Cours 8

Question 1

Clientèles de l’ergothérapeute affectées par la douleur

Douleur aiguë:

Answer 1

– Tendinites
– Épicondylites
– Bursites
– Syndrome du tunnel carpien
– Brûlures
– Procédures diagnostiques et thérapeutiques

Question 2

Clientèles de l’ergothérapeute affectées par la douleur
Douleur chronique
santé mentale

Answer 2

– Maux de dos
– Arthrite
– Migraines
– Cancer
– Amputations
– Lésions nerveuses périphériques – Fibromyalgie

Question 3

définitions de la douleur

Answer 3

• La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou virtuelle, ou décrite en termes d’une telle lésion
• processus nociceptif + perception (SNC) = douleur

Question 4

Seuil de sensation (seuil inférieur):

Answer 4

– Valeur minimale du stimulus pour qu’on enregistre une sensation, comme un chatouillement ou une tiédeur; uniforme pour tous les individus.

Question 5

*Seuil de perception:

Answer 5

– Valeur minimale du stimulus pour qu’on perçoive la stimulation
comme étant douloureuse.

Question 6

*Seuil de tolérance (seuil supérieur):

Answer 6

– Niveau minimal du stimulus pour qu’on cherche à éviter la

stimulation ou qu’on en réclame l’interruption.

Question 7

*Tolérance avec encouragements:

Answer 7

– Même que précédemment, mais dans ce cas, on incite le sujet à
endurer des niveaux de stimulation plus élevés.

Question 8

Relation douleur-lésion semble évidente:

Answer 8

– On croît généralement que la douleur provient toujours d’une atteinte physique et
que son intensité est proportionnelle à la gravité de la lésion.
– Bien souvent, la réalité confirme cette relation; pourtant, dans bien des cas, cette relation n’existe pas.

Question 9

Exemple de relation douleur-lésion semble évidente:

Answer 9

– analgésie congénitale (Mlle C.);
– douleurs graves non reliées à une lésion tissulaire (ex: migraines, douleurs
lombaires);
– douleurs persistant pendant des années après la guérison apparente de la blessure (ex: amputation, causalgie).

Question 10

Facteurs influençant la perception de la douleur

Answer 10

•La sensation douloureuse peut être accompagnée de ressentiment, d’anxiété, de dépression, de colère et d’autres émotions. Elle est influencée par plusieurs facteurs (déterminants culturels, expériences passées, contexte,…).
– Influences culturelles (ex.balancement aux crochets) – Expériences individuelles (ex. chiens en isolation)
– Contexte ou signification de la douleur (ex. soldats) – Attention, anxiété et suggestion (ex. athlètes)

Question 11

En bref

Answer 11

• Nombreux facteurs psychologiques contribuent à la perception de la douleur;
• Explication de la douleur en terme d’intensité du stimulus est incomplète;
• La douleur a plusieurs dimensions.

Question 12

• dimension sensorielle:

Answer 12

– qualités sensorielles de la douleur, en termes de temps,

d’espace et d’intensité.

Question 13

• dimension motivationnelle-affective

Answer 13

– qualités affectives de la douleur, en termes de tension,

de peur, etc…

Question 14

• dimension cognitive et évaluative:

Answer 14

– Évaluation subjective de l’intensité de l’expérience globale de la douleur. Influencée par les activités cognitives, l’attention et la suggestion…

Question 15

Rôles de la douleur

Answer 15

• Survie (éviter des dommages importants)
• Protection (adaptation du comportement
afin de permettre la guérison)
• Apprentissage (éviter à l’avenir les situations ou les objets nocifs)

Question 16

douleur transitoire

Answer 16

– Dommage réel à peu près inexistant et
s’accompagne rarement d’anxiété
– Ex.: légère brûlure, coup sur le tibia

Question 17

douleur aiguë

Answer 17

– Combinaison d’une lésion tissulaire et d’anxiété

– Douleur = conséquence de la lésion

Question 18

douleur chronique

Answer 18

– Véritable syndrome de douleur qui persiste même après rétablissement d’une lésion (> 3 mois - IASP)

Question 19

douleur psychotonique

Answer 19

– Aucune source physiologique n’est identifiée (attention!). Manifestation de l’anxiété de la personne. Les modalités de traitement sont la psychothérapie et les médicaments antidépresseurs.

