Cours 8- psychopathologie dynamique

Question 1

Freud n’a jamais écrit de texte formel sur la classification; on la

Answer 1

déduit à travers ses écrits

Question 2

Premières conceptualisations (vers 1915) :

Answer 2

• Névroses actuelles
• Psychonévroses de transfert
• «Névrose narcissique» (la personne se retire de ses relations. Surinvestissement de mégalomanie) Aujourd’hui : schizophrénie.

Question 3

Plus tard, vers la fin de sa vie:

Answer 3

• Névroses actuelles (ont évolué vers les troubles psychosomatiques)
• Névroses
• Psychoses

Question 4

«Névrose actuelle» :

Answer 4

• Liée à une angoisse* conçue comme la conséquence physiologique d’une sexualité anormale. (soit excessive ou trop retenue) Créer une excitation psychique que l’appareil n’est pas capable de métaboliser. Ressemble un peu à une attaque de panique.

Question 5

Névrose actuelle

• Les symptômes ne sont pas une expression

Answer 5

symbolique et surdéterminée, mais résultent directement de l’absence ou de l’inadéquation de la satisfaction sexuelle. Symbolique :ex : la personne est paralysé d’un bras : il refoule une pulsion de frapper quelqu’un. Conversion vers le bras. Alors que névrose actuelle, il n’y a pas de symbole.

Question 6

• Notion d’angoisse :

Answer 6

• État composé d’un affect qui a un caractère de déplaisir particulier (différent du deuil, de la douleur et de la tension) et qui s’accompagne de sensations corporelles (cœur, respiration, digestion, etc.)
• Diffère de l’anxiété : la source de l’angoisse est inconsciente et généralement interne

Question 7

Après avoir conçu l’angoisse comme étant la X

Freud conçoit à partir de 1926 l’angoisse comme un Y

Answer 7

X: conséquence du refoulement pulsionnel (en particulier sexuel- le détachement de la représentation de son affect),
y : comme un signal qui déclenche le refoulement. L’appareil psychique va être envahi par un danger interne. Va générer une angoisse. Ça va envoyer le message d’activer les mécanismes de défense (incluant le refoulement).

Question 8

«Psychonévrose de transfert» (devient plus tard simplement «névrose»)

Answer 8

• Les symptômes sont l’expression symbolique de conflits infantiles.
o Hystérie de conversion
o Hystérie d’angoisse (phobies)
o Névrose obsessionnelle (TOC)

Question 9

o Hystérie de conversion

Answer 9

 États paroxystiques (crises) ou symptômes corporels divers. (ex : une pulsion agressive inacceptable. Investissement somatique, symbolique) Anna O. : Ramonage de cheminer : amener la personne à se rappeler des évènements passées. La belle indifférence (le patient semble plutôt indifférents face à ses symptômes) (pas vraiment d’affect lié au refoulement)

Question 10

o Hystérie d’angoisse (phobies)

Answer 10

 Rôle des mécanismes de déplacement (vers un objet moins menaçant), projection (de sa propre agressivité) et évitement (en évitant l’objet phobique, permet d’éviter le contact avec les pulsions qui ont été projeté). Le petit Hans qui a peur du cheval. Déplacement symbolique du père vers le cheval. Cette théorie n’a pas très bien vieillit.

Question 11

o Névrose obsessionnelle (TOC)

Answer 11

 Surmoi très sévère, toute-puissance de la pensée (peut provoquer de choses très graves ou sauver). Pensées intrusives. Rituels avec un caractère symbolique. L’homme au rat : il a la crainte de perdre le contrôle de lui-même et de trancher la gorge de sa femme ou de lui-même avec une lame de rasoir. S’il ne fait pas certains gestes, il pense qu’il y aurait un risque pour sa femme ou son père morts. Rats dans un pot en feu…

Question 12

Approche psychodynamique au diagnostic psychiatrique (Luyten& Blatt, 2015) :

Answer 12

• Doit reposer sur des bases empiriques
• Comporte une perspective développementale. En fonction de son bagage, son histoire, le mieux qu’elle peut faire pour essayer de gérer quelque chose d’ingérable pour elle.
• Troubles mentaux vus comme des «échecs adaptatifs»
• Doit avoir une utilité clinique
• Importance de la notion d’organisation de la personnalité

Question 13

Notion de décompensation

Answer 13

• «Jetons par terre un cristal, il se brisera, non pas n’importe comment, mais suivant ses lignes de clivage, en morceaux dont la délimitation, quoique invisible, était cependant déterminée auparavant par la structure du cristal» (Freud, 1932)
Quand la personnalité subit un choc, en fonction de ce qu’il y a à l’intérieur de la structure en lien avec son histoire/biologie/tempérament, la brisure va se faire en fonction de cela. Le passage de la santé mentale à la psychopatho.

