Cours 9-10 Flashcards
Pathologies ostéo-articulaires
- Ostéoarthrose
- Ostéochondroses 3. Ostéoporose
- MaladiedePaget 5. Ostéomalacie
- Fractures
Arthrose vs Arthrite
- Provient du grec « arthro », qui signifie articulation et du latin « itis », qui signifie inflammation.
- L’arthrite désigne plus de 100 affections touchant les articulations.
- Plus de 4, 6 millions de Canadiens de 15 ans ou plus déclarent souffrir d’arthrite.
- Il existe deux principaux types d’arthrite : l’arthrite inflammatoire et l’arthrose (ostéoarthrose).
- L’arthrose est la forme la plus courante d’arthrite.
Ostéoarthrose
•Arthrose ou ostéoarthrose (OA) •Pathologie articulaire la plus commune •Pathologie du cartilage •Touche les articulations synoviales •Sites + fréquents : •Genou; •Hanche; •Rachis cervical et lombaire; •Interphalangiennes doigts (IPD>IPP) •Trapézométacarpienne; •1er métatarsophalangienne. •Peut être focale ou généralisée à l’articulation
Épidémiologie
•L’arthrose représente un problème important de
santé :
•Première cause d’incapacité au membre inférieur. •Responsable de 80% des cas nécessitant une arthroplastie de la hanche et 90% des cas nécessitant une arthroplastie du genou.
•Rare avant 40 ans et commun après 70 ans. •Étiologie multifactorielle.
•Facteurs de risques variables en fonction du site touché.
•Incidence et prévalence à la hausse avec le vieillissement de la population :
• Prévalence population québécoise : •Chez les 65 ans et + 28% femmes
• Prévalence population Canadienne : •Population adulte : 13% (Plus de 3 millions de Canadiens sont touchés par l’arthrose).
Facteurs de risque
-age avancé: modification des qualité du cartilage
-Sexe: femme plus grand homme
-facteur génétique
-facteur hormonaux
-ethnicité: augmente américain
, diminution asiatique, caucasiens plus grand afro-américain
-obésité: stress mécanique, facteur inflammatoire
-biomécanique: force (non usage), proprioception, laxité, trauma
-facteur occupationnel (travail, sport)
-mouvement répétitif, augmente mise en charge, position de travail
Physiologie articulaire
- Cartilage (hyalin)
- Matrice extracellulaire (MEC)
- Responsable de la résistance aux forces tensiles et à la compression
- Riche en collagène (typeII, IX, XI)
- Protéoglycan (Aggrecan)
- Glycoaminoglycans (GAG) (Sulfate de chondroïtine et kératane sulfate)
- Chondrocytes
- Rôle dans la production et le maintien de la MEC et des protéoglycans
- Production de protéinases
après cartilage sain…
cartilage sain, vieillissement du cartilage, cartilage pathologique (ostéoarthrose)
pathophysiologiqe
-vieillissement normal du cartilage
-facteur de risque
-facteur qu’on peut pas répondre
= cause ostéoarthrose
Pathophysiologie du cartilage
Vieillissement du cartilage
• Fissures au niveau de la matrice de collagène (Stress mécanique).
• Changements structurels et biomécaniques des autres éléments (autre que le collagène) :
• Changement qualitatif des GAG : + courts.
• Changement quantitatif des Chondrocytes et des GAG
: synthèse diminuée après la maturation du squelette.
• Modification des protéines : Glycation non enzymatique.
Glycation non enzymatique
• Provoque une accumulation d’ Advanced Glycation End (AGE’s);
• Une fois produit, ils s’accumulent dans les tissus de collagène du cartilage;
• Peuvent se lier à certains chondrocytes via un récepteur (RAGE)
• Lorsque lié à un chondrocyte :
Augmentation de l’activité catabolique = Augmentation de la dégradation du cartilage
Pathophysiologie du cartilage
Vieillissement du cartilage
• Conclusion :
• Le « Vieux » cartilage contient moins d’eau et moins de chondrocytes ce qui modifie la structure biochimique et mécanique du cartilage le rendant moins performant en terme de force et de résistance.
Pathophysiologie du cartilage Cartilage pathologique(Ostéoarthrose)
• Au niveau Macroscopique :
• Diminution de l’espace articulaire; • Présences d’ostéophytes;
• Sclérose de l’os sous-chondrale.
• Au niveau microscopique:
• 3 phases observées :
1. Œdème et microfissures.
2. Fissuration et début d’érosion. 3. Érosion avancée.
Cartilage pathologique (ostéoarthrose) 1. Œdème et microfissures
- Œdème de la matrice extracellulaire, principalement au niveau de la couche intermédiaire;
- Perte de l’aspect « soyeux » de la matrice;
- Microfissures présentes;
- Perte « locale » de chondrocytes avec également des zones de prolifération.
- Fissuration et début d’érosion
- Fissurations plus profondes et suivant les fibrilles de collagène;
- Fentes verticales en formation;
- Grappe de chondrocytes apparaissent autour des fentes et à la surface.
- Érosion avancée
• Détachement de fragments de cartilage :
• Inflammation synoviale;
• Développement micro-kyste sur zone non- couverte.