Question 20

douleur local

Answer 20

– Douleur localisée au niveau de la zone de la lésion

Question 21

• Douleur projetée ou référée:

Answer 21

– Les fibres viscérales et les fibres nerveuses cutanées pénètrent dans le moëlle épinière et s’articulent avec les mêmes neurones médullaires;
– Comme l’homme connaît mal la localisation de ses organes profonds alors qu’il connaît parfaitement bien la topographie de la surface de son corps, il interprète en général les influx provenant des fibres viscérales comme s’ils venaient de la surface corporelle.

Question 22

• Douleur fantôme (algohallucinose):

Answer 22

– persistance des sensations douloureuses en provenance du
membre amputé;
– ce type de douleur résulte d’une projection inexacte des stimuli par le cerveau;
– les neurones qui innervaient la partie amputée continuent à envoyer des influx sensitifs au cerveau (même aire);
– le cerveau interprète ces influx comme provenant du membre amputé et les projette à cet endroit (pendant un certain temps).

Question 23

La douleur du membre fantôme est caractérisée par les facteurs suivants:

Answer 23

– douleur dure longtemps après la guérison du tissu et peut persister parfois des années;
– les zones de déclenchement de la douleur (zones gâchettes, souvent le moignon) peuvent s’étendre jusqu’aux régions saines du corps;
– douleur existe plus souvent chez les gens qui ont beaucoup souffert de la douleur dans le membre avant l’amputation.

Question 24

Causalgie:

Answer 24

– douleur intense avec un caractère de brûlure, qui est typiquement associée à un nerf endommagé par passage d’un objet à haute vitesse (ex.: blessure par balle);
– on observe la causalgie dans 2 à 5% des blessures des nerfs périphériques; normalement, la douleur ne dure pas plus d’un an après la blessure mais dans 25% des cas, la douleur peut persister;
– cette douleur est spontanée ou provoquée et exacerbée par n’importe quel stimulus non spécifique tel un bruit, une émotion ou un effleurement;
– il semble que le système sympathique soit impliqué. En effet, on note souvent des signes anormaux d’activité autonome (froideur, sudation et cyanose);
– la sympathectomie ou une injection d’anesthésique local dans le ganglion peuvent apporter un soulagement permanent.

Question 25

Névralgie:

Answer 25

– une douleur névralgique peut se développer dans les maladies des nerfs périphériques (surtout celles impliquant les grosses fibres myélinisées - ex.: infection virale des nerfs);
– crises de douleur intense; paradoxalement, dans les régions de la névralgie, il y a un manque de sensibilité douloureuse à la piqûre ou à une pression intense.

Question 26

Caractéristiques de l’expérience douloureuse

Answer 26

• La relation douleur-lésion est très variable;
• Des stimuli inoffensifs peuvent causer de la douleur;
• La localisation de la douleur peut différer de celle de la lésion;
• La douleur peut exister même après cicatrisation de la lésion ou sans lésion apparente;
• La nature et la localisation de la douleur peuvent varier avec le temps;
• La douleur est multi-dimensionnelle;
• Pas de traitement adéquat pour certains types de douleur.

Question 27

• La douleur est ….

Answer 27

• La douleur est ce que «le malade» affirme qu’elle est, et non pas ce que les autres croient qu’elle devrait être:
• Subjectivité de l’expérience douloureuse

Question 28

• Deux grandes voies somatosensorielles:

Answer 28

– Système lemniscal ou colonnes dorsales-
lemnisque médian
– Système extra-lemniscal ou spinothalamique antérolatéral

Question 29

• Nocicepteurs:

Answer 29

terminaisons nerveuses libres intra-épithéliales; récepteurs les moins spécialisés

Question 30

Trois types de nocicepteurs:

Answer 30

• répondant aux stimuli mécaniques;
Récepteurs
• répondant aux stimuli thermiques;
• répondant à divers types de stimuli (nocicepteurs polymodaux)

Question 31

Types de fibres sensorielles:

Answer 31

– Aß:grosses fibres myélinisées (vitesse de conduction=120m/s);
– Aalpha:petites fibres myélinisées (vitesse de conduction=5à30 m/s);
– C: petites fibres non-myélinisées (vitesse de conduction = 0.5 à 2 m/s).

• La douleur résulte de l’activation des fibres Alpha et C

Question 32

Caractéristiques des fibres afférentes Aalpha

Answer 32

• activées surtout par de fortes pressions
mécaniques et par la chaleur extrême;
• activation associée à des sensations de douleurs aiguës.