Question 14

• Pour Bergeret,

Answer 14

la structure psychotique est une organisation à part entière(le défi de la normalité est plus difficile, mais possible) Pas selon Kernberg
• Bergeret a longtemps été réticent à accorder à l’organisation limite de la personnalité un statut à part entière

Question 15

• Le modèle de Kernberg est arrimé directement à

Answer 15

à une approche de traitement.
• Kernberg (à contrecœur?) a fini par ajouter une organisation «normale» à son modèle. (elle n’est pas qualitativement différente que Névrotique, mais moins rigide, mieux adapté.)

Question 16

IDENTITÉ

Answer 16

P: Profondément diffuse
L: diffuse
N: relativement intégrée

Question 17

Défenses

Answer 17

P: primitives (déni, projection)
L: Primitives (clivage, indentification projective)
N: mature (refoulement, formation réactionnelle)

Question 18

Contact avec la réalité

Answer 18

P: perdu (délire, hallucinations)
L: relativement intact, perturbé lorsque stress +++
N: Intact

Question 19

Relations d’objet

Answer 19

P: perturbations profondes (position SZP)
L: Perturbations +/- importantes, souvent chaotiques et instables (SZP)
N: conflits + subtils (autonomie-dépendance, rivalité, sexualité,…) position dépressive.

Question 20

Capacités de mentalisation

Answer 20

P: profondément perturbées
L: perturbée (souvent de façon sérieuse)
N: Généralement maintenues, perturbations occasionnelles autour des sphères conflictuelles.

Question 21

Nature des conflits

Answer 21

P:Existentiels (vie-mort)
L: Relationnels
N: Autonomie-dépendance

Question 22

Angoisses

Answer 22

P: morcellement-annhilation
L: Persécutrices (bas niveau) Abandonniques- dépressives (haut niveau)
N: punition

Question 23

Transfert, contre-transfert

Answer 23

P: Intenses, parfois +, mais parfois terrifiants
L: intenses, alternance entre idéalisation et dévaluation
N: plus subtils

Question 24

Organisation psychotique de la personnalité
Images : morcellement, incapables de se situer à l’intérieur du corps.
• Rôle des facteurs X («structure» fragilisée). On gagne à écouter les psychotiques et donner un sens à leur délire.
• Perte de contact avec la réalité et perte de l’épreuve de réalité. Hallucination, pensées, délires.
• Désorganisation extrême de

Answer 24

X :génétiques-biologiques
Y: l’attachement, de la communication. (Retrait social très prononcé. Obéit à des règles de logiques très personnelles, idées embrouyés. Idées s’associent les unes aux autres très librement)

Question 25

o Bion (1967) : notion

Answer 25

d’attaque aux liens. Travail psychique destructeur. Lien entre les idées, les relation, le langage…

Question 26

C’est l’intégrité même du Moi qui est en cause

Answer 26

• Frontières du Moi mal définies, confusion intérieur-extérieur.
• Confusion plus ou moins importante soi-autrui.
• Perte du sentiment d’être en contrôle de ses propres pensées, ses propres actions, sa propre activité mentale,

Question 27

L’angoisse qui domine est celle d’un

Answer 27

morcellement

Question 28

Morcellement ;

Answer 28

• Impossibilité subjective de constituer un véritable Moi, autonome et unifié
• Peut prendre diverses formes : peur de perdre tout contrôle mental, physique ou corporel, de devenir fou, de se dissoudre, d’être absorbé, envahi, brisé, d’exploser, de fondre, de se liquéfier, de s’évaporer, de disparaître…

Question 29

Pour Bergeret, trois sous-types à l’organisation psychotique

Answer 29

Schizophrénique
• Paranoïaque (confusion soi-autrui)
• Mélancolique

Question 30

• Schizophrénique

Answer 30

o Confusion marquée soi-autrui, intérieur-extérieur, …
o Troubles de la pensée
o Troubles du langage (régression vers les processus primaires, construction de phrases complètement aberrante.)

Question 31

• Paranoïaque (confusion soi-autrui)

Answer 31

o Mécanismes de projection ++. Il se sent attaqué, il se sent donc justifier de se défendre contre les autres.
o Pensée dont la forme semble normale mais structurée autour d’une logique délirante. Le paranoïaque doit avoir raison, puisque sinon il se sent attaqué. Il a peur de l’intrusion, de la pénétration. Attaquer dans l’intégrité de leur limite personnelle, physique. L’idée d’être pénétrée par les idées du thérapeute peut être tellement troublant (2 visions différentes qui peuvent influencer sa pensée).