• Sclérose de l’os sous-chondrale :
• Superposition de nouvelle couche d’os; • Ostéophytes autour des surfaces.
Plus la maladie progresse, plus la sclérose est importante
• L’ostéoarthrose amène une perte de la capacité des chondrocytes à :
• L’ostéoarthrose amène une perte de la capacité des chondrocytes à :
- Synthétiser une matrice de bonne qualité en terme de résistance et d’élasticité;
- Maintenir en équilibre la synthèse et la dégradation de la matrice extracellulaire.
- Diminutiondelaqualitédelamatrice:
• Différenciation des chondrocytes :
• Hypertrophie des chondrocytes (formation de foyers de
maturation de chondrocytes hypertrophiques) • Irrégularité dans la réparation de la matrice
• Moins de collagène de type II et de GAG;
• Plus de collagène de type X et de Metalloprotéinase 13
• Dédifférenciation des chondrocytes :
• Irrégularité dans la réparation de la matrice
• Plus de collagène de type X
• Plus de collagène de type I, III, II-A et VI
- Déséquilibre entre la synthèse et la dégradation :
• Augmentation de la synthèse de protéinase.
• Diminution de la synthèse de TIMP ( Tissue inhibitor of
Metalloproteinase).
- Déséquilibre entre la synthèse et la dégradation :
• Phénomène encouragé par :
• Présence dans les tissus de cytokine, médiateur des
lipides, radicaux libres.
• La membrane synoviale (libération de cytokine et de MMP dans la cavité).
• Os sous-chondral ( via les ostéoblastes).
Présentation clinique
- Atteinte mono-articulaire ou pluri-articulaires.
- Douleur de type mécanique
- Qui augmente avec le niveau d’activité et diminue avec le repos • Présentation insidieuse et graduelle
- Raideur
- Moinsde30min
- Gonflement (œdème)
- Chaleur
- Diminution d’amplitude articulaire • Déformations et instabilité
- Crépitement
- « Freezing » articulaire
- Sensation de blocage
Investigations
• Historique des symptômes et examen physique;
• Diagnostic différentiel important;
• Bilan sanguin normal :
• Ce n’est pas une pathologie inflammatoire; • Ce n’est pas une atteinte systémique.
• Radiographie et résonance magnétique :
• Corrélation entre la radiographie et la présentation
clinique pas toujours évidente;
• Arthrose sévère sur R-X ≠ incapacité élevée. • Ponctions (surtout comme traitement).
• Atteinte au niveau du rachis :
- cervical
- lombaire
• Atteinte au niveau des doigts – main :
- nodule de bouchard
- nodules heberden
Rhizarthrose :
• Atteinte de l’articulation trapézométacarpienne.
• Peut également toucher le scaphoïde et le trapézoïde.
• Touche davantage les femmes.
• Avec le temps, occasionne une subluxation du 1er métacarpe et
une diminution de la commissure du pouce.
• Peut également y avoir une déformation en Z (hyperextension de l’articulation métacarpo-phalangienne).
Coxarthrose :
- Touche l’articulation coxo-fémorale.
- Articulation la plus souvent atteinte après le genou.
- Présent autant chez l’homme que chez la femme.
- Davantage influencée par la surcharge pondérale et le fait de travailler avec une mise en charge aux membres inférieurs.
- Peut être primaire ou secondaire à une autre condition : • Dysplasie de la hanche (malformations);
- Abutement fémoro-acétabulaire;
- Nécrose avasculaire de la tête fémorale;
- Séquelle de fracture du col fémoral et/ou bassin.
Gonarthrose :
• Arthrose touchant le genou : Fémoro-tibiale et patellaire.
• Articulation la plus souvent atteinte par l’arthrose:
• 52% des Québécois souffrant d’arthrose rapportent des
symptômes au genou.
• Prévalence :
• 15%chezles65anset+
• Touchedavantagelesfemmesqueleshommes.
• Obésité représente un facteur de risque important.
• L’instabilité articulaire, une déchirure méniscale ou ligamentaire, de même que le fait de travailler avec une mise en charge en flexion (ex : mineur, athlète, travailleur de la construction, etc.) sont également des facteurs de risque spécifiques à la gonarthrose.
• Peut occasionner une déformation en varus ou un déficit d’extension (Flexum).
Traitement
- Les traitements pharmacologiques et non-pharmacologiques (réadaptation) sont nécessaires pour des résultats optimaux :
- Dépend du niveau fonctionnel, de la localisation de l’atteinte, de la gravité et de la comorbidité;
- Pour une majorité de patients, le traitement sera concluant. • Buts :
- Diminuer la douleur, diminuer les incapacités et augmenter la qualité de vie.
- Retarde la progression de la maladie ? • Traitements chirurgicaux :
- Genou, hanche et pouce–chirurgie courante; • Demeure pour une minorité de patient.
Traitements non-pharmacologiques
- Éducation, enseignement et adaptation de l’environnement :
- Programme multidisciplinaire : Bio-psycho-social; • Auto-prise en charge.