Question 33

Caractéristiques des fibres afférentes C

Answer 33

• activées par la libération de substances chimiques dans le fluide extracellulaire résultant d’un dommage tissulaire;
• nocicepteurs polymodaux;
• activation associée à sensation de brûlure ressentie même après le
retrait du stimulus douloureux;
• très nombreuses (constituent 60-70% de toutes les fibres); elles sont présentes dans tous les tissus;
• responsables des changements lents qui font suite à une lésion; elles informent la moëlle épinière d’un dommage périphérique, ce qui déclenche des changements dans les circuits centraux et favorise la guérison.

Question 34

Matière grise de la moëlle épinière

Answer 34

La matière grise est en forme de papillon. Elle contient les corps cellulaires et les dendrites des interneurones et neurones efférents et des axones peu ou pas myélinisés. Elle est divisée en trois zones:

Question 35

3 zone matière grise

Answer 35

• corne dorsale
• zone intermédiaire
• corne ventrale

Question 36

Corne dorsale:

Answer 36

• Zone marginale (relais pour douleur et température)
• Substance gélatineuse (de Rollando) (intégration de l’information provenant des fibres afférentes non myélinisées (C)).
• Noyau propre (intégration de l’information sensorielle avec l’information provenant du cortex).

Question 37

Matière blanche

Answer 37

La matière blanche contient les axones myélinisés. Les axones sont regroupés en voies nerveuses ascendantes et descendantes (colonnes ou cordons) pairées bilatéralement.

Question 38

Système spino-thalamique antéro- latéral:

Answer 38

– spino-réticulaire =formation réticulée
–spino-tectal =mésencéphale
– spino-thalamique =thalamus et hypothalamus

Question 39

Médiateurs chimiques de la douleur

Answer 39

• Plusieurs substances endogènes produisent de la douleur. Certaines d’entre elles ont été proposées comme médiateurs possibles de la douleur.
• Le relâchement de ces substances dans les tissus endommagés stimulerait les nocicepteurs et serait impliqué dans la perception douloureuse.
• Les plus importantes sont:
• Ions Potassium (K+)
• Histamine
• Sérotonine
• Prostaglandines
• Substance P
• Kinines:
– Bradykinine
– Kallidine (“Plasmakinins”) • Acétylcholine.

Question 40

Neurotransmetteurs

Answer 40

• Il existe deux(2) systèmes de signalisation: l’influx nerveux (électrique) et le transport chimique (neurotransmetteurs);
• L’attention se porte présentement au niveau de la substance P comme neurotransmetteur possiblement impliqué mais d’autres peptides ont également été mis en évidence.

Question 41

Mécanismes périphériques

Answer 41

– En l965, Melzack et Wall suggéraient que les fibres à large diamètre (Aß) (non
nociceptives) pouvaient supprimer la transmission nociceptive;
– Si les fibres de plus gros diamètre n’étaient pas stimulées, elles laisseraient passer la douleur (portillon ouvert); théorie du portillon ou “Gate Control Theory”;
– On sait qu’il y a des interactions entre les fibres de petit diamètre et de gros diamètre à leur entrée au niveau spinal;
– Un des résultats de cette interaction est la diminution et même parfois l’inhibition de la douleur;
– Le mécanisme semble mettre en jeu les cellules de la substance gélatineuse qui reçoivent la majorité de leur input d’afférences non nociceptives et agissent comme des interneurones inhibiteurs par rapport aux cellules localisées superficiellement ou profondément dans la corne dorsale.

Question 42

Mécanismes centraux:

Answer 42

– La stimulation de la matière grise entourant le 3ième ventricule, l’aqueduc
cérébral et le 4ième ventricule produit une analgésie;
– Certaines régions de la corne dorsale reçoivent des influences inhibitrices descendantes provenant du tronc cérébral qui reçoit lui-même des projections du cortex;
– Certaines régions du diencéphale montrent également des effets inhibiteurs (hypothalamus, noyau ventro-postéro-latéral du thalamus);
– Il y a des récepteurs morphinergiques (opium) dans le système nerveux central et des substances semblables à l’opium peuvent se lier à ces récepteurs. Les plus importantes sont:
• Leucine enképhaline • Methionine
• ß-endorphine
– Les changements cycliques observés au niveau de ces substances coïncident avec les cycles douloureux.
– Melzack et Wall suggéraient aussi un contrôle cortical exercé sur le système spinothalamique (facteurs cognitifs, anxiété,…).

