS?
Acima do p95
p90-95: pré-hipertensão (pressão arterial elevada)
Obesidade na infância:
Apneia do sono, roncos e sonolência diurna?
Síndrome de Pickwick
hipoventilação crônica associada à obesidade grave
Critérios para síndrome metabólica entre 10-16 anos: CA: \_\_\_\_ TGD: \_\_\_\_ HDL: \_\_\_\_ HAS: \_\_\_\_ Glicemia: \_\_\_\_
Circunferência abdominal > ou = p90 + 2 abaixo: TG > ou = 150 HDL < 40 HAS > ou = 130x85 Glicemia de jejum > ou = 100 ou DM2
Qual o tempo de tela ideal para menores de 2 anos?
0… devem ser excluídas da rotina da criança
Qual o tempo de tela ideal para maiores de 2 anos?
Máximo 2h/dia
Obesidade na infância:
Tempo de atividade física recomendado?
60 min/dia
Obesidade na infância:
Qual a perda ponderal esperada no tratamento em menores de 7 anos?
Nenhuma… apenas manutenção do peso
Obesidade na infância:
Etapas do tratamento dietético:
- Esclarecimento
- Comportamentos e hábitos devem ser avaliados e corrigidos
- Redução GRADATIVA da quantidade
- Mudança qualitativa da alimentação
Obesidade na infância:
Medicamentos adjuvantes no tratamento?
É válido ressaltar que o tratamento jamais deve ser iniciado com medicamento.
- Sibutramina
- Orlistate
- Fluoxetina
- Sertralina
- Metformina
Obesidade na infância:
Indicações de cirurgia bariátrica?
- Maturação esquelética completa com:
- IMC > ou = 40
- Comorbidades
- Tratamento multidisciplinar por 6 meses
Período da adolescência:
OMS: 10 a 20 anos
ECA: 12 a 18 anos
A adrenarca geralmente precede à gonadarca.
V ou F?
Verdadeiro.
Androgênios secretados pela adrenal:
DHEA, s-DHEA e androstenediona.
Fases do crescimento na puberdade:
- Peripuberal
- Estirão
- Desaceleração
No estirão da puberdade, observamos um crescimento de padrão centrípeto.
V ou F?
Verdadeiro.
Mãos e pés > braços e pernas > tronco.
Pico de velocidade de crescimento na menina:
Estágio M2-M3 de Tanner (8-9cm/ano)
Pico de velocidade de crescimento no menino:
Estágio G4 de Tanner (9-10cm/ano)
Estádios de Tanner para o desenvolvimento mamário da menina:
M1: pré-puberal M2: broto mamário (subareolar) M3: aumento da mama e aréola M4: “Duplo contorno” (projeção da aréola e papila) M5: Mama madura
Estádios de Tanner para o desenvolvimento dos pelos da menina:
P1: Pré-puberal
P2: Pubarca (pelo mais escuro, mas ainda é fino e liso)
* Localizado nos grandes lábios
P3: Sínfise púbica (mais grosso, mais escuro e mais encaracolado)
P4: Grande quantidade
P5: Raiz das coxas
Primeiro sinal perceptível de desenvolvimento puberal na menina:
Telarca.
OBS: Já há aceleração do crescimento antes mesmo a telarca.
Sequência normal do desenvolvimento puberal na menina:
Telarca → Pubarca → Menarca (TPM)
OBS: Estirão acontece antes da Menarca.
Intervalo normal entre telarca e menarca:
2-2,5 anos.
Idade de início da puberdade fisiológica em meninas:
8-13 anos.
Idade de início da puberdade fisiológica em meninos:
9-14 anos.
Primeiro sinal perceptível de desenvolvimento puberal no menino:
Aumento do volume testicular (> 3 ou ≥ 4ml)
Estádios de Tanner para o desenvolvimento gonadal do menino:
G1: pré-púbere G2: Aumento testicular (gonadarca) / > 3 ou ≥ 4ml G3: Aumento do comprimento do pênis G4: Aumento do diâmetro do pênis G5: genitália adulta
O pico do crescimento durante o estirão puberal ocorre em qual estádio de Tanner no menino?
G4.
A pubarca na menina indica qual evento hormonal da puberdade?
Adrenarca!
A puberdade consiste em um conjunto de 3 fatores, a saber:
Aceleração do crescimento
Função reprodutora
Caracteres sexuais
Definição de puberdade precoce:
Antes dos 8 anos nas meninas
Antes dos 9 anos nos meninos
A puberdade precoce central é muito mais comum nas meninas do que nos meninos e em 90º dos casos é secundária a alterações do SNC.
V ou F?
Falso! Em 90% dos casos, é idiopática!
Como avaliar se uma puberdade precoce é central ou periférica nos meninos?
Tamanho testicular!
Lesão cerebral que mais comumente causa puberdade precoce:
Hamartoma hipotalâmico.
O craniofaringioma é causa de puberdade precoce?
Não! É causa de atraso puberal.
Causas mais comuns de puberdade precoce periférica:
Hiperplasia adrenal congênita Tumores adrenocorticais Tumores gonadais Síndrome de McCune-Albright Tumores secretores de hCG
Tríade da síndrome de McCune-Albright
Puberdade precoce + manchas café com leite + displasia fibrocística poliostótica.
Principal marcador laboratorial da hiperplasia adrenal congênita:
Aumento de 17-OH-progesterona.
Qual a deficiência enzimática mais comum na hiperplasia adrenal congênita?
21-hidroxilase.
Quais as subdivisões da forma clássica da HAC?
Forma perdedora de sal e forma virilizante.
Neonato com choque, desidratação, hiponatremia e hipercalemia. Pensar em…
Hiperplasia adrenal congênita (forma perdedora de sal).
Exames complementares fundamentais para avaliar uma puberdade precoce:
Rx de mão e punho (IO > IE > IC)
LH e FSH
USG pélvica/abdominal
OBS: RM de hipófise para meninas < 6 anos, alterações do exame neurológico e puberdade rapidamente progressiva.
O reflexo de preensão palmar costuma desaparecer aos:
3 meses.
O reflexo de preensão palmar costuma desaparecer aos:
6-8 meses. Mas isso varia muito na literatura.
4 reflexos presentes no recém-nascido:
Moro, RTCA, reflexo da marcha e preensão palmoplantar.
Em relação a sentar-se sozinho e sem apoio, com quantos meses esperamos isso em um lactente?
10 meses.
Com 12 meses, espera-se que o lactente ande com mãos apoiadas. V ou F?
Verdadeiro.
Com que idade espera-se que a criança ande sozinha?
15 meses.
Alopecia, dermatite periorificial e diarreia crônica. Qual deficiência carencial?
Zinco.
Petéquis perifoliculares + gengivorragia. Qual deficiência?
Vitamina C.