- Exercices et perte de poids :
- Exercices cardiovasculaires;
- Mobilité articulaire active et passive (programme d’exercices, mobilisation/manipulation articulaire, thérapie manuelle,etc.)
- Aides techniques, orthèse et taping;
- Auto-gestion de la douleur : • Glace, chaleur, TENS;
- Relaxation et méditation;
- Médecine alternative (pas d’évidence).
• Analgésiques en vente libre :
- Acétaminophène
- Tylenol régulier, extra-fort, arthritique
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
- Ibuprofène(Motrin,Advil)
- Acide acétylsalicylique (Aspirine, etc.)
- Médicaments topiques : • Diclofénac (Voltaren)
- Salicylate ( Antiphlogistine, Myoflex, etc.)
- Capsaïcine ( Zostrix, etc.)
- Camphre, eucalyptus, menthol ( Deep cold, etc.)
Traitement pharmacologique
• Médication sur ordonnance :
- Analgésiques narcotiques:
- Codéine,morphine,hydromorphone,oxycodone,mépéridine, fentanyl
- Analgésique opioïde :
- Tramadol (tramacet, Tridural, Ralivia)
- Anti-inflammatoires non-stéroïdiens :
- AINSvsCoxibs(COX-2) • Oraux et topique
- Voltaren,Naprosyn,Toradol,etc.
- Corticostéroïdes:
- Cortisone,prednisone
• Infiltration intra-articulaire :
• Corticostéroïdes (corticoïdes)
• Injection dans une articulation avec ou sans guide par fluoroscopie;
• Font effet en quelques jours;
• Effet variable allant de quelques jours à
quelques mois;
• Pas plus de 3-4 par année.
• Hyaluronane (Viscosuppléance) • Genou seulement.
Traitement chirurgical
• Ultimement avec échec du traitement conservateur :
- Arthroplastie;
- Arthroscopie;
- Résection osseuse; • Ostéotomie;
- Arthrodèse.
• Arthroplastie :
• Remplacement complet ou en partie de la surface articulaire
par une prothèse;
• Hanche, genou, épaule, pouce et IPP des doigts;
• Protocole post-opératoire comprenant l’intervention de l’équipe interdisciplinaire (ergo, physio, travailleuse sociale, etc.) :
• Période d’immobilisation vs mouvement progressif = orthèse et programme d’exercices;
• Restrictions de mouvements = adaptation environnement et quotidien;
• Chirurgied’unjourvshospitalisation;
• Chirurgie ÉLECTIVE = Vive le pouvoir de l’évaluation préopératoire !
• Arthroplastie de la hanche :
- Dans les cas d’arthrose, les 2 surfaces articulaires sont remplacés habituellement;
- Nécessite une hospitalisation de quelques jours;
- Restrictions selon le chirurgien : Flexion de la hanche limitée à 90 ̊, Mise en charge peut être limitée:
- AVQ’s et AVD’s affectées;
- Recommandation aides techniques.
• Arthroplastie du genou :
- Dans les cas d’arthrose, les 2 surfaces articulaires sont remplacés habituellement;
- Nécessite une hospitalisation de quelques jours;
- Exercices précoces dans le premier 24 heures = ça fait mal !!
- Mobilité du genou demeure limitée;
- Adaptation environnement et quotidien.
Arthroplastie de l’épaule :
- Courte hospitalisation;
- Immobilisation par attelle thoraco- brachiale.
- Sevrage graduelle sur 4 à 8 semaines;
- Exercices progressifs;
- Dèslejour1.
- Nécessite l’aide d’un proche.
- Adaptation de l’environnement pour période de convalescence ++.
Arthroplastie pouce et IPP doigt :
- Pouce : Prothèse IVORY :
- Période d’immobilisation: • Orthèse +/- 3 semaines.
- Reprise progressive de l’activité: • Programme d’exercices spécifiques.
- Mobilité fonctionnelle et non douloureuse.
Arthroplastie doigts (MCP et IPP) :
- Prothèse silicone / Titane :
- Pour atteinte sérère de la mobilité avec douleur;
- Mobilité de l’articulation demeure limitée (surtout IPP), mais non douloureuse;
- Période d’immobilisation avec reprise graduelle de l’activité :
- Orthèses
- Programme d’exercices.
Arthroscopie :
- Insertion d’un tube (arthroscope) et de petits instruments dans l’articulation via un ou plusieurs petits orifices faits durant l’intervention;
- Articulation gonflée par sérum physiologique;
- Peut servir à la résection d’une partie de cartilage, de synoviale ou exérèse de petits fragments osseux ou cartilagineux présents dans l’articulation;
- Au niveau du genou, peut permettre la méniscectomie partielle et réparation des ligaments croisés;
- Peut également servir d’aide diagnostic.
• Résection osseuse :
• Chirurgie consistant à enlever patiellement ou
complètement les os atteints.
force).
• Trapézectomie :
- Pour rhizarthrose.
- Suspension, stabilisation articulaire ou ligamentoplastie nécessaire afin d’éviter le recul du 1er métacarpe vers le scaphoïde;
- Réadaptation similaire à l’arthroplastie du pouce;
- Récupération peut prendre de 6 mois à 1 an (surtout au niveau de la force).