Question 43

Théories de la douleur

Answer 43

• théorie de la spécificité
• théorie de von Frey
• théorie des patrons spatio-temporels
• théorie de l’interaction sensorielle
• théorie de l’affectivité
• théorie du portillon
• théorie de la neuromatrice

Question 44

Théorie du portillon (« Gate-Control Theory of Pain » )

Answer 44

• La douleur est le résultat d’une analyse, par le système nerveux central, de l’ensemble de la situation à un moment donné, tenant compte de l’activité des nocicepteurs et des autres données dont il dispose;
• Le début de cette analyse se situe au moment où les messages afférents pénètrent dans la moëlle;
• Il y aurait un mécanisme neuronal dans les cornes dorsales de la moëlle qui pourrait augmenter ou diminuer le flot d’impulsions nerveuses des fibres périphériques vers le système nerveux central;
• Les afférences seraient donc soumises à une modulation avant qu’elles puissent évoquer une perception de la douleur;
• L’activité relative dans les fibres de gros calibre (Aß) et de petit calibre (A et C) et l’importance des influx descendants détermineront si le portillon sera ouvert ou fermé;
• Le circuit du portillon résiderait dans la substance gélatineuse (SG) pour contrôler la quantité d’impulsions générées par les neurones de transmission (cellules T, cellules de la voie spinothalamique).

Question 45

Selon la théorie du portillon, la douleur est déterminée par quatre processus:

Answer 45

1 - La transduction: activation des nocicepteurs;
2 - La transmission: envoi du message nociceptif à la corne dorsale de la moelle et activation des cellules de transmission (T cells) qui projettent le message au cerveau;
3 - La modulation: • fibresAβ;
• substance gélatineuse de Rollando; • mécanismes centraux +++;
4 - La perception

Question 46

Évaluation de la douleur

Answer 46

• Il existe une multitude d’instruments d’évaluation de la douleur; il convient de sélectionner celui qui se prête le mieux à la situation du client (enfant, adulte…).
• Outils à privilégier:
– Questionnaire McGill sur la douleur (avec partie qualitative);
– Échelles visuelles analogues(VAS);
– Pain Disability Index;
– Brief Pain Inventory (BPI);
– University of Alabama Pain Behavior Scale;
– Schultz Upper
Extremity Pain Assessment;
– Journal.

Question 47

Problèmes fréquemment rencontrés

Answer 47

• Attitudes antalgiques
• Limitations d’amplitudes articulaires
• Contractures musculaires
• Anergie, anhédonie, désespoir, dépression
• Difficulté de concentration
• Troubles du sommeil
• Performance dans les AVQ affectées
• Performance dans les activités de travail affectée
• Trop peu d’énergie pour les activités de loisir
• Évitement d’activités par crainte de reproduire la douleur (Fear Avoidance Beliefs)
• perte de l’appétit
• retrait social
• Faible sentiment d’efficacité personnelle (self-efficacy).

Question 48

Contrôle pharmacologique (médicaments analgésiques)

Answer 48

• Dérivés de l’A.A.S. (AINS): bloquent l’effet des prostaglandines (effet local);
• Opiacés(narcotiques): action sur le SNC (substance grise péri-aqueducale et substance gélatineuse de la moëlle; inhibition centrale).

Question 49

Contrôle physique (inhibition périphérique)

Answer 49

• Thérapie manuelle (ex:massage, manipulation)
• Orthèses (ex: orthèse de repos, support axillaire)
• Thérapie par la chaleur ou par le froid
• Stimulation électrique transcutanée(TENS)
• Acupuncture
• Hyperstimulation

Question 50

Interventions chirurgicales

Answer 50

– Neurectomie
– Sympathectomie – Rhizotomie
– Cordotomie

Question 51

Contrôle psychologique

Answer 51

– Relaxation
– Rétroaction biologique
– Hypnose
– Renforcement cognitif des facultés d'adaptation – Conditionnement opérant
– Psychothérapie

Question 52

Le caractère multi-dimensionnel de l’expérience douloureuse justifie ….

La combinaison de plusieurs thérapies s’avère …

Answer 52

Le caractère multi-dimensionnel de l’expérience douloureuse justifie une approche bio-psycho-sociale
La combinaison de plusieurs thérapies s’avère beaucoup plus efficace que n’importe quelle thérapie utilisée isolément