Question 32

• Mélancolique

Answer 32

o Confusion entre le Moi et l’objet perdu. La seule échappatoire est de s’attaquer soi-même. On attaque l’objet qui est à l’intérieur de soi.
o Possibles défenses maniaques. La personne va se voir comme toute puissante (période maniaque)

Question 33

Organisation limite de la personnalité

À la différence de l’organisation psychotique, maintien du

Answer 33

contact avec la réalité et de l’épreuve de réalité
• Frontières du Moi bien établies
• Problèmes de «tact social» (ex : irrespect envers le serveur)

Question 34

Pour Kernberg, la principale caractéristique de l’organisation limite est la

Answer 34

la diffusion de l’identité
• Mécanismes de défense primitifs centrés autour du clivage
• Lutte contre les angoisses dépressives. Dans un développement optimal, deuil des personnes idéales. S’appuyer sur les autres pour remplir ses besoins. (anaclitique)

Question 35

Troubles schizoïdes

Answer 35

• Séparation soi-autrui maintenue mais fragile. Être terrifié de ce qu’il se produit s’ils s’approchent trop près. Gens très attachants, authentiques. Ils peuvent sembler être narcissique, puisque questionnent normes sociales (ex : dire ça va?). Peuvent souffrir de se sentir différents des autres.
• Peur d’engouffrer l’autre (et d’être engouffré) si la proximité est trop importante. Perdre leur identité.
• En même temps, angoisse importante quand l’objet est à distance.

Question 36

Troubles psychopathiques

Answer 36

• Séparation soi-autrui maintenue… mais la subjectivité de l’autre est niée. Ce qui prédomine c’est ses propres besoins. Affect assez superficiel.
• L’angoisse face à l’autre est combattue en adoptant une position de contrôle omnipotent face à l’autre
• Relations de domination, de contrôle et d’exploitation. Il peut frauder un inconnu tout comme ses parents. Seule trace de morale : dents pour dents, loi du talion.
• Problèmes souvent graves du Surmoi
• Les neurosciences nous informent sur diverses anomalies d’ordre biologique… mais n’expliquent pas de façon satisfaisante les aspects objectaux du trouble. (sur le plan relationnel. En faire de l’exploitation, voir les autres comme des pauvres idiots manipulables…)

Question 37

Troubles limites

Answer 37

• Séparation soi-autrui maintenue, mais clivage marqué des représentations de soi et de l’autre («toutes bonnes» et «toutes mauvaises»)
• Diffusion plus ou moins sévère de l’identité
• Relations interpersonnelles instables marquées par l’hyperactivation du système d’attachement
o Méfiance
o «Sadomasochisme» : pas nécéssairement dans un sens sexuel. Surtout relationnel. Il y a un dominant et un dominé. La personne avec un trouble limite : faible, mais se promène.
o Dépendance
• Problèmes marqués de régulation affective. (partenaires aggressifs, qui se critique. Voient à l’intérieur d’eux des choses intolérables, attribue, projettent leurs propres facettes pour pouvoir attaquer et critiquer)

Question 38

Troubles narcissiques

• En psychanalyse, «narcissisme» a eu au fil du temps diverses significations… (voir Renaud, 2011)

Answer 38

o Narcissisme primaire comme étape normale du développement
o Narcissisme sain (C’est correcte d’avoir de saines ambitions, de s’accomplir…Amour de soi sains n’est pas une mauvaise chose.)
o «Choix d’objet narcissique»
 «On aime ce que l’on est, ce que l’on a été, ce que l’on voudrait être soi-même». Aller vers des gens qui…
o Pathologie du narcissisme

Question 39

• Pour Kernberg, le narcissisme pathologique résulte d’une

Answer 39

fusion défensive entre la représentation du Soi réel, du soi idéal et de l’objet idéal (soi grandiose pathologique)

Question 40

narcissisme pathologique

Answer 40

o L’individu ne peut tolérer aucun écart entre soi réel et soi idéal. J’incarne l’idéal, je n’ai pas à aspirer à plus. Il n’existe pas un objet idéal distinct de moi. J’ai aussi les caractéristiques de l’objet idéal.
o Si la distinction soi-autrui est maintenue, les implications de cette distinction sont niées.
o Constamment en lutte contre l’envie et le sentiment de dépendance. Douloureux.

Question 41

Trois manifestations principales de la pathologie du narcissisme

Answer 41

• Amour pathologique de soi (appréciation exagérée)
• Amour pathologique de l’autre (se défendent tellement contre leur besoin de dépendance, très superficielle ou des personne idéalisé pour avoir la retombée de la gloire)
• Pathologie du Surmoi (pas trop de scrupule à piler sur les pieds des autres pour avancer.)

Question 42

Organisation névrotique de la personnalité

• Présence d’une identité intégrée et de mécanismes de défense matures… mais

Answer 42

rigidités dans la personnalité. Il y a des sphères de conflit. Relations bien investis.
• Enjeux conflictuels qui n’affectent pas la personnalité dans sa globalité mais touchent des sphères spécifiques de fonctionnement, par exemple… Est-ce que je laisse aller ou j’étouffe mes pulsions?
o Expression de l’agressivité (passive-agressive)
o Relations avec l’autorité (ex : femme patron)
o Contrôle-inhibition des pulsions (agressives/sexuelles)
o Compétition (très en rivalité ou s’efface)
o Sexualité (comportements contradictoires)

Question 43

Trois sous-types pour Kernberg:

Answer 43

Dépressif-masochiste
• Obsessionnel-compulsif
Hystérique

Question 44

• Dépressif-masochiste

Answer 44

o Régulation problématique de l’agressivité, retournée contre soi (déprime, culpabilité) ou exprimée de façon détournée (de façon que les autres se sentent coupable). Au lieu d’être fâché, retourne ça contre eux.

Question 45

• Obsessionnel-compulsif

Answer 45

o Contrôle, perfectionnisme, rigidité, ambivalence face à l’autorité (caractère anal de Freud. Enjeux de l’enfant qui se demande s’il donne ou pas aux parents).

Question 46

• Hystérique

Answer 46

o Labilité émotionnelle, contact engageant mais conflits autour de la rivalité-triangulation et de la sexualité. Enjeux œdipiens. Tombe amoureux de quelqu’un non disponible. Problème avec la compétition : trop ou pas assez. Sexe : très à l’aise à en parler, séduction. Quand ils arrivent au lit, plus d’inhibition.

Question 47

Troubles dépressifs

Answer 47

Texte fondateur : Deuil et mélancolie (Freud, 1917)
• Identification à un objet idéal perdu; l’autodépréciation serait une conséquence d’une agressivité retournée contre soi. (Objet mort ou rupture)
• «L’ombre de l’objet est ainsi tombée sur le Moi»

Question 48

Distinction entre la dépression introjective et anaclitique

Answer 48

• Introjective: dévalorisation, sentiment d’échec et de culpabilité, peur chronique de la critique et de la désapprobation, vulnérabilité face aux situations qui menacent leur estime de soi
• Anaclitique: Désespoir, solitude, peur chronique d’être abandonné, vulnérabilité à l’égard des perturbations dans les relations interpersonnelles.

Question 49

Troubles anxieux

Answer 49

Conflits inconscients en lien avec un attachement insécurisé
• Sentiments/fantaisies de colère et d’agression inconscients envers des proches
• Déplacement du focus attentionnel (de ses sentiments inconscients d’agressivité vers des symptômes cliniques)
• Importance du contrôle
• Symptômes anxieux comme formation de compromis (ex : attaque de panique, son chum doit l’accompagner dans tout ce qu’elle fait)

Question 50

Anorexie et tr. alimentaires

Answer 50

Kernberg(2004) : anorexie en tant qu’attaque sadique et acharnée de la patiente contre son propre corps, autour de différentes dynamiques :
• Une attaque contre le plaisir (de manger)
• Une attaque contre la féminité (faire disparaitre mes courbes)
• Une attaque contre la mère (soit mère très intrusive, prend le contrôle. Contre l’introjecte de la mère. Symboliquement, je tue ce mauvais objet en l’affamant)
Désir de retrouver un sentiment de contrôle/identité chez des «bonnes filles» qui ont longtemps cherché à plaire à leurs parents.

Question 51

Sous-types en lien avec la personnalité sous-jacente et le style défensif

Answer 51

• Haut niveau (fonctionne bien dans leur vie en général.)
• Dérégulation émotionnelle
• Évitant-insécure
• Rigide-obsessionnel

Question 52

Tr. somatiques fonctionnels

Answer 52

Contributions de l’approche psychodynamique à la compréhension de troubles somatiques fonctionnels comme la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique, le syndrome du colon irritable, les céphalées de tension, certaines formes de douleurs chroniques, …

Question 53

Anciennement : on associait les troubles psychosomatiques avec des

Answer 53

déficits de mentalisation/symbolisation ou avec l’alexithymie

Question 54

Aujourd’hui : reconnaissance de subtils déficits

Answer 54

des systèmes neurobiologiques impliqués dans la régulation de la douleur et de la fatigue. Le corps est tjrs entrain de réagir à une menace qui peuvent être à l’origine de fatigue….

Question 55

Interactions entre ces déficits neurobiologiques avec…

Answer 55

• Attachement insécurisé. Hypo ou hyperactivation de l’attachement. On perpétue des problèmes, on se créer du stress. Cercle vicieux.
• Problèmes de mentalisation. Vont refuser l’idée de ce qui se passe dans leur corps et se passe dans l’esprit. Duel.